Makrocytoza – czy duże krwinki powinny niepokoić?

Makrocytoza, czyli powiększenie objętości krwinki czerwonej, to częste odchylenie w morfologii krwi obwodowej. W praktyce POZ nierzadko stwierdza się podwyższone MCV u pacjenta zgłaszającego się z zupełnie innym problemem. Czy w takiej sytuacji od razu należy poszerzyć diagnostykę? 

Właściwa interpretacja makrocytozy jest istotna, ponieważ może być sygnałem zarówno stosunkowo niegroźnych zaburzeń, jak i poważnych chorób ogólnoustrojowych, takich jak choroby szpiku kostnego czy wątroby.

Najważniejsze informacje i przyczyny zwiększonego MCV

Makrocytoza to laboratoryjne określenie zwiększonej średniej objętości erytrocytów (MCV, mean corpuscular volume) powyżej 100 femtolitrów (fl). Może być izolowana lub towarzyszyć niedokrwistości czy innym odchyleniom w morfologii krwi obwodowej. 

Poradnik

Interpretacja morfologii krwi

Sprawdź

Makrocytoza sama w sobie nie stanowi zagrożenia, może natomiast być symptomem choroby. Większą krwinkę obserwuje się u noworodków, pacjentek w ciąży i u pacjentów, dla których makrocytoza jest wariantem normy. Z kolei fałszywie zawyżone wartości MCV mogą współwystępować z hiperglikemią oraz leukocytozą. 

Poradnik

Leukocytoza

Sprawdź

Patofizjologia w skrócie

Makrocytoza może wynikać z zaburzeń w dojrzewaniu komórek prekursorowych szpiku kostnego, które skutkują produkcją większych, niedojrzałych erytrocytów. Może też być efektem zwiększonego udziału retikulocytów, które fizjologicznie mają większą objętość niż dojrzałe erytrocyty. Trzeba mieć to na uwadze, gdyż niczym niezwykłym jest choćby przejściowa retikulocytoza (mogąca podwyższać MCV), obserwowana przy wyrównaniu przyczyny anemii, np. po uzupełnieniu niedoborów. 

Należy pamiętać, że przyczyny stojące za makrocytozą mogą się nakładać i mieszać. Przykładowo alkohol spożywany przewlekle bezpośrednio oddziałuje na błonę erytrocytów, ale także przyczynia się do zmniejszenia wchłaniania kwasu foliowego i w ten sposób pośrednio wpływa na wynik MCV. 

Najczęstsze przyczyny makrocytozy

Wśród najczęstszych przyczyn podwyższonego MCV wymienia się:

• niedobory witaminowe – niedobór witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego,
• choroby wątroby:
  • alkoholowe i niealkoholowe uszkodzenie wątroby,
  • marskość wątroby,
• nadużywanie alkoholu – nawet bez klinicznie jawnych chorób wątroby,
• choroby hematologiczne:
  • zespoły mielodysplastyczne (MDS),
  • szpiczaka mnogiego,
  • anemię aplastyczną,
    

• retikulocytozę – np. związaną z hemolizą lub krwawieniem,
• przyjmowane leki, takie jak:
  • metformina,
  • sulfasalazyna,
  • chemioterapeutyki (np. metotreksat, cyklofosfamid, hydroksymocznik),
  • leki antyretrowirusowe (zidowudyna),
  • antybiotyki (np. sulfametoksazol, trimetoprim),
  • leki przeciwpadaczkowe (np. fenytoina, kwas walproinowy),
  • niedoczynność tarczycy.

Jak postępować w przypadku wykrycia makrocytozy?

 W pierwszej kolejności należy przeprowadzić dokładny wywiad, obejmujący m.in.:

• objawy sugerujące niedokrwistość (osłabienie, zawroty głowy, bladość),
• objawy neurologiczne (drętwienia, zaburzenia chodu – możliwe przy niedoborze B₁₂),
• dietę (weganizm, dieta uboga w witaminy),
• nadużywanie alkoholu,
• przyjmowane leki,
• choroby przewlekłe (choroby wątroby, tarczycy, choroby nowotworowe) i ich objawy,
• niedawne zabiegi operacyjne (zabiegi takie jak gastrektomia wpływają na wchłanianie witamin i pośrednio mogą przyczynić się do nieprawidłowości obserwowanych w morfologii krwi).

W zależności od podejrzewanej przyczyny można zalecić wykonanie dalszych badań, w tym oznaczenie:

• stężenia witaminy B₁₂, retikulocytów oraz wykonanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem – podstawowe badania, które warto zlecić szczególnie w przypadku braku uchwytnej przyczyny w wywiadzie i badaniu fizykalnym;
• stężenia kwasu foliowego;
• AST, ALT, ALP, bilirubiny, GGTP;
• TSH;
• LDH, haptoglobiny, bilirubiny.

W razie podejrzenia choroby szpiku – kolejnym krokiem będzie konsultacja hematologiczna i biopsja szpiku.

Dalsze postępowanie w zależności od przyczyny

Niedobory witaminowe

W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego należy:

1. wprowadzić suplementację,
2. ustalić przyczynę niedoboru (dieta, zaburzenia wchłaniania, choroby autoimmunologiczne),
3. monitorować efekty leczenia.

Choroby wątroby

Jeśli prawdopodobną przyczyną jest choroba wątroby, w tym związana ze spożywaniem alkoholu, wskazane jest:

1. zalecenie abstynencji
2. przeprowadzenie diagnostyki obrazowej, np. USG jamy brzusznej,
3. leczenie przyczynowe.

Niedoczynność tarczycy

U pacjentów z niedoczynnością tarczycy kluczowym elementem postępowania jest substytucja hormonalna.

Choroby hematologiczne

Podejrzenie choroby szpiku wymaga skierowania do poradni hematologicznej i wykonania biopsji szpiku.

Leki powodujące makrocytozę

Jeśli prawdopodobną przyczyną podwyższonego MCV są przyjmowane leki, należy rozważyć modyfikację farmakoterapii.

Kiedy makrocytoza nie wymaga niepokoju?

Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie, gdyż postępowanie jest zależne od obrazu klinicznego pacjenta. Izolowane podwyższenie MCV – bez anemii, odchyleń w badaniu fizykalnym i prawidłowych pozostałych badaniach (choćby podstawowych, wymienionych wyżej) prawdopodobnie nie wymaga pogłębionej diagnostyki. Jednakże nawet obecność prawdopodobnej przyczyny nie powinna odciągać od podstawowej oceny pacjenta. Ponadto, opieranie postępowania na konkretnych punktach odcięcia MCV wydaje się zbyt arbitralne, choć znajdziemy źródła podające określoną wartość, np. 115 [2], powyżej której zasadne jest pogłębienie diagnostyki.