Modyfikacja leczenia przeciwcukrzycowego u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy

Dzień dobry, szanowni państwo.Chciałem Państwa powitać w kolejnymodcinku Trudnych decyzji.Ja nazywam się Adam Durma,jestem adiunktem w Klinice Endokrynologii iTerapii Izotopowej Wojskowego Instytutu MedycznegoPaństwowego Instytutu Badawczego, a także adiunktem,koordynatorem przedmiotu Farmakologia na WydzialeLekarskim Uniwersytetu Warszawskiego.

Dzisiaj chciałem Państwu przedstawić, mamnadzieję ciekawy przypadek pacjentki i omówićpostępowanie, a także zalecenia dotycząceleczenia podobnych chorych, którzy mogą pojawićsię w Państwa gabinetach.

Dzisiejszą pacjentką jest kobieta pięćdziesięcioośmioletniaz rozpoznaniem otyłości.BMI trzydzieści jeden kilogramów nametr kwadrat.Dotychczas miała również rozpoznane nadciśnienietętnicze, dobrze kontrolowane i cukrzycę typudrugiego, która była leczona dietąi metforminą.

Ona zgłosiła się do endokrynologaze względu na utrzymujące się odkilkunastu tygodni osłabienie, zmęczenie, wypadaniewłosów, czyli dosyć często obecne objawyw populacji pacjentów, którzy mogątrafić do gabinetów.Ponadto w wywiadzie podawała zwyżkiglikemii porannych nawet do stuosiemdziesięciu miligramówna decylitr.W pomiarach ciśnienia tętniczego równieżnie osiągaliśmy optymalnego wyrównania, tak jakpacjentka deklarowała, bo w książeczcepomiarów ciśnienia skurczowe były od stodwadzieścia dziewięć do sto sześćdziesiątjeden milimetrów słupa rtęci, a ciśnienierozkurczowe było osiemdziesiąt cztery stoPacjentka podawała, że nie mierzy glikemiiposiłkowych.

I tutaj z jeszcze ważnychaspektów, nie miesiączkuje od pięciu lat.I w badaniu przedmiotowym takiejpacjentki stwierdziłem s-suchą skórę.Śluzówki były prawidłowe, osłuchowo-palpacyjnie byłowszystko bez odchyleń.W badaniu palpacyjnym to jestważne, że tarczyca była niepowiększona inie wyglądała pani jakoś istotniena typową endokrynopatię.No ale niestety pacjentka nie

miała na wizytę żadnych wyników badańlaboratoryjnych.Natomiast na wizycie możliwe byłowykonywanie, na szczęście, USG tarczycy iw tym USG tarczycy costwierdzono?Stwierdziłem, że tarczyca oczywiście byław miejscu typowym, dwupłatowa, ale byłabardzo niejednorodna.Miała obniżoną echogeniczność miąższu iznacznie zmniejszone przepływy naczyniowe.Objętość obu płatów łącznie wynosiłaokoło cztery mililitry.Oprócz tego nie było żadnychzmian litych, natomiast była drobna torbielkaw płacie lewym.Co jeszcze zwracało uwagę ibyło bardzo charakterystyczne?Były odczynowo powiększone węzły chłonneprzy dolnych biegunach tarczycy.

I dla państwa, którzy jużtrochę pa- praktykują, na pewno jawniewidać, co tutaj, do czegozmierzam i jakie mogło być rozpoznanie.Ale u pacjentki najpierw trzebabyło wykonać badania potwierdzające nasze podejrzeniai zlecono wykonanie badań, wktórych stwierdzono TSH pięć i półWolne hormony tarczycy FT3 iFT4 były jeszcze w normie.Dodatnie były bardzo miana antyTPA,antyTG, czyli przeciwciał przeciw tarczycowych ihemoglobina glikowana u tej pacjentkiwynosiła sześć przecinek osiem procenta.

Mając te wyniki badań, tutajjednoznacznie można było rozpoznać subkliniczną niedoczynnośćtarczycy na tle autoimmunizacyjnego zapalenia.Czyli można byłoby u takiejpacjentki rozpoznać chorobę Hashimoto.I u takiej pacjentki włączyłemlewotyroksynę, tutaj pacjentka dostała na początekprzez pierwszy tydzień Euthyrox 25.Później miała zwiększyć dawkę doEuthyrox 50 raz dziennie, rano naczczo.Ze względu na tutaj nieprawidłowywynik hemoglobiny glikowanej zwiększono również dawkęmetforminy do dwóch gramów metforminyo przedłużonym działaniu dziennie.Omówiłem z nią konieczność zmianydiety, zwiększenia aktywności fizycznej.No i tutaj aktywność fizycznąnależy zawsze pamiętać, jak również dietętrzeba indywidualnie dostosować do pacjentaczy pacjentki, w tym przypadku.No i od takiej pięćdziesięcioośmiolatki

raczej nie możemy wymagać, przynajmniej odwiększości takich pacjentek, pójścia nasiłownię czy jakieś wdrożenia znacznie intensywniejszychwysiłków fizycznych, ale często zwykłespacery są już wystarczające.Ważne, żeby mówić, żeby taaktywność występowała codziennie.

