Co mówią najnowsze wytyczne o leczeniu przeciwkrzepliwym?

Dzień dobry państwu.Marcin Barylski.Trudne decyzje w leczeniu przeciwkrzepliwym— co mówią najnowsze wytyczne?Dlaczego NOAK jest preferowany wleczeniu przeciwkrzepliwym?I od razu państwo widzicienajnowsze wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków.Wytyczne opublikowane pod koniec sierpniatego roku w trakcie Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego w Londynie.Popatrzcie Państwo, co mówią wytyczne.Mówią zresztą to samo, comówiły poprzednie wytyczne.Zaleca się stosowanie bezpośrednich doustnychantykoagulantów, czyli tych NOAK-ów, DOAK-ów, DOAK-ówzamiast antagonistów witaminy K wcelu zapobiegania udarom niedokrwiennym i zakrzepicy.Oczywiście z wyjątkiem pacjentów zmechanicznymi zastawkami serca lub umiarkowanym ciężkimzwężeniem zastawki mitralnej.

Zapytacie Państwo, dlaczego przez tewszystkie ostatnie lata NOAK-i są takpreferowane względem antagonistów witaminy K?I tu macie Państwo nato odpowiedź.Po pierwsze dają podobną prewencjęudaru mózgu lub i zatorowości obwodowejjak antagoniści witaminy K.Ale to, co nas niezwykleinteresuje, to fakt, że dają mniejszeryzyko krwawienia, szczególnie tego najgroźniejszegokrwawienia, krwawienia, którego my się najbardziejboimy, czyli śródczaszkowego.Mamy stałą dawkę leczniczą NOAK-u.W przeciwieństwie do antagonistów witaminyK acenokumarolu warfaryny.Nie mamy konieczności monitorowania terapii,mamy niskie ryzyko interakcji międzylekowych.Nie mamy żadnych ograniczeń dietetycznych,które występują w przypadku stosowania antagonistówwitaminy K i mamy szybkiefekt terapeutyczny.Jak Państwo pamiętacie, ten efektwystępuje w przypadku NOAK-u już podwóch godzinach od przyjęcia leku.

Bardzo ważna, proszę państwa, praktycznarada.Wiecie Państwo, że od pewnegoczasu my mamy na rynku generyczneleki przeciwkrzepliwe, w związku ztym ta dostępność pacjentów do nichstała się dużo większa iosoby, których do tej pory niebyło stać na leczenie nowoczesneleczenie NOAK-ami w chwili obecnej, no,będzie stać ich ta dostępnośćrzeczywiście, proszę państwa, jest dużo, dużowiększa.W związku z tym będzieciepaństwo coraz częściej spotykać się zsytuacją, kiedy właśnie trzeba będzieprzestawić pacjenta z antagonisty witaminy Kna NOAK.Jak to zrobić?Bardzo prosto.Popatrzcie Państwo.Odstawiacie antagonistę witaminy K dwadni po acenokumarolu i trzy dnipo odstawieniu warfaryny oceniacie PaństwoINR.Jeśli ten INR wynosi poniżejdwóch, włączacie Państwo NOAK niezwłocznie.Jeśli wynosi między dwa, dwai pół włączacie Państwo NOAK następnegodnia, a jeśli INR wynosipowyżej dwóch i pół, dokonujecie kolejnegooznaczenia następnego dnia.W przypadku acenokumarolu lub dwadni w przypadku warfaryny.

Ale jeśli Państwo popatrzycie nato, co mówią charakterystyki produktów leczniczychposzczególnych NOAK-ów, to znajdziecie tamPaństwo zapis, że w przypadku dabigatranulub apiksabanu można je włączyćdopiero, jeśli INR wynosi dwa lubmniej, ale w przypadku riwaroksabanumożecie to Państwo zrobić już, jeśliINR wynosi trzy lub mniej.W związku z tym taknaprawdę najłatwiej jest przestawić pacjenta —można to zrobić niejako zmarszu — w przypadku riwaroksabanu, botam nie trzeba czekać, ażINR spadnie poniżej dwóch.Można, proszę państwa, to zrobićjak najbardziej, jeśli INR wynosi trzylub mniej.W związku z tym, jeślibędziecie Państwo mieli pacjenta, który jestdobrze wyrównany, ma dobry INRna acenokumarolu lub warfarynie, czyli tenINR mieści się w przedzialedwa trzy, bardzo łatwo przestawić gowtedy na riwaroksaban.Bo jeszcze raz przypomnijmy, tenINR musi wynosić trzy lub mniej,żeby można, proszę państwa, riwaroksabanwłączyć u danego pacjenta.

