Antykoncepcja od podstaw - cz. II

Szanowni Państwo, witam państwa serdecznieponownie po tygodniowej przerwie.Moim i Państwa gościem jestponownie Pan profesor Włodzimierz Baranowski zKliniki Ginekologii i Ginekologii OnkologicznejWojskowego Instytutu Medycznego.Tak jak tydzień temuprzedstawimy Państwu kilka kluczowych aspektów dotyczącychantykoncepcji hormonalnej.W zeszłym tygodniu skupialiśmy sięraczej na fizjologii, na podstawach, składnikachdwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej.W tym tygodniu przejdziemy doczęści bardziej szczegółowej, do alternatyw dwuskładnikowejtabletki antykoncepcyjnej i tego, jakiemoże mieć ta antykoncepcja również zastosowaniapoza stricte antykoncepcyjnymi.Panie Profesorze, oddaję głos.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Bardzo dziękuję państwu za uczestnictwow dzisiejszym webinarze.Zgodnie z tym, copowiedział pan doktor Damian Warzecha, chciałemPaństwu przybliżyć dosyć oryginalny sposóbrozwiązania pewnego problemu antykoncepcyjnego, oczywiście związanegorównież z działaniem, hormonalnym.A więc będzie to przedstawieniedosyć oryginalnej, tak jak powiedziałem, drogidostarczania tego leku, czyli systemprzezskórny.

Proszę państwa, w tamtym tygodniuskupialiśmy się na historii antykoncepcji, aległównie tej historii, wynalazkówhormonalnych.Natomiast tutaj macie Państwo przeglądtakiej historii antykoncepcji udokumentowanej mniej lubbardziej medycznie uzasadnionej.Zauważcie państwo, że ta pierwszatabletka, o której mówiliśmy, hormonalna, tojest rok 1956.Później pojawiły się formy iniekcyjne,a więc już inne troszkę rozwiązanieproblemu.Czyli temat był bardzo żywyi, doszło do właśnie wynalezieniatego sposobu antykoncepcji.To jest podawanie w formiedepot iniekcji z progestagenem, konkretnie zoctanem medroksyprogesteronu.62 rok pierwsza tabletka, pierwszawkładka wewnątrzmaciczna, taka już komercyjna, bardzoprofesjonalna.Rok 1970 to są poraz pierwszy zastosowane tak zwane minipills, czyli tylko składająca sięjednoskładnikowa hormonalna antykoncepcja z progestagenem.Następnie kontynuacja jak gdyby tego,problemu 93 rok to sąimplanty progestagenne.A więc tutaj jeszcze razzwracam uwagę na to, że głównymczynnikiem działającym antykoncepcyjnie jest składowaprogestagenna tej antykoncepcji hormonalnej.Efektem tego były również pracenad-- uwieńczone w roku 1997 pracenad wkładką antykoncepcyjną domaciczną zzastosowaniem również progestagenu, w tym wypadkulewonorgestrelu.Ta, wkładka do dzisiajoczywiście funkcjonuje, funkcjonuje na rynku.Ona oczywiście oprócz działania antykoncepcyjnegoma szereg działań leczniczych, które wykorzystujemyw ginekologii.No i to, co jestrelatywnie jedną z najmłodszych form stosowaniahormonalnej antykoncepcji, to jest takzwany system transdermalny.To jest rok 2003.To jest oficjalne wprowadzenie narynek preparatu.On istnieje w dwóch wersjach,w silniejszej to są głównie StanyZjednoczone i tej słabszej tojest Europa.Proszę państwa, żeby doszłodo w ogóle faktu podawania lekówdrogą przezskórną, to zastosowana zostałabardzo skomplikowana technologia.A więc tutaj te problemytechnologiczne powodowały, że dopiero na początkuXXI wieku mieliśmy możliwość zastosowaniadosyć oryginalnej drogi podania, a więcdrogi przezskórnej, która oczywiście znalazłazastosowanie nie tylko w antykoncepcji, równieżhormonalnej, leczeniu objawów menopauzy, jakrównież w leczeniu pewnych uzależnień.Mówię tutaj o plastrach zawierającychna przykład substancje czynne typu nikotyna.I tak jak mówiłem, tatechnologia jest dość skomplikowana.Miała swój wiek dziecięcy, czylitak zwany system saturacyjny, polegający natym, że to duże stężenieleku w tym plasterku, który przyklejałsię do skóry, powodowało, żeon dyfundował i przedostawał się dogłębszych warstw skóry.Efektem dalszych prac, innowacjibyło wprowadzenie systemu supersaturacyjnego, a więcpewnych czynników, które zwiększały penetracjętego leku.Proszę pamiętać, że skóra jestdosyć opornym elementem na działanie czynnikówzewnętrznych, w tym również napodawanie leków.No i efektem również tegobyło to, że wynaleziono substancje, któredodatkowo ułatwiają penetrację leku, takzwane skin penetrating enhancers-- penetration enhancers.Proszę pamiętać, że każdy podawanylek podlega pewnym zależnościom farmakokinetycznym, awięc w przypadku między innymisterydów jest to tak zwana ośLADME, a więc uwalnianie, absorpcja,dystrybucja, bardzo ważny element, metabolizm, oczywiścieeliminacja.I teraz ten pierwszy etap,

a więc uwalnianie tego leku, jegowchłanianie, czyli drugi etap.W przypadku skóry, tosą specyficzne w odróżnieniu do drogi,do drogi doustnej, gdzie połykamytabletkę, ona się wchłania, w zasadzie,jeśli chodzi o hormony sterydowew pierwszym metrze jelita cienkiego, tow przypadku skóry mamy troszeczkęinną sytuację.

W związku z tym przypomnępaństwu bardzo krótko anatomię skóry, dlategoże trzeba mieć świadomość, żetak jak powiedziałem, skóra jest naszymnajwiększym narządem naszego ciała istanowi pewną barierę między środowiskiem zewnętrznyma środowiskiem wewnętrznym.W związku z tym mawybitne właściwości ochronne.I teraz główną barierą wpenetracji leków czy jakiejkolwiek substancji przezskórę to oczywiście jest naskórek.Skóra właściwa już jest tymelementem, który w zasadzie pełni funkcjemagazynującej tkanka podskórna ze swoimukładem naczyń pełni tę funkcję uwalnianiai dystrybucji, i dystrybucji leków.

Jeśli chodzi o naskórek, to-Proszępamiętać, że on składa się ztych przynajmniej pięciu warstw.I ta wierzchnia warstwa stratumcorneum, czyli warstwa całkowicie pozbawiona jąderi organelli, to jest tabariera, która stwarza największe trudności wpenetracji jakiejkolwiek substancji głębiej, wgłębsze warstwy skóry.W związku z tym wiemyprzy pracach nad właśnie tym plastrem,że penetracja substancji zawartych wplastrze odbywa się nie przez tepozbawione organelli komórki wierzchniej warstwy,czyli stratum corneum, tej warstwy zrogowaciałej,ale przez mostki międzytkankowe, międzyprzepraszam, mostki międzykomórkowe.A więc tutaj już mamypierwszy element, który może powodować, żeniektórzy będą odpowiadali lepiej, niektórzygorzej na podanie tą drogą pewnychsubstancji.

