Polipy żołądka i jelita grubego – nadzór po polipektomii

Dzień dobry państwu.Witam bardzo serdecznie.Dzisiaj zajmiemy się tematempolipów żołądka i jelita grubego ico robić po usunięciu tychpolipów.

Pierwsze pytanie, kiedy w ogólerobić polipektomię?Oczywiście powinniśmy usuwać wszystkie zmiany,wszystkie polipy nowotworowe, ale też wszystkiepolipy, które mają średnicę większąniż jeden centymetr.Dlaczego?Dlatego, że nawet jeżeli polipjest łagodny, to sama biopsja niewyklucza obecności na przykład dysplazjiwysokiego stopnia.A tym bardziej to, czegosię obawiamy wczesnego raka żołądka, któregocałkowicie możemy endoskopowo wyleczyć.

Jeżeli mamy dużo polipóww trakcie endoskopii, to oczywiście nieusuwamy od razu wszystkich, aleusuwamy największy polip.Ewentualnie pobieramy biopsje reprezentatywne zpozostałych zmian, a dodatkowe badaniawykonujemy pobierając biopsje według takzwanego protokołu Sydney z antrum itrzonu żołądka, aby dowiedzieć się,jaki jest status zapalenia, co będzietematem kolejnej sesji.Oczywiście zawsze oznaczamy test urazowyHelicobacter pylori.

Jakie mamy polipy w żołądku?Więc możemy mieć do czynieniaz polipami hiperplastycznymi.Polipy hiperplastyczne powyżej pół centymetrapowinny być całkowicie resekowane, usuwane.U pacjentów z polipami hiperplastycznymi,w których nie ma dysplazji wbadaniu histopatologicznym, ehm, dalsze postępowanieopieramy na ryzyku nowotworowym wynikającym właśniez oceny przewlekłego zapalenia błonyśluzowej żołądka oraz innych obecności czynnikówryzyka, jak chociażby wywiad rodzinnyczy zakażenie Helicobacter pylori.

Często w badaniu endoskopowym obserwujemypolipy dna żołądka, polipy dna żołądkasą to faktycznie pseudo polipy,polipy surowicówkowe to są polipy, któreczęsto są związane z przyjmowanieminhibitorów pompy pro-protonowej.Musimy wiedzieć, że progresja tychpolipów do raka żołądka jest bardzorzadka albo w ogóle nieistnieje i właściwie nie zaleca sięusuwania tych polipów, jeżeli występująone sporadycznie.Jeżeli tych polipów jest dużo,może to świadczyć o zespole polipowatościrodzinnej i u pacjenta, uktórego nie wykonano kolonoskopii, może byćto dodatkowe wskazanie, aby takąkolonoskopię wykonać.I oczywiście u pacjentówz zespołem polipowatości rodzinnej nadzór endoskopowytakże w przypadku oceny żołądkajest zalecany.

Inne polipy, które możemy spotkaćw żołądku to są polipy gruczołowe,czyli gruczolaki.Są to właściwie najczęstsze polipynowotworowe, jakie w żołądku spotykamy.Mniej więcej dotyczą dziesięć procentwszystkich polipów znajdujących się tam.

Najczęściej są zlokalizowane wczęści przedodźwiernikowej żołądka i też progresjado raka żołądka jest niska.Niemniej jednak taka możliwość istnieje.W przypadku resekcji takichpolipów zaleca się wykonanie kontrolnej gastroduodenoskopiipo roku, żeby ocenić, czynie ma nawrotu w miejscu resekcji,ewentualnie zidentyfikować nowe polipy, którebyły być-- zbyt małe, żeby jezobaczyć bądź zostały przeoczone wtrakcie pierwszej endoskopii.Oczywiście, jeżeli mamy eradykację Helicobacterpylori to eradykujemy tą bakterię iw takiej kontrolnej gastroduodenoskopii potwierdzamy,jeżeli wcześniej nie wykonano tego zapomocą innych testów, czy radykacjabyła skuteczna.Oczywiście to wszystko ma nacelu prewencję, zmian przede wszystkimraka.

