Kardiometaboliczna twarz semaglutydu

Szanowni państwo, tak jak obiecałemteraz kardiometaboliczna twarz semaglutydu dotyczącaehm opanowania czynników ryzyka.

To co wspominał pan profesorw dzisiejszych standardach diabetologicznych to leczeniehipoglikemizujące, zanim wejdziemy z insulinami,jeżeli jest taka możliwość, jeżeli pacjentma wskazania — przeważnie ma,ale też jeżeli pacjenta stać, nobo to jest taki głównyogranicznik, który dzisiaj mamy, to wartopomyśleć też o leczeniu zapomocą analogów GLP-1, które u takiegopacjenta nie tylko spowodują poprawęglikemii, ale co najważniejsze podstawowe parametry,podstawowe parametry, również diabetolo-- metaboliczne,będą u takiego pacjenta poprawione.

My dzisiaj bazujemy na naszychwytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ale onesą stworzone, stworzone wspólnie zdiabetologami i bardzo mocno korespondują zwytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jaki również Europejskiej Asocjacji dotyczącej badańnad cukrzycą.

Po pierwsze pamiętajmy o tym,że każdy pacjent, u którego rozpoznamychorobę sercowo-naczyniową, u takiego pacjentamamy obowiązek aktywnego poszukiwania cukrzycy.I odwrotnie — u pacjentaz cukrzycą my powinniśmy aktywnie poszukiwaćrównież powikłań kardiologicznych, zarównotych mikro-, jak i również makronaczyniowych.

Pamiętajmy, że pacjent z cukrzycąmoże nie mieć objawów, na przykładchoroby wieńcowej ze względu naneuropatię, która postępuje w przebiegu cukrzycyi może nie zgłaszać dolegliwościbólowych.Dlatego też wytyczne nasze pozwalają,dopuszczają, wręcz zachęcają do tego, żebynawet u pacjentów bezobjawowych, alez wywiadem cukrzycy, z dużym ryzykiemsercowo-naczyniowym wykonywać badania obrazowe typutomografia tętnic wieńcowych w celu poszukiwaniazmian w tętnicach właśnie wieńcowych.I te badania przesiewowe powinny

być wykonywane u każdego pacjenta, właśnieu którego mamy chorobęsercowo-naczyniową rozpoznaną.Może to być glikemia naczczo albo preferowana hemoglobina glikowana, którarównież w pakiecie koordynowanej opiekipodstawowej opieki zdrowotnej jest dostępna.

Jeżeli już mamy pacjenta zcukrzycą, to żeby podjąć decyzję otym, jakie leki u niegozastosować, nawet jeżeli glikemia jest dobra,to powinniśmy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowetakiego pacjenta i do tego służynam, służy nam zebranie wywiadu,ale również tablica SCORE-2 diabetes, którapojawiła się w tym najnowszymdokumencie, dla której również są kalkulatorydostępne i między innymi jesttaki kalkulator, również dostępny na stronachRemedium.Ja za chwilę pokażę przykładowewyliczenie jednego z pacjentów.

Ale zobaczmy.Wróćmy do tego ryzyka sercowo-naczyniowego.Widzicie państwo, kto ma bardzoduże ryzyko.To jest każdy pacjent zcukrzycą, który ma potwierdzoną miażdżycową chorobęsercowo-naczyniową, czyli tą atherosclerotic cardiovasculardisease.I to jest pacjent, któryzdecydowanie już będzie pacjentem bardzo wysokiegoryzyka sercowo-naczyniowego.Ale również ci, którzy wtablicy score 2 diabetes, będą mieliwięcej niż dwadzieścia procent ryzykasercowo-naczyniowego.Duże ryzyko to jest wtablicy score 2 pomiędzy dziesięć, adwadzieścia procent.Także tu widzicie państwo topodsumowanie.Pacjent już z rozpoznaną chorobąsercowo-naczyniową albo z powikłaniem narządowym: retinopatia,nefropatia, przerost mięśnia sercowego.To będzie pacjent, który automatyczniema bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe.Natomiast pozostałych pacjentów szacujemy napodstawie score 2 diabetes.Ja przypomnę parametry, które mypotrzebujemy, żeby to ryzyko oszacować.To jest wiek pacjenta, tojest płeć pacjenta, to jest nikotynizm.To jest również skurczowe ciśnienietętnicze, cholesterol HDL.Wiek, w którym rozpoznano cukrzycęu pacjenta.To jest również wskaźnik przesączaniakłębuszkowego i hemoglobina glikowana.Niestety sporo tych parametrów, którepotrzebujemy, ale jak już je mamy,to możemy je łatwo wrzucićdo kalkulatora.I tak jak państwo widzicie,otrzymujemy kalkulację i informację, jakie ryzykosercowo-naczyniowe ma nasz pacjent zcukrzycą typu drugiego.