Innymi słowy, im szersze sąte połączenia międzykomórkowe, te mostki międzykomórkowe,tym penetracja leku powinna byćoczywiście mocniejsza.Natomiast pozostałe warstwy, zauważcie Państwo,to już są warstwy bardziej czynne,łącznie z tą warstwą podstawną,która jak wiemy, tutaj zawiera równieżreceptory dla estrogenów.Więc tutaj mamy pierwszy element,taki, który mówi, że ten lekmoże również w pewnym sensiei w pewnym zakresie działać nareceptory estrogenowe, jako że zawieraw swoim składzie również czynnik estrogenowy.

No i czynniki decydujące oabsorpcji to nie tylko te, takjak wspomniałem, odległości czy mostkimiędzykomórkowe, w tym stratum corneum, alewielkość komórek naskórka.Różnimy się między sobą osobniczotym, że te komórki mogą miećdosyć różne rozmiary.Grubość tego naskórka również.Różna gęstość sieci naczyń podskórnychbędzie bardziej decydowała o elemencie nietylko wchłaniania, ale również przedostawaniasię tego leku do krwi, dokrążenia.No i w związku ztym miejsca aplikacji tam, gdzie skóręmamy najbardziej przenikliwą, to jestskóra karku i skóra głowy.No ale są to elementydosyć widoczne.

W związku z tym stosowaniejakichkolwiek plastrów no budziłoby na pewnopewne opory, zwłaszcza jeśli chodzio stosowanie antykoncepcji.W związku z tym mamypewne do wykonania elementy, które spowodowały,żeby wybrać po pierwsze optymalnemiejsce aplikacji, po drugie, żeby dobraćtak skład i technologię opracowaćtego, tej, tego leku, aby ondawał mechanizmy maksymalizujące jego działanie.

I teraz, jeśli chodzi tenskrót TTS to jest Transdermal TherapeuticSystem.To jest powszechnie stosowany skrótw sytuacji, kiedy leki podawane sądrogą przezskórną.Jak wiadomo, zawarte substancje wtym właśnie plastrze antykoncepcyjny i takjak Państwu tydzień temu tutajprzedstawiałem, działają tak jak antykoncepcja hormonalnana różnych poziomach, więc napoziomie przysadki, nie będę tego oczywiściepowtarzał, na poziomie jajnika, napoziomie śluzu szyjkowego, na poziomie jajowodów,no i oczywiście na poziomieendometrium, czyli na poziomie implantacji.

Jest to o tyle unikatowerozwiązanie ten system transdermalny, zastosowany wantykoncepcji, że po pierwsze onjest mimo tych zaawansowanych technologii, zachwilkę pokażę państwu strukturę tegoplastra, jest bardzo cienki, jest bardzoelastyczny, ma neutralny kolor, awięc dopasowany do karnacji skóry alboprawie dopasowany do karnacji skóry.No i przede wszystkim maniewielkie rozmiary.Te rozmiary w sumie zamykająsię w tych wymiarach, które Państwomacie podane, czyli łącznie tworzyto powierzchnię około powiedzmy 20 centymetrówkwadratowych.Tak jak mówiłem, ten cieniutkiplasterek zawiera w sobie pewne bardzowysublimowane, można powiedzieć, technologie, którepowodują, że po pierwsze dobrze przylegado skóry, ale po drugierównież bardzo dobrze powoduje penetrację tychdwóch substancji, które są zawarte

w plastrze.I teraz już jakie substancjezawarte są w tym plastrze?Jest zawarta dosyć duża zawartośćprogestagenu, jak Państwo widzicie, bo tojest 6 miligramów norgestrominu.Za chwilkę pokażę strukturę tegozwiązku.No i znana nam jużz poprzedniego naszego spotkania i generalnieznana substancja, bardzo stara, zroku 1933, czyli etynyloestradiol, również dosyćwysokiej dawce, bo to jest600 mikrogramów, zero sześć miligrama.

Teraz jeśli chodzi o uwalnianiez tego właśnie plastra i tujest to clue tej technologii,wysokiej technologii zastosowanej w tym systemietransdermalnym, to jest to, żeuwalnia uwaga z plastra do skóryokoło dwustu trzech mikrogramów norgestrominu,czyli tego progestagenu, co uwalnianiu dokrążenia obwodowego przekłada się na150 mikrogramów.Czyli to jest depozyt skórnynajpierw te 200 na dobę, az tego 150 przedostaje siędo krążenia.W przypadku etynyloestradiolu, drugiego składnikatego plastra, to jest 30 do35 dokładnie to jest 33,9mikrograma etynyloestradiolu dostaje się z plastrado depozytów skórnych, natomiast ztego do krążenia do działania systemowegowchłania się około 20 mikrogramówetynyloestradioli.I teraz jeszcze proszę pamiętać,że oczywiście to nie przekłada się,te liczby nie przekładają sięna, nie są wyrazicielem tego, jakiejest stężenie tych obu substancjiw krążeniu, o którym za chilkępowiem.One kompletnie w innych jednostkachsą oznaczane.

Ten progestogen, który został zastosowanyw tym systemie transdermalnym, to jest,jak Państwo widzicie, gotowy. Gotowa substancjaprogestagenna, bo powszechnie znana substancja macierzysta,czyli norgestimab to jest wzasadzie prodrug tak zwany, czyli prolek,z którego akurat około 90-95%zamienia się w warunkach, jakbyśmy podawalidrogą doustną norelgestronin.Oczywiście norelgestronin również ma swojemetabolity.Ciekawą może informacją będzie to,że część tego norgestimatu ma również,ale nie bardzo niewielka potencjałzmiany do etynylestradiolu.

Tutaj macie Państwo przypomnienie różnicmiędzy 17 beta estradiolem, a więctym najbardziej, znaczy tym najbardziejnaturalnym estrogenie u kobiet i etynylestradiolem.Jak widzicie Państwo, te różnicesą, no prawie że subtelne, agłówna różnica polega na tym,że przy węglu siedemnastym, tym pierwszymcyklopentasacharynofenantrenowym mamy potrójne wiązanie nienasyconemiędzy dwoma węglami, co w oczywistysposób po pierwsze wzmacnia potencjałestrogenny tej substancji.On jest silniejszy od 17beta estradiolu od trzech do pięciurazy, jeśli chodzi o efektyreceptorowe, ale również powoduje, że trudniejulega metabolizacji, a więc równieżjest związkiem trwalszym 17 beta estradiol.Nie mówiąc o tym, żenabywa również właściwości mniej lipofilnych, znaczyjest bardziej hydrofilny.