I teraz popatrzcie państwo, boto są najnowsze wytyczne, za chwilęje państwo zobaczycie.Zaszła ogromna zmiana, jeśli chodzio skalę.CHADS2-VASc.Pamiętacie państwo tą skalę?Ta skala jest nam niezbędna,żeby określić ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych istwierdzić, czy dany pacjent kwalifikujesię do leczenia przeciwkrzepliwego, czy teżnie.Ale to jest, proszę państwa,ta stara skala.Ja teraz tak mogę powiedzieć,tak było.Pamiętacie państwo skalę CHADS2-VASc.Pamiętacie państwo, że maksymalnie możnabyło w niej zdobyć dziewięć punktów?I to jest ta nowość,którą my mamy od końca sierpnia2024 roku.To jest ta nowość wnajnowszych wytycznych postępowania w migotaniu przedsionków.Skreślono, proszę państwa, SC, czyliskreślono, proszę państwa, ten ostatni punkt.Skreślono sex category, gdzie państwopamiętacie, kobieta dostawała za płeć jedendodatkowy punkt.Tego, proszę państwa, już wchwili obecnej nie ma.Proszę pamiętać, że nie mówimyjuż o skali CHADS2-VASc, ale mówimyo skali CHADS2. I w związkuz tym maksymalnie można zdobyć osiempunktów.Nie rozróżniamy już tutaj klasyfikacji,jeśli chodzi o mężczyznę, kobietę, kobietę.Tutaj dokładnie mamy taką samąilość punktów.

No i proszę państwa, jeśliczadz 2 wa wynosi co najmniejdwa punkty, niezależnie mężczyzna kobieta,proszę zobaczyć, taka osoba powinna miećwdrożone leczenie przeciwkrzepliwe.To jest pierwsza klasa zaleceńi tak trzeba zrobić.Natomiast jeśli wynik w skaliczadz 2 wa jest równy jeden,to wytyczne mówią, że należyrozważyć włączenie leczenia przeciwkrzepliwego.Czyli raczej u większości pacjentówbędziemy proszę państwa, takie leczenie włączali.Jaka dawka leku przeciwkrzepliwego?

I zanim Państwo to zobaczycie,popatrzcie Państwo, bo ta dawka lekuprzeciwkrzepliwego jest ściśle uzależniona odwydalania nerkowego leku przeciwkrzepliwego.Jak Państwo widzicie, dabigatran ażw osiemdziesięciu procentach wydalany jest przeznerki, natomiast ksabany, apiksaban tojest dwadzieścia siedem procent i riwaroksabantrzydzieści trzy procent.W związku z tym uwaga,proszę państwa, na dabigatran.Ja mogę powiedzieć, że nakażde zmniejszenie GFR o dziesięć mililitrówna minutę, ekspozycja na dabigatranwzrasta aż o jedenaście procent ito nerkowe wydalanie właśnie rzutujena to, jak my, przy jakimklirensie kreatyniny będziemy dawkować poszczególneNOAK-i.W związku z tym, żedabigatran wydalany jest w aż osiemdziesięciuprocentach przez nerki, pamiętacie Państwo,że przy klirensie kreatyniny poniżej trzydziestumililitrów na minutę, dabigatranu niewolno już stosować.

