Zapalenie i ból gardła – trudności diagnostyczne i terapeutyczne w przypadkach

Szanowni państwo, drogie koleżanki, szanownikoledzy.

Witam w kolejnym odcinku naszego,naszej serii Trudne decyzje.

Dzisiaj porozmawiamy o zapaleniu ibólu gardła, a konkretnie trudności diagnostycznychi terapeutycznych, jakie w tejsytuacji klinicznej mogą się państwu, mogąsię nam przytrafić.

Dlaczego ten temat?Proszę państwa, dlatego, że jestczęsty, co oznacza w praktyce, żenastręcza nam po prostu, zajmujenam to wiele czasu i chcącte codzienne rozwiązywanie tych codziennychproblemów państwu ułatwić, zajmiemy się tematemzapalenia i bólu gardła, zwłaszczanawracających zapaleń gardła.

Czego państwo dowiecie się ztego dzisiejszego naszego spotkania?

Przede wszystkim porozmawiamy o podejściuterapeutycznym w zapaleniu gardła.Oczywiście mniej może o antybiotykach,bardziej o tym, co poza antybiotykamimożemy pacjentom zaoferować.

Porozmawiamy o leczeniu nawrotu anginypaciorkowcowej.Przedstawię państwu wskazania do tonsilektomii.Przypomnę, bo to warto wiedzieć,kiedy możemy pacjenta wysłać do laryngologa.

Zwrócę uwagę na rolę biofilmu,który tłumaczy część przynajmniej nawrotów właściwieleczonej anginy paciorkowcowej.

No i wreszcie kilka rzeczy,które warto wiedzieć.Mianowicie chociażby po co pacjencitaką silną presję na nas wywierają,żeby otrzymać antybiotyk.

My to sobie wszystko podsumujemy,żeby jakiś taki take home messagemożna było, można było zapamiętać.

Powiedziałem o przypadkach, więc zacznijmyod pierwszego.

Mamy, proszę państwa, dwudziestopięcioletnią kobietę,recepcjonistkę, bez istotnych obciążeń chorobowych ogólniezdrowa, zdrowa dziewczyna, ale ma,co od mniej więcej 2 lat,5-6 razy w roku, tobędzie ważne, proszę sobie tą, tąliczbę zapamiętać, epizody, proszę państwa,zapalenia gardła.Objawy klasyczne: silny ból gardła,proszę państwa, trudności w przełykaniu, bóległowy, osłabienie.Towarzyszy temu gorączka, tam do38,5 stopni.

Proszę państwa, co byśmy zrobiliw takiej sytuacji?

Jak państwo uważacie?No nic takiego.

Możemy zebrać wywiad, możemy pacjentkęzbadać, możemy zlecić badania dodatkowe.

No zobaczmy, jak to byłow rzeczywistości.No rzeczywiście, proszę państwa, wielokrotne,wywiad ujawnia wielokrotne terapie antybiotykowe.Penicylinę brała, cefadroxyl brała, klindamycynębrała.Za każdym razem poprawa, aleta poprawa okazywała się przejściowa, skoroproblem nawracał.Gdybyśmy przyjrzeli się wynikom badań,to w momencie, kiedy dolegliwości niema, morfologia, CRP jest bezistotnych odchyleń.No ASO rzeczywiście jest podwyższone.No tak, to dowodzi kontaktuz paciorkowcem i nic, proszę państwawięcej.Wymazy z gardła zazwyczaj ujawniałypaciorkowca.

I teraz zastanówmy się, jakiemogą być przyczyny niepowodzeń terapii zapaleniagardła.Proszę państwa, jak myślicie?Przyczyn może być wiele.Zgodnie z piśmiennictwem, no?

Ano proszę państwa, zawsze myślećnależy o tym, że być możemamy błędne rozpoznanie.Proszę wyobrazić sobie, że mamydo czynienia z nosicielem paciorkowca.Taki nosiciel paciorkowca łapie zakażeniawirusowe za każdym razem, czy szybkitest, czy posiew będą dodatnie.Natomiast tak naprawdę nie chodzio leczenie paciorkowca.Proszę państwa, co nam siętutaj nie zgadza?Nie zgadza nam się jednarzecz, te podwyższone ASO, może niejest badaniem pewnym, ale nosicielezazwyczaj mają je w granicach normy.No ale proszę państwa, jestto jedna z tych możliwości.

Druga możliwość to będzie proszępaństwa słaba penetracja antybiotyku.Jak wiecie antybiotyk działa wmiejscu zakażenia.Jeżeli mamy do czynienia zprzerośniętymi powiedzmy migdałkami, z kryptami, zwłókniałymipowiedzmy, gdzie mówiąc krótko penetracjaantybiotyku pozostawia wiele do życzenia, notrudno oczekiwać, żeby leczenie antybiotykiemokazało się skuteczne.Jeśli antybiotyk nie wnika dotych miejsc, które bakterie zasiedlają, noto i też, to jużnie działa.