Bardzo łatwo i przyjaźnie tenkalkulator funkcjonuje.Zapraszam do korzystania zarówno wpostaci webowej, czyli na stronie internetowej,ale również w aplikacji dostępnejna smartfony.

No i teraz, po comy to ryzyko szacujemy?No my je szacujemy poto, że u pacjentów, którzy mająbardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe celterapii w postaci kontroli glikemii tojest jeden z celów, aledrugim, nawet ważniejszym celem, to jestwydłużenie życia pacjenta, bo terapiametforminą oczywiście poprawi nam glikemię iteż ma pewien wpływ narokowanie.

Natomiast badania ostatnich dziesięciu latpokazały, że to, co zdecydowanie poprawiarokowanie pacjentów, zwłaszcza z miażdżycowąpostacią choroby sercowo-naczyniowej, to są analogiGLP-1.Tak mocno zakorzeniły się wkardiologii, że zobaczcie państwo najnowsze wytyczneEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące przewlekłychzespołów wieńcowych.Gdzie, jak mamy chorego zrozpoznaną miażdżycą w tętnicach wieńcowych, nawettaką, która nie wymaga stentowania,czyli bez istotnych zmian w tętnicachwieńcowych, ale jest to pacjentotyły czy też pacjent z nadwagą,bo BMI większy, równe dwadzieściasiedem, to jest pacjent, który wymaga,u którego należy rozważyć terapięsemaglutydem w celu redukcji ryzyka zgonuz przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału sercalub udaru mózgu, czyli takich potoczniezwanego MACE Major Adverse CardiovascularEvents.I to, co zostało umieszczonew najnowszych wytycznych właśnie dotyczących przewlekłychzespołów wieńcowych.

To jest wynik badania SELECT,które ja na koniec tej prezentacjipaństwu omówię, gdzie właśnie pokazano,że odchudzanie chorego z czynnikami ryzyka,nawet bez cukrzycy, bo tobyli pacjenci, którzy nie musieli miećcukrzycy, ale odchudzanie pacjenta naprzykład z miażdżycą zmniejsza ryzyko zawału,

udaru bądź też zgonu. No iteraz, jakie czynniki ryzyka mogą byćzaopatrzone przez zastosowanie analogów GLP-1?Na pewno wpływa nam nakontrolę glikemii, na pewno poprawia równieżmasę ciała, zmniejsza tą masęciała u pacjentów, kontroluje również ciśnienietętnicze.

To jest też ciekawe.Pamiętajcie, jak zaczynacie odchudzać pacjentaanalogami GLP-1, to należy zweryfikować leczeniehipotensyjne, dlatego, że jak pacjentstraci dziesięć, piętnaście, dwadzieścia kilogramów, toczęsto wpada w hipotonię, bodochodzi do lepszej kontroli ciśnienia tętniczegoi trzeba mu redukować dawkileków hipotensyjnych.

To jest również poprawa glike--poprawa profilu lipidowego, no, pacjent lepiejsię odżywia, w związku zczym dochodzi również do spadku stężeniacholesterolu u takiego pacjenta.

Bardzo ważny aspekt czynnik ryzykachorób sercowo-naczyniowych: wyhamowanie procesu zapalnego, coteż za chwilkę pokażę, noi również zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowejnasierdziowej.Bardzo dobry marker ryzyka sercowo-naczyniowego.Tą otyłość, którą my widzimy,czyli to, że pacjent jest otyły,ma brzuch, ma dużą obwódw talii, to jest jedno.Natomiast ta tkanka tłuszczowa równieżosadza się na narządach wewnętrznych, międzyinnymi na sercu, a tanasierdziowa tkanka tłuszczowa, jej nadmiar inadmierna aktywność zapalna niestety powodujązwiększone ryzyko zawałów serca i udarówmózgu.