I teraz, proszę państwa, zasadniczaróżnica, jeśli chodzi o farmakokinetykę międzysystemami transdermalnymi a podawanymi tabletkamidoustnie.To jest, jak państwo widzicietutaj wahania stężenia hormonów.Tutaj w tym zakresie referencyjnymwidzicie państwo, że stężenie progestagenu wtym wypadku i tutaj jestporównanie takie head to head, głowa,substancja do substancji EVRY itabletki antykoncepcyjne to widzimy, że tafarmakokinetyka w przypadku drogi doustnejjest taka pikowa.A więc mamy wiele, wielepików, co wiąże się oczywiście zarównoz różnicami w etapie wchłanianiai później metabolizmu w wątrobie, wczasie efektu pierwszego przejścia tegoleku, żeby dostał się na obwódi działał w sposób systemowy.Natomiast w przypadku drogi przezskórnej,gdzie nie mamy tego efektu pierwszegoprzejścia, stężenie progestagenu jak istężenie tutaj na tej rycinie etynylestradioluutrzymuje się mniej więcej natym samym poziomie.Oczywiście wziąwszy pod uwagę tepierwsze efekty, wypełnienie depozytów skórnych itak dalej, nasycenie i dopierowtedy mamy pełne to tak zwaneplateau obydwu substancji, które warunkujeniezawodne działanie antykoncepcyjne, a więc braktych wahań ma właśnie różnicowaćdrogę przezskórną z drogą doustną.

Jeśli chodzi o profil farmakokinetyczny,macie Państwo przedstawione dwie ryciny, któremówią nam jedno.Mówią nam o tym, żestężenia zarówno progestagenu, jak i stężeniaestrogenu, czyli tego etynylestradiolu wsurowicy krwi są stabilne, a więcutrzymują się oczywiście w tympierwszym efekcie wchłaniania, w pierwszych godzinach

wchłaniania czy pierwszej dobie wchłanianiautrzymują się na w miarę stabilnympoziomie i pokazuje nam równieżto, że niezależnie od tego, czyjest to cykl pierwszy stosowania,czyli pierwszy plaster.Za chwilkę powiem o sposobachstosowania tego plastra, ale w każdymrazie i w cyklu pierwszym,i w cyklu trzecim poszczególne cykleleczenia czy też stosowania antykoncepcjiw poszczególnych tygodniach stosowania te stężeniasą również stabilne.Tutaj macie Państwo jeszcze jednąinformację.Tak jak mówiłem wcześniej, tostężenie w surowicy krwi w przypadkuetynylestradiolu oznaczone jest w pikogramach.Przypominam, że tam były mikrogramypodawania do-dostawało się do krążenia takjak tabletka zawiera 20 mikrogramówetynylestradiolu tak samo plaster do krążeniafinalnie podaje tak powiem zdepozytów około dwudziestu mikrogramów etynylestradiolu, coprzekłada się na stężenia wsurowicy krwi etynylestradiolu w tych wartościachreferencyjnych między dwadzieścia pięć asiedemdziesiąt pięć pikogramów, czyli dziesięć dominus dwunastej.W przypadku norgestrominu te stężeniarównież są oczywiście stabilne, zawierają sięw przedziale między zero sześća jeden i dwie dziesiąte nanogramana mililitr, a więc równieżsą stabilne.I teraz, proszę państwa, zauważciepaństwo, jak stabilny w zakresie tychwartości, oczywiście referencyjnych jest systemuwalniania właśnie tych substancji.

I jeszcze bardzo jedna istotnainformacja opóźnienie odklejenia plastra na przykłado dwadzieścia cztery godziny, czterdzieściosiem godzin no dwie doby powoduje,że jednak zarówno stężenie progestagenu,czyli tej najważniejszej antykoncepcyjnie substancji, jaki estrogenów, który również regulujenam cykl i wzmacnia działanie antykoncepcyjneutrzymuje się w zakresie wartościreferencyjnych, a więc przekłada się tooczywiście na to, że mamy--pacjentka, kobieta stosująca ma pełne bezpieczeństwo,nawet jeśli zapomni w ciąguczterdziestu ośmiu godzin ma to zabezpieczenieantykoncepcyjne.Jeśli chodzi o miejsca aplikacjinie bez powodu mówiłem o różnymwchłanianiu z różnych okolic ciała.W związku z tym wtoku prac nad stosowaniem tej przezskórnejantykoncepcji zbadano różne miejsca aplikacjii okazało się, że to takiestabilne miejsca, gdzie możemy spodziewaćsię powtarzalnego efektu.Tak jak Państwo widzicie, tojest podbrzusze, bark, górna zewnętrzna częśćramienia czy też pośladek.To oczywiście do wyboru pacjentki.Niektóre panie preferują, zaraz pokażędane mówiące o tym, jakie sąpreferencje pacjentek.W każdym razie te wszystkie,te cztery miejsca aplikacji są możliwe.

Jak państwo widzicie, najczęściej paniewybierają pośladek, czyli typowe miejsce tam,gdzie wykonujemy iniekcje.Jest to miejsce zakryte, intymnei być może to jest taprzesłanka, która powoduje, że największa,największy odsetek kobiet stosuje to miejsceaplikacji.Na brzuchu również dosyć pokaźnagrupa, nieco mniej na ramieniu.No i najmniej pań wybieralokalizację, jeśli chodzi o przyklejenie plastraw barku. No i padło pytanie,czy te różne miejsca aplikacji wiążesię z jakimś istotnym, istotnąróżnicą, jeśli chodzi o wchłanianie siętych substancji.Okazuje się, że średni profilstężenia w surowicy zarówno progestagenu, czylinorgestrominu, jak i etynylestradiolu wzależności od czasu i miejsca przyklejenia,praktycznie nie ma tutaj żadnychistotnych różnic.Zawsze te wartości utrzymują sięw zakresie wartości referencyjnych, a więcskuteczne stężenia obydwu substancji sąuzyskiwane niezależnie od miejsca aplikacji tegoplastra.

No i następny problem, któryproducenci tego specyfiku musieli udowodnić ioczywiście rozstrzygnąć, czyli przyleganie plastra.Bardzo istotna z punktu widzeniapacjentki sytuacja.A więc tutaj, jak Państwowidzicie bardzo duże, bardzo duże liczbystosowane zbadanych pań.No i widzimy, że jeślichodzi o niebezpieczeństwo odklejenia zarówno wwarunkach standardowych, jak i wwarunkach podwyższonej temperatury i wilgotności irównież u pań bardzo aktywnych.Przypominam, że stosują antykoncepcję kobietyw bardzo dużej, bardzo dużej aktywnościfizycznej, w związku z tymwizyty w klubach fitness czy napływalni, czy też w saunienie są wcale tutaj rzadkością.A więc odsetek tyle, jakPaństwo widzicie poniżej grubo poniżej 2%.No i to częściowe, takzwane odklejenie, częściowe odklejenie, które równieżmoże stwarzać pewne obawy czyplaster działa?Oczywiście kwestia jest jak długozostało to częściowo odklejone i jakapowierzchnia została odklejona.To jest też odsetek niecoponiżej 3%.No i tutaj, jeśli chodzio siłę przylegania plastra w zależności

od tych zmiennych warunków temperaturyi wilgotności.Jak Państwo widzicie, ta siław każdym przypadku jest dosyć duża,a więc taka, która niepowoduje tego, że plaster samoistnie możesię odkleić nawet u kobiet,które wykonują ćwiczenia w różnych warunkachtemperatury i również wilgotności.