Mamy również, proszę państwa dowody,które wskazują, że bakterie potrafią zesobą współpracować i to znacznielepiej niż ludzie, o partiach politycznychnie wspominając.O co chodzi?Tworzą, proszę państwa, taki rodzajmiasta bakterii, trójwymiarową strukturę, o którejpowiem jeszcze za chwilę paręsłów, zwaną biofilmem.Powiem krótko: na bakterie wpostaci biofilmu antybiotyk nie działa.Antybiotyk świetnie działa na bakteriew postaci planktonowej, kiedy one niesą tak dobrze zorganizowane, alejak się wspierają, to antybiotyk taknaprawdę, no nie ma wielkichszans, że, że pomoże.

Czyli pierwsza rzecz, proszę państwa.Gdybyśmy to podsumowali, to mamy

trzy możliwości, powiedzmy zakażenie wirusowe inosicielstwo paciorkowca, biofilm na migdałkach,no, ewentualnie proszę państwa, jakaś rzadszachoroba to możemy zawsze wysłaćdo laryngologa.

Zawsze podstawowe pytanie dla nasto jest wirus czy bakteria?Proszę państwa, statystyka jest postronie wirusów.Wiemy, 90% zakażeń w populacjiprzynajmniej dorosłych wywołują wirusy.Zapalenie gardła jest po prostuelementem wirusowego zakażenia górnych czy górnychi dolnych dróg oddechowych.

Jak w takim razie potwierdzićrozpoznanie anginy paciorkowcowej?Proszę zwrócić uwagę, że zarównoszybki test, jak i proszę państwabadania, czyli posiew, czy badania,o których wspominaliśmy CRP, nawet możnaposzaleć, zlecić pokalcynanie, no niesą konieczne i nie dają nampewnego wyniku.Dlaczego?Już mówię.Po pierwsze-Dodatni test antygenowy możewskazywać zarówno na chorobę, jak inosicielstwo.Podobnie z posiewem.Wreszcie, proszę państwa, wskaźniki zapalne,takie jak chociażby CRP, które przecieżw ramach, w ramach emmpozu możemy spokojnie wykonać, będą podwyższonenie tylko w zakażeniach bakteryjnych,gdzie klasycznym przykładem w przypadku gardłajest, jest angina paciorkowcowa, alerównież w zakażeniach wirusowych, chociażby wywołanychprzez adenowirusy przez wirus Epsteina-Barrczy proszę państwa, przez wirus opryszczki.

Mamy ułatwioną decyzję, bo wiadomo,że używać możemy skali Centora, alepozwólcie państwo, że ją przypomnę,jeśli byśmy w tej wersji, którąopublikowano w rekomendacjach zakażeń układuleczenia zakażeń układu oddechowego w 2016roku przez panią profesor Hryniewiczi współautorów, to proszę zwrócić uwagę,że im wyższa punktacja wskali Centora, tym większe prawdopodobieństwo zakażeniapaciorkowcowego, ale ono nie uzyskujepowiedzmy wielkości rzędu dziewięćdziesięciu niech będziesiedemdziesięciu nawet procent, nie.Pacjent, który ma maksymalną punktację,to powiedzmy pięćdziesiąt mamy możemy powiedzieć,że ma pięćdziesiąt, sześćdziesiąt procentszans, że rzeczywiście jest to zakażeniepaciorkowcowe, które będzie później potwierdzoneprzy użyciu, przy użyciu posiewu.I proszę zwrócić uwagę, żeto, jak postępujemy wynika właśnie zprawdopodobieństwa.Jeśli punktacja jest niska, prawdopodobieństwoanginy paciorkowcowej również jest, jest niewielkie.No to wówczas leczymy objawowo,nic nie robimy.Natomiast jeżeli to, powiedzmy tapunktacja jest pośrednia, no powiedzmy oddwóch punktów wzwyż, no tooczywiście em czekamy postępujemy zgodnieze strategią czujnego wyczekiwania.Zlecamy badania, no i zobaczymyco wyjdzie.Jeżeli wyjdzie nam dodatni wynik,powiedzmy posiewu czy szybkiego testu, możemytakiego pacjenta leczyć, ale jeżelibędzie ujemny, to leczenie objawowe wzupełności wystarczy.Tylko w przypadku wysokiego wynikui uwaga nasilonych objawów rezygnujemy zestrategii czujnego wyczekiwania i wówczasod razu możemy wkroczyć z antybiotykiem.Choć pamiętajmy, że głównym celempodania antybiotyku nie jest złagodzenie objawów,bo on tak nie działa.Głównym celem będzie ograniczenie ryzykarozwoju powikłań.Stąd podanie antybiotyku nawet doósmego, dziewiątego dnia anginy paciorkowcowej skuteczniezmniejsza ryzyko gorączki reumatycznej, czylitego najgroźniejszego powikłania, którego, którego siętak wszyscy, wszyscy obawiamy, choćdzisiaj stało się to, stało sięto rzadkie.

Pozwólcie państwo, że podsumuję diagnostykępaciorkowego zapalenia gardła, paciorkowcowego zapalenia gardła.To pewne ustalenie etiologii napodstawie objawów klinicznych jest po prostuniemożliwe.Potrzebujemy badań mikrobiologicznych, my tylkomożemy ocenić prawdopodobieństwo występowania anginy paciorkowcowej.