No i teraz tak: takontrola glikemii.My wiemy o tym, żeanalogi GLP-1 bardzo mocno kontrolują glikemięi tutaj pan profesor otym nie wspominał, ale wielokrotnie wtakich wspólnych rozmowach podkreślał to,że analogi GLP-1 bardzo opóźniają wczasie insulinoterapię, dlatego, że przezdługi czas ten pacjent ma dużolepszą kontrolę glikemii.Ta hemoglobina glikowana spada wznaczącym stopniu, a my wiemy otym, że ta hemoglobina glikowana,tak jak tu państwo widzicie, lepszakontrola hemoglobiny glikowanej to mniejszeryzyko amputacji, mniejsze ryzyko niewydolności serca,zawałów serca czy też udarówmózgu.

A w przypadku analogów GLP-1w przypadku na przykład doustnego semaglutydu,tutaj widzicie Państwo wyniki badaniaPIONIER.Ta redukcja hemoglobiny glikowanej byłabardziej nasilona niż w przypadku empagliflozymyw przypadku sitagliptyny i topowodowało, to powoduje właśnie poprawę rokowaniau pacjentów.

Co do otyłości — niemamy wątpliwości, że analogi GLP-1, takiejak semaglutyd, też ten wpostaci doustnej, będą tą masę ciałazwiększały.My wiemy, że masa ciała,ale również otyłość brzuszna ze zwiększonymwymiarem właśnie w talii, tosą bardzo silne czynniki ryzyka zawałówserca, udarów mózgu, ale równieżnawet choroby zwyrodnieniowej stawów u takich

pacjentów.I ta redukcja masy ciała,też w postaci doustnej, odpowiednio wymiareczkowanej,powoduje, że pacjent będzie miałmniejszy BMI i będzie miał równieżmniejszy obwód w talii, któryjest też niezależnym czynnikiem ryzyka zdarzeńsercowo-naczyniowych.

Czyli redukcja w talii powodujepoprawę rokowania i to widzimy, jakwidzicie Państwo, porównanie semaglutyd versusempagliflozyma, semaglutyd doustny, tutaj w tejdawce czternaście miligramów mamy większąredukcję obwodu w talii, większą niżw sitagliptynie, no i równieżwiększą niż placebo.

W momencie, gdy semaglutyd jestdodawany do terapii insulinami, dlatego, żejedno drugiego nie wyklucza.

Wspominałem Państwu też o tejlepszej kontroli ciśnienia tętniczego.My wiemy o tym, żeredukcja ciśnienia tętniczego poprawia rokowanie iwiemy o tym, że niezależnieod tego, w jaki sposób uzyskamytą redukcję ciśnienia tętniczego, towpływa ono na rokowanie.Czy to będzie zmiana stylużycia poprzez zmniejszenie masy ciała iaktywność fizyczna, która potrafi okilkanaście milimetrów słupa rtęci obniżyć tociśnienie tętnicze?Czy to będą leki hipotensyjne?Czy będzie to efekt terapiihipoglikemizującej, która doprowadzi do redukcji masyciała, a jednocześnie do, takjak Państwo widzicie, redukcji ciśnienia tętniczego,średniej zmiany wartości ciśnienia tętniczego.To będzie wpływało na poprawęrokowania.

No i podobnie jak znany,klasyczny czynnik ryzyka zawałów serca, udarówmózgu, czyli dyslipidemia — zaburzeniagospodarki lipidowej, które bardzo często idąw parze z cukrzycą iz otyłością.Tu jeszcze najczęściej mamy doczynienia z tak zwaną dyslipidemią silnieaterogenną, hiperlipidemią aterogenną, która jestzwiązana z tym, że mamy podwyższonestężenie trójglicerydów i mamy takzwane małe, gęste cząsteczki LDL, czylite najgorsze, które mają najbardziejaterogenne działanie.U tych pacjentów zastosowanie semaglutydujako terapii cukrzycy powoduje, że mamykontra-- poprawę zarówno w zakresiecholesterolu we frakcji LDL, jak irównież w zakresie trójglicerydów.Jest to prosty mechanizm.Jak pacjent przechodzi na dietę,to lipidogram się poprawia.Stosowanie analogów GLP-1 to jestteż poprawa diety u pacjenta ipoprawa właśnie tego parametru.

