Migotanie przedsionków – jak leczyć w 2024/2025 roku?

Szanowni Państwo, tak jak wspominałem,takim wykładem inauguracyjnym, plenarnym naszejdzisiejszej konferencji będzie temat dotyczący migotaniaprzedsionków.

Dobrze się składa dlatego, żedwa miesiące temu podczas Kongresu EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego przedstawiono najnowsze wytycznedotyczące postępowania z pacjentami z migotaniemprzedsionków, gdzie rola lekarza rodzinnegojest podkreślana jako pierwszoplanowa rola wdiagnozie, ale również w leczeniuprzeciwkrzepliwym i w tym długotrwałej ewaluacjipacjenta z migotaniem przedsionków.

Ten dokument, który nam sięukazał właśnie w-w-w-w tym roku, jestto dokument, który ma dwapolskie akcenty.

Pierwszy polski akcent to jestjeden ze współautorów.Jest to pan profesor PiotrSuwalski, kardiochirurg, który dołożył tutaj tącegiełkę kardiochirurgicznego leczenia migotania przedsionków.

A druga cegiełka polska tojest pacjent Marcin Ruciński, który jestprezesem Stowarzyszenia Pacjentów Kardiologicznych przyPierwszej Katedry i Klinice Kardiologii WarszawskiegoUniwersytetu Medycznego, który był recenzentemtego dokumentu.

I tutaj pacjenci zostali mocnozaangażowani w ten dokument, bo migotanieprzedsionków jest taką chorobą, gdziewspólnie z pacjentem musimy podejmować wieledecyzji.Decyzje dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego, alerównież decyzje dotyczące na przykład kwalifikacjido leczenia antyarytmicznego bądź teżdo kwalifikacji do zabiegu.

O zabiegach ablacji i innychzaburzeniach rytmu serca dzisiaj jeszcze powienam pan docent Lodziński, mówiąco nadkomorowych i komorowych zaburzeniach rytmuserca.Natomiast właśnie temat migotania przedsionkówzostał, został dla mnie ija Państwu ten temat przybliżę.

Szanowni Państwo, nadal, tak jakw poprzednich wytycznych mamy napadowe migotanieprzedsionków, czyli takie, które trwado siedmiu dni, przetrwałe, czyli powyżejsiedmiu dni, ale jeszcze chcemyje umiarować.I jak Państwo widzicie permanent,czyli utrwalone migotanie przedsionków, czyli takie,gdzie wspólnie z pacjentem podjęliśmydecyzję o tym, że już nieumiarkowiamy tego migotania, bo szansena utrzymanie rytmu statykowego są małe,a korzyści płynące z tegorytmu statykowego będą u pacjenta małe,w związku z czym utrzymujemymigotanie przedsionków i dajemy leczenie spowalniającerytm serca u takiego pacjenta.

To co również ciekawego siępojawiło, widzicie Państwo taką definicję devicedetected subclinical atrial fibrillation, czylimigotanie przedsionków niewykryte w EKG, boto jest podstawa diagnozy migotaniaprzedsionków, ale migotanie przedsionków wykryte naprzykład przez różne urządzenia, którenosi na sobie pacjent.Tutaj widzicie Państwo takie stwierdzenieconsumer based wearable monitors, jak naprzykład różne opaski do monitorowaniatętna, aktywności fizycznej, smartwatche, które mierząnasze tętno, które mogą sugerowaćmigotanie przedsionków, ale nie można naich podstawie rozpoznać migotania.Chyba że to urządzenie mawbudowane EKG, tak jak niektóre smartwatche.Wtedy zgodnie z wytycznymi, takjak Państwo widzicie, jedno odprowadzeniowe EKGjest podstawą do diagnozy migotaniaprzedsionków.Takie jedno odprowadzeniowe EKG tomoże być właśnie EKG ze smartwatchai coraz częściej będziemy sięspotykali z pacjentami, którzy kupili jakiśsmartwatch albo dostali go wprezencie.Za chwilę święta Bożego Narodzenia,takie prezenty się pewnie posypią.I te smartwatche mają wbudowane,niektóre z nich mają wbudowane EKG,pacjent sobie zrobi przypadkowo EKGi wykryje migotanie.Dlaczego mówię przypadkowo?Bo aż czterdzieści procent pacjentówz migotaniem przedsionków jest kompletnie bezobjawowych,w związku z czym jestto diagnoza przypadkowa i dobrze jakona będzie przypadkowa smartwatchem, anie przypadkowa w postaci udaru, którybędzie konsekwencją tego migotania przedsionków.

