Poradniki
Endokrynologia
Niedoczynność i nadczynność tarczycy - Nieprawidłowa produkcja hormonów tarczycy

Niedoczynność i nadczynność tarczycy

Nieprawidłowa produkcja hormonów tarczycy
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Spis treści

  1. Krótka teoria
  2. Wywiad
  3. Ocena kliniczna pacjenta
  4. UWAGA! CZERWONA FLAGA!
  5. Postępowanie diagnostyczne
  6. Zalecenia
  7. Przykładowa wizyta  
  8. Kody ICD-10
  9. Referencje

Krótka teoria

  • Niedoczynność tarczycy to zaburzenie, w którym tarczyca produkuje zbyt mało hormonów w stosunku do zapotrzebowania organizmu. Do najczęstszych przyczyn niedoczynności tarczycy należą: choroba Hashimoto (czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), stan po operacyjnym usunięciu tarczycy, stan po leczeniu jodem promieniotwórczym. Innymi przyczynami mogą być: inne zapalenia tarczycy, polekowa niedoczynność tarczycy, wtórna niedoczynność tarczycy w przebiegu chorób przysadki.
Objawy niedoczynności tarczycy
  • Śpiączka hipometaboliczna - zagrażające życiu powikłanie krańcowo ciężkiej, nieleczonej niedoczynności tarczycy. Przebiega z hipotermią, niewydolnością oddechową, hiponatremią i hipoglikemią. Występuje rzadko, głównie u starszych osób. Do czynników wyzwalających zalicza się: infekcje, ochłodzenie, zawał serca, zatorowość płucną, niewydolność serca i leki (np. leki uspokajające, znieczulenie ogólne).
  • Nadczynność tarczycy to zaburzenie, w którym tarczyca produkuje za dużo hormonów w stosunku do zapotrzebowania organizmu. Do najczęstszych przyczyn nadczynności tarczycy należą: choroba Gravesa-Basedowa, guzki tarczycy (wole toksyczne, guz autonomiczny tarczycy). 
Objawy nadczynności tarczycy
  • Przełom tarczycowy - stan zagrażający życiu, występuje nasilenie objawów nadczynności tarczycy z wtórną niewydolnością wielonarządową. Objawia się podwyższeniem temperatury ciała, zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, układu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego.

Wywiad

Niedoczynność tarczycy

  • Jakie pacjent ma objawy? Od kiedy? Dopytać o objawy: zmęczenie, zwiększenie masy ciała, obniżona ciepłota ciała, nietolerancja zimna, pogorszenie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci, depresja, wypadanie włosów, łamliwość paznokci, kołatania serca, zmniejszenie tolerancji wysiłku, wzdęcia, przewlekłe zaparcie, zaburzenia miesiączkowania (skrócenie długości cyklu, obfite miesiączki) u kobiet, osłabienie libido i zaburzenia erekcji u mężczyzn
  • Czy pacjent choruje na choroby o podłożu autoimmunizacyjnym (np. cukrzyca typu 1, bielactwo, niedokrwistość złośliwa (addisona-Biermera), miastenia, celiakia, RZS, niedoczynność kory nadnerczy)? - u osób z niedoczynnością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto częściej niż w populacji ogólnej współistnieją inne choroby o podłożu autoimmunizacyjnym
  • Czy pacjent choruje na inne choroby przewlekłe? - u pacjentów z niedoczynnością tarczycy częściej można stwierdzić m.in. hipercholesterolemię
  • Czy pacjent przechodził leczenie jodem radioaktywnym, tyroidektomię, napromienianie w okolicy szyi (brachyterapia nowotworów głowy, szyi i klatki piersiowej)? - jatrogenne uszkodzenia/usunięcie tarczycy są przyczynami pierwotnej niedoczynności tarczycy
  • Czy pacjent przyjmuje leki? Jakie? - polekową niedoczynność tarczycy mogą powodować: amiodaron, interferon, tyreostatyki, sole litu, inhibitory kinaz tyrozynowych

