Panel dyskusyjny, część IV

Za nami ostatnia sesja wykładówna dzisiejszej konferencji.

Zapraszam na panele dyskusyjne.Omówimy zadane przez Państwa pytaniai jeżeli starczy nam czasu, towrócimy do pytań z poprzedniejsesji.

Pierwsze pytanie chciałabym skierowaćdo pana profesora Michała Kukli.Otrzymaliśmy pytanie, czy u pacjentówz nadciśnieniem wrotnym stosować propranolol wprofilaktyce?

oczywiście musimy tu pamiętać,że nadciśnienie wrotne musi być istotnenadciśnienie wrotne i musi być,przejawiać się występowaniem żylaków przełykubądź żylaków dna żołądka.

Jeżeli nie mamy obecności żylakówdna żołądka czy żylaków przełyku, niestosujemy, żadnego nieselektywnego betablokera, dlatego, że udowodniono, że niewpływa on korzystnie i niezmniejsza ryzyka wystąpienia żylaków przełyku.

Natomiast jeżeli one już wystąpią,włączamy nieselektywny beta bloker.Przewagę tutaj ma karwedilol nadpropranololem.I rzeczywiście stosowanie tego betablokera w tym przypadku spowalnia progresjęczy powiększanie się żylaków przełykui ze-zmniejsza ryzyko wystąpienia krwawienia.

Podstawą leczenia oczywiście tutaj niejest samo beta bloker, ale jeżeliżylaki są odpowiednio duże, ocenianewedług skal endoskopowych i mają znamionazagrażającego krwawienia, podstawą jest tutajstosowanie metod endoskopowych eradykacji żylaków, awięc opaskowania czy klejenia żylakówdna żołądka, a dodatkowym leczeniem jestoczywiście zastosowanie beta blokera.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Teraz pytanie do Pana profesoraPiotra Sochy, odnośnie cholestazy uniemowląt.

Czy, ymm...Jeżeli mamy dziecko, niemowlę zcholestazą, to czy podejmować się diagnostykiw podstawowej opiece zdrowotnej, czyjednak kierować od razu takiego pacjentado szpitala?

Myślę, że czas jest bardzoistotny, także raczej w POZ-cie bymnie proponował diagnostyki różnicowej.Ale oczywiście dobrze jest skierowaćteż do szpitala, który ma możliwościdiagnostyczne, więc też pewnie niekażdy szpital powinien podjąć się diagnostyki

nawet na tym pierwszym etapie.To, na co zwracam uwagę,to dobrze, żeby jednak ocenić stolce,żeby tak scharakteryzować tego pacjenta,aby lekarz w szpitalu, który będzie--otrzyma takie zgłoszenie, żeby wiedział,na ile pilna ta diagnostyka wtej sytuacji może być.I szczególnie właśnie zwracam uwagęna ocenę stolca.Mamy takie karty pięć-- dopięciu tysięcy lekarzy.Przez czasopismo Standardy Medyczne rozesłaliśmykarty oceny stolca.To pokazuje, jak trudno jestten stolec właściwie ocenić.On nie jest wcale, onnie jest tak do końca biały,tak?On jest często lekko podbarwionyi dlatego te karty mogą byćPaństwu przydatne.

Czy poza oceną stolca wartojest jeszcze wykonać, na poziomiePOZ-tu jakieś dodatkowe badania, którebędą, - Znaczy na pewno trzebaocenić bilirubinę bezpośrednio, bo todefiniuje cholestazę.My jako pediatrzy mamy takątendencję, żeby oceniać tylko bilirubinę całkowitą,szczególnie w neonatologii, prawda?Myślimy o żółtaczkach różnych, nobo żółtaczka jest dużym wyzwaniem dlaneonatologa i cholestazy stanowią napewno mniejszość tych żółtaczek, ale stanowiątę mniejszość, która stanowi największezagrożenie dla pacjenta, bo oznacza częstoistnienie choroby śmiertelnej dla tegopacjenta.Więc bilirubina bezpośrednia.Jeśli Państwo możecie od razu,rozbić tę bilirubinę nafrakcje, no i ewentualnie, jeślimacie możliwość, oczywiście kwasy żołciowe.Badanie przedmiotowe jest bardzo ważne.Jeśli stwierdzimy, że wątroba jestbardzo duża, śledziona jest bardzo duża,no to może też pokierowaćtego pacjenta od razu na diagnostykęmetaboliczną wstępnie.