Tak wygląda taki pomiar EKG,który pacjent sobie może wy-wykonać, czylimożliwość przyłożenia palca właśnie dosmartwatcha, a następnie po przyłożeniu palcajest zapis EKG, który jestpóźniej, wyświetla się u pacjenta wtelefonie, jest automatyczna analiza.

My mamy oczywiście obowiązek tąpóźniej analizę zweryfikować.

Kiedy my powinniśmy aktywnie szukaćmigotania przedsionków, czyli u kogo aktywnieposzukiwać?

Na pewno u każdego, któryprzebył epizod zakrzepowo-zatorowy, taki jak udarmózgu, jak zakrzep jakiś obwodowy.Wtedy powinniśmy wykonywać przedłużone monitorowanieEKG i dzisiaj w koordynowanej opiece,w podstawowej opiece zdrowotnej jesttaka możliwość, bo macie Państwo możliwośćzlecania trzydniowych badań Holter EKG.

Ale również pamiętajmy o tym,że jak przychodzi do nas pacjentz czynnikami ryzyka udaru, takimijak wiek powyżej sześćdziesięciu pięciu lat,jak cukrzyca, nadciśnienie, przebyty zawał,przebyta plastyka tętnic wieńcowych czy niewydolnośćserca, to widzicie Państwo, żepowinniśmy rutynowo to EKG wykonywać, dlatego,że taki pacjent obciążony udaremmózgu, jeżeli wykryjemy u niego migotanie,to automatycznie powinniśmy włączyć leczenieprzeciwkrzepliwe.

Ale również u osób obciążonychmniejszym ryzykiem, czyli z jednym punktemw skali czac dwa va,bo to jest jedna ze zmian,która pojawiła się w wytycznychESC 2024 już nie ma skaliczac dwa vask, jest czacdwa va, usunięto płeć żeńską iw tej chwili za płećżeńską nie przyznaje się punktów.I widzicie Państwo, jak mamyna przykład osobę nawet pięćdziesięciolatka tylkoz nadciśnieniem tętniczym, czyli majeden punkt w skali czac dwava, nauczmy taką osobę badaćsobie tętno na tętnicy promieniowej.Bardzo proste badanie.Jak stwierdzi niemiarowość tętna wtrakcie, w trakcie właśnie badania, tojest to podstawa do wykonywaniaEKG.

Mówiłem Państwu, że rola lekarzarodzinnego została podkreślona w każdej dziedzinieleczenia i diagnozy migotania przedsionków.

Widzicie Państwo tutaj akronim AFcare, czyli opieka nad pacjentem zmigotaniem przedsionków, gdzie literka Coznacza choroby współistniejące, które powinniśmy zaopatrzyću pacjenta.I widzicie Państwo, na pierwszymmiejscu jest Lifestyle Lifestyle Help, czylipomoc w zmianie stylu życia,a na drugim miejscu jest PrimaryCare.

Podobnie w literce A Anticoagulation,czyli leczenie przeciwkrzepliwe, zapobieganie udarom mózgurównież primary care na pierwszymmiejscu, kardiolog na drugim miejscu. Reduction of

symptoms by rhythm control, czyliredukcja objawów przez kontrolę rytmu częstotliwościrytmu serca.Tutaj również lekarz rodzinny napierwszym miejscu, kardiolog w drugim etapie.