Normalna dawka riwaroksabanu to jestoczywiście ta pełna dawka, to jestdwadzieścia miligramów i ta dawkaobowiązuje przy klirensie kreatyniny pięćdziesiąt iwięcej.Natomiast jeśli mamy klirens kreatyninymiędzy piętnaście, czterdzieści dziewięć, obowiązuje redukcjadawki riwaroksabanu do piętnastu mg.W przypadku apiksabanu pełna dawkato jest oczywiście dwa razy pięćmiligramów i redukujemy dawkę dodwa razy dwa i pół, jeśliklirens kreatyniny wynosi między piętnaściea dwadzieścia dziewięć.Jeśli chcecie Państwo jeszcze razto zobaczyć, myślę w taki jeszczebardziej przystępny sposób.Ja wymyśliłem taki sygnalizator, widziciego Państwo w chwili obecnej.Czerwony kolor nie stosować, żółtykolor dawka zredukowana, zielony kolor dawkastandardowa i ten zielony kolor,ta dawka standardowa w przypadku apiksabanujeszcze raz, czyli dwa razypięć miligramów to jest klirens kreatyninytrzydzieści i więcej, dawka zredukowanadwa razy dwa i pół klirenskreatyniny między piętnaście a dwadzieściadziewięć i nie stosujemy riwaroksabanu, jeśliklirens kreatyniny spadnie poniżej piętnastumililitrów na minutę.

Riwaroksaban dwadzieścia miligramów raz dziennie,klirens kreatyniny ma wynosić co najmniejpięćdziesiąt, w przypadku przedziału międzypiętnaście a czterdzieści dziewięć dajemy piętnaściemiligramów riwaroksabanu i znowu, podobniejak to było w przypadku apiksabanu,jeśli klirens kreatyniny wynosi poniżejpiętnastu mililitrów na minutę, riwaroksabanu proszępaństwa, stosować nie wolno.Popatrzcie Państwo jeszcze szybko nadabigatran dwa razy sto pięćdziesiąt tojest ta normalna pełna dawka,z tym, że klirens kreatyniny musiwynosić powyżej pięćdziesięciu mililitrów naminutę.Natomiast jeśli wynosi między trzydzieścia pięćdziesiąt to tutaj należy dokonaćoceny indywidualnej.W przypadku pacjenta, który mawysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych powinniśmy daćdawkę dwa razy sto pięćdziesiąt,natomiast w przypadku pacjenta, który mawysokie ryzyko powikłań krwotocznych, tądawkę należy zredukować do dawki dwarazy sto dziesięć miligramów.I jak już mówiliśmy, przyklirensie kreatyny poniżej trzydziestu mililitrów naminutę dabigatranu podać, proszę państwa,nie wolno.Zwracam uwagę państwa na jeszcze

jedną rzecz.W przypadku apiksabanu musicie Państwojeszcze spojrzeć na wiek pacjenta, najego masę i na stężeniekreatyniny.Jeśli pacjent będzie miał spełnionedwa z tych trzech elementów, którePaństwo w chwili obecnej widzicie,to również obowiązuje redukcja dawki apiksabanudo dwa razy dwa ipół miligrama.Co z tego wszystkiego wynika?No, wynika proszę państwa to,że riwaroksaban jest najłatwiejszy de facto,jeśli chodzi o ewentualną modyfikacjędawki, dlatego że ta modyfikacja dawkiw przypadku riwaroksabanu zależy tylkoi wyłącznie od klirensu kreatyniny.W pozostałych przypadkach dabigatranu, apiksabanumusicie Państwo spojrzeć na masę pacjenta,musicie Państwo spojrzeć na wiekpacjenta, no i w przypadku apiksabanurównież spojrzeć na stężenie kreatyniny.Jeszcze raz przypomnijmy dawka riwaroksabanuzależy tylko i wyłącznie od klirensukreatyniny.

