Zaburzenia wchłaniania - kiedy podejrzewać? Diagnostyka i leczenie

Witam państwa bardzo serdecznie.Trudne zadanie na dzisiaj —zaburzenia wchłaniania.Ogromny temat, bardzo mało czasu,więc te pierwsze kroki w iściemaratońskim, tempie musimy pokonać.

Zacznijmy od samego początku.Co to jest zespół złegowchłaniania?To stan, w którym przewódpokarmowy nie jest w stanie prawidłowotrawić lub wchłaniać, składnikówodżywczych, takich jak białka, tłuszcze, węglowodany,witaminy, minerały, czyli wszystkiego, cotrafia do przewodu pokarmowego.Zaburzenia wchłaniania mogą dotyczyć wszystkichskładników, ale mogą dotyczyć tylko wybranychgrup.Na przykład, jeżeli mamy wyciętązastawkę krętniczo-kątniczą i, zaburzenia wchłanianiabędą dotyczyć głównie witaminy B12.

Wykład oparłam o najnowsze wytyczneEuropejskiego Towarzystwa, w zasadzie Łączonych TowarzystwGastrologicznych i Żywienia Enteralnego, azatem mam nadzieję, że będzie Państwupomocny i starałam się, żebybył jak najbardziej praktyczny.

To, na co zwracają uwagęeksperci, to że właśnie państwo, lekarzepodstawowej opieki zdrowotnej, odgrywają kruczow--kluczową rolę we wczesnym wykrywaniu zaburzeńwchłaniania, bo to wczesne wykryciedeterminuje później prowadzenie pacjenta, jego kompleksowąopiekę i, pomaga taknaprawdę, nad tą opieką, zwłaszczanad dziećmi z niedożywieniem.

Dlaczego dzieci?Bo jestem pediatrą.Dlaczego dzieci?Bo to szczególnie wrażliwa grupana niedożywienie.I, Państwo jako lekarzepierwszego kontaktu mają ten, tę możliwośćniepowtarzalną, że państwo bilansują naszychpacjentów, czyli mogą wcześnie zidentyfikować zaburzeniastanu odżywienia, mogą ich,zapobiec, mogą w ten sposób zapobiecinnym powikłaniom i szybko wdrożyćskuteczność leczenia nawet przez ośrodek wyższejreferencyjności.

Oczywiście o tym, że największeznaczenie w pediatrii, szczególnie w tych,wczesnych miesiącach życia, maocena antropometryczna, nie muszę nikogo przekonywać.Państwo wiedzą, co trzeba ijak trzeba mierzyć, ale właśnienajmłodsze dzieci są najbardziej wrażliwei te dobre parametry wzrastania świadcząo dobrostanie pacjenta.Jeśli coś tam się dzieje,zawsze szukamy przyczyny.

Rzecz jasna mogą Państwo powiedzieć:rozum ważniejszy niż wzrost.Po co my mamy śledzićte centymetry?Ale, szanowni państwo, zwróćmy uwagę,jak może przebiegać niedożywienie.No, wiemy, że od normalnejmasy ciała, normalnej długości wzrostu mogąbyć odstępstwa.Jeżeli proces wchłaniania, upośledzenia wchłanianiajest ostry, jest ostry niedobór składnikówodżywczych, to przede wszystkim mamyniedobór masy ciała.I to jest ten pierwszypacjent wasted.Jeżeli mamy proces przewlekły, tomoże dotyczyć tylko zwolnienia tempa wzrastania.Dlatego tak ważne jest nietylko pomiar masy ciała, ale takżewłaśnie długości, wysokości u starszychdzieci.I mamy stantyd.I wreszcie mamy pacjenta, którymoże być niedożywiony zarówno w masie,jak i wysokości.I ci pacjenci są najbardziejnarażeni na powikłania.

Tu jest najnowszy przegląd dotyczącywłaśnie wskaźnika śmiertelności u najmłodszych pacjentów.I tutaj niewielkie odchylenia, niewielkiezałamania już powodują zwiększenie ryzyka ichorobowości, i infekcji, i wszystkichpowikłań z tym związanych.Zatem ten centymetr ma znaczenie,bowiem wiąże się z ryzykiem poważnychkonsekwencji zdrowotnych.