Mogę dodać?Oczywiście.Tak, ja tutaj z panemprofesorem Sochą wspólnie się zgodzimy napewno, że nie zawsze łatwotakiego pacjenta skierować do kliniki gastroenterologicznejczy do oddziału gastroenterologicznego.Proszę, aby lekarze z POZ-tukorzystali ze swojego najbliższego oddziału pediatrycznego,który ten wstępny przesiew zrobi,bo wiadomo, że nie ma takspecjalistycznego sprzętu, jak i niema potrzeby, żeby miał, jak klinikigastroenterologiczne.Ale to pomoże, właśnieten pierwszy etap przejść szybkich badań.Ale podkreślmy jeszcze raz: bilirubinacałkowita, bilirubina pośrednia i bezpośrednia topowinny wchodzić element-- te dzieciz cholestazą troszeczkę inaczej wyglądają.One są takie bardziej szare,prawda?Szarawe są, to jestbardzo ważny element.Ale to, co pan profesorpowiedział oczywista oczywistość, ale my towidzimy, że niejednokrotnie dziecko niema oceny jamy brzusznej, czyli niejest położone i nie ma

oceny wątroby, śledziony i czy onajest powiększona.Wątrobę jest chyba łatwiej młodemulekarzowi ocenić, czy jest powiększona.Czasami jest trudniej ze śledzioną,bo ja mam-- szkoląc rezydentów, no,chyba nie za bardzo dobrzeszkolimy, jak zbadać śledzionę.Trzeba umieć badać śledzionę.

Oczywiście, jeżeli to jest takawielka, że jedna i druga jestdo pępka, to można powiedziećto rodzice.Ja mam pacjenta wprawdzie zprzewlekłą białaczką szpikową, to lekarz naWF-ie skierował tego pacjenta dolekarza- Bo zobaczył powiększenie.No, widział po postawie.

Ale to nie o tonam chodzi.Nam chodzi właśnie o to,żeby wcześnie tych pacjentów kierować.Także ta konferencja jest, takjak patrzyłam, skierowana do młodych lekarzy.Pamiętajcie, że badanie przedmiotowe tojest podstawa medycyny i wywiad, ate badania dodatkowe- Uzupełniające.Uzupełniające. USG jako jedno z podstawowychbadań.

Neonatolodzy są naprawdę o-obecnie bardzosprawni w operowaniu.Pediaczy też będą niedługo.Postawiamy na USG przesiewowe .I ocena długości śledziony wUSG no powinna wchodzić- Tak, alez kolei, no przepraszam, jatutaj jako hematolog, bo ostatnio mamczęsto skierowania: powiększona śledziona.Ja badam przedmiotowo.Śledziony w ogóle nie czuję.W USG jest.I oczywiście, jeżeli jest domnie- USG jest ważniejsze, powiem szczerze.

To raz, ale po drugiejest tak zwana różnicowanie, czyli to,co ja już mówiłam naswoim wykładzie.Zróbmy morfologię, retikulocytozę, T-bilirubina, transaminazę.To są pierwsze podstawowe badania,które są w panelu POZ-tu imoże to zrobić.Tylko żeby wiedział, co zrobić,bo nie trzeba za dużo robići umiał wyciągać wnioski.

Bo mamy też pacjentów kilkunastoletnichz rozpoznaną sferocytozą wrodzoną, bo dzieckojest ja mówię śledziona, alejest dziecko całkowicie w dobrym stanie.Wielu pacjentów widzieliśmy, u którychwątroba i śledziona musiały być powiększonelatami i niestety zgłaszali siępo bardzo długim czasie.Ale jeżeli dziecko jest wbardzo dobrym stanie, a rodzice wieciekorzystają najlepiej, to jest najlepszylekarz, to jest doktor Google iwchodzą do internetu.I co?Jak powiększona śledziona?Często nowotwór na pierwszym rzuciei od razu lęk.

A to dziecko, które rozwalanam szkołę, dom, no to raczejon nie ma nowotworu i,i- No ale może mieć różniegroźną chorobę albo nawet groźniejszą.Tak, dlatego od tego jestPOZ.Pierwszy przesiew, drugi szpital rejonowy,a później oddział gastroenterologiczny.Oczywiście, jeżeli macie blisko imożliwość oddziału gastroenterologicznego, to nikt nie

mówi, że nie, ale myz punktu widzenia dużego miasta wiemy,jak trudno czasami do gastroenterologasię dostać.Niestety .Bo jest...I też nie ma potrzeby,żeby gastroenterolog się za-zajmował przesiewem.Od tego są inne szczebleopieki medycyny.Tak samo w internie, czy-

Czyli przede wszystkim badajmy każdego pacjenta,tak?Taki, taki wniosek.Tak.I wywiad.Uczmy się dobrego wywiadu.I zbierać dokładny wywiad.--dobrze.