No i teraz, proszę państwa,pytanie, jak leczymy nawrót?

Mamy pacjentkę tą naszą, przypomnępanią recepcjonistkę.Jak my ją leczymy?Gdyby to był, proszę państwa,pierwszy nawrót i podejrzewalibyśmy nosicielstwo, towówczas tym lekiem z wyborubyłby, czy znowu fenoksymetylopenicyna, czy innyantybiotyk?Proszę państwa, inny.Zgodnie z rekomendacjami, nawrót leczymycefadroksylem.Na polskim rynku jest jedenantybiotyk zawierający tą substancję, tą substancjęczynną.Natomiast ewentualnie możemy użyć klindamycynę,jeżeli proszę państwa, nie podejrzewamy nosicielstwa,nie wiemy, dlaczego nawrót nastąpił,to mamy jeszcze do wyboru klindamycynę.

Obiecałem państwu, że powiem paręsłów o biofilmie, w związku zczym wróćmy do tego tematu.To jest taka złożona, wielokomórkowa,trójwymiarowa struktura.Tam są różne bakterie.To nie jest jeden rodzajbakterii.Tu akurat na zdjęciu widziciepaństwo gronkowca porastającego cewnik dożylny, alerównie dobrze może to byćzakażenie, zakażenie, czy może inaczej koloniamieszana.Ważną rzeczą jest to, żecechuje się silną adhezją do powierzchni,dlatego, że między bakteriami znajdujesię tak nazwana macierz, czyli poprostu struktura polisacharydowa, która tebakterie chroni przed antybiotykiem, chroni przedczynnikami szkodliwymi ze środowiska.I wszystko to sprawia, żebiofilm jest potwornie trwały.W praktyce, jeśli mamy doczynienia z zakażeniem cewnikowym, to poprostu trzeba te cewniki usunąć.

I teraz, proszę państwa, wróćmydo naszego, naszej, naszej pacjentki ikolejnej możliwości, dlaczego dochodzi dotych wielokrotnych pięć, sześć nawet razyw roku nawrotów anginy zdodatnimi wynikami posiewu w kierunku paciorkowców.Mówię tak celowo, bo przecieżmoże nosicielstwo, może, może kolejne zakażenia.I proszę państwa, wyobraźmy sobie,że migdałki tej naszej pacjentki mająkrypty.W tych kryptach okazuje siętak przynajmniej w badaniach możemy, możemywyczytać nawet siedemdziesiąt procent pacjentówz przewlekłym bądź nawracającym zapaleniem migdałkówma właśnie, proszę państwa, biofilm.

I teraz, co w takimrazie możemy, możemy, proszę państwa, tejpacjentce zaoferować?No bo leczenie nawrotu omówiliśmy,leczenie biofilmu zostawmy sobie na razie,jeszcze chwilę na to.

No i wreszcie, proszę państwa,możemy zastosować profilaktykę antybiotykową.Klasycznie używa się ją dow przypadku profilaktyki gorączki reumatycznej.O tym warto zapamiętać, aleczasami bywa, bywa zlecana.

No i co wreszcie możemyzrobić?No, możemy wreszcie usunąć problem,że tak powiem, definitywnie, czyli zakwalifikowaćpacjentkę do tonsilektomii, a możelepiej powiedzmy wysłać do laryngologa, któryprzecież jako osoba kompetentna wtej dziedzinie sam tą kwalifikację przeprowadzi.

Czyli podsumowując, możemy leczyć nawrótjuż wiemy, czym albo cefadroksyl, alboproszę państwa klindamycyna.Możemy zastosować profilaktykę, ona okazałasię nieskuteczna.Ta próba już nastąpiła wcześniej.Możemy wreszcie dokonać próby leczeniamiejscowego, na przykład antyseptykiem, oktenidinem chociażby,proszę państwa.No i wreszcie tonsilektomia.

No, ale tak bądźmy. Praktykami.Tonsilektomia zazwyczaj wiąże się zoczekiwaniem, no trzeba to oczekiwanie jakośpacjentowi wypełnić, w związku zczym parę słów poświęcę możliwości eradykacjibiofilmu.

Okazuje się, proszę państwa, coprawda w badaniach in vitro –pamiętamy, że różnica jest znacznamiędzy tym, co w klinice widzimy,a tym, co in vitro,no ale takie dane mamy, żeoktenidyna eradykuje właściwie w stuprocentach testowy biofilm, czy to wytworzonyprzez gronkowca złocistego, czy przezPseudomonas aeruginoza, bo te szczepy bakteryjneużywa się jako te testowe,takie, takie, proszę państwa, szczepy, naktórych sprawdza się skuteczność środków,środków, proszę państwa, antyseptycznych w likwidacji,w likwidacji biofilmu.Mamy tych badań kilka.Wszystkie mniej więcej dają podobnewyniki.