No i literka E, czyliewaluacja, dynamiczna ewaluacja pacjenta.To, że on dzisiaj mazero punktów w skali czas dwaVA to nie znaczy, żeza pół roku też będzie miałzero punktów.To, że dzisiaj nie maczynników ryzyka krwawienia, to nie znaczy,że za pół roku niezacznie brać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, któreto ryzyko zwiększą.W związku z czym powinniśmyto również oceniać.I tutaj również państwo, lekarzerodzinni jesteście wymienieni na pierwszym miejscujako osoby, które tą ewaluacjąmogą się zajmować u pacjentów zmigotaniem przedsionków.

No i to jest tenakronim i te choroby.Ja za chwilę przejdę przezposzczególne punkty.

Akronim CARE, czyli literka C.Choroby współistniejące antykoagulacja, redukcja objawówi ewaluacja.I co my mamy wchorobach towarzyszących?

Mamy Szanowni Państwo, dobrą kontrolęciśnienia tętniczego, dobrą kontrolę glikemii, równieżkontrolę nawodnienia u pacjenta, żebynie był przewodniony ten pacjent.Odpowiedni dobór terapii niewydolności sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową.I proszę zwrócić uwagę, jakasilna pozycja inhibitorów SGLT-2, czyli flozym,które mają tutaj klasę pierwsząwskazań bez względu na frakcję wyrzutową.Czyli jeżeli pacjent ma niewydolnośćserca, bez względu na to jakafrakcja wyrzutowa i ma migotanie,no to jest to bardzo mocnewskazanie.My mamy już dowody nato, zwłaszcza dla dapagliflozyny, że stosowaniedapagliflozyny u pacjentów powoduje mniejmigotania de novo, ale również mniejnapadów migotania, jak już pacjentma to migotanie rozpoznane.Również redukcja masy ciała, októrej dzisiaj będziemy mieli dwa wykłady,m. in.Wykład Pani profesor Aliny Kuryłowicz,diabetolożki, endokrynolożki.Opieka nad pacjentem z bezdechemsennym, redukcja albo nawet zupełne wyeliminowaniez codziennego życia alkoholu upacjenta, no i również identyfikowanie innychczynników ryzyka.

Dlaczego to jest tak ważne?Te wszystkie elementy schorzenia współistniejące?Dlatego, że dobra kontrola tychparametrów powoduje, że: A — jestmniej napadów migotania przedsionków.

B — pacjent ma mniejszeryzyko udaru mózgu.W związku z czym leczącte choroby współistniejące, zwiększamy szanse naprzeżycie naszego pacjenta z migotaniemprzedsionków.

Jak już zaopatrzymy literkę C,to przechodzimy do literki A, gdziemamy ocenić ryzyko udaru mózguna podstawie skali czac2va, którą zachwilkę Państwu przybliżę.Mamy również tutaj używać właśnietej skali.

Mamy stosować u pacjentów DOAK-iczy direct oral anticoagulant doustne antykoagulantybezpośrednie mamy w Polsce dostępnetrzy mamy rivaroksaban, apiksaban i mamydabigatran.Chyba, że pacjent ma ciężkąumiarkowaną stenozę mitralną bądź też mamechaniczną zastawkę serca.Wtedy mamy stosować acenokumarol albowarfarynę u takiego pacjenta.

