Probiotyki wieloszczepowe w utrzymywaniu remisji zespołów nakładania IBS i IBD

Dzień dobry państwu.

Bardzo dziękuję, panie profesorze zazaproszenie.

Zapewne Państwo w swojej praktycelekarskiej codziennej spotykacie pacjentów, którzy sąw remisji wrzodziejącego zapalenia jelitagrubego czy choroby Crohna, a nadalsą niezadowoleni, nadal mają dolegliwościze strony przewodu pokarmowego.

Być może poza zespołem nieswoistychchorób zapalnych jelita, mają też innechoroby.A mianowicie, rozpoznanie nieswoistej chorobyzapalnej jelita, nie wyklucza rozpoznania zespołujelita nadwrażliwego, gdyż oba teschorzenia mogą ze sobą współistnieć.Mówimy wówczas o zespole nakładania,czyli takim zespole chorobowym, który spełniakryteria diagnostyczne konieczne do rozpoznania

przynajmniej dwóch odrębnych jednostek chorobowych.A więc te różne, jakgdyby choroby, a mianowicie zespół jelitanadwrażliwego, wrzodziejące zapalenie jelita grubegoi choroba Leśniowskiego-Crohna.Czy one mogą ze sobąwspółistnieć?

Zespół jelita nadwrażliwego to jestponad trzy i pół miliona Polaków.Wrzodziejące zapalenie jelita grubego totylko, tylko albo może aż siedemdziesiątpięć tysięcy i choroba Leśniowskiego-Crohnawedług najnowszych naszych obliczeń, obliczeń ośrodkapani profesor Zagórowicz to jestdwadzieścia pięć tysięcy Polaków.

Dla przypomnienia: zespół jelita nadwrażliwegoto jest nawracający ból brzucha, którywystępuje średnio przez co najmniejjeden dzień w tygodniu, przez ostatnietrzy miesiące, który spełnia conajmniej dwa z poniższych kryteriów, czylijest związany albo z wypróżnieniem,albo ze zmianą częstości wypróżnień, alboze zmianą konsystencji stolca.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, natomiast— tutaj mamy już morfologiczną definicję,bo to jest rozlany, nieswoistyproces zapalny, który dotyczy błony śluzowejzawsze odbytnicy lub odbytnicy iokrężnicy.

W chorobie Leśniowskiego-Crohna dla odróżnieniado wrzodziejącego zapalenia, choroba jest pełnościennai może dotyczyć każdego odcinkaprzewodu pokarmowego od jamy ustnej ażdo odbytu.

Czy coś łączy te choroby?Na pewno to, że wszystkietrzy mają charakter przewlekły, mają czasamipodobną symptomatologię, na pewno pogarszająjakość życia i rokowanie co dowyleczenia tych chorób jest złe.

Okazuje się, że co trzecipacjent z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubegomoże mieć również objawy zespołujelita nadwrażliwego.W przypadku choroby Leśniowskiego toaż prawie czterdzieści procent pacjentów.

Mało tego, pacjenci, którzy mająnieswoiste choroby zapalne jelit częściej niżpopulacji zdrowej, bo aż pięciokrotniewskazują na objawy, które możemy nazwaćobjawami zespołu jelita nadwrażliwego.

Takie dane pochodzą z pracy,bardzo dobrej pracy, która ukazała siępięć lat temu.Pracy, gdzie oceniano pacjentów wremisji.Remisję zdefiniowano jako niski poziomkalprotektyny.Pacjenci byli objęci badaniem endoskopowymi w ocenie lekarskiej uznano, żeoni są w remisji iaż zobaczcie Państwo, że prawie dwadzieściadziewięć procent pacjentów miało częstośćrównież występowania zespołu jelita nadwrażliwego.W przypadku choroby Crohna tobyło prawie trzydzieści siedem procent.Mało tego, te badania równieżdowiodły, że wyniki dotyczące leku idepresji były znacząco wyższe uosób, które zgłaszały objawy typu zespołujelita nadwrażliwego niż u osób,które ich nie zgłaszały.

Poszukując różnych przyczyn, przyczyn wspólnychdla obu jednostek, wydaje się, żedosyć dużą uwagę powinniśmy poświęcićzaburzeniom regulacji mikrobiomu jelitowego.

