Wstrząs kardiogenny okiem kardiologa – kwalifikacja do OITK, leczenie, kwalifikacja do eskalacji leczenia, deeskalacja

Dzień dobry państwu.Ja nazywam się Anna Fojti mam przyjemność przedstawić, zagadnieniadotyczące wstrząsu kardiogennego z punktuwidzenia kardiologa.W mojej prezentacji będę przedstawiaćkwalifikacje do oddziału intensywnej terapii kardiologicznej,znane metody leczenia wstrząsu, eskalacjęi deeskalację do mechanicznego wspomagania krążenia.

Wstrząs kardiogenny związany jest zbardzo wysoką śmiertelnością, pomimo tego, żerośnie wiedza na temat technik,jakie możemy stosować we wstrząsie.Definicja wstrząsu kardiogennego zmienia sięna przestrzeni ostatnich lat.I tak w głośnych badaniachShock Trial, czyli IABP Shock 2,w definicji zawierało się wartośćskurczowego czy średniego ciśnienia tętniczego.Obecnie wiemy, że hipotensja niejest konieczna, aby, rozpoznać wstrząskardiogenny, ponieważ, hipotensja możebyć korygowana przez, skurcz naczyńw przebiegu wyrzutu endogennych kami--amin katecholowych.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z2021 roku definiują wstrząs kardiogenny jakozespół spowodowany pierwotną dysfunkcją serca,będącą przyczyną niewystarczającej pojemności minutowej, stanowiącymstan zagrożenia życia z powoduhipoperfuzji tkanek.Do najbardziej typowych cech hipoperfuzjitkanek zaliczamy zimne, spocone kończyny, oligurię,zaburzenia świadomości, takie jak splątaniei zawroty głowy, małe ciśnienie tętnaoraz pewne parametry biochemiczne, takiejak m-- wzrost mleczanów czy podwyższonakreatynina.

Wstrząs kardiogenny wiąże się zokoło czterdziesto, pięćdziesięcioprocentową śmiertelnością w obserwacjikrótkoterminowej wewnątrzszpitalnej.Jest to najczęstsza przyczyna zgonówu pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymii wikła około pięciu dodziesięciu procent ostrych zespołów wieńcowych.Wiemy jednak, że w ostatnichlatach rośnie częstość wstrząsu kardiogennego, wtórnegodo innych przyczyn niewydolności serca.

Jakie etiologie wstrząsu wyróżniamy?Po pierwsze wstrząsy wtórne doostrych zespołów wieńcowych.Druga grupa są to wstrząsywtórne do niewydolności serca wynikające zkardiomiopatii niedokrwiennej bądź nieniedokrwiennej.I tutaj możemy mieć kardiomiopatięde nową bądź zaostrzenie przewlekłej.Wstrząs wtórny do jakiejś przyczynyinnej etiologii, na przykład wady zastawkowej,tamponady serca czy zaburzeń rytmuserca i wstrząs po operacjach kardiochirurgicznych.Najczęstszą postacią wstrząsu kardiogennego sąwstrząsy wtórne do kardiomiopatii niedokrwiennej bądźnieniedokrwiennej, a spośród nich najczęstszete wywoływane de novo.Dodatkowo wstrząsy dzielimy w zależnościod dominującego fenotypu: niewydolności lewokomorowej, prawokomorowej

bądź obukomorowej.Wstępne rozpoz-- wstępne postępowanie wewstrząsie kardiogennym to przede wszystkim wczesnerozpoznanie, wczesna identyfikacja problemu, leczenieprzyczynowe oraz wsparcie, funkcjonowania narządów.

To postępowanie, przedstawiłam państwuna diagramie zaproponowanym przez, AmerykańskieTowarzystwo Kardiologiczne.Jest to postępowanie we wstrząsiew ciągu pierwszej doby od rozpoznania.

Podejrzenie wstrząsu kardiogennego zwykle wynikaze stwierdzonej hipotenzj-hipotensji, pomimo tego, żenie jest ona konieczna dorozpoznania wstrząsu.Przez badanie podmiotowe, przedmiotowe, badanielaboratoryjne oraz pewne badania obrazowe powinniśmypotwierdzić to rozpoznanie w ciągupierwszych piętnastu, trzydziestu minut.

Każdy pacjent we wstrząsie kardiogennympowinien mieć wykonane badanie echokardiograficzne, którepo pierwsze potwierdza rozpoznanie wstrząsu,a także bardzo często identyfikuje przyczynęoraz badanie elektrokardiograficzne w celu,oceny, który pacjent ma ostryzespół wieńcowy.Jeśli stwierdzimy OZW, pacjent powinienmieć wykonaną pilną koronarografię i rewaskularyzację,a badanie echokardiograficzne nie możeopóźniać, tego postępowania.