Nadczynność tarczycy

  • Jakie pacjent ma objawy? Od kiedy? Dopytać o objawy: nietolerancja ciepła, zaburzenia zachowania i nastroju (niepokój, drażliwość, bezsenność, pobudzenie psychoruchowe, depresja, psychozy), zmiany oczne (ból gałek ocznych, światłowstręt, podwójne widzenie, pogorszenie widzenia), wzmożona potliwość, wypadanie włosów, łamliwość paznokci, osłabienie siły mięśniowej, powiększenie obwodu szyi, duszność, kołatania serca, zmniejszenie tolerancji wysiłku, utrata masy ciała przy zachowanym/zwiększonym apetycie, biegunki, łagodny wielomocz, zaburzenia miesiączkowania u kobiet, obniżenie libido, zaburzenia erekcji i ginekomastia u mężczyzn
  • Czy pacjent choruje na choroby tarczycy? - u chorych z zapaleniami tarczycy (podostrym zapaleniem tarczycy, poporodowym zapaleniem tarczycy, cichym zapaleniem tarczycy) dochodzi do nadmiernego uwalniania hormonów tarczycy w przebiegu destrukcji miąższu gruczołowego
  • Czy pacjent choruje na inne choroby przewlekłe? Migotanie przedsionków? Choroba wieńcowa? Niewydolność serca? Depresja? - w podeszłym wieku jawna nadczynność tarczycy może występować pod postacią zespołu tarczycowo-sercowego - migotanie przedsionków, zaostrzenie choroby wieńcowej, zaostrzenie niewydolności serca, lub zespołu apatycznego - ciężka depresja
  • Czy pacjent przyjmuje przewlekle leki? Jakie? - polekowe uszkodzenie tarczycy po amiodaronie typu 2 lub po interferonie może powodować nadmierne uwalnianie hormonów tarczycy

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

  1. Ocena stanu ogólnego pacjenta - pomiar temperatury, ciśnienia tętniczego i tętna
    • w niedoczynności tarczycy można stwierdzić bradykardię oraz nadciśnienie tętnicze rozkurczowe
    • w nadczynności tarczycy można stwierdzić przyspieszoną czynność serca oraz nadciśnienie skurczowe z podwyższoną amplitudą skurczowo-rozkurczową
  2. Ocena skóry, włosów, paznokci
    • niedoczynność tarczycy: skóra blada, o żółtawym zabarwieniu, sucha, zimna, pogrubiała, łuszcząca się, obrzęk podskórny twarzy (szczególnie widoczny w okolicy powiek) i kończyn - bez odkształceń przy ucisku, włosy suche, łamliwe, przerzedzone
    • nadczynność tarczycy: ciepła, wilgotna, gładka skóra, obrzęk przedgoleniowy w przypadku choroby Gravesa-Basedowa
  3. Oglądanie i ocena palpacyjna tarczycy: Badanie palpacyjne może polegać na obmacywaniu szyi od przodu, kciukiem, z równoczesnym oglądaniem szyi, lub od tyłu, zza chorego, oburącz, trzema palcami. Palpacyjnie można ocenić granice i rozmiar płatów, obecność guzów i spoistość gruczołu, przesuwalność wobec otaczających struktur, okoliczne węzły chłonne. Wzrokowo można stwierdzić zarysy wola, a także pośrednie objawy wola zamostkowego w postaci zespołu żyły głównej górnej: rozszerzone żyły powierzchowne na szyi i u jej podstawy oraz zasinienie twarzy. Na szyi mogą być widoczne powiększone węzły chłonne i zaczerwienienie skóry w przebiegu procesu zapalnego.
    • niedoczynność tarczycy: tarczyca może być prawidłowej wielkości, powiększona lub zmniejszona/zanikowa, często o wzmożonej spoistości, niekiedy z wyczuwalnymi guzkami
    • nadczynność tarczycy: tarczyca prawidłowej wielkości lub powiększona, szmer naczyniowy w wolu naczyniowym (w chorobie GB), guzki tarczycy
  4. W przypadku podejrzenia orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa - ocena zmian w obrębie oczu: 
    • retrakcja powiek - wrażenie wpatrywania się
    • objaw Graefego - ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką przy ruchu gałek ocznych w dół
    • objaw Kochera - ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką przy ruchu gałek ocznych do góry
    • objaw Möbiusa - zbaczanie jednej z gałek przy patrzeniu zbieżnym
    • objaw Stellwaga - rzadkie mruganie
    • wytrzeszcz, obrzęk powiek i/lub spojówek, zaczerwienienie powiek i/lub spojówek
  5. Osłuchiwanie klatki piersiowej:
    • osłuchiwanie płuc
      • niedoczynność tarczycy: możliwe spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów, w ciężkich przypadkach możliwa obecność płynu w opłucnej
      • nadczynność tarczycy: możliwa hiperwentylacja
    • osłuchiwanie serca
      • niedoczynność tarczycy: bradykardia, komorowe zaburzenia rytmu, w ciężkich przypadkach zastoinowa niewydolność serca z płynem w jamie osierdzia
      • nadczynność tarczycy: tachykardia, migotanie przedsionków (ubytek tętna), szmer skurczowy spowodowany turbulentnym przepływem przez zastawkę aortalną
  6. Badanie jamy brzusznej:
    • niedoczynność tarczycy: możliwe wodobrzusze
    • nadczynność tarczycy: powiększenie wątroby u chorych z ciężką nadczynnością tarczycy