W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego,nawet w okresie remisji wiemy, żenastępuje zmieniony metabolizm krótkołańcuchowych kwasówtłuszczowych, a to powoduje zwiększoną produkcjętoksyn prozapalnych.Mikrobiom jelitowy natomiast w zespole<jelita nadwrażliwego jest niejednorodny.Wraz ze wzrostem BMI spadaróżnorodność mikrobioty jelitowej.

Obie choroby, to znaczy wrzodziejącezapalenie jelita grubego w okresie remisjii postać biegunkowa zespołu jelitanadwrażliwego sprawiają-Że gdy pacjenci do nasprzychodzą, mają prawidłową kalprotektynę, mająprawidłowe wskaźniki stanu zapalnego, mogą miećbardzo podobne dolegliwości wówczas, gdyoczywiście zaznaczamy, gdy jest to wrzodziejącezapalenie jelita grubego będące wokresie remisji.

Duńska bardzo dobra praca, którapojawiła się niedawno, a mianowicie oceniającaponad sześć milionów chorych osób

powyżej dziesiątego roku życia.W tej pracy oceniano wpływstosowania antybiotyków na rozwój nieswoistych choróbzapalnych jelit.Z tej wielkiej grupy badanychosób aż dziewięćdziesiąt procent przyjmowało antybiotykprzynajmniej raz w życiu.I okazuje się, że wyróżnionow tej grupie pięćdziesiąt trzy tysiącenowych przypadków nieswoistych chorób zapalnychjelit.

Ekspozycja na antybiotyki wiązała sięze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zarówno wrzodziejącegozapalenia jelita grubego, jak ichoroby Leśniowskiego-Crohna, szczególnie w wieku starszym.

Związek między ryzykiem wystąpienia chorobya liczbą przepisanych antybiotyków był wyraźny,największy u tych osób, którezażywały co najmniej pięć antybiotyków.

Największe ryzyko rozwoju nieswoistych choróbzapalnych występowało około dwa lata poekspozycji na antybiotyki.

Wniosek z tej pracy taki,że jednak związek między ekspozycją naantybiotyki a rozwojem nieswoistych choróbzapalnych jelit jest namacalny, jest widocznyi mikrobiota jelitowa jest ważnymczynnikiem rozwoju tych chorób, szczególnie wwieku starszym.

Jeśli chodzi o udział mikrobiotyjelitowej w etiopatogenezie nieswoistych chorób zapalnychjelit, to zauważcie Państwo, żelokalizacja zmian zapalnych przypada w końcowymodcinku jelita cienkiego i okrężnicy.Największa tam jest koncentracja bakteriijelitowych.

Wiemy, że wzrasta liczba poszczególnychrodzajów drobnoustrojów, że występują szczepy ozwiększonej adhezyjności i wirulencji upacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit,szczególnie u osó-- z chorobąLeśniowskiego-Crohna w porównaniu do osób zdrowych.

W zespole jelita nadwrażliwego znowumamy spadek stężenia bakterii Lactobacillus, wzroststężenia względnych beztlenowców, wzrost stężeniabakterii typu firmki-firmikutes.Jest też silna zależność pomiędzyzespołem jelita nadwrażliwym, nadwrażliwego a uprzednimstosowaniem antybiotyków.

A więc mikrobiota jelitowa- mikrobiota,którą posiadamy, jest największym, najbardziej zróżnicowanymnaturalnym bakteryjnym ekosystemem.

Ale poza wieloma rodzinami, rodzajami,gatunkami bakterii mamy też bakterie komensalne.To są bakterie, które powinnybyć nam przyjazne.To są ba-- mikroorganizmy, którenie wykazują cech patogenności i wzamian za to, że udostępniamytym bakteriom składniki odżywcze, przestrzeń dożycia, one odwdzięczają nam się,wpływając na stan fizjologiczny, oddziałują modulującona układ odpornościowy i chroniąmakroorganizm przed działaniem bakterii chorobotwórczych.A więc musimy robić wszystko,aby dbać o tą populację bakterii.

