Sesja 2, panel dyskusyjny

Szanowni Państwo, jesteśmy po zakończeniudrugiej sesji.Teraz w kolejności tematy tomikroskopowe zapalenie jelita grubego, choroba uchyłkowai wreszcie zakażenie Helicobacter pylori.Oczywiście pojawiło się tutaj szeregpytań do naszych ekspertów prelegentów.

I pierwsze zadam do panaprofesora Daniluka.Czy zawsze musi być jednakbiopsja do rozpoznania mikroskopowego zapalenia jelitagrubego?

Tak, biopsja musi być zawszepobrana, bo na tym to jestchoroba, to jest mikroskopowe zapaleniejelita grubego, tak?Sama nazwa choroby mówi, żemusimy pobrać badanie do biopsja dobadania histologicznego, na podstawie tegookreślić czy mamy do czynienia zmikroskopowym zapaleniem.Bez tego nie będzie zresztąrefundacji do leczenia.Czyli mówiąc krótko biopsja jestniezbędna, bez tego nie możemy rozpoznaćchoroby.

Pamiętajmy, ja tylko dodam tutajjedną rzecz, że jeżeli mamy wykonanąkolonoskopię i mamy biopsję tylkoz lewej strony jelita grubego imamy rozpoznanie mikroskopowego zapalenia jelita,jest to zupełnie wystarczające.Natomiast jeżeli mamy kolonoskopię, apacjent wykazuje objawy mikroskopowego zapalenia jelitagrubego, a nie wykonano biopsjiw prawej stronie jelita grubego, noniestety nie jest to badaniemiarodajne, jeżeli wynik w lewej stroniebył negatywny i pacjent wymagapowtórzenia kolonoskopii z pobraniem biopsji zkątnicy i z poprzecznicy.To jest warte odnotowania, dlatego,że często zdarza się tak, żemamy skierowanie colitis microscopica, przychodzipacjent po kolonoskopii i ma pobranetylko wycinki ze sicy iz odbytnicy.

Drugie pytanie do pana profesora.Rozumiem, że tutaj chodzi jakstosować lek dziewięciomiligramowy w terapii podtrzymującejw najmniejszej skutecznej dawce, bowiemy, że są trzymiligramowe.Mogliśmy to zmniejszać dziewięć, sześć,trzy.No ale jak zrobić toz preparatem, który ma dziewięć miligramów,który nie jest podzielony- Tegosię nie da podzielić.Stosujemy tabletkę albo trzymiligramową, albomożemy stosować terapię na przykład codrugi dzień, podając pacjentowi dziewięćmiligramów, ale co drugi dzień musibyć to najmniejsza skuteczna dawka,prawda?Czyli albo podajemy tabletkę trzymiligramową,albo podajemy dziewięciomiligramową, ale na przykładnie codziennie, a co drugidzień.

Jeszcze jedno pytanie panie profesorze.Inhibitor pompy proteinowej a mikroskopowezapalenie jelita.Który z tych preparatów charakteryzujesię największym ryzykiem wywołania takiej choroby?

Do końca takich danych niema.Natomiast dane są takie, żejeżeli któryś z tych preparatów możewywołać zapalenie mikroskopowe, to warto,jeżeli pacjent oczywiście ma wskazania dotego, żeby kontynuować inhibitory pompyproteinowej, zamienić grupę leków, czyli naprzykład pantoprazol na omeprazol alboteż odwrotnie, czy ezomeprazol i zobaczyć.Bo często zamiana grupy leków

powoduje, że pacjent już, że ustępująu niego objawy mikroskopowego zapaleniajelita grubego.

No i pytanie chyba, którejuż częściowo odpowiedzieliśmy czy istnieją jakieścechy w tomografii komputerowej albow rezonansie pozwalające podejrzewać czy rozpoznawaćmikroskopowe zapalenie jelita grubego?

W tomografii bądź rezonansie.No nie, nie ma takichcech.Czyli jednoznacznie to, co powiedzieliśmyna początku kolonoskopia z biopsją.