Proszę państwa, dlaczego jest tomożliwe?Dlatego, że przy działaniu miejscowymuzyskujemy, proszę państwa, bardzo wysokie stężeniesubstancji czynnej w miejscu, gdziejest zakażenie.O ile antybiotyk dochodzi domiejsca zakażenia z krwią, no boczy my go zjemy, powiedzmypodamy doustnie, czy, czy podamy pozajelitowo,no to on wraz zkrwią jest, proszę państwa, doprowadzany domiędzy innymi miejsca zakażenia iwówczas drogą biernej dyfuzji, stąd odrazu wyjaśniam takie słabe działaniewłaśnie w kryptach migdałka czy wropniach, które są przecież torebkąotoczone i nie są wewnątrz, wewnątrzukrwione.W przeciwieństwie do antybiotyków, lekio działaniu, o działaniu, o działaniudez-dezynfekującym, powiedzmy miejscowo dezynfekującym, antyseptycznym,może lepiej, lepiej takiej nazwy używać,cechują się nie tylko szerokąaktywnością bójczą, to jeszcze docierają dotych miejsc, które, na którychnam zależy w dużym stężeniu, bonie docierają tam z krwią,tylko po prostu bezpośrednio przez kontaktprzy stosowaniu, przy stosowaniu miejscowymw gardle.

Proszę państwa, wspomniana już oktenidynama szeroką, cechuje się szeroką aktywnościąbójczą, zarówno bakteriobójczą, jak i,jak i, jak i grzybobójczą.I uwaga również działa nawirusy otoczkowe.Oczywiście nie w komórce, tylkopoza komórkowo, no ale te, tedziałanie też, też, też, teżo nim wspomnę.

Wreszcie, proszę państwa, tonsilektomia.O co chodzi?Chodzi o to, że migdałkisą elementem tak zwanego pierścienia Waldeyera,czyli tej pierwszej struktury, którabroni dalsze odcinki naszych dróg oddechowych.No ale w sytuacjach, kiedyprzestają pełnić swoją funkcję, kiedy temigdałki są, mówiąc krótko, krótkozwłókniałe, pełne kryp i będące powiedzmysiedliskiem bakterii, no to czasamirzeczywiście lepiej je usunąć niż, niżten stan kontynuować.

Zacznijmy w takim razie chronologicznieod dzieci.Jakież to będą wskazania dotonsilektomii?Celowo pokazuję Państwu ten przekrójanatomiczny, żeby uświadomić, że migdałki przyprzeroście mogą też blokować drogioddechowe i to okazuje się byćw przypadku dzieci głównym wskazaniemdo tonsilektomii.Czyli mamy trzy, proszę państwa,główne wskazania do tonsilektomii w przypadkupopulacji dziecięcej.Pierwsza rzecz to będzie właśnieobturacja dróg oddechowych, zwłaszcza zaburzenia oddychaniapodczas snu.Jeżeli dziecko chrapie, ma bezdechyalbo inne zaburzenia snu, albo obserwujemytrudności z wybudzaniem, czyli tensen nie daje wypoczynku takiego, jakdawać powinien, to wiadomo, odbijasię to wyraźnie na jakości życia,na nauce, powoduje bóle głowy,nieuwagę, nadpobudliwość czy zaburzenia pamięci.No to są to problemyna tyle istotne, że tonsilektomię możnarozważyć.

Kolejna sprawa, proszę państwa, to,że możemy z jednej strony potwierdzićten problem za pomocą polisomnografii.Oczywiście od pewnego wieku dziecka,tak jak w przypadku dorosłych, aleteż możemy zastosować ewentualnie stereoterapiędoustną, bo donosową, przepraszam, bo toteż może zmniejszyć nieco przerostmigdałków.Zmniejszyć na tyle, że tonsilektomianie jest, nie jest konieczna alboprzynajmniej można ją, można jąodroczyć.

Kolejnym wskazaniem właśnie będzie, takjak w przypadku naszej pacjentki, nawracającezakażenia gardła.Przy czym, proszę państwa, wprzypadku dzieci ustalono, powołuję się napiśmiennictwo laryngologiczne, że jeżeli dzieckoma powyżej siedmiu epizodów w ciągujednego roku albo powyżej pięciuepizodów rocznie przez dwa lata, albopowyżej chociaż trzech epizodów przeztrzy lata nawracającego zapalenia migdałków, towówczas tonsilektomię można rozważyć.

Kolejny, kolejna przyczyna to brakmożliwości leczenia zapalenia gardła.Jeżeli dziecko jest uczulone naliczne antybiotyki bądź ich nie toleruje,no to wówczas być możetonsilektomia jest jakimś pomysłem.Zespół PFAPA, czyli ta gorączkanawrotowa, najczęstsza gorączka nawrotowa, gdzie obserwujemy,że wycięcie, usunięcie migdałków likwidujeproblem.Dlaczego tak jest?Dokładnie nie wiemy, ale proszępaństwa, warto z tej obserwacji czasamiskorzystać.No wreszcie, jak ktoś maskłonność do ropni okołomigdałkowych, no toteż roz-- usunięcie migdałków ma,ma uzasadnienie.

Przejdźmy do populacji, która interesujenas znacznie bardziej w przypadku naszejpani recepcjonistki, czyli do dorosłych.