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • ciężka niedoczynność tarczycy oraz: hipotermia, znaczna bradykardia zatokowa, hipotensja, hipoksemia z hiperkapnią, kwasica oddechowa, hipoglikemia, hiponatremia z objawami zatrucia wodnego, obrzęki, otępienie lub śpiączka oraz wstrząs - podejrzenie śpiączki hipometabolicznej - skierowanie pacjenta do szpitala w trybie pilnym, leczenie śpiączki hipometabolicznej prowadzone jest na OIT
  • nadczynność tarczycy oraz: pobudzenie, bezsenność (w nocy halucynacje i inne zaburzenia psychotyczne), znaczne zmniejszenie masy ciała, nasilenie drżenia mięśniowego, gorączka, nudności i wymioty - możliwy przełom tarczycowy - skierowanie pacjenta do szpitala w trybie pilnym, pacjent powinien być leczony na OIT

Postępowanie diagnostyczne

Niedoczynność tarczycy

U kogo należy wykonać badania diagnostyczne w kierunku niedoczynności tarczycy?

Diagnostykę w kierunku tej choroby należy przeprowadzić u osób:

  • z objawami klinicznymi niedoczynności tarczycy,
  • z nieprawidłowościami stwierdzonymi w badaniu palpacyjnym tarczycy,
  • z chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym (np. cukrzyca typu 1, bielactwo, niedokrwistość złośliwa (Addisona-Biermera), miastenia, celiakia, RZS, niedoczynność kory nadnerczy),
  • z zespołem Downa i zespołem Turnera,
  • z AITD (autoimmunologiczne choroby tarczycy) w wywiadzie rodzinnym,
  • po przebytym napromienianiu okolicy szyi,
  • po leczeniu chorób tarczycy (leczenie radiojodem lub chirurgiczne),
  • z zaburzeniami psychicznymi,
  • przyjmujących niektóre leki (np. węglan litu, interferon).

1. Badania hormonalne:

  • stężenie TSH i fT4 w surowicy:
    • TSH i fT4 w normie - niedoczynność tarczycy wykluczona
    • TSH nieznacznie podwyższone, fT4 w normie - subkliniczna niedoczynność tarczycy albo inne przyczyny wzrostu TSH (przed rozpoznaniem subklinicznej niedoczynności tarczycy należy wykluczyć inne przyczyny wzrostu TSH: wpływ leków (metoklopramidu, haloperydolu, chlorpromazyny), okres zdrowienia po ciężkich chorobach, zespoły psychiatryczne, niedoczynność kory nadnerczy)
    • TSH wysokie, fT4 niskie - pierwotna, jawna hipotyreoza - niedoczynność tarczycy
    • TSH w normie/niskie, fT4 niskie - wtórna niedoczynność tarczycy (najczęściej stwierdza się wielohormonalną niedoczynność przysadki)

2. Inne badania laboratoryjne:

  • morfologia - możliwa niedokrwistość
  • lipidogram - możliwe zwiększenie stężeń cholesterolu całkowitego i LDL oraz triglicerydów, często obniżenie HDL
  • elektrolity - niekiedy hiponatremia i niewielka hiperkalcemia.
  • odpłatnie miano przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (TPOab) i przeciw tyreoglobulinie (TgAb) - zwiększone miano przeciwciał zwłaszcza w chorobie Hashimoto; rola głównie diagnostyczna, ocena przebiegu i rokowania choroby - bez wskazań do monitorowania stężenia przeciwciał

3. Badania obrazowe: 

  • USG tarczycy - obraz zależy od przyczyny niedoczynności tarczycy (gruczoł może być mały, prawidłowej wielkości lub powiększony, o obniżonej niejednorodnej echogeniczności, mogą występować ogniska o zmienionej gęstości akustycznej - pasma hiperechogenne, obniżony przepływ w badaniu dopplerowskim); 

4. EKG - możliwa: bradykardia zatokowa, niski woltaż załamków, zwłaszcza zespołów komorowych, spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, wydłużenie odstępu PQ, rzadko całkowity blok AV, wydłużenie odstępu QT.