Ale zacznijmy od początku.Trafia do państwa pacjent.Dziesięć miesięcy — widzą państwo,piąty centyl masy ciała.Czy ten pacjent budzi Państwaniepokój?Czy Państwo już myślą o,zaburzeniach wchłaniania?

Trudno powiedzieć.Przede wszystkim należy pamiętać oregularnym monitorowaniu naszych pacjentów.Jeśli to byłby wcześniak urodzonyw trzydziestym drugim tygodniu, z wadąserca, która była poddana korekcjęw drugim miesiącu życia, to widzimy,że ten rozwój pacjenta jestidealny, poprawił swoje przyrosty masy ciała,ale musimy pamiętać, film, sinicze,zwłaszcza wady serca mogą powodować wtórnezaburzenia wchłaniania, mogą utrudniać tolerancjępokarmową, zatem mogą wiązać się zzaburzeniami wchłaniania, ale tutaj takiegoproblemu nie mamy.I ja też przypominam, żebyod razu każdych wcześniaków nie wysyłaćdo nas, że tutaj niemieści się w siatce centylowej, ponieważdla tej grupy pacjentów mamydedykowane specjalne siatki centylowe.

No i znowu ten sampacjent z piątym centylem masy ciała,ale tak naprawdę dziecko urodzoneo czasie z bardzo dobrą masąurodzeniową, od początku karmione piersią,które od początku ma jakieś trudnościz karmieniem.Tutaj widzimy, że wielokrotne zmianymieszanek, podcinane wędzidełko.Któż z nas nie znatego czarnego scenariusza, kiedy co drugidzień matka puka do drzwi,że dziecko nic nie je iwidzimy, że rzeczywiście pacjent wtrakcie tych miesięcy odchyla nam sięna siatce.Tutaj pacjent już jest ustawionyna diecie bezmlecznej, zatem trudno podejrzewaćpacjenta o jakąś enteropatię, ozaburzenia wchłaniania wynikające z alergii nabiałka mleka krowiego czy wogóle z alergii pokarmowej.To jest pacjent, który najprawdopodobniejma ARFID, czyli te trudności wkarmieniu pochodzenia behawioral behawioralnego, przepraszam.Coraz większa grupa pacjentów prezentujete objawy.Mają Państwo możliwość przeczytania postępowania

w naszych wytycznych. I w końcu pacjentz piątym centylem masy ciała,który ma zespół Downa.Czy my się przejmujemy, żepacjent znajduje się na piątym centylu?Wiemy, że pacjent z zespołemDowna ma wyższe ryzyko celiakii.Dzisiaj pan profesor będzie jeszczeo tym mówił zapewne, ale czymy już mamy podejrzewać tegopacjenta o to, że rzeczywiście cośsię tutaj dzieje?Screening nigdy nie zaszkodzi wkierunku celiakii, bo ona może przebiegaćzupełnie bezobjawowo, ale pamiętajmy, żejeżeli sięgniemy po siatkę centylową dzieciz zespołem Downa, to widzimy,że ten pacjent jest nadmiernie odżywiony,bo ma nawet siedemdziesiąty piątycentyl masy ciała, zatem nie powinienbudzić naszego niepokoju.

I tutaj z poczucia obowiązku,żeby Państwu ułatwić życie, te najczęstszewady i choroby i pacjenci,którzy mogą do nas trafić zodnośnikami do stron, gdzie państwomogą ściągnąć siatki centylowe.

Ale wracamy do zespołu złegowchłaniania, bo takie dostałam zadanie odpana profesora.Wiemy tak naprawdę, że niejest to bardzo częste zaburzenie, naszczęście w naszej codziennej praktyceklinicznej, ale diagnostyka tak naprawdę zawszebędzie wymagała ośrodka o wyższymstopniu referencyjności, bo czasem potrzebne sąbadania genetyczne u tych najmłodszychdzieci, czasem potrzebne są badania endoskopowe,jeżeli choroba kryje się wprzewodzie pokarmowym.Czasem potrzebna jest zaawansowana diagnostykaobrazowa, na przykład w przypadku atrezjidróg żółciowych, no, czy innetechniki diagnostyczne.