Jeszcze pytanie wspólne myślę tutajdo pani profesor Pietrzak i panaprofesora Daniluka.Co poza mikroskopowym zapaleniem jelitapowinniśmy podejrzewać u pacjenta, który zgłaszanam nocne bóle brzucha?Ponieważ ten objaw wyklucza namzespół jelita drażliwego.

To może jednak ja pozwolęsobie odpowiedzieć.Zacznijmy od zapytania czy pacjentśpi?Bo jeżeli pacjent nie śpi,to boli go tak samo wdzień, jak i w nocy.A pacjenci się nauczyli, żenocny ból brzucha, chudnięcie, cienki stolecto są tak zwane objawyalarmowe, które wymuszą na nas badaniaendoskopowe.W związku z tym notrzeba się zastanowić, czy rzeczywiście tenból wybudza w nocy, azatem nie czy boli w nocy,tylko czy wybudza w nocy.I szczerze powiedziawszy, to niema dobrych takich danych na to,czy taki prawdziwy zespół nadwrażliwego,z ciężkim wzdęciem towarzyszącym, z zaparciowąpostacią, gdzie w zasadzie mamynadciśnienie w jamie brzusznej, do tegobólu nocnego prowadzić nie może.

Oczywiście no myślimy o chorobachzapalnych, myślimy o chorobie uchyłkowej, myślimyo zmianach naczyniowych.

Wszystko zależy też od wiekupacjenta i im pacjent w wiekustarszym, tym bardziej przesuwamy sięw kierunku chorób organicznych.Ja chcę tylko zwrócić uwagę,że nowotworów jelita grubego w Polscerozpoznajemy osiemnaście tysięcy.Szacuje się, że w trzydziestymroku dwadzieścia tysięcy rozpoznamy na czterdzieścimilionów Polaków.To naprawdę rzadka choroba, mimoto, że to ryzyko no jestgdzieś tam w naszej głowie.I o tym raku, októrym myślą pacjenci poniżej pięćdziesiątego rokużycia, gdzie dziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięćprocent rozpoznajemy w sześćdziesiątym czwartym rokużycia, to jest średni wiekrozpoznania raka jelita grubego.No to gdzieś jednak, owszem,w tyle głowy, ale nie nasamym początku.

Zatem podsumowując zespół nadwrażliwego możeboleć przez całą dobę, szczególnie jeżelisię nie śpi, a wróżnicowaniu bierzemy pod uwagę zmiany naczynioweróżnego pochodzenia, zmiany, choroby zapalne,również różnego pochodzenia i chorobę uchyłkową.

Jarku, zgadzasz się ze mną,czy chciałbyś coś dodać?Aczkolwiek ból nocnyjest jednak problemem alarmowym, prawda?

Który powinien- Tak i nie.Proszę zwrócić, że to zależyod tego, które rekomendacje weźmiemy ito no i to, pacjenciwiedzą, że to jest bardzo trudnedo zweryfikowania, bo chudnięcie, niedokrwistość,niezamierzona utrata masy ciała.Chociaż też zawsze właśnie sprawdzamy,ile pacjent ważył wcześniej, czy krewstolcu, to zweryfikujesz, a tegobólu nocnego nie zweryfikujesz.I to jest- Subiektywna.Tak, to jest subiektywna.

Rak jelita grubego może niejest aż tak częsty, ale mimowszystko jest to trzeci najczęstszynowotwór złośliwy u ludzi.Także też no.

Absolutnie tak.To się zgadza.A więc widać, że musimyzawsze zachować czujność i racjonalne podejściedo pacjenta, a przede wszystkimrozmawiać z pacjentem.A więc wywiad i dotego badanie fizykalne mogą nam tutajw wielu aspektach pomóc, oczym nie zapominajcie Państwo, bo wtej chwili rzeczywiście część lekarzyjakoś gdyby traktuje to badanie fizykalnei rozmowę z pacjentem jakoaspekt trzeciej kolejności, nawet nie drugiej,a przekłada wszystkie badania obrazowe,biochemiczne i genetyczne nad rozmowę zpacjentem i badanie fizykalne.