Marker, który od wielu latdaje nam do zrozumienia, że miażdżycato nie jest tylko odkładaniesię blaszki miażdżycowej, ale to jestrównież proces zapalny.Marker w postaci wysoko czułegobiałka CRP, czyli C-reactive protein, któryjest takim wykładnikiem toczącego sięprocesu zapalnego.Place-- pacjent z chorobą miażdżycowąwielopoziomową to jest pacjent, u któregonajczęściej w badaniach laboratoryjnych mystwierdzimy podwyższone stężenie wysoko czułego białkaCRP.

Już badania, jak się cofniemydwadzieścia lat wstecz, badanie JUPITER, badaniez rosuwastatyną, która była porównywanado placebo u osób z cholesterolemLDL powyżej stu trzydziestu, bezmiażdżycy, bez zawału, bez udaru wprzeszłości i mieli też podwyższonehsCRP powyżej dwóch.Była to terapia albo rosuwastatyną,albo placebą.Okazało się, że rosuwastatyna obniżałaLDL, obniżała trójglicerydy, obniżała wysoko czułebiałko CRP i obniżała MEISy:zgony, zawały i zgony z przyczynsercowo-naczyniowych, zawały i udary mózguniezakończone zgonem.Od tego czasu rosuwastatyna marejestrację w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowychu pacjentów właśnie bez rozpoznanejchoroby sercowo-naczyniowej.

No i prace nad tymmarkerem, nad tym stanem zapalnym trwająi trwały cały c-- trwałyi trwają cały czas.Jednym z takich pokłosiu jestteż w tych wytycznych, które Państwupokazywałem przewlekłych zespołów wieńcowych.Nie wiem, czy widzieliście wtym slajdzie, gdzie była semaglutyd.Drugie zalecenie, które tam było,to było zalecenie dotyczące kolchicyny.Stary lek przeciwzapalny stosowany wzapaleniu osierdzia, w zapaleniu opłucnej wcelu wyciszenia procesu zapalnego. Na podstawiedwóch badań.Badanie LoDoKo między innymi pokazał,że u pacjentów z przewlekłym zespołemwieńcowym, czyli z miażdżycą iz procesem zapalnym, zastosowanie kolchicyny razdziennie pół miligrama powoduje zmniejszenieryzyka zawałów serca, udarów mózgu ikolejnych rewaskularyzacji.

No i teraz zobaczcie markerCRP podwyższony — zastosowanie analogów GLP-1.Tutaj mamy zastosowanie semaglutydu wpostaci doustnej.Wyniki badania PIONIER.

Różne dawki semaglutydu, ale równieżdawka empagliflozymy dwadzieścia pięć miligramów.Widzicie, że w semaglutyd wróżnych dawkach, ale istotnie statystycznie redukowałstężenie wysoko czułego białka CRP.Przy empagliflozymie tego efektu niezauważyliśmy.

Ten czynnik ryzyka w postacihsCRP, podwyższonego CRP wiąże się zeznacznie podwyższonym ryzykiem choroby wieńcowej.Widzicie Państwo o trzydzieści siedemprocent rozwój choroby wieńcowej, o dwadzieściasiedem procent udar mózgu, azgon z przyczyn sercowo-naczyniowych wzrasta opięćdziesiąt pięć procent.Jeżeli pacjent ma podwyższone stężeniewysoko czułego białka CRP.

To wysoko czułe białko CRPustawione obok klasycznych, najbardziej nam znanychczynników ryzyka, takich jak skurczoweciśnienie, cholesterol całkowity, cholesterol non-HDL jestsilnym predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych.Widzicie Państwo, o trzydzieści siedemprocent zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, aterapia analogiem GLP-1 powoduje spadektego stężenia.

