Leukocytoza i leukopenia – infekcja czy choroba hematologiczna?

Zmiany całkowitej liczby leukocytów należy zawsze interpretować łącznie z oceną:

• poszczególnych subpopulacji krwinek białych,
• pozostałych parametrów morfologii (liczby erytrocytów, płytek krwi, stężenia hemoglobiny),
• wywiadu i badania przedmiotowego.

Wartości WBC zbliżone do 100 000/µl wymagają pilnej oceny w kierunku białaczki lub zespołów mieloproliferacyjnych. Hiperleukocytoza może prowadzić do leukostazy – zespołu objawów związanych z zaburzeniami perfuzji narządów.

Interpretacja zaburzeń liczby leukocytów powinna opierać się przede wszystkim na wartościach bezwzględnych subpopulacji krwinek białych:

• neutrofili,
• limfocytów,
• monocytów,
• eozynofili,
• bazofili. 

Zakres norm laboratoryjnych

Współistnienie zaburzeń w innych liniach krwinkowych istotnie zwiększa prawdopodobieństwo choroby szpiku i zmienia dalsze postępowanie.

Leukocytoza – stan zapalny czy nowotwór układu krwiotwórczego?

Leukocytoza wymaga szerokiej diagnostyki różnicowej i powinna być klasyfikowana według dominującej linii komórkowej.

Neutrofilia jest najczęstszą postacią leukocytozy.

Limfocytoza najczęściej ma etiologię wirusową (EBV, CMV, grypa, odra, świnka, różyczka), ale może również towarzyszyć białaczkom i chłoniakom. Przy wartościach ALC >50 tys./µl konieczna jest pilna diagnostyka hematologiczna. 

Monocytoza najczęściej ma charakter odczynowy i towarzyszy zakażeniom (bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym, pierwotniakowym) oraz przewlekłym stanom zapalnym i chorobom autoimmunologicznym. Utrwalona monocytoza >1 tys./µl wymaga wykluczenia przewlekłej białaczki monomielocytowej i innych nowotworów hematologicznych.

Eozynofilia najczęściej związana jest z zakażeniami pasożytniczymi oraz chorobami alergicznymi. Może także towarzyszyć chorobom autoimmunologicznym i nowotworom hematologicznym. Utrzymująca się eozynofilia >1,5 tys./µl wymaga diagnostyki w kierunku przewlekłej białaczki eozynofilowej.

Bazofilia występuje rzadko i najczęściej wiąże się z chorobami mieloproliferacyjnymi, zwłaszcza przewlekłą białaczką szpikową. Utrwalona bazofilia powinna skłaniać do diagnostyki hematologicznej w kierunku procesu rozrostowego.

Objawy alarmowe wymagające natychmiastowej reakcji

Leukocytoza może mieć charakter odczynowy i towarzyszyć infekcji, jednak w określonych sytuacjach stanowi sygnał bezpośredniego zagrożenia życia. Wystąpienie poniższych objawów klinicznych w połączeniu z istotnie podwyższoną liczbą leukocytów wymaga pilnej diagnostyki i oceny specjalistycznej:

• objawy sepsy/wstrząsu – m.in.: gorączka, tachykardia >90/min, tachypnoe, zaburzenia świadomości, hiperglikemia, spadek ciśnienia skurczowego <90 mmHg;
• objawy neurologiczne – silny ból głowy, nudności, wymioty, światłowstręt, dodatnie objawy oponowe;
• objawy ogólne sugerujące chorobę rozrostową – niezamierzona utrata masy ciała, nocne poty, osłabienie, nawracające ciężkie infekcje; w badaniu przedmiotowym: limfadenopatia, splenomegalia lub hepatomegalia;
• objawy leukostazy – duszność, zaburzenia świadomości, ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, szumy uszne;
• objawy zespołu żyły głównej górnej – obrzęk i zaczerwienienie lub zasinienie twarzy i szyi, przekrwienie spojówek, obrzęk kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych, duszność, bóle i zawroty głowy.