W tej chwili zaczyna sięcoraz bardziej zwracać uwagę na biofilmy,które, które są w jeliciekrętym w kątnicy, zwłaszcza w kątnicy,bo kątnica ma największą średnicęw całym jelicie.Tam czas retencji kału jestdłuższy.Tam również znajduje się bliskobogaty w biofilm wyrostek robaczkowy.Tam również jest wysokie stężeniekwasów żółciowych, które mogą inicjować powstaniebiofilmu.

Biofilm to są takie formowanekolonie, w których komórki bakteryjne sąmniej podatne na środki przeciwdrobnoustrojowei biofilmy bakteryjne są powiązane zdysbiozą, ze zwiększonym poziomem kwasówżółciowych w jelitach.Biofilmy były przez nas endoskopistówobserwowane od wielu lat, ale czasamiinterpretowaliśmy je jako niepełne oczyszczeniejelit.Biofilmy występują u ponad połowypacjentów z zespołem jelita drażliwego, ujednej trzeciej pacjentów z wrzodziejącymzapaleniem jelita grubego, co sprawia, żedalej jesteśmy przekonani, że jestto silne prawdopodobieństwo udziału ich wpatogenezie.

Dokonano badań biorąc pod uwagębiofilmy pacjentów ze wrzodziejącym zapaleniem jelitagrubego, pacjentów z zespołem jelitanadwrażliwego oraz kohortę zdrową.Wobec tego aż co robić?

Co robić?Myślę, że możemy podawać probiotyki.Probiotyki to jest bardzo szerokanazwa, ale pamiętajmy, że probiotyki tosą żywe organizmy, które podawanew odpowiednich ilościach, nie w dowolnych,tylko w odpowiednich, wykazują korzystnedziałanie zdrowotne.

Wpływ probiotyków na konkretną chorobęjest szczepozależny.Pamiętajmy, że korzy-korzystne działanie danegoszczepu bakterii musi być potwierdzone wco najmniej jednym badaniu przeprowadzonymz udziałem ludzi, a wyników nienależy ekstrapolować na inne szczepynawet tego samego rodzaju.

One zmieniają metabolizm w obrębiejelita poprzez modyfikację składu mikrobioty jelitowejszczepów, wykazują oporność w stosunkudo antybiotyków.Wobec powyższego można je stosowaćtakże w trakcie antybiotykoterapii i przedewszystkim potęgują odpowiedź przeciwzapalną, immunologiczną,wzmacniają barierę jelitową, hamują rozrost patogenów,wytwarzają białka niszczące bakterie ihamują perystaltykę, a przede wszystkim osłabiają

czucie trzewne. Niestety widzimy krytyczne nastawienieniektórych lekarzy do tych probiotyków.I powiem za panią profesorSzajewską, że podejście w myśl zasadyjedna terapia dla wszystkich jestniesłuszna.Dzisiaj należy dokonywać świadomego wyboruna podstawie aktualnie dostępnych danych naukowych.A więc namawiamy naszych pacjentów,żeby nie sięgali po pierwszy waptece probiotyk, który jest najtańszy,tylko starajmy się doradzić, jaki toma być probiotyk.

W Stanach Zjednoczonych prawie czterymiliony dorosłych Amerykanów przyjmuje jakąś formęprobiotyków czy prebiotyków, uważając toza korzystne działanie przeciwko drobnoustrojom.

Probiotykiem nie jest fermentowana żywność,to chyba wszyscy wiemy.Nie jest transplantowany stolec teżnie jest probiotykiem.Probiotyk musi mieć korzystny wpływna zdrowie gospodarza przy właściwie kontrolowanychbadaniach.

Na półkach aptek na naszym

rynku farmaceutycznym istnieje probiotyk, który maosiem szczepów dobroczynnych bakterii kwasumlekowego.To jest formuła znana pewniewszystkim Desimon Formulation, która zawiera czteryszczepy Lactobacillusa, trzy Bifidobacterium ijedno Streptococus.Są to-- kompozycja jest bardzoprzemyślanie dobrana po to, żeby sprawić,że probiotyk działa nie tylkona barierę mechaniczną w jelitach, biologiczną,immunologiczną, ale także na barieręchemiczną.