Do pani profesor pytanie odnośnieniedoboru żelaza.Niedobór żelaza, a nadmiar ferrytyny.Co brać pod uwagę wróżnicowaniu poza infekcją?Choroby wątroby czy coś jeszcze?Czy skierować pacjenta na dalsządiagnostykę?

To jest i łatwe itrudne pytanie, bo wszystko zależy, takjak powiedziałam, wieku teg-- wywiadjest podstawową, ale wiek pacjenta, bopodwyższone stężenie ferrytyny.Co to znaczy podwyższone?Ja pokazywałam Państwu, jakie sąnormy, które podają mądre książki.To jest ta norma jestdość szeroka, więc jeżeli to jestpowyżej tej normy, której tutaj,w naszej tabeli, w naszym artykuleponieśliśmy, to oczywiście może byćto stan zapalny i to możebyć stan zapalny przewlekły.Natomiast jeżeli dziecko jest chore,leży w szpitalu z powodu infekcjiczy za-początku sepsy, no toto jest białko ostrej fazy, takjak CRP i też będziepodwyższone, prawda?

Natomiast jeszcze to wykład był,miałam określony czas, ale pamiętajcie państwo,że pobierając myślę, że dużomamy takich badań w swojej dziedzinie,trzeba wiedzieć, kiedy pobierać badanie.Żelazo, żeby nam odpowiadało temuwłaściwemu wartości, którą chcemy uzyskać, niemoże być pobrane rano, kiedydziecko wieczorem czy osoba dorosła połknęłażelazo, bo to tylko będziedowód, że się dobrze to żelazowchłania, jeżeli będzie prawidłowe, alez drugiej strony powinno być pobranena czczo, a z kolei,bo my mówimy tu do lekarzyPOZ-ów, nie mówimy do osóbpracujących w szpitalu, w klinice, gdziepobieramy, za chwilę pielęgniarka zanosido laboratorium.W POZ-tach czy nawet możnapowiedzieć mniejszych szpitalach, ten, ta krewjest transportowana, a morfologię trzebaoznaczyć najpóźniej w ciągu czterech godzin.Więc jeżeli jest to gdzieśjeszcze na jakimś oknie w ledziemiejscu, no to będziemy miećwyniki, no z błędów, dużo jestbłędów przed laboratoryjnych, jak mówimy.

Czyli pamiętajmy, leczmy pacjenta, niewyniki laboratoryjne, ale wyciągajmy wnioski, bo

oczywiście może pacjent jeszcze niemieć, prezentować różnych objawów, a jużbadania będą nieprawidłowe.Stąd dlatego medycyna jest takaciekawa, bo każdy pacjent jest inny,pomimo tego samego rozpoznania .

Pani profesor, jeszcze pytanie odnośniesuplementacji żelaza.Pacjent nie ma niedokrwistości, pacjentkanie ma niedokrwistości, zgłasza wypadanie włosów.Wykluczyliśmy obfite miesiączki, a poziomferrytyny mieści się, stężenie ferrytyny mieścisię przy dolnej granicy.Czy suplementujemy żelazo?Co ja wtakim momencie robię?

Przede wszystkim dokładny wywiad dotyczącydiety.Bo jeżeli zrozumiałam pacjentka wypadaniewłosów, czyli to jest jakaś dziewczynkaw okresie, -yym, no możena przykład dojrzewania, więc tutaj wartonajpierw dokładnie zapytać się dietęi starać się tą dietę rozszerzyć.Wiemy jak teraz młodzież je,to są jakieś przygodne, prawda, restauracyjkii często nie tylko brakujeżelaza, ale brakuje różnych mikroelementów, więctutaj warto zmodyfikować dietę.Bo jeżeli ferrytyna jest nadolnej — przynajmniej ja tak robięw poradni hematologicznej — nadolnej normy stawiam na dietę, żebyta-- I wielu pacjentów irodziców moich przekonuje się, że jednakwarto, prawda- -tą dietę zmodyfikować,a tutaj też z panem profesoremjako klinika to nie jesttylko gastroenterologii, ale żywienia, że żywieniejest naprawdę podstawą.