Tu proszę zwrócić uwagę, żewskazania do tonsilektomii zmieniają się.To będzie na pierwszym miejscuwłaśnie przewlekłe lub nawracające zapalenie migdałków.Znacie państwo wskazania, proszę zwrócićuwagę w przypadku populacji dorosłych tuteż chodzi o pogorszenie nietylko codziennego funkcjonowania, ale na przykładczęsto nieobecności w pracy.Jeżeli ktoś w dzisiejszej nadzisiejszym no nie najlepszym rynku pracyma mieć problem z powoduczęstych zwolnień, no to proszę teżludzi zrozumieć.Wycięcie migdałków pozwalające na nieprzerwaną,nieprzerwaną oczywiście w sensie przerw chorobowych,pracę, jest jak najbardziej sensownympomysłem.

Kolejna sprawa to to samo,co w przypadku dzieci, więc obturacyjnybezdech senny lub znaczne chrapanie.Jeżeli powiedzmy osoba, która ztą, z tą, z tą osobąchrapiącą śpi w łóżku, nojuż tego nie może wytrzymać, mato rodzić problemy w gospodarstwiedomowym, w życiu rodzinnym, to rzeczjasna też trzeba wziąć topod uwagę.

No i-Y coś, proszę państwa,już może bardziej typowego dla, dlanas, dla dorosłych, czyli podejrzenienowotworu.Jeżeli podejrzymy nowotwór złośliwych migdałków,no to celem potwierdzenia diagnozy koniecznejest badanie histologiczne, no aa to wiąże się z usunięciem,usunięciem migdałków.

Proszę państwa, co zatem zaproponujemynaszej pacjentce?

Już mówiliśmy.Leczenie nawrotu.Próby były.To nie jest pierwszy nawrót.Tych nawrotów było już wiele.Profilaktyka antybiotykowa okazała się nieskuteczna.

Proszę państwa, co jeszcze możemyzaproponować?

I uwaga, poza tonsilektomią, naktórą trzeba było czekać, leczenie miejscowena przykład, na przykład, naprzykład oktynidyną.Wyraźna poprawa.Pacjentka nawet zastanawia się nadrezygnacją z tonsilektomią, ale co szkodzibyć w kolejce, w kolejcezapisana.

To proszę państwa, podkreśla rolęteż biofilmu i leczenia miejscowego.

Przejdźmy do kolejnego problemu.

Wyobraźmy sobie, mamy tym razemdo czynienia z pacjentem przed czterdziestką.Pracownik budowlany, mężczyzna, który jestostro chory.Od trzech dni ma złesamopoczucie, gorączkuje, z dreszczami, z bólamistawowo-mięśniowymi.Jednocześnie tym objawom ogólnym towarzyszysilny miejscowy ból gardła, który nietylko sprawia pacjentowi dolegliwości, aleteż utrudnia, utrudnia przełykanie.Ponadto pacjent skarży się nachrypkę, na uczucie ciała obcego wgardle, ma nocne poty, jestosłabiony, jeszcze do tego kaszle wsposób, w sposób napadowy.Więc to już praktycznie wszystko.

Oczywiście zaczął od wizyty waptece.Kupił sobie, proszę państwa, paracetamol.Kupił sobie jakieś inne lekidostępne bez recepty.Poprawa?No pewnie, gorączka zmalała, czułsię przez chwilę lepiej, ale generalnie,proszę państwa, zdrowy nie jest,a pracować musi.Pracuje na własnej działalności, więcnieobecność w pracy oznacza dla niegoteż utratę, utratę dochodów.Pomijam, że musi terminowo teswoje, swoje, swoje powiedzmy prace zleconewykonać.

Zgłasza się zatem do nasz prośbą o antybiotyk.Ten antybiotyk jako ten, proszępaństwa, święty Graal terapii, który lekarzetrzymają pod swoją kontrolą itak niechętnie pacjentom udzielają.Proszę państwa, lekarz jest bardzoodpowiedzialny.Pobiera posiew z gardła, aleposiew będziemy czekać kilka, kilka dni.Załóżmy, że nie miał akuratpod ręką szybkiego testu paciorkowcowego, aleponieważ dziś aktualna sytuacja epidemiologicznawskazuje na znaczny udział zakażeń atypowych,dużo krztuśca, ten kaszel napadowyw wywiadzie — wszystko to sprawia,że pacjent otrzymuje, proszę państwa,azytromycynę na pięć dni.

I teraz co będzie dalej?Jak państwo obstawiacie?Poprawa czy nie?No jakby była poprawa, toproblem by się rozwiązał, więc słusznieuważacie państwo, że poprawy niebyło.Wymaz gardła?No nic istotnego.Wiadomo, to nie chodzi oto, gardło nie jest środowiskiem jałowym,więc zawsze coś urośnie, azatem ważne, czy nie urósł paciorkowiec,nie urosło fusobakterium czy, czy,czy arkanobakterium, czyli te czynniki etiologiczne,które rzeczywiście możemy podejrzewać oprzyczynę, jako przyczynę, rozważać jako przyczynęzapalenia gardła.Natomiast uwaga!Test combo ten, który mamyprzecież w swoim, swoim arsenale diagnostycznymdodatni w kierunku COVID.