Postępowanie diagnostyczne

• Morfologia krwi obwodowej z rozmazem – badanie podstawowe; przy braku objawów alarmowych leukocytozę należy potwierdzić w kolejnym badaniu.
• Rozmaz ręczny krwi:
  • ziarnistości toksyczne – sugerują proces zapalny,
  • agregaty płytek – możliwość błędnego zawyżenia liczby leukocytów,
  • obecność blastów lub licznych niedojrzałych form – podejrzenie choroby rozrostowej,
  • jednorodna limfocytoza – podejrzenie procesu nowotworowego; zróżnicowana morfologia – raczej proces odczynowy.
• Retikulocyty – pośrednia ocena funkcji szpiku.
• Parametry zapalne (CRP, OB) – w podejrzeniu infekcji lub przewlekłego stanu zapalnego.
• Diagnostyka zakażeń wirusowych (EBV, CMV, HBV, HCV) – przy limfocytozie/monocytozie i podejrzeniu tła infekcyjnego.
• Ocena funkcji wątroby (AST, ALT, bilirubina, albuminy, INR) – w podejrzeniu choroby wątroby, w tym WZW.
• Badanie ogólne i posiew moczu – przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego.
• Diagnostyka obrazowa (RTG klatki piersiowej) – przy podejrzeniu zakażenia dolnych dróg oddechowych, procesu nowotworowego lub choroby ziarniniakowej.
• Diagnostyka w kierunku chorób autoimmunologicznych (RF, RTG drobnych stawów) – przy podejrzeniu RZS.
• Badania ukierunkowane zależnie od obrazu klinicznego:
  • kolonoskopia – podejrzenie nieswoistych chorób zapalnych jelit,
  • spirometria – podejrzenie astmy,
  • badanie kału na pasożyty – eozynofilia i czynniki ryzyka,
  • gastroskopia – podejrzenie eozynofilowego zapalenia przełyku.

Leukopenia – kiedy infekcja, a kiedy niewydolność szpiku?

Najczęstszą przyczyną leukopenii jest zmniejszenie liczby:

• neutrofili,
• limfocytów.

Sama neutropenia jest bezobjawowa – objawy wynikają z zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych. W stanie agranulocytozy każda infekcja stanowi zagrożenie życia. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na sytuację, gdy leukopenii towarzyszą zaburzenia innych linii krwinkowych. Pancytopenia (niedokrwistość, neutropenia i małopłytkowość) może sugerować:

• niedokrwistość aplastyczną,
• pierwotne włóknienie szpiku,
• zespół mielodysplastyczny,
• ostrą białaczkę szpikową lub limfoblastyczną. 

Limfopenia może towarzyszyć m.in.: 

• zakażeniu HIV, 
• chłoniakowi Hodgkina, 
• steroidoterapii, 
• sepsie, 
• chorobom układowym tkanki łącznej, 
• niewydolności nerek i wątroby,
• wrodzonym niedoborom odporności.

Objawy alarmowe wymagające natychmiastowej reakcji

• Gorączka >38,5°C utrzymująca się >1 godziny przy neutrofilach <0,5 tys./µl lub przewidywany szybki spadek poniżej tej wartości.
• Współistniejące zaburzenia innych linii krwinkowych (niedokrwistość, małopłytkowość), zwłaszcza z objawami skazy płytkowej.
• Objawy ogólne – niezamierzona utrata masy ciała, nocne poty, utrzymująca się gorączka, znaczne osłabienie.
• Limfadenopatia, splenomegalia.
• Bóle kostne, patologiczne złamania, złamania kompresyjne kręgosłupa.
• Objawy zastoju w zakresie żyły głównej górnej: obrzęk i zaczerwienienie lub zasinienie twarzy i szyi, przekrwienie spojówek, obrzęk kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych, duszność, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia.

Postępowanie diagnostyczne

• Morfologia krwi obwodowej z rozmazem – badanie podstawowe.
  • W podejrzeniu przejściowej neutropenii w przebiegu infekcji wirusowej – kontrola po ok. tygodniu.
  • Neutropenia 1–1,5 tys./µl bez objawów – kontrolne badania w odstępach czasowych (np. przez 3 miesiące) w celu oceny, czy jest to wariant normy.
  • Neutropenia <1,0 tys./µl – wskazana pogłębiona diagnostyka, nawet przy braku objawów.
  • Odchylenia w innych liniach krwinkowych zwiększają podejrzenie choroby hematologicznej.
• Rozmaz ręczny krwi – w każdym przypadku nowo wykrytej neutropenii; wykluczenie obecności blastów i innych nieprawidłowych komórek.
• Parametry zapalne (CRP, OB) – przy podejrzeniu infekcji lub procesu zapalnego.
• Diagnostyka zakażeń przewlekłych (EBV, CMV, HIV, HBV, HCV) – w przypadku utrzymywania się neutropenii bez uchwytnej przyczyny.
• Konsultacja hematologiczna – przy utrzymującej się neutropenii o nieustalonej etiologii lub podejrzeniu choroby szpiku (rozważenie biopsji).
• Diagnostyka w kierunku chorób autoimmunologicznych (RF, RTG stawów) – gdy wywiad i objawy sugerują tło reumatologiczne.