Również w ciągu pierwszych półgodziny powinniśmy ocenić ciężkość wstrząsu kardiogennegoi najczęściej stosujemy klasyfikację SKI.Jest to klasyfikacja pięciostopniowa,która, dzieli, pacjentów wewstrząsie, ale także ze stanemprzedwstrząsowym na kategorie w zależności odciężkości wstrząsu.

Pacjent, w stadium Ato pacjent, który jest z dużymryzykiem wystąpienia wstrząsu kardiogennego, naprzykład z bardzo rozległym zawałem serca.Kategoria B to rozpoczynający sięwstrząs, czyli występowanie objawów hemodynamicznych, takichjak tachykardia czy hipotensja, alejeszcze bez objawów hipoperfuzji ta-tkankowej.Klasyczny wstrząs to pacjent stadiumC, takie, który rozwinął hipoperfuzję izazwyczaj towarzyszy mu hipotensja.Pacjent w stadium D topacjent z nasilającym się wstrząsem pomimozastosowanego leczenia, a stadium Eto wstrząs krytyczny, często związany zzatrzymaniem krążenia.

Ponieważ rokowanie pacjenta jest bardzozłe, wykazano, że decyzje terapeutyczne podejmowanepo kontakcie z pacjentem, poocenie ciężkości wstrząsu kardiogennego w skaliSKI, powinny być dokonywane przezzespół ekspertów, którzy najlepiej znają sięna ocenie pacjenta we wstrząsiekardiogennym.Wykazano, że poprawia to ichrokowanie.

W skład shock teamu za--wchodzi kardiochirurg, kardiolog inwazyjny, kardiolog intensywistai kardiolog specjalizujący się wzaawansowanej niewydolności serca czy transplantologii.Również często w skład zespołuwchodzi specjalista opieki paliatywnej, perfuzjonista czypielęgniarka koordynująca.Pierwszym, metodą leczenia wstrząsu

kardiogennego zwykle są aminy katecholowe.W zależności od dominacji działaniana receptory alfa czy beta, bardziejo działaniu wazopresyjnym czy inotropowym.Najczęstszym stosowanym lekiem wazopresyjnym jestnoradrenalina, natomiast inotropowym dobutamina. Musimy pamiętać,jednak o tym, że stosowanieamin katecholowych ma pewne niekorzystne działania,przede wszystkim działania niepożądane, takiejak działanie proarytmiczne, ale także możezwiększać zapotrzebowanie mięśnia sercowego natlen.

Także nie jest to terapiaoptymalna dla pacjentów i u chorychw stadium C, D iE powinniśmy rozważać mechaniczne wspomaganie krążenia.To właśnie rola shock teamu,który, kontaktuje się również zośrodkami niższej referencyjności w przypadku,kiedy pacjent trafi we wstrząsie doośrodka, gdzie nie ma shockteam.Taki kontakt powinien byćtelefoniczny lub online, aby podjąć decyzjęodnośnie tego, w jakim stadiumwstrząsu pacjent się znajduje, czy mawskazania do zastosowania mechanicznego wspomaganiakrążenia lub czy ma jakieś przeciwwskazaniado tej metody terapii orazczy nadaje się do transportu doośrodka wyższej referencyjności.

Urządzenia dzielimy w zależności od,supportu dla lewej czy prawejkomory lub wsparcia obukomorowego.Do najczęściej stosowanych urzę-urządzeń zaliczamybalon do kontrapulsacji aortalnej, pompy ImpellaCP i pompę pięć ipół, żylno-tętnicze ECMO, a często stosujemyrównież połączenie tych pomp.Na przykład EC pelle, którałączy w sobie wsparcie hemodynamiczne zapomocą ECMO żylno-tętniczego i odciążenielewej komory za pomocą Impelli, którabędzie usprawniać regenerację mięśnia sercowego.

Eskalacja mechanicznego wspomagania krążenia odnosisię do trzech sytuacji: do rozpoczęciawspomagania u pacjentów, którzy niebyli podłączeni do takiego wspomagania, jedyniedo katecholamin; przejścia z jednejformy mechanicznego wspomagania krążenia na inneurządzenia z większym wspomaganiem krążenia,na przykład z Impelli na ECMOczy z balonu do kontrapulsacjina Impellę; i pacjenci z pr--z przejściem z jednegourządzenia na wiele urządzeń, czyli dołączeniedrugiego urządzenia do wcześniej implantowanegopierwszego.

U większości pacjentów ze wstrząsemkardiogennym początkowo stosuje się leki inotropowei wazoopresyjne.Następnie decyzję, opiera sięna podstawie wielu parametrów: parametrów klinicznych,parametrów biochemicznych, parametrów hemodynamicznych orazwyników badań obrazowych.Pacjent powinien mieć cewnikowanie prawegoserca oraz, pomiary na bieżącoza pomocą cewnika Swana-Ganza odwstrząsu stadium C aż przez Ddo E, aby lepiej optymalizowaćto leczenie.

