Kiedy powiększone węzły chłonne wymagają skierowania do hematologa?

Powiększone węzły chłonne, określane mianem limfadenopatii, stanowią częste wyzwanie kliniczne ze względu na szerokie spektrum możliwych rozpoznań. Potrafią szczególnie niepokoić, gdy osiągają dużą dynamikę wzrostu, tak jak np. w chłoniaku Burkitta, który podwaja masę nowotworową zaledwie w ciągu 24 godzin [1]. 

Jakie więc objawy i nieprawidłowości w badaniu fizykalnym powinny zaalarmować? Jakie badania należy zlecić? I przede wszystkim: kiedy należy skierować pacjenta do hematologa? Niestety, brak jest uniwersalnych wytycznych mogących zapewnić jednoznaczną odpowiedź na te pytania. 

Obraz kliniczny kluczem do właściwego różnicowania powiększonych węzłów chłonnych

Utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych >1 cm lub >1,5 cm w przypadku węzłów pachwinowych powinno zawsze wzbudzać czujność onkologiczną i skłaniać do aktywnego poszukiwania nowotworu, w tym nowotworu układu chłonnego [2]. Szczególnie istotne jest dopytanie o objawy ogólne, czyli tzw. objawy B wg klasyfikacji Ann Arbor, do których należą: 

• utrata masy ciała >10% w ciągu 6 miesięcy,
• gorączka >38 °C bez towarzyszących objawów infekcji,
• nocne poty – dopytując o ten objaw, warto sprecyzować, czy pacjent ma potrzebę m.in. zmieniać odzież w ciągu nocy, co pozwoli na zobiektywizowanie występowania tej dolegliwości [3].

Limfadenopatia – czerwone flagi

Złośliwy charakter powiększonych węzłów chłonnych należy podejrzewać, gdy:

• nie ma objawów towarzyszącej infekcji,
• powiększone węzły są obecne w kilku lokalizacjach, złożone w pakiety,
• mają twardą strukturę,
• są nieprzesuwalne,
• są niebolesne,
• nie wracają do swojej pierwotnej wielkości po przebytej infekcji,
• w badaniu palpacyjnym sprawiają wrażenie naciekania na sąsiednie struktury [4].

Niemniej, nie każde powiększenie węzłów chłonnych jest widoczne gołym okiem. W niektórych przypadkach uporczywy świąd może wskazywać na limfadenopatię śródpiersia, jednocześnie stanowiąc jedyną manifestację choroby hematologicznej [5]. W przypadku nieskutecznego leczenia choroby podstawowej należy zlecić pacjentowi m.in. RTG klatki piersiowej w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia, mogących świadczyć m.in. o chłoniaku Hodgkina, i skierować na konsultację hematologiczną. 

Lokalizacja poszlaką nowotworu 

Istotną wskazówkę diagnostyczną stanowi lokalizacja limfadenopatii. Przykładowo, powiększony węzeł chłonny nadobojczykowy może świadczyć o przerzucie raka piersi, a także o chłoniaku Hodgkina lub nieziarniczym, zaś powiększone węzły chłonne w okolicy pachwinowej mogą sugerować m.in. przerzuty nowotworów zewnętrznych narządów płciowych lub czerniaka. Wynika to z faktu, że powiększeniu ulegają te struktury limfatyczne, które są umiejscowione jako pierwsze na szlaku spływu chłonki [6]. 

W przypadku uogólnionej limfadenopatii możliwe rozpoznania obejmują w pierwszej kolejności chłoniaki, ostrą białaczkę limfoblastyczną, a także przewlekłą białaczkę limfocytową. Objaw ten może jednak wystąpić również w przebiegu chorób autoimmunologicznych [7].

Limfadenopatia – rola lekarza POZ i współpraca z hematologiem

Badanie fizykalne może dostarczyć cennych wskazówek klinicznych, ze szczególnym uwzględnieniem badania wątroby i śledziony w poszukiwaniu odpowiednio hepatomegalii i splenomegalii. Dodatkowo, należy zlecić badania krwi, uwzględniając morfologię z rozmazem mikroskopowym, ocenę parametrów stanu zapalnego, a także próby wątrobowe [6].