I co mówią najnowsze wytyczne?Proszę państwa, leczenie przeciwkrzepliwe.Jak postępować przed badaniem czyteż zabiegiem?I odpowiedzi na to pytaniedostarcza dokument ECHY z 2021 roku.Popatrzcie Państwo dokładnie ten dokumentdzieli badania, zabiegi na procedury obarczonebardzo małym ryzykiem krwawienia, niskimryzykiem krwawienia i wysokim ryzykiem krwawienia.Popatrzmy szybko na te proceduryobarczone bardzo małym ryzykiem krwawienia.To są chociażby małe zabiegistomatologiczne, ekstrakcja jednego, trzech zębów, zabiegina przyzębiu, wszczepienie implantu.To będzie operacja zaćmy lubjaskry.Okuliści się już przyzwyczaili dotego, że to są operacje bezkrwawei tam nie ma, proszępaństwa, potrzeby odstawiania leku przeciwkrzepliwego.To będzie chociażby endoskopia diagnostyczna.Ja mówię o samej endoskopii,o samej gastroskopii, kolonoskopii, o wziernikowaniupęcherza moczowego.Nie mówimy o pobieraniu wycinkówczy polipektomii.To jest sama, proszę państwa,to jest sama procedura diagnostyczna, czylito jest też-Procedura obarczona bardzomałym ryzykiem krwawienia.I popatrzcie państwo, co mówiązalecenia ekspertów.Te procedury, które państwo widzicie,powinniśmy wykonywać przy minimalnych stężeniach NOAK-utuż przed przyjęciem kolejnej dawkileku.Proszę pamiętać, że rutynowe odstawianieleków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych przed tymibadaniami, przed tymi zabiegami traktowanejest proszę państwa w chwili obecnejjako błąd w sztuce.No i mamy, proszę państwa,procedury niskiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.Tu już sytuacja jest odmienna,bo tu przed tymi procedurami, przedtymi zabiegami należy rzeczywiście odstawićlek przeciwkrzepliwy.

Popatrzcie państwo, zabiegi niskiego ryzykakrwawienia to chociażby ekstrakcja, ale jużco najmniej czterech zębów.To są złożone zabiegi stomatologiczneczy chociażby endoskopia z prostą biopsją.No i macie Państwo całąlitanię zabiegów, operacji wysokiego ryzyka krwawienia.To będą oczywiście zabiegi kardiochirurgiczne,neurochirurgiczne, zabiegi ortopedyczne, zabiegi w obrębiejamy brzusznej.Tu wszędzie oczywiście obowiązuje odstawienieleku przeciwkrzepliwego.Jak państwo widzicie, bardzo łatwoto zrobić w przypadku ksabanów, rivaroksabanuczy apiksabanu, bo odstawiacie Państwoalbo na dwadzieścia cztery albo naczterdzieści osiem godzin.No, sytuacja jest nieco bardziejskomplikowana w przypadku dabigatranu.Tam Państwo musicie konkretnie spojrzećna przedział klirensu kreatyniny, w którymznajduje się nasz pacjent, pacjentkai w zależności od tego, proszęzobaczyć, odstawiamy od dwudziestu czterechaż do dziewięćdziesięciu sześciu godzin dabigatran.

Pytanie, kiedy wznowić leczenie NOAK-iem?No, wytyczne, zalecenia ekspertów mówią,że można już to zrobić posześciu, ośmiu godzinach od zabiegu,pod warunkiem, że jest utrzymana właściwahemostaza.Natomiast myślę, że większość znas zgodzi się z tym, żeleczenie przeciwkrzepliwe najczęściej włączamy wwiększości zabiegów inwazyjnych po czterdziestu ośmiu,siedemdziesięciu dwóch godzinach.No i proszę państwa, nakoniec jeszcze jedna niezwykle ważna rzecz.Przyzwyczajmy się już do tego,że odchodzimy od terapii pomostowej, odchodzimyod stosowania heparyny w okresieokołozabiegowym.Tego, proszę państwa, w większościprzypadków nie należy robić.Dlaczego?Dlatego, że to istotnie zwiększaryzyko krwawienia okołooperacyjnego.Odstawiamy leczenie przeciwkrzepliwe, dokonujemy zabiegu,włączamy leczenie przeciwkrzepliwe.Są oczywiście wyjątki od tejreguły i to państwo widzicie.To są sytuacje, gdzie rzeczywiścienależy rozważyć włączenie heparyny drobnocząsteczkowej, czylitej terapii pomostowej w okresieokołooperacyjnym.I to będą pacjenci chociażbyz mechaniczną zastawką serca.To będą pacjenci, którzy, uktórych wystąpiła w przeszłości jakieś powikłaniezatorowo-zakrzepowe pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia.To będą pacjenci, którzy mieliw ciągu ostatnich trzech miesięcy jakikolwiekincydent zakrzepowo-zatorowy.To będą osoby, które miałyniedawno, niecały miesiąc temu rozpoznaną skrzeplinęwewnątrzsercową.To będą osoby, które mająw skali CADS2 sześć punktów, mająreumatyczną wadę serca, mają ciężkątrombofilię bądź aktywną postać złośliwego nowotworu.W tych przypadkach rzeczywiście należywłączyć terapię pomostową w okresie okołooperacyjnym.