Ta bariera mechaniczna to sąkomórki nabłonka jelitowego uszczelnione strukturami białkowymi.W chorobach jelit następuje degradacjatych białek, degradacja połączeń.Przez to tracimy na szczelnościnabłonka jelitowego.Ta kompozycja, o której mówię,wpływa na odbudowę białek, połączeń.Odbudowuje się integralność nabłonka jelit.

Bariera biologiczna to mikroorganizmy, którebudują w świetle jelita.Tutaj znowuż udział tej kompozycjiwpływa, że mamy niskie pH środowiskajelit.To niskie pH sprzyja rozwojowibakterii komensalnych, na których nam bardzozależy.

W końcu bariera chemiczna utworzonaprzez substancje, które uczestniczą w procesachtrawiennych, takie jak na przykładżółć.Wiemy, że zwiększone stężenie żółciw kale stwierdza się u pacjentówz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.Również jest czynnikiem ryzyka rozwojuraka jelita grubego.I te szczepy probiotyczne Desimonsprawiają, że wspomaga się funkcje barierychemicznej między innymi przez indukcjędekoniugacji kwasów żółciowych i zmniejszenie ichilości w kale.

I w końcu najważniejsza chybabariera.Bariera immunologiczna.Pierwsza linia obrony, która zapobiegakolonizacji jelit przez patogeny.Tutaj znowuż dopatrywano się działaniatych szczepów poprzez zmniejszenie wydzielania cytokinprozapalnych.W wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologiii Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologiidotyczących postępowania z pacjentem zwrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.Duży nacisk kładzie się na,na podawanie probiotyku w antybiotyko wrażliwych,antybiotyko zależnych czy antybiotykoopornych zapaleniazbiornika jelitowego, zwłaszcza w przypadku nietolerancjiantybiotyków.Wówczas można rozważyć inne opcjeterapeutyczne, a wśród nich ten właśnie,ta właśnie kompozycja znalazła swojemiejsce.Jakość dowodów nie jest duża,

natomiast siła zalecenia jest bardzo duża.Jeśli chodzi o Amerykanów, stanowiskojest bardzo podobne.

Wiemy, że w zapaleniu zbiornikajelitowego silny udział ma mikrobiota jelitowai warto chyba zamiast żadnegoczy innego probiotyku podać właśnie tąkompozycję ośmiu szczepów.

Jeśli chodzi o zespół jelitanadwrażliwego, prace są niejednorodne, różne naróżnych preparatach i nie masilnych zaleceń.

Natomiast my często sięgamy poten zestaw czy też inne probiotykipo to, żeby zmniejszyć nasilenieobjawów, żeby zmniejszyć uczucie wzdęcia, żebyzmniejszyła się częstość oddawania gazówjelitowych.

I w zaleceniach, również pochodzącychz wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, probiotykiznalazły swoje miejsce w tabeliterapeutycznej.

A więc można powiedzieć, żeżeby jednak zmodyfikować, zmniejszyć dolegliwości pacjentówz nieswoistymi chorobami zapalnymi jeliti z nakładającymi się objawami zespołujelita nadwrażliwego, warto sięgnąć właśniepo tę kompozycję ośmiu szczepów.

Kończąc pamiętajmy, że nakładanie sięzespołu jelita nadwrażliwego na nieswoiste chorobyzapalne jest zjawiskiem dosyć częstym.

U pacjentów z aktywnym, nieswoistym,aktywną nieswoistą chorobą zapalną jelit prawdopodobieństwowystąpienia objawów jest aż pięciokrotniewiększe niż u grupy kontrolnej.Częstość występowania jest nieco większau pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna niżu pacjentów z wrzodziejącym zapaleniemjelita grubego.

Skład jakościowy i ilościowy bakteriideterminuje prawidłowe funkcjonowanie mikrobioty jelitowej.Leczenie zespołu nadwrażliwego powinno uwzględniaćznaczenie jakościowych ilościowych zaburzeń mikrobioty jelitoweji najważniejsze — wpływ probiotykówna konkretną chorobę jest szczepozależny.

Dziękuję Państwu i pozdrawiam zośrodka gdańskiego.Wszystkiego dobrego.