Zatem jaka jest rola lekarzapodstawowej opieki zdrowotnej?Przede wszystkim identyfikacja, wczesna identyfikacjatych zaburzeń.Osobniczy wywiad, wywiad rodzinny, zwyczajeżywieniowe i sygnały ostrzegawcze.Co może być sygnałem ostrzegawczym?No przede wszystkim zahamowanie wzrastania— to zawsze budzi nasz nie-niepokój.Czy pacjent dostaje odpowiednią ilośćkalorii?Jeśli nie dostaje odpowiedniej, tonajpierw zwiększamy kaloryczność.Jeśli dostaje odpowiednią, a niewchłania, to zaczynamy myśleć, czy wrodzinie były choroby nieswoiste zapalnejelit, czy nie było celiakii, alergii,choroby autoimmunologiczne.

No zawsze oczywiście te objawyalarmowe: bóle brzucha, wybudzające, biegunka, biegunkaprzewlekła z domieszką krwi.No wszystkie tutaj objawy, którePaństwo mają wymienione, budzą nasz niepokóji powinny być czynnikiem dalszejdiagnostyki.Jak już skończymy wywiad, zaczynamybadanie fizykalne i znowu zwracamy uwagęna sygnały ostrzegawcze.

Przede wszystkim głównym objawem upacjenta z zespołem złego wchłaniania będziebiegunka.Ona może być wodnista, tłuszczowa,z domieszką krwi — różne rodzajetego stolca.Ale zwracam uwagę, że zpunktu widzenia pediatrii najczęstszy luźny stolecw pierwszych tygodniach życia tojest stolec fizjologiczny, z przejściowej nietolerancjilaktozy, niewymagający żadnej działań.Zatem nawet jeżeli jest taerytrodermia, jak tutaj państwo widzą okołoodbytnicza, niewymagająca tak naprawdę żadnegopostępowania diagnostycznego, możemy powiedzieć, żeby unormowaćrytm karmień, jeżeli jest karmionenaturalnie, żeby wydłużyć czas między kamieniami,żeby te kwaśne stolce nieoddawało dziecko co piętnaście minut, takjak mama przystawia dziecko dopiersi.

Ale jeżeli już mamy kreww stolcu, musimy pomyśleć o nieswoistychzapaleniach jelit, szczególnie jeżeli nieustępuje.Jeżeli mamy pacjenta, który odsamego urodzenia prezentuje wodnistą biegunkę, jestciężki stan, zaburzenia metaboliczne, kwaśnica,zasadowica — pomyśleć o biegunce sekrecyjnej.Te dzieci nie mają czasu.One powinny być szybko diagnozowane.I zadanie bojowe dla państwa:pacjent z achonicznymi stolcami, z odbarwionymi— tu państwo mają zdjęcia,taki plastelinowy jasny stolec.Dlaczego?Musimy pomyśleć o atrezji drógżółciowych, dlatego, że mamy mało czasu,żeby interweniować.

Oczywiście to były objawy zprzewodu pokarmowego.Mamy ogrom objawów pozajelitowych.Pierwsze zaburzenia wzrastania: anoreksja, niechęćdo jedzenia, unikanie jedzenia, zwiększona męczliwość,skłonność do krwawień.No, to już jest bardzoduże zaburzenie.Bladość, cechy krzywicy — rzadkodzisiaj spotykane na szczęście, ale tosą sztandarowe objawy, które mogątowarzyszyć.

Ale kto zapuka tak naprawdędo naszych drzwi?Do naszych drzwi pediatrów będziepukała mama, która będzie mówiła: Och,dziecko cały czas ma biegunkę,oddaje stolec dwadzieścia cztery godziny nadobę.Proszę państwa, ból brzucha, wybudzaw nocy według mamy, odmowa jedzenia,stolec trzy-cztery razy dziennie biegunkowy.Czy możemy podejrzewać zespół złegowchłaniania?Na podstawie wywiadu — tak.Ale czy to jest pacjentz zespołem złego wchłaniania?Jeśli prześledzimy parametry wzrastania, widzimy,że jest idealne wzrastanie, nawet poprawił,był na pięćdziesiątym centylu, jestna siedemdziesiątym piątym.O takim dziecku nie myślimy,że to jest zespół złego wchłaniania.To zapewne jest retencja stolca,ale dzisiaj jeszcze o zaparciu będziemówił profesor Dziechciarz, więc niechcę odbierać mu chleba.