To nam troszeczkę zaczyna pokazywaćtaki krajobraz analogów GLP-1.To nie są tylko lekihipoglikemizujące, bo widzicie państwo, to sąleki hipoglikemizujące, trochę bariatryczne, trochęhipolipemizujące, trochę również hipotensyjne.No i również, tak jakpaństwu wspominałem, zmniejszające objętość tej blaszki,tego, tej tkanki tłuszczowej nasierdziowej.

Tutaj widzicie państwo trzy różneanalogi GLP-1: semaglutyd, liraglutyd, dulaglutyd.Każdy z tych leków, każdyanalog GLP-1 będzie powodował odchudzanie.To na zewnątrz, które widzimyzmniejszenie masy ciała, ale całe szczęściebędzie powodował również to, żetej tkanki tłuszczowej nasierdziowej będzie mnieju pacjenta.A to jest tkanka tłuszczowabardzo negatywnie wpływająca na pracę serca,bo taka tkanka tłuszczowa jestz takim silnym efektem zapalnym czyteż prozapalnym.W związku z czym będziepowodowało to wyciszenie troszeczkę tego procesuzapalnego.

No i również na raziedoniesienia z badań na zwierzętach, żestosowanie semaglutydu ma pewien efektrównież przeciwmiażdżycowy.No to by się składałow całość.Skoro ma działanie hipolipemizujące, przeciwzapalne,no to podobnie jak statyna będzierównież powodowało redukcję blaszki miażdżycowej.My dla statyn mamy dzisiajprace już wśród ludzi pokazujące, żedwuletnia terapia statyną taką jakrosuvastatyna czterdzieści czy atorwa osiemdziesiąt powodujezmniejszenie objętości już istniejącej blaszkimiażdżycowej.Czyli nie tylko hamuje tenproces narastania nowej blaszki miażdżycowej, alepowoduje regresję istniejącej już blaszkimiażdżycowej.Nie mogę się doczekać takichbadań, które będą właśnie u ludzi.Natomiast tą, tą redukcję zauważonoi również zauważono pewną istotną regulacjęgenów związanych z procesami zapalnymii z tą blaszką miażdżycową.No i na koniec obiecałem

Państwu, że pokażę to badanie SELECT.To jest badanie, które pojawiłosię już dwa czy trzy latatemu.Długi czas firma się niechwaliła tym badaniem głównie ze względuna dostępność leku, ale badanie,które jest troszeczkę przełomowe w zakresieleczenia otyłości u pacjentów, którzysą obciążeni wywiadem sercowo-naczyniowym.

Dlatego, że tak jak Państwowidzicie, byli to pacjenci, którzy mielistwierdzony wcześniej zawał serca, mieliwcześniej udar albo objawową chorobę tętnicobwodowych i byli to pacjenci,którzy musieli mieć BMI powyżej dwudziestusiedmiu, czyli co najmniej nadwagęi powyżej czterdziestego piątego roku życia.Pacjenci nie mogli mieć wcześniejzdiagnozowanej cukrzycy, nie mogli mieć wcześniejhemoglobiny powyżej sześć i półgram procent.Nie mogli wcześniej stosować analogówGLP-1.Czyli chorzy z miażdżycą, alebez cukrzycy, u których w planiezastosowano albo semaglutyd, albo placebo,jako dołączenie do standardowej terapii, którzyci, którą ci pacjenci dotychczasstosowali.

No i co w tymbadaniu wyszło?Po pierwsze, no oczywiście redukcjamasy ciała.To my znamy ten, tenefekt działania, że pacjenci ulegają,pacjenci-- pacjentom zmniejsza się masaciała.To jest również zmniejszenie tegohsCRP, czyli wysoko czułego białka CRP.I tu widzicie Państwo istotnąstatystycznie redukcję o prawie czterdzieści procentversus wartości wyjściowe i znaczniewiększą niż w przypadku placebo, gdziebyła nieistotna ta redukcja.

