Leczenie powikłań bakteryjnych i wirusowych infekcji płuc u dzieci

Dzień dobry, witam państwa serdecznie.Nazywam się Monika Wanke-Rytt.Jestem pediatrą.Jestem też nauczycielem akademicy, a-akademickim,a raczej nauczycielką.Czyli od lat uczę studentów,ale nie tylko.Uczę również lekarzy, od niedawnarównież pacjentów.Między innymi uczę o antybiotykach.

Antybiotykoterapia jest czymś takim...Może niedocenianym do końca.Jest właściwie terapią, którą każdylekarz, każdej specjalności od okulisty pochirurga prędzej czy później jakiemuśpacjentowi przepisze.No i z okazji zbliżającegosię sezonu infekcyjnego dzisiaj będę mówiłao trudnych decyzjach dotyczących infekcjidróg oddechowych.To są decyzje, z którymirzeczywiście czasami lekarze czy to podstawowejopieki z, z,z, to ambulatoryjnej czy szpitalnejmają problemy.Zresztą zapraszam Państwa na inneodcinki z cyklu trudnych decyzji, bowłaściwie te trudne decyzje sąnaszą codziennością w życiu zawodowym.

Zacznijmy od naszego pierwszego pacjenta.Tym pacjentem jest typowy pacjentw wieku niemowlęcckim, czyli około sześciumiesięcy, który został przyjęty doszpitala z powodu drugiej już wżyciu infekcji dróg oddechowych.Urodzony był o czasie zmasą ciała cztery sto, czyli właściwiewszystko idealnie.Wywiad okołoporodowy nieobciążony, a okresadaptacyjny niepowikłany.Wywiad rodzinny w kierunku choróbprzewlekłych był dodatni tylko od stronymamy, która chorowała na przewlekłąastmę.W wywiadzie aktualnym pacjent odokoło pięciu, sześciu dni miał infekcjekataralną, która trwała dwa dotrzech dni i do infekcji kataralnejdołączył się nasilony kaszel orazduszność.Dodatkowo od godzin porannych wdniu przyjęcia nie oddawał moczu, comama wiązała ze zmniejszonym apetytem.

W badaniu przedmiotowym u pacjentazwracało uwagę przede wszystkim nawrót kapilarny,który był powyżej dwóch sekund.I przypominam, że w przypadkuniemowląt, jak również większych pacjentów, nawrótkapilarny jest bardzo dobrym, dobrymwskaźnikiem nawodnienia pacjenta.Nie śluzówki, nie napięcie skóry,a właśnie nawrót kapilarny.Liczba oddechów była około sześćdziesięciu,

sześćdziesięciu pięciu na minutę, czyli podwyższona.Tętno sto czterdzieści na minutę,czyli na, na granicy normy, aosłuchowo liczne trzeszczenia i furczenianad polami płuc.Pacjent saturację na powietrzu prezentowałw okolicy dziewięćdziesięciu, dziewięćdziesięciu jeden procent,co było jednym z głównychpowodów przyjęcia do szpitala, bo jakPaństwo wiecie, gdy saturacja jestponiżej dziewięćdziesięciu dwóch procent i utrzymujesię w kolejnych pomiarach, topacjent powinien zostać hospitalizowany celem otrzymaniatlenoterapii.

Akurat u tego pacjenta wykonanoprzy przyjęciu rentgen klatki piersiowej.Wbrew pozorom u pacjentów, którzysą przyjmowani do szpitala albo wogóle u pacjentów z podejrzenieminfekcji dróg oddechowych, również dolnych, udzieci nie ma wskazań dotego, aby wykonywać rentgen klatki piersiowejjuż na pierwszej wizycie.Można włączyć leczenie, ocenić, wjaki sposób pacjent się leczy idopiero później taką decyzję orentgenie podjąć.Akurat w tym przypadku unaszego pacjenta są dosyć typowe zmianydla infekcji wirusowej, ale teżi bakteryjnej można byłoby powiedzieć, ponieważrentgen nie służy nam dorozróżnienia etiologii, to na tym proponujęsię w ogóle nie skupiać,ale w tym wypadku zostały opisanezagęszczenia miąższowe obustronnie, okołownękowo iw polach dolnych obu płuc oraztakie pasmowate zagęszczenia w polachgórnych, przy czym rzeczywiście po lewejstronie, tak jak państwo widzicie,tych zagęszczeń jest troszkę więcej.Kąty przeponowo-żebrowe były nieco spłycone,co mogło wynikać z rozdęcia albośladu płynu w jamach opłucnowych.I tak jak rozdęcie, no,niewiele nas martwi, to ewentualnie śladpłynu zaczyna już nas bardziejzastanawiać.W przypadku małych dzieci wrentgenie klatki piersiowej zobaczycie, że te,klatka piersiowa rzeczywiście jest rozdęta,te przestrzenie pomiędzy żebrami powiększone, cojest dosyć typowe właśnie dladzieci z zapaleniem oskrzeli czy zapaleniemoskrzelików.