I tak jak pani profesorPietrzak powiedziała, że kolonoskopia czy rezonansnie jest badaniem do wykrywania,przepraszam, do diagnostyki choroby uchyłkowej czytego, czy ktoś ma uchyłki,czy nie.Natomiast badaniem, które powinniśmy robićjest tomografia komputerowa, ale jeżeli jużmamy pacjenta, który przyjdzie zwynikiem, że ma uchyłki po kolonoskopii,był na przykład na badaniuw ramach programu przesiewowego w kierunkuraka jelita grubego, jak tegopacjenta nadzorować, co mu zaproponować ina co zwrócić uwagę?

To jest rewelacyjne pytanie ibardzo za nie dziękuję.Szczególnie, że rzeczywiście trafiają siętacy pacjenci i to przynajmniej tutaj,u nas w województwie mazowieckimnie tak rzadko, którzy mają zlecanekolonoskopię kontrolne z powodu uchyłków.Także, szanowni Państwo, uchyłki niesą wskazaniem do kolonoskopii kontrolnej.Wskazaniem do kolonoskopii kontrolnej jestnadzór onkologiczny w różnych zadanych odstępachczasu, w zależności od obciążeńczy polipów, czy genetycznych zespołów, czychorób zapalnych.Same uchyłki ryzyka raka niezwiększają i nie ma wskazań donadzoru, tak samo jak niema wskazań do nadzoru po leczeniupo zapaleniu na przykład uchyłków,żeby sprawdzić, czy się goiło.W kolonoskopii stwierdziliśmy uchyłki ito nam kolokwialnie mówiąc wystarczy.Czyli nie nadzorujemy pacjenta zchorobą uchyłkową, żeby sprawdzić, czy tychuchyłków jest więcej, czy sięwygoiły albo czy coś się tamzłego nie dzieje.Czyli kierujemy się zasadami wykonywaniabadań endoskopowych zgodnie z zaleceniami wkierunku nadzoru raka- Tak jest.Jelita grubego.

I drugie pytanie, również dotyczącechoroby uchyłkowej.Jak długo stosujemy ryfaksyminę alfaw dawce 2 x 400 przez7 dni cyklicznie co miesiącw objawowej chorobie?Czy 3 miesiące, 6 miesięcyczy dłużej?

Te 3 i 6 miesięcyw zasadzie moglibyśmy zapomnieć.Tak naprawdę stosujemy latami.Znowuż nie mamy za dużobadań prospektywnych, bo proszę zwrócić uwagę,że jeżeli mamy pacjenta 65+,to trudno jest przeprowadzić badanie, którebędzie trwało 25 lat, aczkolwiektakie mamy.Mamy badania, ale to sąwszystko badania retrospektywne, 13 lat obserwacji,8 lat obserwacji, w którychwidzimy, że taka długotrwała terapia-- mamywłaśnie takie badania.Di Mario ośmioletnio i późniejprofesora Gassbariniego trzynastoletnie, które pokazują, że

nawet tak długotrwała terapia poprawiaszanse tych pacjentów.Co więcej, w trzecim rokumiędzy drugim a trzecim rokiem dopierosię rozjeżdżają te dwie krzywe.Czyli tak naprawdę długotrwała terapiacykliczna zmniejsza długo, długotrwałe ryzyko, ryzykodługotrwałych powikłań, czyli zapalenia, perforacjiz powodu zapalenia, czyli te minimum2-3 lata, tak by możnabyło powiedzieć.

I wracamy jeszcze do profesoraDaniluka, ponieważ pojawiło się tu kilkapytań, ale myślę, że jestto istotne z praktycznego punktu widzenia.Czy stosowanie budezonidu czy przepisaniebudezonidu jest możliwe przez lekarza POZ,czy raczej ma to byćkontynuacja leczenia przepisanego przez specjalistę?

Absolutnie każdy lekarz może przepisaćBudezonid MMX, także nie jest potrzebnydo tego absolutnie specjalista.Leży to w gestii lekarzaPOZ.