Zaleciłem również kontrole po trzechmiesiącach, ale również zaproponowałem dodatkowo, żejeżeli pacjentka miałaby możliwość, wartobyłoby oznaczyć przeciwciała anty-GAD Dlaczego?Za chwilkę postaram się Państwuto wyjaśnić.

I w kontroli, po trzechmiesiącach od włączonego leczenia, pacjentka pojawiłasię z wynikami badań laboratoryjnych.TSH wynosiło już dwa przecinekcztery, hemoglobina glikowana sześć przecinek cztery.U pacjentki obserwowaliśmy redukcję masyciała i BMI zredukowało się dodwudziestu ośmiu kilogramów na metrkwadrat.

Poprawiły się u tej chorejporanne glikemie, które wynosiły już poprzedposiłkowe dziewięćdziesiąt cztery do stodwadzieścia sześć, a poposiłkowe, które pacjentkarównież miała za- zalecone, żebyprzynajmniej co jakiś czas mierzyć, wynosiłysto trzy do sto osiemdziesiąttrzy.Co również ważne, poprawiły sięu pacjentki wartości ciśnienia tętniczego bezzmiany leków hipotensyjnych.

Z dodatkowych tych badań pacjentkawykonała badanie anty-GAD, które okazało sięujemneTutaj mamy piękny przykład tego,że pacjentka, która miała do tejpory nieuregulowane glikemie, miała złesamopoczucie, miała nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczegokrwi, po prostym rozpoznaniu, jakimjest właśnie niedoczynność tarczycy na tleautoimmunologicznym, po włączeniu leczenia lewotyroksonąpoprawiła się zarówno w parametrach tychwłaśnie ciśnienia tętniczego krwi, jaki poprawiły się jej glikemie.

U pacjentki z racji naten wynik hemoglobiny glikowanej omówiono potrzebęintensyfikacji leczenia hipoglikemizującego.No i tutaj akurat zewzględu na możliwości finansowe pacjentki, doleczenia dołączono flozymę.Ustalono termin kolejnej kontroli leczenia.

Także pacjentka bardzo zadowolona zewzględu na poprawę praktycznie wszystkich parametrów,jest zadowolona z leczenia imam nadzieję, że compliance będzie miałautrzymujący się bardzo długo.

I teraz Szanowni Państwo, toco najważniejsze jest w takich przypadkach—indywidualna terapia.Zawsze musimy pamiętać, żeby pacjentazapytać, jakie są jego oczekiwania, wytłumaczyćmu, jakie powinny być docelowewartości pewnych parametrów, bo pacjent niema specjalistycznej wiedzy tak jakmy lekarze i pacjent powinien przynajmniejzostać poinformowany, co my jakolekarze też chcielibyśmy u niego osiągnąć.Oczywiście pamiętajmy, że nie wszystkichpacjentów w naszych warunkach będzie staćna nowoczesne leczenie i czasemstare, zwykłe, sprawdzone leki również potrafiąbyć bardzo skuteczne.

I teraz chciałbym pokrótce omówićto, jak w ogóle modyfikować tedawki leków i jak kontrolowaćnasze leczenie.No i tutaj chciałem Państwuprzedstawić najlepszą, myślę, że obecnie jednąprzynajmniej z najlepszych napisanych wytycznychogólnie towarzystw polskich i są tozalecenia kliniczne dotyczące postępowania uosób z cukrzycą.One są dorocznie aktualizowane ipraktycznie zawierają odpowiedzi na wszystkie pytania,jak tych pacjentów, no, prawiewszystkie, jak tych pacjentów prowadzić imonitorować.

I to, co jest obecnierekomendowane, to najnowsze metody do monitorowaniaglikemii, czyli systemy ciągłego monitorowaniaglukozy.Oczywiście one są preferowane wcukrzycy typu pierwszego lub w cukrzycy,w przypadku której używamy leczeniainsuliną.Natomiast jeżeli pacjent ma takąchęć, ma takie możliwości finansowe, równieżmoże zostać takie u niegomonitorowanie glikemii zaproponowane.

Oczywiście monitor-- samo monitorowanie glikemii,czyli zwykłe pomiary glikemii z krwiwłośniczkowej, też są metodą kontroli.Ważne, żeby pacjent wiedział, copowinien osiągać, bo pacjent może sobiemierzyć tę glikemię, może wpisywaćdzienniczek, ale musi wiedzieć, kiedy tę

glikemię mierzyć Czyli powinien mierzyćtutaj glikemie poranne, a także glikemiepoposiłkowe, żeby weryfikować, czy tedawki leków są dobre.