Dużo ważniejszym badaniem dla tegopacjenta było wykonanie gazometrii, ponieważ gazometriajest takim badaniem, które nampokazuje, w jaki sposób pacjent wogóle zapobiega zakwaszeniu czy zapobieganiedotlenieniu w swoim organizmie.Tutaj u tego pacjenta mieliśmyprawidłowe pH, ale najprawdopodobniej dlatego, żepatrząc na wyniki możecie zwrócićuwagę, że najprawdopodobniej była już towyrównana kwasica, ponieważ dodatkowo były

podwyższane wodorowęglany oraz nieznacznie podwyższone dwutlen-dwutlenkiwęgla.

To, na co zawsze teżproponuję zwracać uwagę w czasie ocenygazometrii, to są mleczany.Zapominamy czasem spojrzeć na tenczynnik, ale mleczany będą nam mówiłyo tym tak naprawdę, wjakim stanie ogólnym jest pacjent iw przypadku pacjenta Hugo mleczanena tym etapie były jeszcze prawidłowe.

No i teraz się zastanówmy.Mając pacjenta niemowlę przyjęte doszpitala, które prezentuje objawy zapalenia dolnychdróg oddechowych, jakie będzie Waszepostępowanie?

Macie możliwość, aby podłączyć pacjentowitlenoterapię?Może ma wskazania do leczeniasalbutamolem, czyli rozszerzenie oskrzeli?Ma wskazania do leczenia nebulizacjami,chociażby przy użyciu trzyprocentowej soli fizjologicznej,a może ma nawet wskazaniado antybiotykoterapii?Przy antybiotykoterapii będziemy się zastanawiali,czy ta antybiotykoterapia powinna być wąskospektralnaczy szerokospektralna.

Najpierw chciałabym w ogóle powiedzieć,kiedy u pacjenta, szczególnie w tymwieku, w ogóle powinniśmy rozpoznaćzapalenie oskrzelików. To zapalenie rozpoczynamy, kiedy mamydosyć typowy przebieg zakażenia, czylipoczątkowo kilka dni objawów kataralnych, takjak nasz pacjent i późniejdołączające się do niego objawy, takiejak uporczywy kaszel, przyspieszony oddech,wciąganie ścian klatki piersiowej, czyli takieangażowanie wszystkich mięśni oddechowych izjawiska osłuchowe w postaci świszczącego oddechuczy trzeszczeń podczas osłuchiwania klatkipiersiowej.Mogą być również zarówno jedne,jak i drugie u jednego pacjenta.

Chciałabym zwrócić uwagę, że pewnipacjenci będą chorowali inaczej.Tymi pacjentami są oczywiście cimłodsi, czyli tak zwane tykające bomby.Noworodki do szóstego tygodnia życia,kiedy jedynym objawem zapalenia oskrzelików mogąbyć powtarzające się bezdechy.Zresztą przypominam, że w przypadkurównież krztuśca takie bezdechy będą możliwejako jedyny objaw zakażenia udzieci poniżej szóstego tygodnia życia.

U naszego pacjenta rozpoznane zostałozapalenie oskrzelików, co jest dosyć typowymrozpoznaniem w tym wieku.

Oskrzeliki, tylko przypomnę to jestten kawałek dróg oddechowych, który łączy

oskrzela z pęcherzykami płucnymi.To są bardzo malutkie miejsca,w których niewielki obrzęd czy niewielkailość wyd-wydzieliny powoduje już spektakularneobjawy.

I oczywiście co roku zastanawiamysię, jakim leczeniem możemy wspomóc naszychpacjentów, aby szybciej wyzdrowieli, mielimniejsze ryzyko hospitalizacji, ale jeżeli jużdo tego szpitala trafią, totakie leczenie, które skróci czas trwaniahospitalizacji.

Mamy na rynku bardzo dużopreparatów, które niewątpliwie są w ostatnimczasie bardzo nadużywane i przyzwykłych infekcjach górnych i dolnych drógoddechowych, ale przyjrzyjmy się zaleceniomodnośnie tego, czym możemy leczyć zapalenieoskrzelików u dzieci.