No ale co najważniejsze teparametry, bo tam jeszcze oceniano iciśnienie, które się obniżyło icholesterol, który się obniżył.Ale najważniejszy aspekt jest taki,że to wszystko wpłynęło na poprawęrokowania pacjentów.Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy, czylitzw.MACE Major Adverse Cardiovascular Event,który uległ redukcji u tych pacjentóww tej obserwacji, tak jakPaństwo widzicie, czterdziesto-ośmiomiesięcznej, czyli przez czterylata pacjentów obserwowano, mamy odwadzieścia procent mniej udarów, zawałów bądźteż zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Ten złożony punkt końcowy rozłożonoteż na części pierwsze, czyli naposzczególne elementy tego złożonego punktukońcowego.I okazało się, że nietylko, nie tylko doszło do redukcjitych zawałów czy udarów, alewidzicie Państwo również mamy tutaj piętnastoprocentowąredukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Następnie zgony z jakiejkolwiek przyczyny,czyli najtwardszy możliwy punkt końcowy, którymożemy oceniać w badaniach klinicznych.Widzicie Państwo współczynnik ryzyka zeroosiemdziesiąt jeden, czyli dziewiętnastoprocentowa redukcja zgonówz jakiejkolwiek przyczyny.

Jeżeli weźmiemy pacjentów zmiażdżycowanych, nobo umówmy się, to byli pacjencialbo po udarze, albo pozawale, albo z miażdżycą w obrębietętnic kończyn dolnych.Zastosowanie semaglutydu on top ofthe therapy, czyli dołożony do tego,co dostawał najczęściej był topacjent już na jakiejś statynie, nakwasie acetylosalicylowym, na terapii hipotensyjnej.Często pacjenci, którzy wcześniej mielistenty, czyli inne leki przeciwpłytkowe jeszcze.W związku z czym dołączenietego leku i odchudzenie takiego pacjentapowodowało-Zmianę tych miękkich punktów końcowych,ale zmianę najtwardszego punktu końcowego, czylio dziewiętnaście procent redukcję ryzykazgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

No i teraz warto pomyślećo tym doustnym semaglutydzie, dlatego, żejest to często ta, ta,ta informacja o wstrzyknięciach, o którychwspominał pan profesor, to jestczęsto bariera dla pacjentów.Oczywiście my powinniśmy pacjentom tłumaczyć,że zwłaszcza cukrzyca typu drugiego zakończysię kiedyś insulinoterapią.Przynajmniej zgodnie z obowiązującą dzisiajnas wiedzą medyczną i z tym,jak wiemy, jak przebiega cukrzyca,ta, ta insulinoterapia gdzieś kiedyś nakońcu będzie.Wcześniej będą leki doustne.No i dla tych pacjentów,którzy obawiają się postaci zastrzyków, pomimoże są to małe igły,są to proste zastrzyki w wykonaniuraz w tygodniu.To postać doustna jest takąpostacią czy przejściową, czy też notakim elementem terapii, który nietylko wpłynie na glikemię, ale wpłyniewłaśnie na te twarde punktykońcowe, jak zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych,zgony z jakiejkolwiek przyczyny, alerównież zawały serca czy udary mózgu.

Warto po tą terapię wcześnieu pacjentów sięgać, przestrzegając jednak otym, jak stosować ten lek,bo pamiętajmy, że stosowanie tych lekówno wymaga tego, żeby byłprzyjęty na czczo, popity wodą, anastępnie po tym popiciu wodąpacjent musi odczekać co najmniej trzydzieściminut przed tym, gdy przyjmiekolejny posiłek, żeby wchłanianie leku nastąpiłow sposób odpowiedni.Dlatego, że pamiętamy, że tojest białko, które jest otoczone specjalnąotoczką i musi po przyklejeniusię do błony śluzowej żołądka ulecwchłonięciu.Wchłania się tylko część ztego, co znajduje się w takiejkapsułce.

Szanowni Państwo, tak jak wspominałemrównież w tej części dotyczącej migotaniaprzedsionków i tutaj również napominałemo tych elektronicznych narzędziach, które ułatwiająnam codzienne funkcjonowanie.Zachęcam do tego, żeby zajrzećna stronę Remedium.Zachęcam również do ściągnięcia aplikacjiRemedium, która pozwoli nam no włatwiejszy i bardziej przejrzysty, przejrzystysposób oceniać ryzyko sercowo-naczyniowe naszych pacjentów.

Serdecznie Państwu dziękuję za uwagę.