Czyli rozpoznanie histopatologiczne plus objawyupoważnia do zastosowania leków POZ lekarza,również leku refundowanego, jednego ztych preparatów, jeżeli jest on, mataką charakterystykę leku i jestmożliwe zastosowanie leku w sposób refundowany.

I jeszcze jedno pytanie, którepojawia się również już trzykrotnie, czyprzyjmowanie przez pacjenta z powoduinnych schorzeń sterydów, rozumiem tutaj ogólnoustrojowych,może maskować mikroskopowe zapalenie jelitagrubego?

Prawdopodobnie tak, aczkolwiek nie madanych, które mówiłyby o skuteczności steroidów.Po prostu steroidy ogólnosystemowe, prawda?Ze względu na swoje działanieniepożądane nie są wskazane w zapaleniumikroskopowym.Budezonid wystarcza do leczenia objawówtej choroby.

Generalnie mikroskopowe zapalenie jelita grubegobyć może jest takim wstępem, możebyć wstępem do nieswoistych choróbzapalnych jelit.Wykazano, że osoby, które chorująna mikroskopowe zapalenie jelita grubego, częściejpotem rozwijają nieswoiste choroby zapalnejelit.Ja sam w swojej praktycemam na przykład takie rodziny, gdziejedna osoba ma mikroskopowe zapaleniejelita grubego.Na przykład syn ma zkolei chorobę Crohna.Także liczne badania, które sąszczególnie skandynawskie, pokazują, że osoby chorującena mikroskopowe zapalenie jelita grubegomogą mieć potem nieswoiste choroby zapalnejelit.Także przyjmowanie steroidów systemowych rzeczywiściemoże maskować to i może teżmaskować opóźniać wystąpienie nieswoistych choróbzapalnych jelit.Natomiast nie stosujmy steroidów systemowych,żeby leczyć mikroskopowe zapalenie jelita grubego.To jest myślę taka najważniejszawiadomość. Dziękuję bardzo.

I teraz pytanie do panaprofesora Marlicza, bo podałeś tu Wojtkuniskie, średnie, wysokie dawki inhibitorapompy.Co to znaczy?To pierwszy aspekt i drugiaspekt no to wiemy, że mamyna rynku omeprazol, pantoprazol, lansoprazol,esomeprazol.No i jak tutaj tedawki?Które dawki odpowiadają której dawce?Może w taki sposób powiem,bo nie jest to jasne iwiele pytań tutaj na tej

płaszczyźnie powstaje.

Co to znaczy stosowanie odpowiedniejdawki omeprazolu, a na przykład pantoprazolu?To jest dobre pytanie imy tak pod tym kątem tegonie analizowaliśmy.Przyjęliśmy, że niskie dawki tosą 2 razy 20 miligramów.Średnia dawka to jest naprzykład 40/20.Tych kuracji nie było wielei wysoka dawka to jest przynajmniej2 razy 40 miligramów omeprazolubądź pantoprazolu, tak to liczyliśmy, aczkolwiekomeprazol może mieć silniejsze działanie,a esomeprazole wiadomo mają jeszcze silniejszedziałanie, ale tak więc tegotak dokładnie tutaj nie analizowaliśmy.

Jakie są różnice na przykładpoprzez stosowanie esomeprazolu, pantoprazolu czy omeprazolu?Myślę, że to jest dobrepytanie i to jeszcze trzeba, myślę,że w naszej publikacji będziemysię tym zajmować, żeby ten aspektwłaśnie trochę innych danych wnaszej populacji w porównaniu do populacjieuropejskiej, jeżeli chodzi o dawkę-ponieważ Europejczycy uważają, że im wyższadawka, tym lepiej skuteczności, alewiemy sami z obserwacji naszych pacjentów,że być może wysokie dawkiu niektórych pacjentów też mogą zwiększaćich nietolerancje na takie łączone,łączone leki.Wiemy też, że dawka powinnazabezpieczać czy pozwalać na uzyskanie pHpowyżej 4 w jak najdłuższymokresie czasu, co zwiększa skuteczność choćbyw takiej terapii jak 4razy stosowanie amoksycyliny również z czteremadawkami inhibitora pompy protonowej.Jest to bardzo istotne.Pamiętajmy, że jeszcze jest lansoprazol,który dawki ma 15/30 i takstandardowo dawką 20 omeprazolu odpowiada40 pantoprazolu, więc tu musimy równieżo tym pamiętać przepisując tutajinhibitor pompy i myśląc o skutecznymleczeniu Helicobacter pylori.