No i następny efekt czyteż przywilej, tak można powiedzieć, tegosystemu transdermalnego.Otóż ten plaster za chwilkępokażę państwu.Stosowany jest w specyficzny sposób,czyli raz na tydzień.W związku z tym wydajesię, że to akurat jest olbrzymiązaletą tego właśnie systemu.Dlatego, że jak Państwo widziciez tych danych, mniej więcej połowastosujących antykoncepcję doustną zapomina przynajmniejjednej pigułki, wziąć jednej tabletki, aprawie 1/4 dwóch i więcej,co oczywiście stwarza określone niebezpieczeństwo zawodnościtego rodzaju antykoncepcji.Natomiast w przypadku Evry mamybardzo wygodny, bardzo łatwy do zastosowaniasposób aplikacji, bo to jestjeden plaster na tydzień przez trzykolejne tygodnie.Oczywiście tak jak w przypadkutabletki antykoncepcyjnej od razu tutaj dodammożna kontynuować przyklejanie i pominąćtę tygodniową przerwę i wtedy sobiepowiedzmy jeden cykl zgubić.Po trzech tygodniach oczywiście tydzieńprzerwy, zmiana plastra zawsze w tymsamym dniu tygodnia.Łatwo zapamiętać.To będzie niedziela czy tobędzie poniedziałek?Obojętnie już do wyboru.Tak jak zaczniemy to całyczas w określony dzień tygodnia.Ten następny plaster możemy naklejać.

A więc jeśli chodzi otak zwaną mnemotechnikę, no to tutajo wiele łatwiej.Chociaż oczywiście, tak jak mówiłempaństwu poprzednio, w erze telefonów komórkowychsą te aplikacje przyjmowania tabletekantykoncepcyjnych.To również w jakiś sposóbzostało to ryzyko zmniejszone.Tym niemniej na pewno tutajwygoda stosowania jest niewątpliwa.

No i jeśli chodzi otakie już bardzo podstawowe rzeczy, noto specjalnie nie różnią, jeślichodzi o tabletkę antykoncepcyjną.Start pierwszy dzień miesiączki iwtedy mamy pewność antykoncepcyjnej już wtym cyklu zastosowania.Jeśli późniejszy dzień stosowania oczywiścieniezbędna dodatkowa niehormonalna antykoncepcja.Przez pierwsze 7 dni cykluprzypominam, że te depozyty skórne wdrodze transdermalnej one się musząmieć czas, żeby się napełnić idopiero z tego dochodzi douwalniania systematycznego substancji czynnych do krążeniasystemowego.Jeśli chodzi o granice zabezpieczeniaantykoncepcyjnego w przypadku tabletki, to państwowiecie, że to jest powiedzmy,że pół doby.Natomiast w przypadku Evry tojest cała doba.Jeśli nastąpi odklejenie plastra.Natomiast jeśli dwie doby tegoplastra nie ma, no to jeślizapomniała pacjentka zmianę, zmienić plaster,to jak państwu mówiłem wcześniej pokazywałemte 48 godzin jest zabezpieczeniaantykoncepcyjnego.No i w związku ztym przekłada się to również nato, że bez błędów stosujeten rodzaj antykoncepcji jest w staniestosować ponad dziewięćdziesiąt sześć procentpacjentek w przypadku tabletki porównywalnej tabletkiantykoncepcyjnej.Jest to mniej więcej trzyczwarte pacjentek.Trochę więcej niż trzy czwartepacjentek robi to bezbłędnie, a więcto świadczy o tej wygodziei jednocześnie bezpieczeństwie i łatwości stosowania.

Istotne jest również porównanie wposzczególnych grupach wiekowych.Wiemy, że kobiety bardzo młodesą mniej systematyczne, a więc mówiącbrzydko roztrzepane.W związku z tym tozapominanie brania tabletek w odsetek tychzapomnień jest w tej grupiewiekowej tych młodszych kobiet dosyć wysoki.Jak widzicie Państwo, w przypadkuplastra ta różnica praktycznie ona nieistnieje.Czyli każda grupa wiekowa bardzołatwo przystosowuje się do tego systematycznegostosowania, co oczywiście w oczywistysposób przekłada się na bezpieczeństwo stosowaniatej antykoncepcji.

No i następna kwestia, którazwykle w przypadku antykoncepcji jest rozważana,to czy jest dobra kontrolacyklu, to znaczy dobra kontrola cyklupolega na tym, żeby tekrwawienia były regularne bardzo, żeby niebyło żadnych innych krwawień międzymiesiączkowychczy plamień.Oczywiście w przypadku tych niskodawkowychtabletek zawsze mamy sytuację taką ito doustnych czy plastrowych działaniaantykoncepcyjnego, hormonalnego.Mamy sytuację tego niestety czasamiwystępującego objawu niepożądanego.Przy czym zauważcie Państwo, żew przypadku plamień to w przypadkuporównania do tabletki antykoncepcyjnej to,to plamienie występuje w poszczególnych cyklach,ale na początku zwykle zwiększą intensywnością niż w przypadku tabletki

antykoncepcyjnej. Natomiast to, co na plus systemu transdermalnego można zapisać to to, że krwawienia acykliczne w przypadku stosowania plastrów antykoncepcyjnych występują rzadziej w porównaniu z tabletką antykoncepcyjną. Nawet w przypadku tabletek, które z reguły dają mniej tych objawów, czyli tabletek trójfazowych. I teraz Państwo macie porównanie właśnie, jeśli chodzi o skuteczność antykoncepcyjną. A więc plaster Evra. Jest porównywalny, jeśli chodzi o skuteczność zarówno w tej metodzie tzw. Życiowej, a więc tej codziennego stosowania, jak i tej idealnej, perfekcyjnym przestrzeganiu zaleceń zarówno do tabletki o stałej zawartości hormonów, jak i tabletki antykoncepcyjnej trójfazowej. Duże grupy badanych, duże grupy badanych cykli i wynika z tego, że te różnice są praktycznie nieistotne.