Jeżeli spojrzymy sobie na leczeniewspomagające, a za tym będzie stałotoaleta nosa, płukanie nosa soląfizjologiczną, to jak najbardziej są tozalecane mechanizmy leczenia, które mogąpomóc pacjentowi tu i teraz, alew sposób regularnego prowadzenia.Czyli powinniśmy rodzicowi wytłumaczyć, żeprowadzenie takiej, takiego leczenia wspomagającego jestkluczowe dla utrzymania drożności górnychdróg oddechowych.

Tlenoterapia jak najbardziej jest właściwiegłównym leczeniem pacjentów, którzy są przyjęcido szpitala i mają spadkisaturacji poniżej dziewięćdziesięciu, dziewięćdziesięciu dwóch procent.W przypadku, kiedy pacjent jestmały albo nie radzi sobie natej zwykłej tlenoterapii prowadzonej przezmaskę czy wąsy, możemy zaproponować takiemupacjentowi wysokoprzepływowe tlenoterapie.

I są to tak naprawdętrzy udowodnione w badaniach czynności, którezmniejszą nam objawy u pacjenta.Być może w niektórych przypadkachskrócą czas hospitalizacji, ale też zmniejsząryzyko powikłań.

Pozostałe wszystkie działania tak naprawdęnie mają udowodnionego działania.I oczywiście można byłoby sięzdziwić, ale jak to?Przecież wszyscy stosujemy te preparaty.Pytanie trzeba sobie zadać, czyna pewno stosujemy je słusznie.

Jeżeli spojrzymy na salbutamol, czyliwielokrotnie stosowany preparat zarówno w terapiizapaleń oskrzeli u dzieci starszych,jak i u dorosłych, jak iwłaśnie w przypadku zapaleń oskrzelików,to jeżeli spojrzymy na badania, to

okaże się, że większość badańoceniło ten salbutamol jako nieznacznie skuteczny,aczkolwiek nieskuteczny w skracaniu czasutrwania hospitalizacji czy np.W ogóle zmniejszenia ryzyka hospitalizacji.A chciałabym zauważyć, że tosą takie główne punkty końcowe, któresą w badaniach naukowych oceniane.Oczywiście nie wykazano, że sąto preparaty szkodliwe, ale nie zmniejszyłytego ryzyka, dla którego wogóle te preparaty powinny być stosowane.Krótkotrwała poprawa w objawach klinicznychu tego pacjenta, w wielu badaniachzostała potwierdzona, więc oczywiście niebędzie błędem zastosowania tych preparatów, aleczy osiągniemy to, co byśmychcieli?Tutaj są duże wątpliwości w

przypadku sterydów, które były do niedawnastosowane bardzo powszechnie u pacjentówhospitalizowanych, ale również ambulatoryjnych.W przypadku sterydów stosowanych miejscowow nebulizacji to okazało się, żenie ma zaleceń czy toamerykańskiej akademii pediatrii, czy europejskich towarzystwdotyczących stosowania sterydów wziewnie orazsterydów systemowo.Kiedyś rzeczywiście, jak już tekilkanaście lat temu pacjent był przyjętydo szpitala, prezentował cechy duszności,miał przyspieszony oddech, zaciąganie międzyżebrzy tootrzymywał sterydy systemowo, najczęściej dożylniez uwagi na wiek, żeby mutroszkę pomóc i obserwowaliśmy krótkotrwałąpoprawę.Ale znowu badania nie potwierdzają,aby takie leczenie zmniejszyło ryzyko hospitalizacjiczy skróciło w ogóle czastrwania hospitalizacji.W związku z tym aktualniestosowanie sterydów wziewnie nie jest zalecane,a systemowo nie powinno byćrównież brane pod uwagę, aczkolwiek nadalsię zdarza, że w niektórychprzypadkach, bo zawsze medycyna ma pewnewyjątki, taki steryd jest stosowanyz widoczną poprawą w chorowaniu pacjenta.

Jeżeli spojrzymy sobie na antybiotykoterapięw przypadku zapaleń oskrzeli czy właśniezapalenia oskrzelików, to niestety pacjencitego typu dostają najczęściej ten antybiotyktrochę ze strachu, trochę zniepokoju, że jeżeli pacjent jest takimały, to podanie antybiotyku zmniejszyryzyko infekcji bakteryjnej, co jest niesłusznymmyśleniem, ponieważ włączanie antybiotyku celemprofilaktyki celem zapobiegania nadkażeniom bakteryjnym wprzypadku infekcji dróg oddechowych może

się wiązać po prostu ze szkodzeniempacjentowi iNie zapobiegnie temu, czegochcielibyśmy u tego pacjenta uniknąć.