Nadczynność tarczycy

1. Badania hormonalne:

  • TSH i fT4 w surowicy:
    • TSH i fT4  w normie - eutyreoza (nadczynność tarczycy wykluczona)
    • TSH niskie, fT4 podwyższone - pierwotna, jawna nadczynność tarczycy
    • TSH niskie, fT4 w normie - subkliniczna nadczynność tarczycy lub inne przyczyny obniżenia TSH (przed rozpoznaniem subklinicznej nadczynności tarczycy należy wykluczyć inne przyczyny zmniejszonego TSH: wpływ leków (GKS, dopaminy, analogów somatostatyny), zespoły pozatarczycowe (uraz, sepsa, głodzenie), zespoły psychiatryczne, pierwszy trymestr ciąży!)

Współwystępowanie z nadczynnością tarczycy wolna naczyniowego (ze szmerem naczyniowym) lub orbitopatii tarczycowej pozwala na rozpoznanie ChGB bez konieczności wykonywania badań pomocniczych.

2. Inne badania laboratoryjne:

  • morfologia krwi obwodowej – możliwa mikrocytoza, rzadko niedokrwistość normocytowa, często zmniejszenie liczby neutrofilów, prawidłowa lub zwiększona liczba limfocytów, zwiększenie liczby monocytów i eozynofilów)
  • lipidogram – możliwe zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego i LDL oraz triglicerydów
  • ALT, AST, FA - możliwe zwiększenie aktywności ALT i fosfatazy zasadowej w surowicy
  • wapń zjonizowany - możliwe niewielkie zwiększenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy.

3. Badania obrazowe: 

  • USG tarczycy - określenie wielkości gruczołu i rozpoznanie wola, uwidocznienie zmian ogniskowych tarczycy oraz ocena ich echostruktury i ultrasonograficznych cech ryzyka, wybór miejsca biopsji i ocena położenia igły podczas BAC, ocena węzłów chłonnych szyjnych i różnicowanie chorób tarczycy.

4. EKG - zazwyczaj stwierdza się: tachykardię zatokową, skrócenie odstępu PR, niemiarowość ekstrasystoliczną lub migotanie przedsionków, skrócenie odstępu QT, uniesienie odcinka ST.

Zalecenia

Niedoczynność tarczycy

  • Lekiem z wyboru jest lewotyroksyna w monoterapii. Dawkowanie: raz na dobę, na czczo; dawka dobowa ustalana indywidualnie: rozpocznij od małej dawki (25-50 μg), zwiększaj co 2-4 tyg. w razie potrzeby, by dojść do dawki optymalnej po ok. 3 miesiącach. 
  • Wskazanie do terapii lewotyroksyną w przypadku: wzrostu stężenia TSH, klinicznych oznak niedoczynności tarczycy, u kobiety planującej ciążę (kiedy TSH >2,5, planowana procedura “in vitro”, niepowodzenia ciążowe lub trudności z uzyskaniem ciąży) - zazwyczaj pacjentka powinna zostać objęta opieką w Poradni endokrynologiczno-położniczej
  • Skierowania do poradni endokrynologicznej wymagają pacjenci z zespołami niedoczynności wielogruczołowej (np. współistnienie niedoczynności tarczycy i niedoczynność kory nadnerczy), ciężkimi chorobami współistniejącymi (np. choroba wieńcowa, niewydolność serca) lub wtórną niedoczynnością tarczycy, także kobiety w ciąży, dzieci i osoby z trudnymi w leczeniu przypadkami niedoczynności tarczycy.
  • Obecnie brak jest rozstrzygających badań naukowych, które potwierdzałyby sensowność stosowania diet eliminacyjnych i restrykcyjnych (dieta bezglutenowa czy bezlaktozowa).
Optymalne stężenie TSH

Nadczynność tarczycy

  • Leczenie farmakologiczne: tionamidy. Działanie ujawnia się po 1–3 tyg.; z czasem zmniejszaj dawkę. tiamazol p.o. – lek pierwszego wyboru, początkowo 20–45 mg/d (w 1-3 dawkach podzielonych); zmniejsz zwykle po 3–6 tyg., dawka podtrzymująca 2,5–10 mg/d, zwykle 1 × dz; propylotiouracyl p.o. – lek drugiego wyboru, początkowo 300-600 mg/d najczęściej w 3 dawkach podzielonych, dawki podtrzymujące - ok. 50 mg/dobę.
  • Do poważnych działań niepożądanych terapii zalicza się agranulocytozę - istnieje konieczność wykonania morfologii w przypadku wystąpienia gorączki lub zapalenia gardła u pacjenta.
  • Leczenie objawowe w jawnej i subklinicznej nadczynności tarczycy: propranolol, początkowo 30-40 mg nawet 3-4 razy dziennie, kiedy HR > 90/min
  • Większość chorych z jawną nadczynnością tarczycy wymaga opieki w poradni endokrynologicznej - należy wystawić skierowanie.