Rzeczywiście to jak analizowaliśmy naszewyniki, prawda Wojtku, to były pierwszez naszych wątpliwości dotyczących uzyskanychwyników.Czy tak naprawdę możemy tutajrzeczywiście powiedzieć jasno, która dawka jestktóra i która rzeczywiście przyczyniasię do większej skuteczności?To jest dobre pytanie, bowiększość prac właśnie analizuje różne schematyantybiotykoterapii, a faktycznie takich prac,które analizowałyby dawki i rodzaj inhibitorastosowanego brakuje- No i odpowiednieprzyjmowanie w odpowiednim czasie- W odpowiednimczasie.Myślę, że my mamy tedane, także będziemy musieli nad tymsię skupić.

I do pana profesora Marliczaoczywiście.No wiadomo, że duże emocjewzbudza sposób diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori.No bo mamy testy nieinwazyjnei testy inwazyjne, testy serologiczne, testyze stolca.Mamy pytanie tu na temattestu na antygen Helicobacter pylori wstolcu.Które testy są najlepsze?Słyszałem, że są różne rodzaje,a więc widać, że mamy tutajsłuchacza i widza, które testysą najlepsze i jak odróżnić typtestów.No właśnie, to jest chybatrudne do odróżnienia.Wiem, że są testy monoklonalne,poliklonalne.To chyba zależy od laboratoriumjakich testów używa.On musi mieć odpowiedni sposóbwalidacji.Wydaje mi się, że tetesty monoklonalne są bardziej wiarygodne niżpoliklonalne.Ale jakie laboratoria, jakie stosujątesty?Ja też nie chcę taktutaj nad wami i wydaje misię, że duże sieci laboratoryjne,do których oddajemy próbki, a takichjest kilka w kraju, stosująte wiarygodne, zwalidowane testy.Natomiast testy, które kupujemy waptece- Kasetkowe, które pochodzą od różnychproducentów, one często nie sązwalidowane, nie są zweryfikowane i narażamysię na ryzyko myślę, żebardziej negatywnego testu niż dodatniego.Aczkolwiek to może w dwiestrony przebiegać- Jeśli można dodać jeszczeewentualnie, bo oba te testy,ten kasetkowy, czyli ten taki, którymożemy kupić w aptece iten zwalidowany laboratoryjny, oba są w

koszyku świadczeń lekarza POZ, obamożna zlecić, prawda?Natomiast zdecydowanie polecałbym jednak tetesty, o którym mówił pan profesorWojtku, mówiłeś te testy laboratoryjne,chemiluminescencyjny albo metodą ELISA, bo onesą znacznie bardziej wiarygodne.Czułość testów aptecznych sięga czasaminiestety tylko pięćdziesięciu procent, czyli tojest tak trochę jak rzucićmonetą.Pamiętajmy, że jeszcze te testy,które możemy samemu wykonać, często pacjenciwykonują, nie odstawiając inhibitora pompyprotonowej albo krótko po stosowaniu antybiotyków,nawet z innej przyczyny, choćbyz infekcji górnych dróg oddechowych.I często pacjent nieświadomie kupujetaki test i go wykonuje.Powinniśmy też pamiętać, żeby testantygenu, ocena antygenu Helicobacter pylori zkału też odczekać pewien czaspo eradykacji, gdyż to jest tylkoantygen, więc to pozbywanie sięjakby bakterii czy antygenów z przewodupokarmowego też może zająć odpowiedniąilość czasu.Także wykonanie testu tydzień poeradykacji prawdopodobnie nie ma sensu.