Jeżeli spojrzymy na badania, toznowu tak naprawdę u małych dzieciw ogóle ryzyko rozwinięcia infekcjiuogólnionej bakteryjnej w przypadku niemowlęcia, któregorączkuje jest około siedmiu procent.Ale jeżeli mamy już pacjenta,u którego potwierdzimy infekcję wirusową, czylinp.W przypadku naszego potwierdzone zakażenieRSV, to tak naprawdę ryzyko zakażeniabakteryjnego jest oceniane na znacznieponiżej jednego procenta.Chyba że mamy potwierdzone dodatkowezakażenie bakteryjne, takie jak np.Ostre zapalenie ucha środkowego, którejest częstym powikłaniem zapaleń oskrzeli czyzapaleń oskrzelików u małych dzieci.

Kiedy w związku z tymtakiemu pacjentowi, jak o którym mówiłam,włączymy antybiotyk?Mamy pacjenta z zapaleniem oskrzelików,z potwierdzoną etiologią i kiedy tądecyzję o antybiotyku podejmiemy?Czy jak urosną wykładniki stanuzapalnego?A może gdy nie będziew ogóle reagował na leczenie podstawoweprzez dwie doby?Gdy zacznie taki pacjent gorączkować,czy od razu włączymy antybiotyk zuwagi na ciężki przebieg zakażenia?

Zarówno CRP, jak i gorączkanie są czymś, co nam różnicujeetiologię.Bez względu na to, czymamy wysoką temperaturę, czy niską temperaturę,mamy ryzyko infekcji bakteryjnej, bokażdy z nas choruje inaczej.Nasi pacjenci również.

Włączanie antybiotyku od razu zuwagi na ciężki przebieg zakażenia jesttroszkę takim niedocenianiem tego, żewirusy również powodują ciężki przebieg zakażenia.To na przykład wyszło wczasie pandemii COVID, kiedy okazało się,że taki wirus jak SARS-CoV-2potrafił powodować takie objawy u pacjenta,że właściwie prezentował wszystkie objawyz definicji sepsy.Czyli pamiętajmy o tym, żerównież sepsa, czyli taki uogólniony stanzapalny organizmu z niewydolnością więcejniż jednego narządu, może być oetiologii wirusowej i wtedy równieżantybiotykoterapia nie zmniejsza ryzyka powikłań zgonuczy nie skróci hospitalizacji.

U małych pacjentów boimy sięrzeczywiście, że ta ocena będzie utrudnionaz uwagi na wiek pacjenta.I to się zgadza, żetaki pacjent faktycznie jest z troszeczkęinnej grupy niż pacjent starszy.

My, lekarze, często też poszukujemybakterii w tych infekcjach dróg oddechowychi zastanawiamy się, u któregopacjenta jest większe ryzyko nadkażenia bakteryjnego,a u którego jest mniejsze.Jest to bardzo trudna ocenai wielu naukowców się nad tymzastanawia na całym świecie.

Była pewna taka teoria, żeRSV jest wirusem, który potrafi ściągnąćbakterie do siebie.To znaczy, pacjenci, na przykładpediatryczni, są nosicielami pneumokoków, czyli tychnajczęstszych bakterii zakażeń dróg oddechowychi w przypadku, kiedy mają infekcjewirusowe, te pneumokoki mogą sięuaktywnić.Wiele badań próbowało ocenić, czyto jest rzeczywiście prawda.Okazywało się, że wskaźniki hospitalizacjidzieci z powodu zakażeń RSV spadająw tych krajach, w którychpowszechne są szczepienia przeciwko pneumokokom, ate szczepienia zmniejszają trochę kolonizacjędróg oddechowych, więc zaczęto się zastanawiać,w jaki sposób to udowodnić.

I znowu pandemia COVID trochęnam w tym pomogła.Bardzo dobra publikacja opublikowana w2023, która pokazała kohortę dzieci obserwowanąprzez kilka lat od 2016roku pod kątem występowania choroby pneumokokowejoraz infekcji współistniejących wirusowych.I w czasie pandemii takjak pamiętamy, choroba pneumokokowa była kazuistyką,podobnie zresztą jak infekcje wirusowe,chociażby takie jak RSV, ale nosicielstwopneumokoków u dzieci utrzymywało sięna tym samym poziomie.Zaczęto się zastanawiać w związkuz tym, co się wydarzyło, skoropacjenci nadal byli nosicielami, anie mieli cech uogólnionych infekcji czyinnych zakażeń pneumokokowych, takich jakzapalenie płuc.Bo po zniesieniu obostrzeń, którebyły związane z pandemią, z pandemiąRSV i zakażenia pneumokokowe wróciłytak jak było sprzed pandemii.W związku z tym uznano,że te dwa patogeny RSV orazpneumokoki bardzo pomagają sobie wczasie infekcji, aby podbić działanie toksyczne,jakby tak można powiedzieć, jednegoi drugiego.