Proszę zwrócić uwagę przekreślona skalaHasblet oceniająca ryzyko krwawienia, bo niemamy jej używać dlatego, żenadużywaliśmy tej skali do nieleczenia pacjentów.Były sytuacje liczne, kliniczne, gdzieocenialiśmy ryzyko czasu CHADS2-VASC były dwa,trzy punkty, w Hasblecie byłotrzy, cztery punkty i mówiliśmy nieleczymy tego pacjenta, bo mawiększe ryzyko krwawienia niż udaru, wzwiązku z czym nie leczymy.To jest błąd, dlatego, żekrwawienia przy DOAK-ach, NOAK-ach przeważnie sąto krwawienia niezagrażające życiu, audar jest praktycznie zawsze zdarzeniem zagrażającymżyciu.W związku z czym mymamy ocenić modyfikowalne czynniki ryzyka, alenie mamy stosować skali, któraby powiedziała, że nie będziemy leczyli.

Jak mamy chorego z migotaniemi z HCM, czyli hypertrophic cardiomyopathy,czyli kardiomiopatia przerostowa albo zamyloidozą.To nie potrzebujemy w ogóleskali CHADS2-VA.Po prostu takich pacjentów leczymy,ale ci pacjenci przeważnie z naturysą pod opieką poradni kardiologicznej,oddziałów kardiologicznych.Także te decyzje będą przeważnietam podejmowane.Ważne, żeby w tej ogólnejpopulacji większości pacjentów podejmować decyzje napodstawie skali CHADS2-VA.

I to jest ta skalaCHADS2-VA, szanowni państwo.Literka C, czyli chronic heartfailure, przewlekła niewydolność serca, która bezwzględu na frakcję wyrzutową jestelementem, który decyduje o przyznaniu jednegopunktu.Literka H, czyli hypertension, ciśnienietętnicze również bez względu na tojakie wartości i iloma lekamileczymy pacjenta.Wiek do sześćdziesięciu pięciu latzero punktów sześćdziesiąt pięć siedemdziesiąt czteryjeden punkt siedemdziesiąt pięć iwięcej to są dwa punkty.Cukrzyca, ale również stany przedcukrzycowewymagające terapii hipoglikemizującej to jest jedenpunkt.Przebyty udar, przebyty przejściowy epizodniedokrwienny to są dwa punkty.

Też warto od razu tutajwspomnieć, żeby naszych pacjentów przestrzegać, żeTIA przejściowy epizod niedokrwienny, któryczęsto występuje u pacjentów z migotaniemprzedsionków i może przebiegać wprzeciągu kilkunastu minut czy kilku godzin,często nie jest powodem zgłaszaniasię pacjenta do szpitala, bo ustąpiło,w związku z czym niema powodu, żeby jechać do szpitala.Natomiast TIA bardzo często bywajązwiastunem udaru mózgu, w związku zczym pojedynczy krótki epizod zaburzeńneurologicznych, zaburzeń mowy, opadania kącika ust,niedowładów, które się wycofują powinnybyć tak samo jak przewlekłe objawy,czy też ostre, ale utrzymującesię dłużej powinny być przyczyną hospitalizacjitakiego pacjenta.

No i choroba naczyniowa.Za nią jest też jedenpunkt, czyli stwierdzenie miażdżycy w jakimśłożysku naczyniowym też jest podstawądo przyznania jednego punktu pacjentowi.

Jak pacjent ma jeden punkt,to należy rozważyć leczenie.Jak ma dwa i więcejpunktów, po prostu trzeba takiego pacjentaleczyć.Ten jeden punkt, tym jednympunktem trzeba porozmawiać z chorym, przekazaćmu, jakie są korzyści, jakiesą ewentualne działania niepożądane leku iwspólnie podjąć decyzję o leczeniu,pamiętając o tym, że te punktysą przyznawane dość arbitralnie.No ale inne ryzyko będziemiał sześćdziesięcioczterolatek z nadciśnieniem i jednympunktem, a inne ryzyko będziemiał czterdziestolatek z nadciśnieniem i jednympunktem.Tego sześćdziesięcioczterolatka będziemy bardziej skłonnileczyć przeciwkrzepliwie niż trzydziesto czy czterdziestolatka.