I teraz, jaki tutaj, proszępaństwa, były problemy?Proszę zobaczyć to parcie naantybiotyk, prawda?Lokalna epidemiologia, która wskazywała nazakażenia atypowe, a się absolutnie zgadza.Mamy w tej chwili rokkrztuśca, rok mykoplazmy.Mamy tych zakażeń zdecydowanie więcej,kilkakrotnie, może kilkanaście nawet krotnie więcejniż w ubiegłym, ubiegłym roku.Jednocześnie to, że pacjent zachowałniezmieniony, nieupośledzony zmysł węchu i smaku,a nam się kojarzy COVIDz utratą właśnie tychże, tychże zmysłów,no, trochę nas wprowadził, trochęlekarza wprowadził w błąd.Ten ciężki przebieg sugerował zakażeniebakteryjne, bo zazwyczaj tak jest, żezakażenia bakteryjne są znacznie cięższeniż, niż wirusowe, ale zawsze będąwyjątki.Czy ciężka grypa, proszę państwa,nie może przebiegać równie, równie poważnie,jak zakażenie bakteryjne?No może.Czy COVID nie może?No oczywiście, że, że może.Choć nie jest to jużten COVID, który znaliśmy z 2020roku.Ale zastanówmy się wspólnie, zczego wynika presja pacjenta na antybiotykoterapii.

Okazuje się i potwierdziły tobardzo poważne badania psychologiczne przeprowadzone wWielkiej Brytanii, że pacjenci uzyskująteż z przepisania antybiotyku pewne korzyścinatury psychologicznej.Wiadomo, że podanie antybiotyku wzakażeniu wirusowym nic pacjentowi nie da.No, nic mu nie daw sensie mikrobiologicznym, nic nie daw sensie przyspieszenia wyleczenia czyuniknięcia rozwoju, zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań.Ale uwaga!Da korzyści psychologiczne, dlatego, żepacjenci postrzegają antybiotyk jako potwierdzenie zwrotuzainwestowanego czasu w wizytę ulekarza.Czyli po coś poszedł, cośotrzymał, taki zysk z inwestycji, mówiąc,mówiąc, mówiąc w przenośni, wcudzysłowie.Dlatego te, to określenie dałem.

Również to jest dla pacjentadowód, że-Że lekarz poważnie potraktował jegoobawy dotyczące zdrowia.A po takie zapewnienie, porodzaj współczucia też pacjent do nas,do nas przychodzi.Lekarz docenił znaczenie choroby, chorobypacjenta.Więc my też musimy otych potrzebach psychologicznych pamiętać, bo pacjentteż chce, żeby one byłyzaspokojone.

I proszę państwa, cóż psycholodzynam radzą?Ano radzą nam, że jakczegoś, coś pacjentowi chcemy zabrać, tomusimy mu zaoferować coś wzamian.Czyli jak nie dajemy antybiotyku,to dajmy lek.Najlepiej lek, który przynosi pacjentomrealne korzyści.Jakie?Ano na przykład, proszę państwa,łagodzi objawy.Mało tego, dobrze, żeby byłto lek na receptę, ponieważ jestrecepta, jej wypisanie jest dowodempoważnego traktowania problemu zdrowotnego.Chociaż nam może to wydawaćsię, proszę państwa, dziwne, żeby niepowiedzieć śmieszne, ale z punktuwidzenia pacjenta lek na receptę jestlekiem w cudzysłowie silniejszym, ważniejszymniż taki lek, który pacjent możesobie kupić bez wizyty ulekarza.Bo wówczas, proszę państwa, towydanie recepty uzasadnia tą wizytę, toumówienie się, to czekanie wkolejce to też jest element, powiedzmyterapii, to jest też elementpsychologiczny, o którym musimy pamiętać.

Co w takim razie możemypacjentowi, proszę państwa, zaoferować?

No na przykład miejscowe leczeniebólu gardła.Oktanidyna, która, która ma toszerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe, również działa przeciw,przeciwbólowo i przeciwzapalnie w takimstężeniu dużym często leki stosowane miejscowotakie działanie wywierają.

Przeciwzapalnie działa na przykład, proszępaństwa, główny składnik olejku eukaliptusowego.

Podkreślam to dlatego, że roślinyteż muszą się bronić przed drobnoustrojami.Proszę państwa, bakterie i wirusychętnie również rośliny by skolonizowały, żebynie powiedzieć zaraziły.W związku z czym równieżrośliny są wyposażone w środki, któreprzed tymi zakażeniami bronią igłównym tym środkiem są olejki eteryczne.

I właśnie główny składnik olejkueukaliptusowego 1-8 Cineol ma działanie, wywieradziałanie przeciwzapalne, powiedzmy przeciwbakteryjne, silnei uwaga przeciwwirusowe.A zatem są korzyści zjego stosowania w przypadku zakażeń wirusowych.

Oczywiście możemy zaoferować leki przeciwgorączkowe,przeciwbólowe jak Paracetamol.Dlaczego nie?