Jeżeli byśmy popatrzyli naszego pacjenta,uznamy, że rzeczywiście ma już infekcjębakteryjną, to która bakteria będzienajbardziej prawdopodobna w tej grupie wiekowej?Czy to będzie Streptococcus pneumoniae,

czy może Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,czy może Klebsiella pneumoniae?

No i oczywiście myślę, żewszyscy znamy tą odpowiedź, że najczęstsząetiologią, etiologią zapaleń płuc udzieci bakteryjną jest właśnie pneumokok, czyliStreptococcus pneumoniae.

Jeżeli sobie przypomnimy zajęcia zmikrobiologii z początków studiów, o którychprawdopodobnie większość z nas chciałabyzapomnieć, to wtedy kilka godzin byłapoświęcona czymś takim jak mechanizmyoporności i trzeba byłoby sobie zadaćpytanie, jakie mechanizmy oporności mapneumokok, aby móc dobrać właściwą antybiotykoterapię.

Bo jeżeli już uznamy, żepacjent ma infekcje pneumokokową, to któryz tych antybiotyków będzie naszympierwszym wyborem?Czy będzie to amoksycylina, amoksycylinaz kwasem klawulanowym, a może makrolid,czy na przykład cefuroksym acetylen.

Włączając antybiotyk powinniśmy brać poduwagę, że mamy objawy, diagnozę orazleczenie.To jest dosyć prosty mechanizmod rozpoznania do leczenia.Natomiast w przypadku antybiotykoterapii musimyjeszcze wziąć pod uwagę sam patogen,który ewentualnie wywołuje to zakażenie.A dodatkowo od kilku ostatnichładnych lat musimy jeszcze brać poduwagę wrażliwość tego patogenu naantybiotyki, bo inaczej można dobrać niewłaściweleczenie.

Jeżeli spojrzymy na ostatnie wynikiRESPI-NETU, czyli takiego projektu oceniającego najczęstsząetiologię zakażeń bakteryjnych u dziecii, właśnie, i u dorosłych iwłaśnie wrażliwości tych patogenów naantybiotyki to proszę zauważyć, jak wyglądająsłupki, jeżeli patrzymy na-Zakażenia bakteryjnei chęć włączenia amoksycyliny czy penicylinyoraz innych antybiotyków.I okazuje się, że nadalutrzymuje się bardzo wysoka skuteczność, wmiarę wysoka, amoksycyliny, ampicyliny czypenicyliny w przypadku pneumokoków.Przy zastosowaniu wysokich dawek wzapaleniu płuc to leczenie będzie leczeniemwłaściwym.

Jeżeli spojrzymy sobie na inneantybiotyki, to okazuje się, że tutajsytuacja może wyglądać troszkę inaczejw przypadku pneumokoka.Czyli mamy cefalosporynę drugiej generacjicefa-klor i tutaj szanse leczenia pacjentatym antybiotykiem w przypadku zakażeniapneumokokowego oceniane są na pięćdziesiąt procent,czyli właściwie ten antybiotyk nie

ma swojego miejsca w leczeniu zakażeńdróg oddechowych.

Bardzo lubiany cefuroksym aksetyl równieżjest antybiotykiem, który ma dość wysokąskuteczność, ale wbrew pozorom jestona niższa niż właściwie wysokie dawkiamoksycyliny.

W przypadku makrolidów sytuacja jużjest zdecydowanie gorsza, bo chcąc wyleczyćinfekcje pneumokokową makrolidem ryzyko niepowodzeniaterapii jest znaczne.W przypadku pacjentów, u którychnie możemy zastosować innego leczenia, bomają alergię natychmiastową na beta-laktamy,makrolidy są pierwszym wyborem i wprzypadku, kiedy nadużywamy tych antybiotykuw sposób niewłaściwy, u innych pacjentów,ci, którzy powinni otrzymać antybiotyk,bo nie mają innej możliwości, mająmniejsze, ry-- mniejsze sa-szanse wyzdrowienia.