To, co jeszcze ga-- endoskopistamoże zobaczyć w żołądku, to sąróżnego rodzaju zmiany podśluzówkowe.Mogą to oczywiście być zmianyo charakterze tłuszczaków, mięśniaków, ym, niemniejjednak wśród tych zmian mogąbyć też zmiany o charakterze neuroendokrynnym.Najczęściej występujące zmiany neuroendokrynne tosą zmiany typu pierwszego i dotyczą,no, zdecydowanej większości pacjentów prawieosiemdziesięciu procent chorych.One często są mnogie, alesą małe.Są to zmiany o dobrymrokowaniu, które powstają na tle przewlekłegozanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.Ehm, jeżeli chodzi o typpierwszy, to ryzyko, uogólnienia chorobyjest bardzo niewielkie, zwłaszcza przymałych zmianach.Dlatego małe zmiany podśluzówkowe poniżejcentymetra nie wymagają jakiegoś radykalnego działaniaz naszej strony.Nie wymagają też, jakichśdodatkowych badań, na przykład kierowanie nabadanie EUS.Mogą być obserwowane początkowo razna pół roku, następnie raz wroku.Oczywiście wszy-wszystkie większe zmiany powyżejcentymetra powinny być usuwane i tutajjuż zależy od specjalisty, jakąmetodę resekcji wybierze.Czy to będzie śluzówkowa resekcjabłony śluzowej, czy zabieg dissekcji podśluzówkowej,czy jeszcze inna, inny rodzajablacji, ablacji zmian.Po usunięciu tych zmian zalecamyrutynowo kontrolę endoskopową raz w rokui jest to absolutnie całkowiciewystarczające.

Inne typy, guzy typuneuroendokrynnego jak typ drugi czy typtrzeci są o wiele rzadszei rokowanie zależy od oceny histopatologicznej,od indeksu proliferacyjnego, a takżeoczywiście od badań dodatkowych.I są to już— topostępowanie należy do, do opieki wysokospecjalistycznej,

endokrynologicznej, onkologicznej i gastroenterologicznej. teosoby, które Państwo widzą na obrazkach,to są znane osobistości, jakchociażby Ronald Reagan czy Jan Paweł.

Co łączy wspólnego te osoby?To to, że w pewnymmomencie życia u tych osób rozpoznanoraka jelita grubego.

Tak więc jest to chorobaczęsta, powszechna w Polsce.Jest to druga i trzeciaprzyczyna wszystkich nowotworów.

To, co jest niepokojące wtrendach światowych i to są doniesieniaz ostatniego kongresu w WaszyngtonieAmeryka-- gastroenterologicznego, że obserwujemy bardzo duży,dynamiczny wzrost zachorowań na rakajelita grubego u osób poniżej czterdziestegopiątego roku życia.To oczywiście decyduje też onadzorze, kiedy wykonujemy pierwszą endoskopię.

Możemy oczywiście różnego rodzaju podziałytworzyć, jeżeli chodzi o raka jelitagrubego z punktu widzenia terapeutycznegoznaczenie ma to, czy zmiana jestzlokalizowana w odbytnicy, czy wpozostałej części okrężnicy.

I to, co musimy wiedzieć,to w zdecydowanej większości mamy doczynienia z tak zwanym rakiemsporadycznym.On dotyczy prawie osiemdziesięciu procentpacjentów, tylko dwadzieścia procent to sązespoły genetyczne, a tak naprawdęzespół Lyncha dotyczy mniej niż pięćprocent pacjentów.

Od wielu lat rak jelitagrubego jest w pierwszej trójce najczęstszychnowotworów i ta granica wieku,tak jak powiedziałem, przesuwa się.

Kilka prawd o rakujelita grubego .

Oczywiście on rośnie wolno, stosunkowodobrze rokuje, ale jest pewien określonystan, który prowadzi do tejchoroby i jest to właśnie gruczolak.