Kolejne pytanie czy przed wykonaniemile odstawić inhibitor pompy protonowej?Przed wykonaniem gastroskopii i pobraniubadania w kierunku Helicobacter pylori?Tylko że tutaj ja dodam,że możemy mieć dwie możliwości.Pierwsze to oczywiście test ureazowy,prawda?A drugie to badanie patomorfologiczne,histopatologiczne z oceną, czy to metodybarwienia giemzy, czy immunohistochemiczną zoceną antygenów.Helicobacter, Helicobacter lubi żyć wkwaśnym środowisku, także jak zahamujemy kwasto-To tam się źle, źleczuje i stosowanie inhibitorów pompy protonowejmoże powodować, że zmniejsza sięilość, ilość bakterii w Helicobacter wżołądku.Czy dochodzi do takiego grupowaniasię bakterii w różnych miejscach?Tak więc pobieranie wycinków możedać negatywny właśnie wynik.Dotyczy to przede wszystkim testówurazowych, ale badanie histopatologiczne, które gdziehistopatolog ocenia, czy są bakteriespiralne w przestrzeniach międzykomórkowych.To też może być fałszywie,fałszywie ujemnie stosując inhibitor.Tak więc my zalecamy, żebyodstawić inhibitor pompy protonowej przynajmniej czternaściedni przed badaniem.Dotyczy to samo antybiotyków.Antybiotyki najlepiej odstawić nawet dłużejmiesiąc.No i oczywiście są osoby,które mówią ale panie doktorze, janie wytrzymam czternaście dni bezinhibitora pompy, bo mam takie atakie objawy.No to tu oczywiście powinniśmyindywidualizować podejście.Być może można zalecić pacjentowijakieś leki zobojętniające na ten czas.A jeżeli pacjent nie potrafiodstawić tego leku, no to zrobićna leku, ale nie pobieraćtestu.A taki test w zależnościod tego co wybadamy zlecić naprzykład, żeby wykonać po badaniuz kału, jeżeli okaże się, żeprzyjmowanie inhibitora pompy nie jesttakie bezwzględnie konieczne.Albo zlecić badanie rzeczywiście patomorfologowi,z uwzględnieniem, że by przyjrzał siętemu dokładniej.Pobrać na przykład wycinki zróżnych miejsc albo zrobić właśnie mapowaniewedług maps czy protokołu Sydneyi pobrać wycinki z antrum, kąta,trzonu i poprosić o ocenęHelicobacter pylori we wszystkich pobranych wycinkach.

Jesteśmy po czasie, ale jeszczejedno pytanie do Pani profesor Pietrzak.Jak, jakie leki można polecićz Lactikaseibacillus parakasei?Ponieważ na medycynie praktycznej widzętylko suplementy diety.Bardzo dobrze Pan lub Panidoktor widzi, bo nie ma leków,w zasadzie leków probiotycznych jużnie ma, bo to się przepraszam,kolokwialnie mówiąc nie opłaca, boone muszą być poddane tym wszystkimprocedurom, którym są poddane lekii tylko z dawnych, dawnych czasów.To tak patrzę po naszychtwarzach.My może jeszcze pamiętamy Laxidtaki w ampułkach łamanych, obrzydliwy, niesmaczny.To był lek rzeczywiście.A w tej chwili wszystkieprobiotyki, no może poza dwoma jeszczeinnymi mają status suplementu dietyczy wyrobu medycznego.I one są tak samodobre.To nie znaczy, że sąniedobre, tylko tyle, że muszą byćrzeczywiście dobrze opisane, czyli miećtą swoją nazwę, tak jak tutajbardzo skomplikowaną Lactikaseibacillus parakasei pewniejeszcze z cyferkami na końcu.To oznacza, że ta bakteriajest dobrze opisana, tak żebyśmy wiedzieli,co w tym konkretnym probiotykujest i wtedy każdy z nichbędzie dobry i bezpieczny, mimoto, że będzie suplementem diety czyżywnością specjalnego przeznaczenia, a nielekiem, lekiem.

Dziękuję bardzo państwu, dziękuję naszymekspertom za odpowiedzi.Państwu dziękuję za pytania izapraszam na krótką przerwę.Dziękujemy pięknie.