Natomiast pewna obiekcja, która pojawiła się po wprowadzeniu na rynek. Przypominam, że plastry istnieją na rynku ponad 20 lat. Zresztą o tym wcześniej również mówiło się, że pacjentki o dużej masie ciała. Tutaj należy dodać również te pacjentki, które mają dużą masę ciała, ale w miarę prawidłowe BMI, czyli są po prostu dużymi kobietami, wysokimi kobietami, jak i te właśnie panie puszyste, że skuteczność antykoncepcji w tej grupie pacjentek może być zmniejszona. Świadectwem tego jest to, że szczególnie u pacjentek, które mają powyżej 50 kg, czyli ich masa ciała przekracza 90 kg, ta skuteczność antykoncepcji, tej transdermalnej akurat tutaj, ale wydaje się w pewnym sensie równa, to również porównać do tabletki antykoncepcyjnie ta skuteczność jest mniejsza. W związku z tym tutaj szczególna ostrożność u tych pacjentek, które właśnie mają tak wysoką, wysoką masę ciała.

W Stanach Zjednoczonych stosuje się evra orto czy orto evra, kiedy dawka progestagenu jest zwiększona mniej więcej o jedną czwartą, a więc zamiast sześciuset jest 750 mg norelgestrominu. A więc ma to zapewnić lepszą w tej grupie pacjentek, które mają tak wysoką masę ciała. Przypominam jest to kraj, gdzie nadwaga jest plagą społeczną.

Jeśli chodzi o badania niepożądane, bo z punktu widzenia stosowania pacjentek to jest również bardzo istotna rzecz. A więc co powoduje w efekcie może być powodem do rezygnacji z zastosowania tego rodzaju antykoncepcji. Zauważcie Państwo, że wszystkie te objawy, które opisaliśmy tydzień temu, a więc kliwość piersi, ból głowy, nudności, bóle podbrzusza i brak miesiączki w przypadku obydwu sposobów stosowania czy przezskórnego, czy doustnego są mniej więcej na tym samym poziomie. Jedyny wyróżnik, jeśli chodzi o system transdermalny to jest to, że pojawiają się oczywiście u wrażliwych pacjentek odczyny skórne i one w przypadku tego właśnie odczynu w dwa i sześć dziesiątych procenta są powodem do rezygnacji. Więc to jest ta jedyna rzecz, która odróżnia połknięcie tabletki antykoncepcyjnej od stosowania systemu transdermalnego. Po prostu może wystąpić miejscowo odczyn. Chociaż tak jak powiedziałem substancje klejące stosowane w plastrze, bo to one głównie odpowiedzialne są za te odczyny uczuleniowe czy odczyn skórny są tutaj, mogą występować, ale oczywiście należy po pierwsze przestrzegać reguł takich, żeby nie naklejać w to samo miejsce plastra, a więc po odklejeniu zakładać w innej okolicy, czyli na przykład po przeciwległym pośladku, czyli symetrycznie. I wtedy mamy możliwość również uniknięcia tego właśnie objawu niepożądanego.

Gdybyśmy chcieli podsumować, jakie są swoistości, jaka jest specyfika tych systemów transdermalnych w zastosowaniu antykoncepcyjnym, to widzimy, proszę Państwa, że jest to preparat, który dostarcza stałe ilości, stałe objętości czy stałe ilości substancji czynnych hormonalnych na dobę przewidywalne, a więc uwarunkowane tym właśnie, tym spokojnym trybem uwalniania z depozytów. Druga informacja, która na pewno jest ważna z punktu widzenia naszych pacjentek, że ten system zapewnia skuteczność porównywalną z tabletką antykoncepcyjną, hormonalną. No i co należy zawsze podkreślić, to to, że to jest ta dwudobowa rezerwa przy opóźnionym, opóźnionej zmianie plastra. Po prostu zawartość substancji w plastrze jest na tyle jeszcze istotna, że uwalniają na tyle istotne zawartości zarówno progestagenu, jak i estrogenu, który powoduje, że mamy te

wartości stężenia w surrogicy w zakresiereferencyjnym, a więc również zapewniającychprzez te czterdzieści osiem godzin efektantykoncepcyjny.No i te cztery okoliceciała, które może wybrać sobie pacjentka,to jest również pewien, pewnazaleta.Możemy oczywiście pokazywać, że stosujemyantykoncepcję, możemy nie pokazywać stosowania antykoncepcji.To już oczywiście kwestia bardziejsocjologiczna niż medyczna.W każdym razie wszystkie telokalizacje zapewniają skuteczność i stałe stężeniatych hormonów w krążeniu obwodowym.Z tych wszystkich badań wykonywanychw różnych miejscach uprawiania między innymii sportu i wilgotności, temperaturyw klimacie zwrotnikowym, to wynika ztego, że zastosowana technologia powoduje,że te subst-- ta, ten plasterbardzo dobrze przylega do skóryi nie traci żadnych właściwości antykoncepcyjnych.Gdybyśmy chcieli jeszcze tak jużogólnie podsumować, to mamy do czynieniaz pierwszym systemem transdermalnym stosowanymw antykoncepcji hormonalnej.Tak jak powiedziałem, te systemytransdermalne stosowane są również w hormonalnymleczeniu objawów menopauzy, jak iw leczeniu uzależnień.Wygodny na pewno schemat stosowania,czego świadectwem jest ta bardzo wysoka,wysoki odsetek pacjentek stosujących tenrodzaj antykoncepcji w sposób perfekcyjny, więcbez pomyłek.Przypominam ponad dziewięćdziesiąt sześć procentniezależnie od wieku, a więc naprawdębardzo wygodny i jednoznaczny sposóbstosowania.

Wysoka skuteczność antykoncepcyjna wynikająca właśniez tego, że zawarte w nimsubstancje uwalniają się w sposóbkontrolowany i pozostają w zakresie wartościreferencyjnych.Tutaj nie ma wpływu nato na przykład spożywanie, ...Biegunki naprzykład, które powodują w przypadku,czy wymioty w tabletce antykoncepcyjnej połkniętej,obniżenie skuteczności antykoncepcyjnej.Profil tolerancji z tych różnychdziałań niepożądanych.Jak państwo mieliście to porównanie,to jest porównywalny z hormonalną tabletkąantykoncepcyjną.No i jeszcze raz podkreślamdobra akceptacja przez nasze pacjentki schematuraz w tygodniu.Bardzo, bardzo wygodne stosowanie.No i mniej krwawień, alewięcej plamień, a więc tych mniejszego,że tak powiem, niepożądanego działaniaw relacji do tabletki antykoncepcyjnej.No i w związku ztym tak zwany ten compliance wrelacji do tabletki antykoncepcyjnej wydajesię być lepszy.Z uwag takich krytycznych wrelacji do tabletki antykoncepcyjnej na początkuterapii więcej tkliwości piersi.To prawdopodobnie wynika z rodzajusubstancji progestagennej, którą, która zastosowana zostaław tym właśnie plastrze.