Ale co jeszcze jest ważne,oprócz tej samokontroli, mamy taki parametrjak hemoglobina glikowana, która jużwcześniej była wspomniana.Większość z Państwa doskonale wie,czym ten parametr jest.Hemoglobina glikowana mówi nam ouśrednionych wartościach glikemii z ostatnich trzechmiesięcy, więc jest świetnym mechanizmemdo monitorowania glikemii całodobowej.

Ważne jest, żeby to badaniebyło wykonane przy certyfikowanych laboratoriach ito żeby najlepiej, jeżeli jesttaka możliwość, żeby pacjent wykonywał zawszew tym samym laboratorium, żebyśmymogli porównywać badanie jedno do drugiego.

Oczywiście ważne są też czynnikidodatkowe, takie jak chociażby kontrola parametrówlipidogramu, kontrola ciśnienia tętniczego krwii dodatkowe kontrole u pacjentów zcukrzycą, takie jak kontrola okulistyczna,neurologiczna czy nefrologiczna.

Natomiast kluczowym aspektem jest oczywiściekontrola glikemii.Tutaj kontrola glikemii również powinnabyć indywidualizowana.Z racji tego, że jużmamy ten nowoczesny parametr, jakim jesthemoglobina glikowana, jesteśmy w staniew miarę wiarygodnie kontrolować tych pacjentów,to pamiętajmy, że z racjitego, że hemoglobina glikowana jest takimuśrednieniem z tych trzech miesięcy,to nie ma sensu wykonywać jejwcześniej niż po trzech miesiącachod zmiany terapeutycznej Także nie mażadnych podstaw merytorycznych do tego,żeby oznaczać hemoglobinę glikowaną dwa razyw ciągu miesiąca.Kompletnie nie wniesie to namżadnej zmiany.Dalej, taka zbyt częsta kontrolamoże doprowadzić do pewnych fałszywych nawetwniosków, więc warto ustalić, żebyten odstęp między kontrolami nie wynosiłmniej niż trzy miesiące.

I tak: celami, które ustalamydla pacjentów, są oczywiście cele indywidualne.Jeżeli mamy pacjentów z cukrzycątypu pierwszego, z krótkotrwałą cukrzycą typudrugiego lub dzieci i młodzież,tutaj staramy się osiągnąć wartości poniżej

sześć i pół procenta.Te sześć i pół procentato jest próg odcięcia, przy którymmożemy rozpoznać cukrzycę, ale teżwłaśnie próg docelowy w takiej grupiepacjentów.Jeśli mamy osoby w zaawansowanymwieku, z wieloletnią cukrzycą, z licznymimakropowikłaniami i mikropowikłaniami lub gdymamy przewidywany czas życia, no krótki,poniżej dziesięciu lat — utakich pacjentów nie musimy aż takbardzo intensyfikować tego leczenia ispokojnie możemy u nich docelowo osiągaćwartości hemoglobiny glikowanej między osiema osiem i pół.

Dalej, jeżeli mamy kobiety zcukrzycą planujące ciążę, to tutaj staramysię u nich, żeby jednakponiżej sześciu i pół, a najlepiej,żeby poniżej sześciu ta hemoglobinaglikowana wyniosła Jeśli mamy natomiast kobietyjuż w ciąży w drugimi trzecim trymestrze i takie naszeleczenie tutaj już głównie insulinJestwiąże się z potencjalnie nie wiążesię z potencjalnymi ryzykami hipoglikemii.U takich pacjentek staramy siętą hemoglobinę zredukować nawet do poniżejsześciu procent.

Także widzą państwo, że mamybardzo różne docelowe wartości i każdypacjent musi być potraktowany indywidualnie.

Co jeszcze jest ważne waspekcie tej omawianej dzisiaj pacjentki jestto, że miała rozpoznaną niedoczynnośćtarczycy i to, że włączyliśmy uniej lewotyroksynę i to, żeta lewotyroksyna doprowadziła u niej dopoprawy metabolicznej, pozwoliło na osiągnięciedocelowych wartości-- przynajmniej lepszych wartości parametrów,niż miała.

Więc pamiętajmy o tym, żeistnieją jeszcze zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznegodotyczącego badań przesiewowych w kierunkuzaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy.I tutaj wytyczne jasno namteż mówią, że w trakcie każdejwizyty pacjenta u diabetologa koniecznejest przeprowadzenie badania klinicznego, co niejest niczym nadzwyczajnym i powinniśmyzbadać również w kierunku chorób tarczycy.W przypadku stwierdzenia odchyleń wbadaniu przedmiotowym, które mogłyby sugerować takąniedoczynność tarczycy, powinniśmy oznaczyć stężenie

TSH.U każdego pacjenta z noworozpoznaną cukrzycą typu drugiego i uchorych z trwającą już chorobą,którzy do tej pory nie mieliwykonanych badań parametrów tarczycy, równieżzalecane jest oznaczenie przynajmniej tego badaniaTSH.