No dobrze, ale jeżeli naszpacjent, bo oczywiście przecież nie mamyetiologii w przypadku zakażeń drógoddechowych, więc możemy założyć, że jestto pneumokok jako najczęstsza etiologia.Ale co zrobić, jeżeli pacjentma zakażenie o etiologii haemophilus influenzae?

W odróżnieniu od pneumokoka, haemophilusmoże wytwarzać coś takiego jak beta-laktamazy.To nie jest oczywiście mechanizm,który jest obecny u wszystkich haemophilusów,ale zdecydowanie mamy ryzyko, żenasz patogen będzie walczył z antybiotykiemprzy użyciu właśnie beta-laktamazy.

Pneumokok dla odmiany nie produkuje,stąd amoksycylina z kwasem klawulanowym.W przypadku leczenia zakażeń pneumokokowychjest niewłaściwym leczeniem, bo to jedyne,co uzyskamy, to zwiększone ryzykobiegunki u pacjenta i ewentualnych powikłańantybiotykoterapii.

W przypadku haemophilus influenzae dodaniebeta-laktamazy w postaci kwasu klawulanowego jaknajbardziej ma uzasadnienie, ponieważ wtedymamy większe szanse, że ten pacjentbędzie właściwie leczony.

W przypadku zakażenia cefer-- haemophilusemi na przykład zastosowania cefuroksymu tutajta skuteczność leczenia również będzienie za wysoka, podobnie zresztą jakmakrolidów.

W związku z tym spójrzmyzawsze dobierając antybiotyk przede wszystkim nalokalną epidemiologię, czyli jakie sąnajczęstsze etiologie zakażeń w danej grupiewiekowej.Później zastanawiamy się, jaki antybiotykdobrać pod kątem penetracji.

Czyli jeżeli mamy zakażenie dolnychdróg oddechowych, to chcemy ten antybiotyk,który dobrze penetruje do płuc.I później patrzymy na spektrumantybiotykoterapii.Czyli naszym celem racjonalizacja antybiotykoterapiibędzie zawężenie spektrum.Czyli wybieramy ten antybiotyk, któryna pewno precyzyjnie działa na danypatogen i nie uszkadza florybakteryjnej pacjenta i w przewodzie pokarmowym,czy w drogach oddechowych, botam również mamy do czynienia zkorzystnymi bakteriami.

Jak długo będziesz leczył wzwiązku z tym zapalenie płuc tymantybiotykiem, jeżeli się już zdecydujeszna jego podanie, czy będą totrzy dni, pięć, sześć, siedem,dziesięć czy czternaście?Czas leczenia antybiotykiem jest tematem,który w ostatnich latach jest bardzooceniany przez naukowców.Cały czas zastanawiamy się, jakkrótko możemy leczyć, aby to leczeniebyło wystarczająco skuteczne.

Czy się nie zastanawialiście nigdy,dlaczego leczymy antybiotykiem zazwyczaj w dninieparzyste, czyli albo trzy, albopięć, albo siedem?Stosowanie antybiotyków przez cztery alboosiem dni nikomu nie przychodzi dogłowy tak lekko, jak właśniepięć czy siedem, czyli liczby nieparzyste.Wzięło się to już naprawdębardzo dawno temu.Tak zwane jednostki Konstantyna zdefiniowałynam czas leczenia antybiotykiem.To może brzmi śmiesznie, alezarówno lekarze, jak i pozostali ludzielubią się trzymać pewnych reguł,a ta reguła została wiele lattemu ustalona à propos czasutrwania tygodnia.Czyli mamy siedem dni tygodniai tak zwane jednostki Konstantyna towarzyszyłynam również w medycynie przezwiele lat.Niektórzy dosyć śmiesznie się wypowiadali,że gdybyśmy ewoluowali jako trójpalczaste leniwcelub gdyby Konstantyn zarządził czterodniowytydzień, to lekarze leczyliby infekcje przezsześć lub osiem dni zamiastdziesięć czy czternaście.

Co to oznacza?To znaczy, że tak naprawdęw tym momencie poszukujemy badań, któreby nam pomogły podjąć decyzję:how short is long enough, czylijak szybko możemy odstąpić odantybiotykoterapii, aby uznać, że pacjent zostałwyleczony.Jeżeli spojrzymy na to, żebakterie pod wpływem antybiotyku dosyć szybkoulegają zniszczeniu, to to leczenieskrócone może okazać się skuteczne.I również mamy coraz więcejpublikacji, które oceniają czas trwania leczeniazapalenia płuc u dzieci iporównując terapie standardowe z terapiami wydłużonymi

czy skróconymi okazywało się, żete skrócone są równie skuteczne jakterapie standardowe czy wydłużone.Zachęcam w związku z tymdo poczytania o tym, bo naprawdęmożna się zdziwić, że czasamiantybiotyk możemy przerwać zdecydowanie szybciej, niżnam się przez wiele latwydawało.