Niemniej jednak, dlaczego onjest w tej pierwszej trójce?Dlaczego jest tak dobrze, skorojest tak źle?

Oczywiście w zdecydowanej większości pacjentówrak jest bezobjawowy.Obecna krew utajona w kaleczy krwawienie, niedokrwistość dotyczą zaawansowanej postacichoroby.

To, o czym wspomniałem, żechorują coraz częściej młodsze osoby.

No i oczywiście błędy merytoryczne,organizacyjne nadal ze względu na bardzodużą ilość osób z zaburzeniamiosi mózgowo- jelitowej, z objawami zespołuten wrażliwego ma wykonywane niepotrzebniebadania kolonoskopowe, co może ograniczać zkolei dostęp do osób, którefaktycznie takiego badania potrzebują.

Aktualnie mamy w Polsce obowiązującemetodę screeningu tak zwany bilans czterdziestolatkaprzez Narodowy Fundusz Zdrowia, czylibadanie testu na krew utajoną wkale.Trzeba powiedzieć, że te testyznacznie zostały udoskonalone i liczba fałszywiedodatnich wyników oczywiście istnieje, alejest dużo mniejsza niż w przeszłości.I u każdej osoby, uktórej taki test wypadnie dodatni, powinniśmywykonać pełną kolonoskopię.

Są oczywiście metody alternatywne kapsułkaendoskopowa.Są one jednak nadal dosyćdrogie i nie stanowią tak naprawdęalternatywy dla kolonoskopii.

Kolonoskopia jest badaniem łatwo dostępnym,jest bezpieczna i faktycznie umożliwia bardzoszybką diagnostykę zmian przednowotworowych, przedewszystkim detekcję gruczolaków i polipów.

Zdarzenia niepożądane występują niezmiernie rzadko.Perforacja występuje mniej niż półpromila.Em.Dotyczą, powikłania dotyczą raczej osób

schorowanych, z obciążeniami internistycznymi i takżedotyczą bardziej zaawansowanych zabiegów.Tak więc kolonoskopia diagnostyczna jestnaprawdę badaniem bardzo, bardzo bezpiecznym.

Kiedy mówimy o tak zwanejkolonoskopii wyjściowej, to jest pierwsza kolonoskopia,którą wykonujemy z życia.Oczywiście wykonujemy ją u każdego,u których stwierdzamy objawy alarmowe, alestandardowo wykonujemy u osób popięćdziesiątym roku życia.Dzisiaj już zachęcamy do wykonaniatego badania po czterdziestym piątym rokużycia.Oczywiście u osób obciążonych genetycznieznacznie wcześniej i właściwie u każdejosoby, u której stwierdzimy zmianępolipowatą, którą usuniemy, powinniśmy myśleć otak zwanym nadzorze.

Trzeba jeszcze dodać, że współczesnemetody diagnostyczne obejmują szereg zaawansowanych dodatkówdo kolonoskopii.Możliwość wykorzystania sztucznej inteligencji, costwarza, że to badanie jest wysoceskuteczne, diagnostyczne.

Ale bardzo ważne są pewnepraktyczne aspekty, takie jak sposób ijakość wykonania kolonoskopii.Przygotowanie do kolonoskopii jest bardzoważne, gdyż nieoptymalna kolonoskopia wykonana upacjenta źle przygotowanego do badaniazwiększa ryzyko wystąpienia raka jelita grubegopo takim badaniu.A nadmierne wykorzystanie nadzoru endoskopowegonie rekompensuje tej źle wykonanej pierwszejkolonoskopii.My używamy różnego rodzaju indeksy.Jednym z takich indeksów jestskala bostońska przygotowania jelita.Oceniamy czystość w trzech segmentachw lewej, prawej połowie i poprzecznicy.Przyznając punkty.Takie zadowalające przy-przygotowanie to sądwa punkty.Jest to prawie suboptymalne przygotowanie,gdzie możemy uwidocznić całą błonę śluzową.Przygotowanie w skali jeden czyzero absolutnie nie daje nam glejtuna danie gwarancji na dobrzewykonane badanie.I takie badanie u źleprzygotowanego pacjenta powinniśmy optymalnie w okresiejednego roku powtórzyć.