Natomiast jeżeli jeszcze dodatkowo wypadająwłosy, no ja-- No nie jestto częste, ale też chcemypaństwu zwrócić na pewno uwagę ito właśnie u młodzieży, tojest bezoar, prawda?Możemy tu przy okazji powiedzieć.Ja miałam taką pacjentkę, którado mnie trafiła i do poradni,a poradnię mam w szpitalu,w którym pracuję i czuję ogromnyguz na brzuchu.No w ogóle jako hem--bo hematologia u dzieci to jestrazem z onkologiem, jako onkologleczący wiele lat nowotwory mówię: Nieno, ona ma jakiś nowotwórnatychmiast ją do oddziału.No w poradni nie było,zresztą nawet ten wywiad, gdybym-- niewiem, jak go długo prowadziła,to wiecie, pierwsza wizyta pacjentów, tooni wszystkiego nie powiedzą.A co się okazało?Ta dziewczynka sobie wyrywała włosy,a że miała łóżko piętrowe, tojeszcze dodatkowo cement z sufitujadła i się stworzył ogromny bezoar.Czyli te włosy razem zcementem to jest jedno z zaburzeńpsychicznych, prawda?I to, co jeszcze takie

było dodatkowe, bo ja jestem takim,no, praktykiem, że no zawszemnie zastanawia, dlaczego w godzinach pracyz dużym dzieckiem przychodzi mamai tato.Czy tam nie ma komponentypsychicznej jakiejś?No i się okazało, żetam było dość duże zaburzenia.Ta dziewczynka musiała trafić-- byłaprzekazana do chirurgii, chirurgów tam ipsychiatrów dziecięcych.Miała to usunięte, bo tocałe wytapetowane były żołądek.To nie jest częsta sprawa.No ale po dwóch latachdo nas wróciła z powrotem.Czyli to takiego leczenia psychiatrycznego,psychologicznego, terapeutycznego wymaga cała rodzina.

To jest jedno z zaburzeń.Oczywiście wypadanie włosów to teżniedobór cynku.No różne mikroelementy, tak standardowo-Słucham?Choroba tarczycy.O właśnie, bardzo dobrze.

To, czego nie powiedziałam jeszczeprzy niedokrwistości z niedoboru żelaza czas.My zawsze oprócz tych, bobardziej się skierowałam w kierunku gastroenterologii,bo jest dzisiaj taka, takasesja, ale zawsze musimy w tymwieku dojrzewania, jeżeli ma niedokrwistość,niedobór witaminy D, to jest bardzoczęsto te dzieci mają, mająniedobór przy tej niedokrwistości oprócz tychgastroenterologicznych i zapalenie tarczycy toteż zawsze wykluczamy, czy nie machoroby Hashimoto, zapalenia tarczycy.Także niedokrwistość to jest tylkokoniec albo początek jakiejś diagnostyki wkierunku chorób gastroenterologicznych.

Oczywiście też może być ihematologicznych, reumatoidalnych czy różnych, ale równieżendokrynologicznych i no a gastroenterologicznychto mamy dużo pacjentów i chłopcówi dziewcząt, którzy później kierujemy-No to celiakia to jest podstawa,ale uchyłek Mekela, prawda?Choroba Leśniowskiego-Crohna.Często pierwsze objawy to jestniedokrwistość.

Tylko uchyłek Mekela to jestkrwotok, naprawdę taki dramatyczny krwotok.A nie, mieliśmy, nie.Mieliśmy malutki właśnie, właśnie tak,tak i tak.I dopiero scyntygrafia nam wykazała,że to było właśnie u chłopca.

Pamiętajmy jeszcze przy ferrytynie, oczym zapominamy niestety, a zwłaszcza umłodych mężczyzn, choroba Stilla- -tutajjest bardzo istotna i no temat,który był dzisiaj poruszany bardzoczęsto, też czasami z żelazem.Kiedyś zresztą anemia z niedoborużelaza była pierwszym wskazaniem do wykluczeniainfekcji Helicobacter pylori.A no tak.To tak.Pamiętajmy o tym.O tym już zapomnieliśmy, tak.

Także dziękujemy państwu bardzo serdecznie.Czas minął i przychodzi podsumowaćnam konferencję.Dziękuję bardzo.Dziękujemy.