W przypadku wątpliwości odnośnie etiologii limfadenopatii, należy wykonać USG i ocenić strukturę węzła chłonnego. 

Prawidłowe cechy węzła chłonnego w USG obejmują:

• owalny kształt (najdłuższy wymiar 2x większy niż poprzeczny),
• zwiększoną echogeniczność wnęki węzła chłonnego,
• wnękę węzła chłonnego zlokalizowaną pośrodkowo, w części centralnej węzła [8].

Wskazujące na chorobę nowotworową odchylenia w badaniu podmiotowym oraz przedmiotowym, a także nieprawidłowości w badaniach obrazowych (takich jak USG) powinny skłonić do wystawienia karty DiLO i niezwłocznego skierowania do hematologa. 

Przypadek kliniczny 1

Do lekarza POZ zgłosił się 47-letni pacjent z powodu bolesnych węzłów chłonnych podżuchwowych oraz szyjnych z towarzyszącą gorączką sięgającą nawet 39,5 °C. W badaniu jamy ustnej rozpoznano zaawansowaną próchnicę oraz ropnie okołozębowe. 

W powyżej opisanej sytuacji klinicznej obecne są obawy infekcji i jej prawdopodobny punkt wyjścia. Należałoby wszcząć leczenie stomatologiczne i rozważyć wskazania do hospitalizacji. W przypadku limfadenopatii, która nie ustępuje w ciągu kilku tygodni po wyleczeniu infekcji, należy wyostrzyć czujność onkologiczną! Gdy występują objawy alarmowe, to z kartą DiLO należy skierować pacjenta do hematologa, a w razie ich braku – zlecić USG węzłów chłonnych. 

Przypadek kliniczny 2 

Do lekarza POZ zgłosił się 47-letni pacjent z powodu powiększonych, lecz niebolesnych węzłów chłonnych szyjnych. Dodatkowo pacjent zgłasza utratę 15 kg w ciągu 5 miesięcy, konieczność zmiany ubrań w nocy z powodu zlewnych potów, a także znaczne osłabienie utrzymujące się od ok. pół roku. W badaniu przedmiotowym węzły chłonne zdają się naciekać na sąsiadujące struktury, są twarde i nieprzesuwalne, a wątroba wystaje na 4 cm spod łuku żebrowego. 

W tym przypadku należy podejrzewać chorobę nowotworową niezależnie od obecności hepato- lub splenomegalii. Należy wystawić kartę DiLO celem przyspieszenia diagnostyki i skierowanie do hematologa. 

Przypadek kliniczny 3 

Na izbę przyjęć zgłosili się rodzice z 11-tygodniowym chłopcem z powodu ropiejącego guza zlokalizowanego w lewym dole pachowym o średnicy 2,5 cm. W badaniu przedmiotowym bez innych odchyleń. Dziecko szczepione zgodnie z PSO. Czy w powyżej opisanej sytuacji klinicznej zasadne jest podejrzenie choroby rozrostowej z ogniskiem pierwotnym w węźle chłonnym?

Na pewno nie jest to pierwsze rozpoznanie, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Istotną wskazówką jest fakt, że młody pacjent realizuje PSO, co oznacza, że w pierwszej dobie życia otrzymał dwa preparaty, w tym jeden zawierający żywe atenuowane drobnoustroje. Szczepieniem tym jest szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG), po którym może dochodzić wystąpienia do odczynu poszczepiennego polegającego na powiększeniu lokalnych węzłów chłonnych ok. 2-3 miesiące po podaniu preparatu [9]. W tym przypadku wystarczy uspokoić rodziców i poczekać, aż objawy ustąpią. 

Podsumowanie 

W praktyce lekarza pierwszego kontaktu roczna częstość limfadenopatii o „niewyjaśnionym pochodzeniu” wynosi zaledwie 0,6% [9]. Niemniej, liczba zachorowań na nowotwory układu chłonnego rośnie i dotyka coraz większą grupę pacjentów. Z tego powodu należy wnikliwie analizować obraz kliniczny pacjenta, w porę zlecać właściwe badania i kierować do hematologa, a chorych wzbudzających podejrzenie o chorobę nowotworową szybko kierować na ścieżkę diagnostyki onkologicznej.