Neutralny wpływ na masę ciała.To chyba jest bardzo ważnyelement dla naszych pacjentek, dlatego żewiększość pytań myślę, że tow dyskusji jeszcze dzisiaj wypłynie, dotyczytego, czy biorąc taką czyinny rodzaj antykoncepcji hormonalnej, bo tosię wiąże oczywiście z antykoncepcjąhormonalną, ale również spotykałem pytania upacjentek, które mają system domacicznyuwalniający progestogen, czy też to niespowoduje tycia, co oczywiście możnapowiedzieć, że eliminujemy to zagrożenie, natomiasttutaj mamy, ponieważ jest todroga podania przezskórna niewpływająca na przewódpokarmowy, więc to jest dodatkowyargument za tym, że jest toneutralny wpływ na masę ciała.No i jest to efektywna,sposób antykoncepcji po siedmiu dniach odpoczątku kuracji, ze względu naten właśnie wypełnianie się tych depozytóww tkance podskórnej i wskórze właściwej.A więc musi być czasna to, aby te magazyny zostaływypełnione.

I teraz takie bardzo praktycznerady.Myślę, że to również będzieprzedmiotem pytań.Odklejenie plastra, nawet częściowe poniżej24 godzin poprawić, czyli spróbować przykleićjak się da chwała, jeślinie, no to oczywiście zmienić nanowy.Powyżej 24 godzin, założyć nowyplaster i to liczyć wtedy jakoten pierwszy nowy dzień.Oczywiście przez następne 7 dnistosować dodatkowe zabezpieczenia, oczywiście typu barierowego.Zapomnienie plastra numer jeden rozpocząćjak najszybciej i przez tydzień dodatkowezabezpieczenia, opóźnienie do 48 godzin,opóźnienie zmiany plastra, czyli stary plasterjest, ale 48 godzin niezmienialiśmy go.Jak najszybciej przykleić nowy plasterbez żadnych konsekwencji.To chyba to jest takanajważniejsza informacja płynąca z tych radpraktycznych.Bardzo dziękuję państwu za uwagę.Myślę, że dalej mamy przedmiotdo dyskusji, a więc czekamy napytania.Tak, zachęcamy państwa do aktywnegoudziału w naszym webinarze.

Czekamy na Państwa pytania.A oczekując na Państwa aktywność,ja pozwolę sobie zauważyć, że chybato jest w tym momencienajlepsza metoda antykoncepcji, jeżeli chodzi odwuskładnikową, ponieważ nie ma tychwszystkich wad tabletki, nie trzeba pamiętać.Wysoka skuteczność, a jak wiemyjedną z najczęstszych przyczyn nieskuteczności dwuskładnikowejtabletki antykoncepcyjnej jest to, żepacjentka zapomni przyjąć kolejną, zrobi zbytdługą przerwę.A tutaj wydaje mi się,że ten czynnik ludzki jest conajmniej siedmiokrotnie zmniejszony, bo razna siedem dni wymieniamy ten plaster.No, to jest bardzo ciekawe.Myślę, że ta metoda, generalniemetody antykoncepcji parenteralnej są dosyć niedocenianew tej chwili, bo właściwiepacjentki, jeżeli to jest nasza rola,żeby wychodzić z inicjatywą, alepacjentki wiedzą właściwie tylko o tabletkachi o systemach wewnątrzmacicznych.Rzadko kiedy pacjentka sama wychodziteż z inicjatywą i dopytuje naprzykład o metody te parenteralne.I chyba one są jeszczetrochę jednak niedocenione.Dlatego, że relatywnie do tabletkiantykoncepcyjnej, która ma już swoje lata,ma lata doświadczeń, lata próbi w tej naszej nawet świadomościmedycznej również ma bardzo silnąpozycję, to wydaje mi się, żemoże nie do końca pamiętamyczy doceniamy inne, inne rodzaje.Oczywiście w związku z tym,że zawsze coś się dzieje nowegow naszej, w naszej dziedzinie,to mamy szansę, żeby te naszespotkania właśnie między innymi temusłużą, abyśmy mieli również świadomości, żeistnieją inne, być może równieefektywne i dobre sposoby leczenia.Gdybyśmy chcieli pacjentkom te wszystkieinformacje, które tu zostały dziś poruszone,przekazać w ciągu jednej wizyty,to by nam godziny brakło.Tak myślę.Ale to wszystko jest oczywiściebardzo istotne, bardzo cenne, cenne informacje.Myślę, że tutaj jest teżrola, żeby przekonać trochę lekarzy, nietylko pacjentów.W dobie Internetu jak pacjentkasobie tam kliknie, dostanie informację, jestplaster, kliknie konkretną nazwę, tobędzie miała naprawdę bardzo dużo informacjii będzie mogła je spokojniesobie przyswoić i zastanowić się nadtym.To prawda.

Pojawiają się pierwsze pytania, więcpochylimy się nad nimi.Pierwsze: czy plastry są taksamo przeciwwskazane jak tabletki u pacjentkiz toczniem?No niestety tak.Mimo że nie ma tegoefektu pierwszego przejścia, ale działanie systemowe,hormonalne również ma tutaj, jestanalogiczne do tabletki antykoncepcyjnej. Nawet był takislajd, tu pan profesor pokazywał,że dobowa dawka to jest międzydwadzieścia a trzydzieści pięć mikrogramówetynylestradiolu, czyli właściwie porównywalnie z tabletką,prawda?Czyli, czyli tutaj wydaje się,że- Tak samo w krążeniu systemowymto stężenie substancji jest porównywalne,porównywalne z tabletką, zresztą ona musiałaby,ten plaster i tak musiałbyć skonstruowany ze względu na to,że no są to pewnewartości referencyjne, które warunkują prawidłowość odtwarzaniacyklu również.Yhm.No ta skóra jako miejsce,właściwie droga dystrybucji leków, myślę, żejest też zdecydowanie mniej inwazyjna.Pewne działanie na wątrobę teżjest omijane, prawda?Ale w efekcie i takwątroba finalnie musi tę część wykonaćswojej pracy.Natomiast nie ma tego efektupierwszego przejścia.Ten efekt pierwszego przejścia wykonujew zasadzie depozyt skórny.Yhm.To prawda.