Szanowni Państwo, w leczeniu przeciwkrzepliwym

bardzo ważny jest dobór dawki leku.Tutaj też w jednej czwartejpacjentów populacji polskiej i europejskiej błędnieleczymy naszych chorych.Dwadzieścia pięć procent pacjentów mastosowaną dawkę zbyt niską. Czyli niezgodną zcharakterystyką produktu leczniczego jest takzwany underdosing.I tutaj przestrzegam, stosujmy dawkileków zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego,dlatego, że zastosowanie nieadekwatnie zaniżonejdawki niestety pogarsza rokowanie pacjentów, dwukrotniezwiększając ryzyko udaru mózgu ipowikłań zakrzepowo-zatorowych w tej populacji pacjentów.

Pamiętamy, riwaroksaban obniżamy, gdy jesteGFR poniżej pięćdziesięciu.To jest jedyne kryterium redukcjidawki.Apiksaban, gdy są dwa ztrzech kryteriów spełnione: wiek powyżej osiemdziesięciu,masa poniżej sześćdziesięciu, kreatynina powyżejpółtora miligrama.No i dabigatran, jeżeli jestwiek powyżej osiemdziesięciu lub równolegle zdabigatranem stosujemy werapamil, ale równieżnależy rozważyć redukcję dawki, jak jestmiędzy siedemdziesiąt pięć a osiemdziesiątlat i na przykład choroba wrzodowa,jakieś inne czynniki ryzyka krwawieniau takiego pacjenta.

Szanowni Państwo, tak jak mówiłem,nie stosujemy skali HAS-BLED do ocenyryzyka krwawienia, co nie zwalnianas z oceny modyfikowalnych czynników ryzyka.My mamy zebrać wywiad izobaczyć pewne elementy, które mogą wpływaćna krwawienie i starać sięje zmodyfikować.Jednym z najsilniejszych takich modyfikatorówkrwawienia, zwłaszcza krwawienia wewnątrzczaszkowego, jest dobrakontrola ciśnienia tętniczego.Kolejna rzecz — zebrać wywiaddotyczący leków.Nie tylko tych na receptę,ale również tych bez recepty.Mam na myśli niesteroidowe lekiprzeciwzapalne, które są kupowane przez pacjentówna stacjach benzynowych, w sklepachspożywczych, w różnych miejscach dostępne, awiemy o tym, że sąto leki, które są odpowiedzialne zanajwiększą liczbę jatrogennych hospitalizacji.

Jeżeli chodzi o leki przeciwpłytkowe,które musimy czasami stosować, bo jakpacjent ma migotanie i stent,to musimy dołączyć leki przeciwpłytkowe.To powinniśmy je stosować najkrócej,jak się da.I ja na koniec pokażę,jak wygląda dzisiaj ten schemat leczeniaprzeciwpłytkowego.

Jeżeli już pacjent stosuje noeVKA, czyli acenokumarol albo warfarynę, topilnować tego wskaźnika INR, noi znacznie ograniczyć spożycie alkoholu upacjenta.

Jeżeli natomiast nasz pacjent pomimotego, że zmodyfikowaliśmy czynniki ryzyka, makrwawienia występujące podczas leczenia przeciwkrzepliwego,to u takiego pacjenta należy rozważyćzabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka,czyli skierować takiego pacjenta do kardiologapod hasłem przeciwwskazania do leczeniaprzeciwkrzepliwego.I taki kardiolog rozważy zamknięcieuszka lewego przedsionka, które jest takąprocedurą dosyć często dzisiaj wykonywanąw pracowniach kardiologii interwencyjnej, w pracowniachrównież elektrofizjologicznych, gdzie zamykamy touszko i w ten sposób pacjentnie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego.