Inne cechy kolonoskopii wysokiej

jakości to jest wykonanie pełnego badaniado kątnicy.Najlepiej jeszcze jak będziemy w

stanie zaintubować końcowy odcinek jelita krętnego. Rzeczy,na które pewnie jako pacjencinie mamy wpływu.To jest odpowiednie doświadczenie endoskopisty,który jest w stanie wykonywać badaniedokładnie i wykrywać odpowiedni odsetekzmian polipowatych.I oczywiście w przypadku stwierdzeniapolipów bardzo ważne jest radykalne usunięcietej zmiany i odzyskanie takiegopolipa do badania.Ta radykalność w polipektomii maznaczenie zwłaszcza w przypadku większych zmian.Ostatnio mówi się bardzo dużoo takiej obiektywizacji rozmiarów polipów, gdyżczęsto pacjenci trafiają do ośrodkówreferencyjnych z opisem, że zmiana mała,okazuje się, że zmiana jestduża bądź vice versa.To umożliwiają na przykład sfotografowaniepolipa z kleszczykami biopsyjnymi, które mająśrednicę siedem milimetrów bądź zpętlą, której rozmiar dokładnie znamy.Jakie są zalecenia nadzoru?Aktualnie obowiązujące są zalecenia EuropejskiegoTowarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego.W przypadku małych zmian poniżejdziesięciu milimetrów, jeżeli tych zmian, jeżelisą to zmiany gruczołowe, gruczolakiponiżej czterech, ale także, jeżeli mamytak zwane polipy ząbkowane napierwszym z lewej strony obrazku widzimytaki polip ząbkowany.Jeżeli po usunięciu w badaniuhistopatologicznym nie ma cech dysplazji bądźto, co państwo widzą naslajdzie po prawej stronie, tak zwanypolip hiperplastyczny.Tą strukturę można bardzo dobrzeoznaczyć w endoskopii o wąskim paśmieobrazowania, tak zwany paśmie MBIczy BLI.To właściwie usunięcie tych zmianpowoduje, że nie, nie musimy tegonadzoru stosować i taką kolonoskopięwykonujemy raz na dziesięć lat.Polipy hiperplastyczne, zwłaszcza te obecnew dystalnej części odbytnicy, one mogąbyć usunięte, dać do zbadania,mogą być usunięte i niebadane.Ich makroskopowy obraz jest teżdosyć łatwy do oceny.Polipy hiperplastyczne, także nie wymagająnadzoru i kontroli endoskopowej.Tak więc, jakie mamy inne

zmiany, polipy, które możemy, możemy, możemyusuwać, jeżeli mamy polip powyżejdziesięciu milimetrów lub mamy nawet mniejszypolip, ale z dysplazją dużegostopnia, bądź mamy co najmniej pięćlub więcej polipów.

Usunięcie każdego polipa ząbkowanego, jakPaństwo widzieli, ale powyżej jednego centymetraczy małego polipa ząbkowanego zdysplazją nawet małego stopnia powoduje, żetaką kolonoskopię powinniśmy wykonać zatrzy lata.

Tutaj są zdjęcia.Polipy uszypułowane, polipy przysadziste, polipycewkowe, kostkowe, których morfologię możemy ocenićw badaniu histopatologicznym.Kolonoskopia kontrolna jest zalecana zatrzy lata i podobnie polipy kostkowo-cewkoweo mieszanej morfologii z dysplazją.Kontrolną kolonoskopię wykonujemy za trzylata.

Jeżeli w takiej kolonoskopii zatrzy lata nie stwierdzamy polipów, tokontrolną kolonoskopię kolejną wykonujemy zalat pięć.Jeżeli te polipy znowu sąobecne i usunięte, to kolejna kolonoskopiaznowu za trzy lata.