Podsumowując: podejrzenie niedożywienia w zespolezłego wchłaniania.Przede wszystkim czynniki jelitowe.Celiakia na pierwszym miejscu, mimoże bezobjawowa, może być bez biegunki,ale może dawać zahamowanie wzrastania,może dawać niedokrwistość.Choroby zapalne jelit, eosinofilowe chorobyprzewodu pokarmowego.Coraz więcej mamy tych pacjentów,coraz więcej ich ma-pi-- identyfikujemy.Choroby zakaźne, na szczęście rzadsze.OCi, bo za chwilę będziemówiła pani profesor, także nie chcejej zabierać chleba.Zawsze z punktu widzenia gastrologadzielimy się tematami.

Rzadkie przyczyny jelitowe?Rzadkie z punktu widzenia pacjentadorosłego.Ale jeżeli myślimy o pacjenciemałym, to pamiętajmy, że te biegunkichlorkowe, sodowe, one się zdarzają.Wrodzone defekty właśnie błony śluzowej,enteropatia indukowana białkami pokarmowymi, słynny SPICE.Znamy ten ostry, z wymiotami,ale może być przewlekły.Dzisiaj enteropatii tak naprawdę jużnie widzimy.My dosyć szybko dzieci ustawiamyna hydrolizatach czy aminokwasach, ale zdarzająsię pacjenci, co już rzeczywiściemają te przewlekłe objawy, mają zahamowaniewzrastania, trafiają do nas poniżejtrzeciego centyla.

Ważne jest, żeby odesłać ichdo nas jeszcze wtedy, kiedy niemają niedożywienia.

No oczywiście przyczyny mogą byćwątrobowo-trzustkowe, o których mówiłam atrezja drógżółciowych, wiele zespołów genetycznych.Tu jest mukowiscydoza, ale proszępaństwa, mukowiscydozę nasi koledzy świetnie prowadzą.Dzisiaj to raczej problem otyłościniż niedożywienia u pacjentów z mukowiscydoząi przyczyny naczyniowe, które jużna pewno będą prowadzone przez ośrodekwyższego stopnia referencyjności.To są limfoangiektazje pierwotne lubwtórne.Tu trzeba pamiętać szczególnie udzieci po korektach wad serca. z-zniewydolnością lewej komory, bo tutajmoże być to powikłanie, ale tosą ciężkie przypadki i musząbyć monitorowane na pewno w ośrodkachreferencyjnych.

Z poczucia obowiązku oczywiście pokazałamz tego dokumentu, jak przebiega diagnostyka.Ja nawet nie starałam siętego dla Państwa przetłumaczyć.Dlaczego?Bo państwo zobaczą.Na samym końcu zawsze jestdiagnostyka w ośrodku referencyjnym.Czyli do nas należy punktpierwszy i do nas należy punktdrugi.

I teraz zatrzymajmy się nachwilę nad badaniami laboratoryjnymi.

Które badania wymagają szybkiej interwencji?Czyli albumina — jak jestza niska elastaza, szybko wysyłamy dodiagnostyki w warunkach szpitalnych.Jeżeli mamy kalprotektynę, słynny wskaźnikzapalny jelit, wszystko zależy od stanupacjenta, ale jeżeli nie mabardzo dużego niedożywienia, możemy sobie pozwolićna wolniejszą diagnostykę.No i w końcu tepodstawowe badania laboratoryjne, które byśmy chcieli:morfologia, wskaźniki zapalne, ferrytyna, żelazo— najbardziej czułe wskaźniki, które mówią,czy jest zaburzenie wchłaniania, szczególniew górnym odcinku przewodu pokarmowego: albuminy,jony, aminotransferazy, screening przeciwko celiakii,czyli przeciwciała IgA i anty-IgA.Nie chcę tutaj już wchodzićw temat, zresztą mam za małoczasu, ale pan profesor napewno powie, dlaczego to jest ważne.