W ogóle antybiotykoterapia w zakażeniach,infekcjii, wa-- w infekcjach wirusowych jestdosyć trudnym tematem, bo wiemy,że co roku z powodu zakażeńdróg oddechowych nadużywamy antybiotyków zróżnych powodów. Tym powodem czasem jest niepokójo pacjenta, o jego zdrowie.Czasem jest strach przed tymmitycznym prokuratorem, czasem wymuszanie przez pacjenta.Ale pamiętajmy, że racjonalna antybiotykoterapiama nam pomóc tak naprawdę, abyskutecznie naszego pacjenta wyleczyć.

Na zakończenie chciałabym przedstawić historiępacjenta, który był już kilka lattemu w naszym oddziale leczony.Był on jeden z seriipacjentów, który niewątpliwie mocno nas zaskoczyłi wiele nas nauczył.

I był to siedemnastomie-miesięczny chłopiec,który został przyjęty z powodu zapaleniaoskrzeli oraz zapalenia ucha środkowego.Pacjent dodatkowo był uchodźcą wojennymi przebywał w dosyć niesprzyjających warunkachw hali Expo.Czyli spodziewaliśmy się, że popierwsze ma ryzyko stresu związanego zwojną, stresu związanego z niedożywieniemoraz narażenia na liczne patogeny wtak dużym zbiorowisku ludzkim.

Od około pięciu dni przedprzyjęciem gorączkował do trzydziestu dziewięciu, czterdziestustopni i wymagał podaży lekuco cztery godziny, co jest dosyćczęstą podażą leków w przypadkudzieci i dodatkowo prezentował objawy katarui kaszlu.Niechętnie pił, nie miał choróbprzewlekłych i był szczepiony zgodnie zukraińskim kalendarzem szczepień, którego niemogliśmy potwierdzić z powodu braku dokumentacji.

Przy przyjęciu pacjent był wstanie ogólnym, średnim, był postękujący, miałprzyspieszony oddech w czasie aktywności,dochodzący nawet do czterdziestu ośmiu oddechówna minutę, ciemię poniżej poziomuklatki piersiowej, co pokazywało również, żejest lekko odwodniony.Dodatkowo miał otoskopowo cechy obustronnegozapalenia uszu i miał wskazania dorozpoczęcia antybiotyku.

W dodatkowych badaniach, które byłypobrane wykazano dodatni wirus RSV.W badaniach krwi CRP nieznaczniepodwyższone, leukocytoza również nieznaczna, ale co

nas zaskoczyło dodatkowo w moczuleukocyty pokrywające całe pole widzenia.

Czyli mieliśmy pacjenta z rozpoznaniemzakażenia górnych dróg oddechowych, zakażenia RSVoraz dodatkowo zakażenia układu moczowego.

W rentgenie klatki piersiowej byłyzagęszczenia, ale nie było niczego niepokojącegow tym wyjściowym badaniu radiologicznym.

Chłopiec przez większość czasu pozostawałw stanie ogólnym, średnim.Cały dzień właściwie leżał.Dodatkowo pojawiły się obrzęki powiekz ropną wydzieliną.Bardzo mało pił, musiał byćnawadniany dożylnie i osłuchowo coraz bardziejnasilały się zmiany w postacitrzeszczeń oraz świstów, a beztlenusaturacja byłaponiżej osiemdziesięciu procent.

Z uwagi na stan pacjentazdecydowano o tym, aby spróbować, wjaki sposób zareaguje na leczeniesterydem, czyli podano metylprednisolon i włączonodo leczenia dodatkowo jeszcze nebulizacjewziewne w postaci rozszerzających leków orazsterydów, na co pacjent niedo końca dobrze zareagował, to właściwienie widzieliśmy żadnej poprawy.