Jeżeli chorzy mają stężenie TSHod dwa i pół do górnejwartości referencyjnej, najczęściej jest tocztery zero cztery dwa.Wówczas należy rozważyć oznaczenie mianaanty-TPO, czyli właśnie przeciwciał przeciw tarczycowych,które mogłyby nam dać odpowiedźo tutaj niedoczynności tarczycy właśnie natle autoimmunizacyjnym, czyli chorobie Hashimoto.

Jeśli natomiast stwierdzimy dodatnie mianoanty-TPO, to wówczas musimy rozważyć— nopowinniśmy tutaj zalecić, przynajmniej pacjentowioznaczenie przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego,czyli właśnie tych wspomnianych wcześniejanty-GAD.Dlaczego?Pamiętajmy, że nawet u osobynawet u chor-- osoby z chorobąotyłościową może rozwinąć się cukrzycaautoimmunologiczna, cukrzyca typu LADA.Więc nie zawsze ta cukrzycau osób otyłych będzie no tątypową dla nich cukrzycą typudrugiego.

Oznaczenie tych przeciwciał, tutaj jeżeliosiągnęliśmy u naszej pacjentki wynik ujemny,pozwala nam na kontynuację dotychczasowegoleczenia, czyli leczenie metforminą plus dodatkoweleki.Akurat u tej pacjentki zastosowanazostała flozyna w dalszym leczeniu, aleta metformina będąca bardzo dobrymlekiem, bardzo korzystnym finansowo refundowanym taknaprawdę tylko jeżeli mamy rozpoznaniecukrzycy, niewymagająca żadnych innych spełnienia kryteriówrefundacyjnych, no jest u większościpacjentów w naszych warunkach gospodarczych nojedną z najlepszych wyborów Oczywiścieno lepsze parametry kontroli, lepsze wynikibadań mają analogi GLP1 iflozyny, natomiast no jeżeli pacjent-- lepiej,żeby pacjent po prostu przyjąłmetforminę, niż nie przyjął leku, bopo prostu, żeby go niewykupi, bo go nie stać na

droższe leki.Natomiast jeżeli byśmy stwierdzili dodatniemiano przeciwciał anty-GAD, to wówczas zawszenależy rozważyć jednak przejść naterapię insulinową, bo może jednak tutajbyć no już uszkodzenie trzustkitakie, że leki doustne nie będąnam wskazane.Oczywiście można też wtedy oznaczyćstężenie C-peptydu jako takiego wyznacznika, którynam podpowie, czy ta insulinajest natychmiast konieczna, czy jeszcze pacjentjest w takim stanie, żete leki doustne mogą przez jakiśczas być stosowane.Natomiast raczej już wtedy pacjentpowinien być pod kontrolą diabetologiczną stałąi powinien mieć włączoną insulinę.powinien mieć włączoną insulinę.

Natomiast jeszcze to jest ważneto u chorych na cukrzycę zniewyrównaną gospodarką lipidową również powinniśmyoznaczyć parametry osi tarczyca-przysadka, dlatego, żetutaj no głównie chodzi oTSH.Jeżeli to TSH jest nieprawidłowe,oczywiście powinniśmy poszerzyć to FT3 iFT4, ale przynajmniej to TSHoznaczmy, bo może się okazać, żewłaśnie pacjent ma też takprostą do leczenia chorobę, jaką jestniedoczynność tarczycy i zwykłe włączenielewotyroksyny poprawi nie tylko wyniki badańlaboratoryjnych, ale przede wszystkim rokowanie

u takiego pacjenta Szanowni Państwo, mamnadzieję, że mój krótki wykładi omówienie pacjenta było ciekawe.Mam nadzieję, że Państwo uzyskalinowe informacje, a przynajmniej utrwalili alboprzynajmniej utrwalili sobie te, którejuż Państwo posiadali.

Pamiętajmy o tym, że indywidualizacjaterapii jest kluczowa u wszystkich pacjentów.Pytajmy naszych pacjentów, czy staćich na jakieś leki, czy mająmożliwości takie, żeby pewne grupyleków stosować, czy mają wskazania dodanych grup leków.Pamiętajmy o tym, że tutajmamy możliwości terapeutyczne i powinniśmy znich korzystać.

Ja bardzo jeszcze raz dziękujępaństwu za poświęcony czas.Mam nadzieję, że do zobaczeniaw przyszłości.Dziękuję