Z badań obrazowych to, copaństwo mogą zrobić, to przede wszystkimultrasonografię.Nie silić się naprawdę nabardziej wysublimowane badania, bo i takw ośrodkach referencyjnych ci pacjencibędą drugi raz poddawani takiej diagnostyce.

I z mojego punktu widzenia— żywieniowca, gastrologa — to, cojest ważne, zawsze wywiad, zwyczajeżywieniowe, ocena antropometryczna i zapis diety.Czy pacjent nie ma przypadkuniedoborów dietetycznych i czy niedobór kaloriinie jest wynikiem właśnie niedożywienia.

A dlaczego o tym mówię?Dlatego, że państwo na pewnoteż widzą, że zmorą dzisiejszych czasów,szczególnie w okresie pocovidowym, tosą zaburzenia odżywiania u dzieci.Ogromna ilość tych pacjentów trafiajądo nas w bardzo trudnym stanie,z głębokim niedożywieniem.Identyfikacja problemów, wczesna diagnoza pomaganam prowadzić te dzieci.Koordynowanie diagnostyki to jest właśniezadanie dla państwa i monitorowanie leczenia— to jest zadanie dlapaństwa.Dlaczego tak ważna jest wczesnadiagnostyka?Żeby skierować odpowiednio szybko dopsychologa i psychiatry.Ja nikogo chyba nie muszęprzekonywać, że przesłanie dzisiaj pacjenta dopsychiatry nie jest trudne, alejuż wizyta u psychiatry jest bardzotrudna, bo jest ogromna kolejka.Więc oszczędźmy ten czas ipamiętajmy, że jest ogromna ilość izaburzeń lękowych, i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych,i depresji, które nie muszą spełniaćcech prawdziwej anoreksji, ale mogąsię wiązać z tymi zaburzeniami krążenia.

No, jeżeli jest- powiedziałam, żejestem żywieniowcem, to już z prawdziwąprzyjemnością na sam koniec powiem,jakie tu metody, zanim trafi donas do diagnostyki, możemy zastosować,żeby zwiększyć kaloryczność diety.Proste metody fortyfikacji diety.Państwo tutaj widzą: żółteczko, banan,awokado, miodzik.Proste rzeczy, a podnoszą kalorycznośćdiety.

Jeżeli mamy pacjenta z dużymstopniem niedożywienia, zanim trafi do specjalisty,zawsze możemy zaproponować doustne suplementydiety.Mamy ogrom preparatów żywności specjalnegoprzeznaczenia, czyli tak zwane nutridrinki.Wiemy z literatury, że poprawiająparametry wzrastania, że obniżają ryzyko infekcji,że poprawiają ogólny dobrobyt naszychpacjentów, zanim oni trafią do naszejdiagnostyki.Zatem to jest ogromnie ważne.

I kończąc ten wykład najednym oddechu — co państwo muszą,o czym państwo muszą pamiętać?Wywiad osobniczy, rodzinny i zwyczajeżywieniowe ze zwróceniem uwagi na sygnałyostrzegawcze.Bardzo dokładne badanie fizykalne zobejrzeniem okolicy okołoodbytniczej.Tam mogą być przetoki.Tam mogą być zmiany, któremogą nam sugerować, chociażby przewlekłe, nieswoistezapalenia jelit.Podstawowe badania laboratoryjne — naprawdęnie ma co się silić nabardzo wysublimowane badania.One i tak będą powtarzane.A czasem jest tak, żejeden parametr odstaje od wszystkich innychi wtedy nie wiemy taknaprawdę, co zrobić naszym pacjentom, znaszym pacjentem.Ocena diety, czyli ta współpracaz dietetykiem bardzo ważna.No i pamiętać, że jeżelipacjent wymaga wsparcia psychologicznego, to też,żeby go tam wysłać.

I wszystko, co mogą Państwoprzeczytać o żywieniu i leczeniu żywieniowym,znajdą Państwo w naszym podręcznikumedycyny praktycznej.

Bardzo dziękuję za uwagę.