Czy w związku z tym,mając taki obraz pacjenta, podjęcie decyzjio antybiotyku będzie proste?Jaka w ogóle będzie decyzjao antybiotykoterapii?Czy włączymy antybiotyk z powoduzakażenia układu moczowego?Czy może powinniśmy już natym etapie leczyć obustronne zapalenie uchaśrodkowego antybiotykiem?A może włączyć antybiotyk zpowodu zapalenia płuc?Ale można podjąć też decyzję,że poobserwuję pacjenta bez antybiotykoterapii.Jeżeli już jednak się zdecydujemyna antybiotyk, bo w tym wypadkupacjent zdecydowanie takiego antybiotyku wymagał,z uwagi na rozpoznane zakażenie układumoczowego oraz obustronne zapalenie uchaśrodkowego, zastanawialiśmy się, jaki ten antybiotykpowinien być włączony.Macie Państwo do wyboru ceftriaxon,cefuroksyn, ampicylinę, a może amoksycylinę zkwasem klawulanowym?W naszym wypadku, z uwagina stan pacjenta rozpoczęto leczenie cefalosporynątrzeciej generacji, aby objąć jaknajszersze spektrum możliwe zakażeń u pacjenta.

Zdziwiliśmy się, ponieważ otrzymaliśmy zposiewu w moczu etiologię Enterococcus faecalis,który był niewrażliwy na zastosowaneleczenie i musieliśmy podjąć decyzję, coz antybiotykoterapią zrobić dalej.Jaki w tym wypadku w

ogóle będzie tok myślenia dotyczący antybiotykoterapii?Możemy włączyć ampicylinę z powoduetiologii zoom, bo takie będzie najbardziejcelowane i skuteczne.Przy okazji ten antybiotyk mógłbynam pokryć spektrum infekcji dróg oddechowych,ale również można było podjąćdecyzję, aby włączyć ampicylinę, ale teżceftriakson, żeby zapewnić pokrycie ewentualnegozakażenia uogólnionego.

Ponieważ pacjent w międzyczasie zacząłsię zdecydowanie pogarszać, miał coraz większeparametry stanu zapalnego, miał corazszybszy oddech, szybsze tętno oraz nadalpomimo antybiotykoterapii wysoko gorączkował.Zaczęło nas to niezwykle zastanawiać,bo dodatkowo jeszcze w badaniach wykazano,że ma podwyższoną troponinę, wbadaniach EKG zapis był prawidłowy, alez uwagi na narastające markerysercowe rozpoznano dodatkowo zapalenie mięśnia sercowego.W rentgenie klatki piersiowej wporównaniu do zdjęcia poprzedniego była progresjazmian w obu płucach.Te płuca nie wyglądały jużtak zdrowo, jak wcześniej.

W związku z tym utego pacjenta mieliśmy zagwozdkę, co siętak naprawdę dzieje?Czy to możliwe, że wirusRSV, bakteryjne zapalenie uszu i zakażenieukładu moczowego mogłoby dawać takiobraz, a nie inny?Mieliśmy rozpoznanie właśnie kilku jednostekchorobowych w tym wypadku, ponieważ zajętebyły zarówno górne i dolnedrogi oddechowe, jak i zakażenie układumoczowego.

Po złączeniu kropek i powykonaniu dalszych badań okazało się, żeu naszego pacjenta dodatkowo byłajeszcze infekcja adenowirusem.I tak jak już wspominałamwcześniej przy pierwszym pacjencie, że niektórewirusy bardzo lubią współdziałać zeswoimi przyjaciółmi bakteriami w drogach oddechowych,to również w tym wypadkuzakażenia adenowirusowe, które u tego pacjentabyły potwierdzone wraz z zakażenieminnej etiologii wirusowej, spowodowały tak ciężkiprzebieg zakażenia, że stosowanie antybiotykuwydawało nam się słuszne.Pomimo braku tej etiologii bakteryjnejwyłapanej w badaniach, chociażby takich jakposiewy krwi.

Pokazywałam te dwa przypadki główniepo to, aby podkreślić, że czasamidecyzja o niewłączeniu antybiotyku wczasie infekcji wirusowej nie jest ażtak łatwa, jakby nam sięwydawało.Ale niewątpliwie warto się zastanowić,czy pacjent, który w tym momenciejest w naszym gabinecie, poradzisobie sam z infekcją wirusową, czybędzie wymagał dodatkowego wspomagania leczenia.A jeżeli decydujemy się naantybiotyk, to pomyślmy o tym, cotak naprawdę chcemy wyleczyć?Czy nasz pacjent prezentuje objawynadkażenia bakteryjnego?Czy jest w grupie ryzykatakiej infekcji?Stosujmy antybiotyki wtedy, kiedy onesą naprawdę wskazane.Kiedy widzimy, że etiologia bakteryjnajest wysoce prawdopodobna.Nadużywanie antybiotyków szkodzi zarówno naszympacjentom, jak i nam.Pamiętajcie o tym.

Dziękuję bardzo za uwagę.