Chciałem jeszcze krótko wspomnieć, żeczęsto mamy do czynienia z zespołamipolipowatości gruczolakowatej i taką polipowatośćpowinniśmy podejrzewać u policji-- u pacjentówz licznymi polipami.Jeżeli tych polipów mamy kilkanaście,kilkadziesiąt, to takiego pacjenta powinniśmy skierowaćna konsultację genetyczną, gdyż wzespołach polipowatości jest bardzo duże ryzykorozwoju raka jelita grubego przedczterdziestym rokiem życia.

I oczywiście to, co widzimyna tych zdjęciach.Jeżeli tych polipów jest kilkasetczy kilka tysięcy, to nie jesteśmyw stanie tych polipów endoskopowousunąć i takiego pacjenta powinniśmy skierowaćna leczenie operacyjne.

Jeżeli chodzi o płaskie polipy,duże powyżej dwudziestu milimetrów, takie polipyoczywiście endoskopowo też usuwamy, alezalecamy wczesną kontrolę kolonoskopową w okresietrzech sześciu miesięcy z użyciemzaawansowanych technik obrazowania.Czy taka resekcja śluzówkowa byładoszczętnie wykonana, czy nie ma cechodrostu polipa, a następnie takąkontrolną kolonoskopię wykonujemy po dwunastu miesiącach.Nawet jeżeli w pierwszej kontrolnejkolonoskopii zmian i cech odrostu nieznaleźliśmy.

W przypadku usuwania dużych polipów,zwłaszcza takich powyżej dwóch czy czterechcentymetrów, mamy pewne czynniki ryzyka,które mogą nam podpowiadać, że jestryzyko wczesnej wznowy.Poza rozmiarem to jest obfitekrwawienie w trakcie zabiegu endoskopowego.To jest stwierdzenie ognisk dużejdysplazji w badaniu histopatologicznym czy usunięcietakiej zmiany w małych kawałkach,jeżeli jest ich więcej niż czteryi u takiego pacjenta tennadzór powinien być szczególnie ważny właśniew tym krótkim okresie dopół roku po badaniu.

Są pewne metody endoskopowe, którezmniejszają to ryzyko nawrotu, jak naprzykład ablacja, termoablacja, zmiany brzegów,zmiany po usunięciu.Niemniej jednak to oczywiście wykonanietakiej techniki nie zwalnia nas odnadzoru kolonoskopowego.

Właściwie nie zaleca się skracaniaterminów nadzoru po polipektomii nawet upacjentów z rakiem jelita grubego.Nie zwiększono zwiększonego ryzyka wtej grupie pacjentów.

Oczywiście to jest nasz głównycel.Prewencja raka.To co Państwo widzą naobrazkach, to już jest zaawansowany rakjelita grubego, którego nie jesteśmyw stanie endoskopowo usunąć.

Natomiast pytanie pozostaje, jak długotaki nadzór prowadzić?Wydaje się, że u osóbosiemdziesiąt plus, jeżeli zwłaszcza przewiduje siękrótsze przeżycie i współistnieją innechoroby, to taki nadzór być możepowinien być zaprzestany.Aczkolwiek tutaj decyduje wiek biologicznyi to podejście powinno być indywidualnei to, co jest bardzoważne, nawet jeżeli wykonaliśmy kolonoskopię, trzymamysię tych terminów, że kontrolnakolonoskopia co pięć lat.Jeżeli mamy pacjenta, u któregowystępują niepokojące objawy, szczególnie u starszychosób, u których są objawyalarmowe, to, to, to jeżeli podejrzewamy,że coś złego się dzieje,to mimo wszystko jednak zaleca sięwykonanie takiego kontrolnego badania kolonoskopowegowcześniej.

Tak więc w takim dużymskrócie przedstawiłem Państwu obowiązujące wytyczne postępowaniaw polipach żołądka, w polipachjelita grubego i zapraszam Państwa dodyskusji.Bardzo dziękuję.