Kolejne pytanie, czy istnieje istotnaróżnica w ilości powikłań zakrzepowo-zatorowych wporównaniu do doustnej antykoncepcji?Nie, jest dokładnie tak samo.Zresztą zjawisko zakrzepicy, proszę państwa,występuje relatywnie rzadko.Jest to po pierwsze grupamłodych kobiet.Oczywiście są pewne predyspozycje, októrych wiemy, których mamy świadomość, natomiastjest to relatywnie rzadkie zjawisko.I tutaj, nie wiem, czypaństwo przypominacie sobie taką akcję ProgestagenI, generacji walkafirm, których progestagen jest mniejsze, stwarzaryzyko zakrzepicy.Takich definitywnych ustaleń nie, nie,nie, nie poczyniono.Natomiast wiemy, że tabletka antykoncepcyjnastwarza nieco większe, ale racjonalne ryzykodo przyjęcia, jeśli chodzi ochorobę zakrzepowo-zatorową.Największym wyzwaniem i tak, jeżelichodzi o chorobę zakrzepowo-zatorową, to jestciąża i połóg.To są dwie sytuacje wżyciu kobiety, gdzie to zagrożenie zakrzepicąjest największe.I ściśle skorelowane też zestrogenami, prawda?Dokładnie tak.Więc tutaj chyba znowu wracamydo tego naszego pierwszego stwierdzenia, któremówi o tym, że testężenie dobowe estrogenów jest takie samo,jak w przypadku tabletek- Myślę,że tak samo trzeba te preparatyw pewnym sensie traktować.Czy system transdermalny będzie dobrymrozwiązaniem u pacjentki z nowotworem hematologicznym,

która mocno się anemizuje zpowodu obfitych miesiączek?O, to jest bardzo ciekawepytanie o te pozaantykoncepcyjne.Z korzyści wynikające zantykoncepcji.No tak, oczywiście, że możebyć tutaj zastosowana ten rodzaj.Pamiętajmy tylko, że w przypadkuplastra może być nieco większy, takjak państwu pokazywałem na przeźroczu,odsetek pacjentek z plamieniem, ale jeśliuda się nam przy pomocytego właśnie sposobu zmniejszyć natężenie, rozumiem,że to chodzi o kobietymiesiączkujące i obficie miesiączkujące, tak?Z chorobami hematologicznymi- To jaknajbardziej jest to dobre, dobre wyjścieze względu na tę neutralnośćtej drogi podania.

I kolejne pytanie od naszejsłuchaczki, czy plastry mogą być stosowaneu osób z chorobami skórnymiAZS, trądzik?Trądzik na pewno tak.Chociaż ta substancja, która państwuwidzieliście norelgestromin to jest pochodna 19nortestosteronu, a więc potencjalnie majakieś tam być może śladowe działanieandrogenizujące.Natomiast atopowe zapalenie skóryich tego trudno przewidzieć.Oczywiście na normalną skórę przyklejamyten, ten plaster, natomiast no trzebapo prostu czekać na reakcję,czyli spróbować.Tutaj nie ma recepty nato, że nie ma wyglądnego przeciwwskazaniado tego, żeby spróbować zastosowaćtę formę terapii hormonalnej.Metoda prób i błędów ito, o czym mówiliśmy wcześniej też,żeby nie przyklejać w tosamo miejsce, bo to na pewnobędzie zwiększało ryzyko jakichś miejscowychodczynów.

I pytanie, jak przejśći kiedy z tabletek?nie przepraszam, jak przejśći kiedy z plastrów antykoncepcyjnych naHTZ u kobiet w okresieokołomenopauzalnym?No tak jak normalnie teżbyśmy przechodzili ze stosowania tabletki antykoncepcyjnej.Ja zwykle, zwykle, jeśli chodzio tę decyzję, robię to wten sposób, że w tejsiedmiodniowej, a w zasadzie końcówce tejsiedmiodniowej przerwy stosowania jednej czydrugiej formy antykoncepcji polecam, aby pacjentkawykonała badanie rezerwy jajnikowej poprzezocenę najczęściej FSH i estradiolu ijeśli te wartości są bezpieczne,czyli w przypadku FSH biorę poduwagę, że jeszcze jest pewnasupresja przysadki, czyli powiedzmy powyżej trzydziestumiljednostek na mililitr, a estradioljest niski, czyli w granicach poniżejdwudziestu pikogramów na mililitr.Wtedy wydaje się, że bezpieczniemoże przejść z hormonalnej antykoncepcji nahormonalne leczenie zastępcze.Mhm.A po jakim czasie ododstawienia warto by było zrobić tebadania hormonalne?To znaczy ja-- kończy tabletkęczy plaster antykoncepcyjny i ta siedmiodniowaprzerwa piąty, szósty, siódmy dzieńcyklu, badanie krwi.Yhm.I jeśli te wartości są,tak jak powiedziałem, w tych wartościachmieszczących się, wskazujących na dokonanąmenopauzę, wtedy oczywiście można od razuprzechodzić na hormonalne leczenie zastępcze,czyli bez żadnej zbędnej zwłoki, jakto w żargonie sądowym sięmówi.

Kolejne pytanie, czy plastry antykoncepcyjnewpływają na libido i czy wrównym stopniu co dwuskładnikowa tabletkaantykoncepcyjna?Z drospirenonem tutaj zaznaczony.No niestety, proszę państwa, każdatutaj, jeśli państwo czytaliście HPL, ana pewno on jest powszechniedostępny zarówno dla antykoncepcji hormonalnej, tabletkowej,jak i plastrowej, to jeślichodzi o libido, to najczęściej, najczęściejobserwujemy obniżenie libido, ale wChPL również zawarta jest informacja, żetabletka czy plaster może zwiększaćlibido.Także to nie jest tylkoi wyłącznie działanie antykoncepcyjne, działanie tabletkihormonalnej, ale również pewne oddziaływaniajuż bardziej na poziomie neuromediatorów, anie samych hormonów, bo wiemy,że oczywiście progestageny jako takie zmniejszają,w dużych dawkach zwłaszczazmniejszają, zmniejszają libido, poprzez, no,działanie ośrodkowe głównie.Natomiast, ponieważ jest topochodna 19-nortestosteronu z tym śladowym, jakgdyby, działaniem androgennym, no towydaje się, że jeśli jest jakiśefekt, to on może byćbardzo nieznaczny, znaczy w sensie negatywnym.Libido też jest zależne odfrakcji wolnego testosteronu, a w przypadkutej antykoncepcji, kiedy wzrasta stężenieSHBG, automatycznie ten wolny testosteron sięobniża, co jest też efektemskórnym.Ale są też prace oto, może zapytam profesora, które mówią,że można by dodawać iw ogóle to wiadomo, że tosą leki dostępne OTC, aledehydrajepiandosteron w kontekście libido też jestczasem wykorzystywany.

Co profesor o tym sądzi?Tak, są gotowe preparaty OTCtak zwane czy OTC, tak poza-recepturowe,które dehydropiandrosteron ma potencjał zmienianiasię przemiany zarówno w progestageny, jaki w androgeny, jak iw estrogeny.Więc mogłaby to być jakaśalternatywa też dla tych pacjentek, prawda?

kolejne pytanie, yym, czyi-- czy jest jakiś podstawowy zestawbadań, które powinniśmy monitorować wtrakcie stosowania antykoncepcji?Mówiliśmy o tym tydzień temu.Tydzień temu.Proszę państwa, takim niezbędnym urządzeniemna pewno jest pomiar, ciśnieniomierz,a więc pomiar ciśnienia krwi.Oczywiście wywiad.I jeśli pacjentka zwłaszcza miałaprzechodziła ciążę, no to wywiad ukierunkowanyprzede wszystkim w kierunku zakrzepicyczy też wywiad rodzinny w kierunkuzakrzepicy, czyli podejrzenia, powiedzmy jakichśgenetycznych podstaw występowania choroby zakrzepowej.No i badania ginekologiczne.Przypominam oczywiście, że obowiązuje naspełny zestaw, tak jak na każdejwizycie ginekologicznej, a więc równieżprofilaktyka raka szyjki.I raka piersi.Pozycję to miesiąc profilaktyki rakapiersi.Także też podkreślamy tutaj przytej okazji właśnie rolę również tychbadań wykrywania, ponieważ jest tojeden w tej chwili z najczęstszychnowotworów u kobiet, nowotworów złośliwych.