Przykładowa wizyta  

Wywiad 

Pacjent (lat 30) zgłosił się z powodu występujących od ponad dwóch miesięcy obrzęku okolicy twarzy i kończyn dolnych, “nabierania wody” - bez poprawy po lekach przeciwalergicznych. Dodatkowo zmęczenie, senność, osłabiona odporność, problemy z erekcją. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. C.  Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Obrzęki zaznaczone dookoła oczu i kości jarzmowych. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Dyskretne ciastowate obrzęki okolicy obu podudzi, poza tym bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, CRP, profil lipidowy, kreatynina, mocznik, sód, potas, białko całkowite, AST, ALT, TSH, ft4, tPSA. Kontakt z wynikami badań. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W badaniach laboratoryjnych TSH 83,61 uIU/ml, fT4 <0,039 ng/dl, AST 82,29 U/l, ALT 59 U/l, kreatynina 1,61 mg/dl (GFR 50,86 ml/min), TG 275,45 mg/dl, poza tym bez istotnych odchyleń. Podaje, że mama choruje na niedoczynność tarczycy - Hashimoto. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Obrzęki zaznaczone dookoła oczu i kości jarzmowych. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. 

Zalecenia i leczenie

Włączono lewotyroksynę 50 μg 1 tabl 1 x dz. rano na czczo, po 2 tygodniach zwiększyć do 2 x dz. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zlecono badania laboratoryjne TSH za miesiąc. Wystawiono skierowanie do Poradni Endokrynologicznej i na USG tarczycy. Kontakt z wynikami badań. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad 

Kontrola z wynikami badań (pacjent zgłosił się po 5 miesiącach od ostatniej wizyty - wykonał badania prywatnie). W badaniach laboratoryjnych TSH 2,65 μIU/ml, PRL 13,39 ng/ml. Nie konsultował się endokrynologicznie. W NPL otrzymał lewotyroksynę 150 ug, którą przyjmuje od ok. 3 miesięcy. Zgłasza poprawę samopoczucia i całkowite ustąpienie dolegliwości. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 72/min. 

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne TSH za miesiąc. Kontakt z wynikami badań. Wystawiono powtórnie skierowanie do Poradni Endokrynologicznej i na USG tarczycy. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemiany metabolicznej

E01
Patologie tarczycy związane z niedoborem jodu i innymi chorobami
E03
Niedoczynność tarczycy o innej etiologii
E04
Inne wole nietoksyczne
E05
Nadczynność tarczycy [tyreotoksykoza]
E06
Zapalenie tarczycy
E89
Pozabiegowe zaburzenia wydzielania wewnętrznego i metaboliczne, niesklasyfikowane gdzie indziej

Referencje

  1. Bednarczuk, T., Podstawy endokrynologii. ITEM Publishing, Warszawa 2017
  2. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019
  3. Sewerynek, E., Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 143–151
  4. Żórawska-Wasilewska, X., Czarkowski, M., Pachucki, J., Wpływ zaburzeń czynności tarczycy na choroby serca. Kardiologia po Dyplomie, lipiec 2015
  5. Treatment With Thyroid Hormone. Endocrine Reviews 2014 Jun;vol. 35(3) 433-512

Najczęściej czytane: Endokrynologia

Nieprawidłowa produkcja hormonów tarczycy
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Choroba otyłościowa - jak ją leczyć?
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Wszystkie kategorie

Psychiatria (5)
Endokrynologia (3)
Kardiologia (12)
Neurologia (5)
Dermatologia (13)
Gastroenterologia (12)
Objawy (27)
Manuale (14)
Diabetologia (3)
Hematologia (7)
Okulistyka (3)
Programy lekowe (4)
Ortopedia i reumatologia (4)
Urologia i nefrologia (8)
Pulmonologia i laryngologia (18)

Zaloguj się