Natomiast pamiętajmy, że leczenie COVID-19antybiotykiem się nie sprawdziło i sięnie sprawdzi, bo antybiotyk niema punktu uchwytu w przypadku zakażeniawirusowego.I możemy oczywiście się samousprawiedliwiać, że chronimy pacjenta przed nadkażeniamibakteryjnymi, ale pamiętajmy, że wprzebiegu COVID akurat nadkażenia bakteryjne sąrzadkością, a zawsze trafi siębakteria, która akurat nie mieści sięw zakresie działania zastosowanego profilaktyczniew cudzysłowie antybiotyku.Dlatego jest to nierekomendowane.

I wreszcie, proszę państwa, zwróćcieuwagę, że problem byłby prostszy, gdybyśmyod tego testu combo zaczęli.A zatem bardzo istotne jest,żeby dobierać diagnostykę mikro, mikrobiologiczną, nazwijmyją tak w ten sposób,zanim zdecydujemy o terapii przeciw, przeciwdrobnoustrojowej.

Proszę państwa, parę słów odziałaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym oktanidyny.W badaniu, o którym możecieprzeczytać Państwo w charakterystyce produktu leczniczegoOctanginu podano, że proszę państwa,pacjenci stwierdzili wyraźnie w badaniu zrandomizacją kontrolowanym placebo, wyraźną poprawępoza-- miejscową po zastosowaniu tej substancji,proszę państwa, dezynfekującej.

Kolejna sprawa cineol, o którymwspomniałem, wykazuje, proszę państwa, działanie przeciwzapalne,przeciwdrobnoustrojowe, w tym ogólne przeciwzapalne.Na przykład pozwala nam wprzypadku astmy zmniejszyć dawki sterydów, alemy dzisiaj ograniczamy się ztym lekiem w przypadku tego lekudo leczenia infekcji i turównież jak najbardziej, proszę państwa, można,można po ten lek, poten lek sięgnąć.

Przejdźmy do trzeciego, ostatniego dzisiaj

przypadku.Proszę państwa, problem osób starszych,osób w późnym wieku, jak tosię mówi starszaków z wielochorobowością.

Przychodzi do nas siedemdziesięcioośmioletni mężczyzna,emerytowany kolejarz.Proszę państwa, wielochorobowość to jesttaki temat przewodni, ma choroby, nadciśnienietętnicze, hipercholesterolemię, chorobę niedokrwienną serca,POChP, pan, pan niedosłyszy, ma problemyz pamięcią, ma obniżony nastrójtak, że dostaje leki przeciwdepresyjne.I oczywiście jak mężczyzna wtym wieku bardzo często ma równieżprzerost prostaty.Nic zatem dziwnego, że przyjmujeleki na nadciśnienie tętnicze, przyjmuje statyny,leki na prostatę, no ileki przeciwdepresyjne.

I proszę państwa, dlaczego sięzgłasza?No, tym razem nie zpowodu tych licznych swoich przewlekłych problemów,tylko z powodu problemu ostrego.Mianowicie ma ból gardła, przebiegającyz niską gorączką, osłabieniem, powiększeniem odczynowymokolicznych węzłów chłonnych.Te objawy utrzymują się jużkilka dni.No i pacjent, proszę państwa,oczekuje pomocy, oczekuje przynajmniej rady.

A biorąc pod uwagę to,co, to co, co, co onim wiemy, w tym teproblemy z pamięcią i problemy zesłuchem, no to proszę państwa,możemy domyślać się, że stosowanie leków,że codzienne życie może musprawiać trudności.Proszę państwa, co byście takiemupacjentowi zaproponowali?

Zacznę od tego, żebyśmy sięzastanowili wspólnie, czy prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapaleniagardła jest w takim wieku,u takiego pacjenta wysokie?Oczywiście, że nie, proszę państwa.

No ale nie zawsze, proszępaństwa, postępujemy racjonalnie.Zawsze zakładamy, że powiedzmy możewynik jest fałszywie ujemny, a możeproszę państwa, a może tonasze leczenie pomoże?W związku z czym pacjentzostał mimo ujemnego wyniku szybkiego testuw kierunku paciorkowca, no wkońcu zawsze można źle pobrać, proszępaństwa, potraktowany antybiotykiem bez efektu.

Proszę państwa, w czym--Tutaj pojawiasię, pojawia się problem.Starszy wiek, problemy z pamięcią,ale coś, co z naszego punktuwidzenia chyba jest najistotniejsze obawyo interakcje, czyli mówiąc krótko obawyo bezpieczeństwo.

Proszę państwa, objawy mogły isugerować zapalenie gardła, etiologii paciorkowcowej, aletest był ujemny.Zawsze możemy zaproponować pacjentowi odpoczynek,nawodnienie odpowiednie, to nikomu jeszcze niezaszkodziło.Możemy zastosować leczenie miejscowe, proszępaństwa, ale przede wszystkim ja myślę,że najważniejszą przesłanką w zastosowaniuleczenia miejscowego będzie brak interakcji ztymi licznymi stosowanymi na codzień lekami.