W każdym innym przypadku, proszępaństwa, tego nie robimy.Przypomnę odstawiamy NOAK, operujemy, wykonujemybadanie, włączamy proszę państwa, ponownie leczenieprzeciwkrzepliwe po czterdziestu ośmiu, siedemdziesięciudwóch godzinach.To jest, proszę państwa, problem,z którym my się spotykamy naco dzień.

Jak postępować w przypadku pomyłkiw dawkowaniu, która oczywiście jak najbardziejmoże się zdarzyć.Proszę państwa, co zrobić, jeślipacjent pominie dawkę?I to państwo od razuwidzicie.Można, proszę państwa, ten lekprzyjąć, o ile nie upłynęła połowawyznaczonego odstępu pomiędzy dawkami.Jak to wygląda praktycznie?Wyobraźcie Państwo sobie rivaroksaban, którystosujemy raz dziennie i pacjent przyjmujego powiedzmy o ósmej rano.Czyli jeśli o tej godzinieósmej zapomniał wziąć rivaroksabanu, to dogodziny dwudziestej może ten, powinienten rivaroksaban proszę państwa, przyjąć, późniejjuż tego robić nie powinien.Powinien poczekać do następnego dnia.

A co w przypadku, jeślipacjent przyjmuje leki dwa razy dzienniejak apiksaban czy dabigatran?Czyli przyjmuje godzina ósma, dwudziesta,ósma, dwudziesta.Czyli jeśli o godzinie ósmejzapomniał wziąć czy to apiksabanu, czydabigatranu, to do godziny czternastejpowinien, proszę państwa, jeszcze ten lekprzyjąć.Po godzinie czternastej już tegonie robi, czeka, proszę państwa, dopierodo godziny dwudziestej i normalnieprzyjmuje lek.

A co zrobić, jeśli pacjentprzez pomyłkę przyjął podwójną dawkę leku?No, widzicie państwo, w przypadkuleków stosowanych raz dziennie nie robinic.Czeka do następnego dnia inormalnie rano jak gdyby nigdy nicprzyjmuje lek.Natomiast sytuacja jest-- wygląda inaczejprzy stosowaniu leku dwa razy dziennie,co dwanaście godzin.Jeśli rano wziął przez pomyłkępodwójną dawkę leku, to pomija dawkęwieczorną, o tej godzinie dwudziestejjuż tego leku nie bierze.Natomiast kolejnego dnia o godzinieósmej oczywiście zaczyna ponownie przyjmować lek.

No i mamy jeszcze jednąsytuację, kiedy pacjent nie jest pewnyco do przyjętej dawki, niewie, czy wziął podwójną, nie pamięta,czy w ogóle wziął lek.Co zrobić?No i popatrzcie Państwo, comówią zalecenia ekspertów.Jeśli przyjmuje lek raz dziennie,czyli w naszym przypadku będzie torivaroksaban i punktacja w skaliCADS2, CADS2va wynosi co najmniej trzypunkty, to zalecenia ekspertów mówią,że jednak po tych sześciu, ośmiugodzinach powinien lek przyjąć.Natomiast jeśli w skali CADS2vamamy proszę państwa dwa punkty lubmniej, no nic nie robi,czeka do następnego dnia i normalnierano przyjmuje, proszę państwa, rivaroksaban.Natomiast jeśli przyjmuje NOAK dwarazy dziennie apiksaban, dabigatran, tutaj nicnie robi.Jest niepewność przyjętej dawki, alede facto to nie wpływa napostępowanie.Pacjent normalnie, tak jak torobi codziennie, przyjmuje-- powinien przyjąć lekco dwanaście godzin.