Jak postępujemy z pacjentem znapadowym migotaniem przedsionków?Zawsze zaczynamy od tego protokołuAF-CARE, o którym państwu mówiłem, czylichoroby współistniejące, leczenie przeciwkrzepliwe.W celu kontroli częstotliwości rytmuserca mamy trzy grupy leków: betaadrenolityki, werapamil glitiazem, digoksyna.Możemy je ze sobą łączyć,na przykład dwie grupy ze sobą.Jak pacjent ma frakcję poniżejczterdziestu procent, to tylko zostaje nambetabloker i digoksyna.Nie możemy wtedy werapamilu glitiazemuzastosować.Natomiast pacjent z napadowym migotaniemprzedsionków to najczęściej będzie pacjent, uktórego będziemy chcieli podjąć decyzjęo kontroli rytmu serca.I tutaj widzicie państwo takiestwierdzenie shared decision making, czyli wspólniez pacjentem podejmujemy decyzję.Mówimy mu: Jest opcja.Może pan przyjmować leki antyarytmiczne,które mają skuteczność dwadzieścia, trzydzieści procent.Leki te działają tylko wtedy,gdy są przyjmowane.Nic na stałe w sercunie zmieniają i wymagane są ichstosowanie dożywotnio.Albo możemy od razu panaskierować na zabieg ablacji, który tutajw przypadku napadowego migotania mapierwszą klasę wskazań.Jeżeli ta farmakoterapia zawiedzie, to

na dole, w dolnej części slajduwidzicie Państwo opcje, które mamydo wyboru.

To jest albo ablacja zklasą pierwszą wskazań.Natomiast jeżeli pacjent już miałablację i ma nawrót migotania, boskuteczność ablacji jest na poziomiesiedemdziesięciu procent w napadowym migotaniu przedsionków,to należy rozważyć kolejną procedurę,bo po prostu doszło do rozszczelnieniasię tego, co zostało odizolowanew trakcie zabiegu ablacji.

Jeżeli chodzi o przetrwałe migotanieprzedsionków, to początek jest taki sam,czyli AF-CARE, kontrola częstotliwości rytmuserca, ale w pierwszym wyborze leczeniakontroli rytmu serca, czyli utrzymywaniarytmu zatokowego, my mamy leki antyarytmiczne.Dopiero przy ich niepowodzeniu jestmiejsce na ablację.Ablacja jako leczenie pierwszego wyboru,widzicie państwo, ma tu klasę dwaB wskazań.Można ją rozważyć u wyjątkowo,jak jest pacjent aktywny zawodowo ztym przetrwałym, na przykład trwającymkilkanaście, kilka, kilkanaście tygodni, maksymalnie kilkamiesięcy.Jeżeli jest to pacjent, któryjest bardzo objawowy, to u takichpacjentów rozważymy ablację jako leczeniepierwszego wyboru, natomiast przeważnie będzie tofarmakoterapia i przy jej niepowodzeniudopiero zabieg ablacji w takiej sytuacji.

Jeżeli chodzi o utrwalone migotanieprzedsionków, czyli tam, gdzie już mówimymigotanie będzie, ale będziemy kontrolowaliczęstotliwość rytmu serca, to stosujemy tegrupy leków, które znamy, czylibeta adrenolityki, digoksyna, werapamil glitiazem.

A jeżeli pacjent pomimo naszegoleczenia ma to tętno cały czaspowyżej stu, stu dziesięciu naminutę, jest objawowy, migotanie mu przeszkadzaalbo migotanie prowadzi do objawówniewydolności serca, to taki pacjent jestkandydatem do implantacji stymulatora sercaz opcją resynchronizacji.Czyli albo dwie elektrody, jednado prawej, druga do lewej komory,albo coś, co my dzisiajdużo bardziej lubimy robić, czyli takzwany conduction system pacing —to jest stymulacja układu bodźco-przewodzącego.Elektrodę komorową wprowadzamy do lewejodnogi pęczka Hisa i stymulujemy tąlewą odnogę i robimy następnieablację łącza u pacjenta.Jest on uzależniony od stymulatora,ale znacznie redukuje to objawy utakiego pacjenta. No i szanowni państwo,

na koniec jak leczyć pacjenta, któryma i migotanie i musiałmieć implantowany stent?