Zwrócę państwa uwagę, że wprzypadku wielochorobowości przewidzenie wszystkich możliwych interakcjijest niesłychanie trudne.Jeżeli tych leków jest więcejniż 3, to podejrzewam, że potrzebujemysztucznej inteligencji, żeby przewidzieć, cosię stać może, zdarzyć może.A ja zwrócę uwagę tylkopoza hepato i nefrotoksycznością zwrócę uwagęna jeden element.Proszę państwa, wydłużone QT.Jeżeli my stosujemy tak liczneleki, to trzeba się liczyć ztym, że możemy doprowadzić upacjenta, który już ma problem zsercem z racji choroby niedokrwiennej,na przykład do zaburzeń rytmu.I te zaburzenia rytmu sercasą zdecydowanie ważniejszym problemem niż to,że go trochę, proszę państwa,gardło, gardło boli.

Pamiętajmy, że polipragmazja oznacza trudnościw doborze terapii.Te ryzyko interakcji lekowych jestbardzo, bardzo duże, co prowadzi oczywiściedo zwiększonego niebezpieczeństwa pojawienia sięistotnych, ważnych dla zdrowia i życiadziałań, działań niepożądanych.Unikamy tego wszystkiego.Unikamy tego problemu stosując, proszępaństwa, leczenie jakie?No takie, które w interakcjenie wchodzi.W tym wypadku leczenie miejscowe.

Czas proszę państwa na podsumowanie.

Co chciałem dobierając te trzyprzypadki pacjentów Państwu przekazać?Po pierwsze nawracające infekcje gardła.Jako przyczyny zawsze powinniśmy rozważyćnosicielstwo paciorkowca, pojawienie się biofilmu, jaki narażenie na czynniki środowiskowe,bo jak wiecie Państwo, choroby biorąsię z jednej strony znaszej skłonności, mówię o chorobach zakaźnych,ale z drugiej strony znarażenia.Jak ktoś pracuje na przykładz dziećmi, albo nasze dziecko uczęszczado powiedzmy instytucji opiekuńczej jakprzedszkole czy żłobek, no to trudnooczekiwać, żeby nie było narażonena zakażenia i każdy z naswidzi to w codziennym życiu.Dzieci, które chodzą do przedszkolaczy żłobka na początku na pewnoznacznie częściej chorują niż takiedzieci, które są trzymane, trzymane wdomu.Właśnie to oznacza narażenie.

Kolejna sprawa to jest uniwersalnośćkorzyści z leczenia miejscowego, dlatego, żemiejscowe leczenie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwdrobnoustrojoweprzynosi korzyści pacjentom niezależnie od etiologiizapalenia gardła.Proszę zobaczyć, czy będzie tozakażenie o etiologii bakteryjnej, czy wirusowej.Zmniejszenie bólu, który towarzyszy zapaleniugardła, będzie przez pacjentów bardzo dobrzeodebrane.Zwrócę uwagę na to wysokiestężenie antyseptyków w miejscu infekcji.O potencjalnie szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe,na przykład przeciwgrzybicze, które może namsię przydać w przypadku chociażbychorych z współistniejącą cukrzycą.Wiadomo tam ryzyko zakażeń drożdżakowych,zwłaszcza candida jest zdecydowanie wyższe.No i wreszcie to działanieprzeciwzapalne i przeciwbólowe, które sprawia, żekorzyści odnoszą wszyscy pacjenci niezależnieod etiologii zapalenia gardła.

Kolejna sprawa to te kwestiepsychologiczne.Jeżeli zabieramy pacjentowi coś, dajmyim coś w zamian.Zamiast antybiotyków pacjentom możemy zaoferowaćleki o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, naprzykład właśnie 1,8 cinal czywspomnianą już wielokrotnie oktenidynę.

No i kolejna sprawa tobezpieczeństwo terapii.Pamiętajmy, że pacjent musi miećrealną, powinien uzyskać realną korzyść zterapii.To znaczy, że bilans korzyścido ryzyka powinien być zawsze dodatnidla pacjenta.W przypadku osób w późnymwieku, z licznymi chorobami towarzyszącymi, którzy,którzy stosują polipragmazję, dołożenie kolejnychleków jest obarczone znacznie większym ryzykiemniż ich stosowanie w populacjiosób, które tej polipragmazji nie stosują.Stąd proszę państwa, w przypadkupopulacji osób starszych z wielochorobowością musimyzachować ostrożność w stosowaniu leków,a to oznacza unikanie, jeżeli tylkoto jest możliwe zbędnych lekówstosowanych ogólnie.Natomiast leki miejscowe możemy stosowaćbezpiecznie.

Mam nadzieję, że przypadki, którePaństwu przedstawiłem, tudzież ten sposób myślenia,podejścia do problemu nawracających, nawracającychzapaleń gardła przyda się Państwu wcodziennej praktyce.

Korzystając z okazji składam Państwuszczere życzenia udanych Świąt Bożego Narodzenia.Te święta są zawsze takiew naszej tradycji rodzinne, może nawetśnieg w niektórych rejonach Polskispadnie.Także proszę państwa, udanych świąti udanego Nowego Roku.