Nie mamy więcej pytańod naszych słuchaczy, to może jazadam jakieś pytanie od siebie.A, widzieliśmy tutaj na przeźroczach,yhm, właśnie efekt działania tych plastrówantykoncepcyjnych w różnych uwarunkowaniach, żetak powiem, szeroko pojętych, przyrody.Jak temperatura będzie wpływała na,na efekt antykoncepcyjny?Czy będzie przys-przyspieszała na przykładzużycie takiego plastra właśnie wizyty wsaunie czy przebywanie w jakichścieplejszych klimatach bym powiedział.Tak, główną obawą przy stosowaniutego plastra-- zresztą twórcy tego plastramieli właśnie te obawy, dlategote badania zostały przeprowadzone.Czy one w warunkach wysokiejwilgotności pocenia się, czy generalnie wysokiejtemperatury po pierwsze nie odklejająsię, bo to jest główne zmartwieniestosowania tych, tych plastrów.Oczywiście o takich bardzo ekstremalnychwarunkach jak intensywne pocenie się, noto sam mechanizm wydzielania potumoże powodować odklejenie w tych warunkachsauny tego plastra.Chociaż jak widać z tychdanych, to nie jest tak oczywiste,że to musi tak wystąpić.Natomiast, yym, wysoka temperatura otoczenianie jest tym czynnikiem ryzyka odklejenia.Natomiast, chyba w podtekściepytania również może być to, żejeśli przebywamy w wysokich temperaturach,to mamy również rozszerzone naczynia, układnaczyniowy skóry, prawda?A więc zarówno układ tętniczy,jak i układ żylny.W związku z tym paradoksalniemożna oczekiwać efektu takiego, że ztego depozytu skórnego z plastrajak się wydostaje substancja zarówno progestagen,rolgestromin, jak i etynylestradiol, tote wartości, jak tam państwo widzieliściereferencyjne, czyli stężenie w surowicykrwi, czyli to systemowy efekt możebyć wyższy w przypadku stosowaniaczy przebywania w wysokich temperaturach niżw przypadku przebywania pacjentki wtemperaturach niższych.Czyli ten transfer jest-- możebyć bardziej efektywny poprzez właśnie,ten układ gry naczyniowej.No to też jest napewno ciekawe.Ciekawa obserwacja.Ciekawe, czy to wpływa teżna ryzyko ewentualnych powikłań, skoro więcejtego aktywnego skóry...Ale cały czas, ponieważ tojest tak skonstruowane, że nie byłotego prze-przedawkowania, a więc towszystko ma-- zawiera się w tych--zobaczcie państwo, tam były dosyćszerokie granice, jeśli chodzi na przykłado etynylestradiol między dwadzieścia pięća siedemdziesiąt pięć pikogramów na mililitr,więc mamy trzykrotną, trzykrotną wartość.Tak samo norgestromin również prawiedwukrotnie ta dawka od zero sześćdo jeden i dwie dziesiąte.A więc to są bardzo,bardzo szerokie granice zarówno działania efektywnego,tego na dole, jak idziałań niepożądanych, czyli tego, gdybyśmy przekroczylitę wartość referencyjną na górzei wyindukowania działań niepożądanych.Więc wydaje, wydaje się, żekonstrukcja plastra właśnie nawet w tychwysokich temperaturach pozwala na utrzymanietych wartości w granicach referencyjnych, czylitych prawidłowych, bezpiecznych, nie wiążącychsię z działaniami niepożądanymi, wyższym ryzykiemtych działań.

Ja tylko na, na możena marginesie, raka, --Gruczołu piersiowego iraka szyjki macicy.Proszę państwa, rocznie w Polscestwierdza się, diagnozuje się około wtej chwili ponad siedemnaście tysięcynowych zachorowań na raka piersi.Na szczęście na raka szyjkimacicy notujemy tylko kilka tysięcy ijest tendencja obniżania częstości występowaniatego nowotworu.To jest grubo poniżej trzechtysięcy w tej chwili.To oczywiście różne statystyki wzależności od tego, co, jak klasyfikujemy,jak traktujemy to inwazyjne, nieinwazyjne.Natomiast, no niestety złą wiadomością

jest to, że częstość raka piersiwzrasta, a częstość raka szyjkimacicy na szczęście maleje.Po części, jeśli chodzi oraka piersi wiąże się to oczywiścierównież ze starzeniem się społeczeństwa,dlatego, że rak piersi, częstość jegowystępowania również jest skorelowana wybitniez wiekiem.Czyli im wyższy wiek, tymryzyko jest wyższe.Też chyba całkiem niezłąprofilaktyką, prawda?Chyba coraz częściej wykrywamy najednak wczesnych etapach zaawansowania.Na szczęście tak, te wszystkieprogramy i w zasadzie samoświadomość równieżnaszych pacjentek powodują, że mimoże czasami narzekamy, że fałszywe alarmy,ale nie powinniśmy narzekać.Ta czujność, tak zwana onkologiczna,również robi bardzo dobrą robotę.Oczywiście wykrywamy wcześniej, bo wzasadzie takich działań profilaktycznych no niema w sensie zapobiegania wogóle zachorowaniu.No to jest na pewnotemat, temat rzeka na niejeden dodatkowyjeszcze webinar.

Nie mamy póki co odPaństwa więcej pytań.Myślę, że podsumowując należy stwierdzić,że jest to metoda o dużympotencjale, dobrym profilu bezpieczeństwa.Sporo wybaczająca jednak pacjentkom.Także stanowi naprawdę dobrą alternatywędla tych już oklepanych metod, mamna myśli tutaj tabletek antykoncepcyjnych.A wszystko to, co ułatwiprzyswajanie, przyjmowanie preparatów przez pacjentkę, napewno będzie działało z korzyścią,jeżeli chodzi o skuteczność tej metody.A jak dobrze wiemy lepiejzapobiegać niż leczyć.Zdecydowanie tak.Bardzo dziękuję w takim razie,panie profesorze, dziękuję.Bardzo dziękuję za uwagę państwui za pytania.Dziękujemy za aktywny udział wnaszych webinarach i zachęcamy do śledzenianas również na profilu Remedium.Dziękujemy bardzo.Dobrej nocy.