Może by to być implantacjastentów w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego.To co Państwo widzicie naslajdzie to jest ACS, czyli acutecoronary syndrom.Albo może być implantacja stentóww przebiegu przewlekłego zespołu wieńcowego, czylichronic coronary syndrom.

Po pierwsze preferowane są zdecydowanieDOAK-i.One są bezpieczniejsze w takiejsytuacji.Dawka DOAK-u, czyli riwaroksabanu, apiksabanuczy dabigatranu powinna być zgodna zcharakterystyką produktu leczniczego.Sam fakt dołączenia leku przeciwpłytkowegonie powinien decydować o zmniejszeniu dawkileku.

No i teraz zobaczcie jakleczymy przeciwpłytkowo i przeciwkrzepliwe, bo takipacjent ma stent, w związkuz czym materiał, który aktywuje płytkikrwi, ma migotanie, które poprzeztriadę Virchowa zwiększa ryzyko powstania skrzeplinyw łóżku lewego przedsionka.W związku, z czym powszczepieniu stentu rozpoczynamy od terapii trójlekowej.Jest to kwas acetylosalicylowy, jestto klopidogrel i jest to doustnyantykoagulant.

Ta terapia powinna być najkrótszajak się da i tak naprawdęwytyczne mówią o tygodniowej terapii.Czyli państwo w gabinecie lekarzarodzinnego najczęściej zobaczycie już pacjenta powypisie ze szpitala z odstawionymkwasem acetylosalicylowym, który miał stent wszczepiony.Ten aspirynę dostawał w trakciehospitalizacji.Po wypisie czy przy wypisieodstawiono kwas acetylosalicylowy i pacjent dopaństwa trafia na klopidogrelu idoustnym antykoagulancie.

Po zawale, czyli po ostrymzespole wieńcowym.Ten okres podwójnej terapii trwadwanaście miesięcy od zawału serca, anastępnie pacjent zostaje na samymdoustnym antykoagulancie, czyli OAK only oralanticoagulation only.

Jeżeli jest to przewlekły zespółwieńcowy, czyli chronic coronary syndrom.Widzicie Państwo tutaj na zielonoten uncomplicated, czyli taki standardowo przebiegającyprzewlekły zespół wieńcowy z wszczepieniemstentu, to znowu do tygodnia potrójnaterapia, czyli doustny antykoagulant, klopidogreli kwas acetylosalicylowy.W ciągu tygodnia odstawiany jestkwas acetylosalicylowy, a następnie do sześciumiesięcy od implantacji stentu jestkwas-- jest klopidogrel oraz doustny antykoagulantu takiego pacjenta.

Wyjątkowo, ale to już będziew karcie wypisowej z kardiologii napisane,że można przedłużyć tą potrójnąterapię do miesiąca i tu widziciePaństwo na żółto tutaj zaznaczonyten okres miesięczny wtedy, gdy byłanp.Implantacja stentu do pnia albobyła implantacja stentów w rozwidlenia, albowcześniej była zakrzepica wsręcia.Ale to już jest tematbardziej dla poradni kardiologii inwazyjnej.Standardowo to jest do tygodniapotrójna, a później podwójna terapia.

I na koniec, szanowni Państwo,ja zachęcam Państwa do korzystania zróżnych pomocy elektronicznych, które sąna stronie Remedium.Zarówno poradniki, jak i równieżkalkulatory, które pozwalają w bardzo łatwyi prosty sposób wyliczyć ryzykoudaru, wyliczyć ryzyko krwawienia, ocenić tegopacjenta z migotaniem.To jest coś, co namułatwia i też no ułatwia tworzyćdokumentację medyczną, ale też wszybki sposób pozwala ocenić to ryzykou pacjenta.