Nieco inaczej wygląda eskalacja krążeniau pacjenta, który ma wstrząs,wtórny do zawału serca, a

inaczej do niewydolności serca.Zawał serca powikłany wsta--wstrząsem w stadium A czy Bpowinien mieć wykonaną koronarografię zdostępu promieniowego, ponieważ wiemy, że wiążesię to z mniejszym ryzykiempowikłań okołozabiegowych.Stadium C czy D topacjent, którego należy wykonać koronarografię zdostępu od tętnicy udowej, ponieważzapewnia ona odna-- od razu dostępdo ewentualnego wsparcia he-hemodynamicznego,za pomocą mechanicznego wspomagania krążenia.W przypadku stadium E, kiedyczęsto dochodzi do zatrzymania krążenia, zwykledecydujemy się na zastosowania ECMOżylno-tętniczego.

Inaczej wygląda sprawa u pacjentówz zaostrzeniem nie-niewydolności serca z nakładającąsię ostrą niewydolność serca naprzewlekłą.Ci pacjenci zwykle są przystosowanido hipotensji, i wymagają zwyklemniej, szybkiego, mniej szybkiejesta-- wolniejszej eskalacji terapii.U tych pacjentów częstona początku wystarcza lek inotropowy, szczególniejeżeli nie mają dużej,hipoperfuzji tkankowej.Jeżeli taka hipoperfuzja narasta, wówczasstosujemy dodatkowo leki wazoopresyjne i roz-rozważamymechaniczne wspomaganie krążenia.

Deeskalacja odnosi się do odłączenialub późniejszej eksplantacji jednego lub wieluurządzeń.Aby deeskalować terapię, pacjent musispełniać wszystkie trzy warunki, które sąwymienione na slajdzie.Czyli muszą: us-ustąpić dysfunkcja mięśniasercowego lub przynajmniej częściowo się zregenerować.Pacjent musi mieć poprawę ukrwienianarządów końcowych i ni-- musi wymagaćjedynie niewielkiego wsparcia inotropowego.

Próbowano tworzyć wiele algorytmów dotyczącychdeeskalacji terapii.Ten, który państwo widzą naslajdzie, zaproponowany jest przez Amer-Amerykańskie TowarzystwoKardiologiczne i zawiera te trzyelementy, o których mówiłam wcześniej.W celu prawidłowej deeskalacjipacjent wymaga monitorowania hemodynamicznego i takądeeskalację-- wskazania do es-deeskalacjipowinniśmy rozważać codziennie.

I mamy dwa protokoły: alboprotokoły szybkiej deeskalacji u pacjentów, uktórych dochodzi do szybkiej regeneracji.To zazwyczaj są pacjenci zostrymi zespołami wieńcowymi po skutecznej rewaskularyzacjilub, chorzy, którzy,mają odwracalną przyczynę wstrząsu kardiogennego, takąjak ostra wada zastawkowa czytamponada serca, które były szybko zaopatrzonekardiochirurgicznie.Jednak standardowo deeskalację prowadzimy,w wolniejszym tempie i oceniamy pacjentaco dwie do cztery godziny.Jeżeli pacjent spełnia kryteria odeeskalacji, to znowu po kolejnychdwóch, czterech godzinach dokonujemy ocenypacjenta i ewentualnej dalszej deeskalacji.Jeżeli pacjent nabiera objawów hipoperfuzjitkankowej czy wymaga większych amin k-katecholowych,wówczas trzeba przerwać taką deeskalację.

Deeskalacja zależy od urządzenia, którestosujemy.W przypadku Impelli jest tozmniejszenie od P dziewięć do ażdo P jeden, ECMO —zmniejszenie rzutu, a w przypadkustosowania balonu do kontrapulsacji stosunku,uderzeń balonu do częstości rytmuserca.

Mamy nadzieję, że pacjent zewstrząsem kardiogennym po zastosowaniu mechanicznego wspomaganiakrążenia wyzdrowieje.Jednak u pacjentów, u którychdeeskalacja jest nieskuteczna, lub u pacjentów,którzy wymagają długofalowego leczenia, należyrozważyć dwie opcje terapeutyczne: albo implantacjędługoterminowego wspomagania krążenia — najczęściejstosujemy LVAD — albo kwalifikację doprzeszczepienia narządu.

Jednak część pacjentów zostaje pacjentamipaliatywnymi ze względu na ciężką niewydolnośćwielonarządową czy przeciwwskazania do innychform terapii i wówczas takie decyzjepowinny być również, podejmowaneprzez shock team ze wsparciem psychologicznymdla rodziny pacjenta i dlasamego pacjenta.

Podsumowując, ważne jest, żebyśmy bardzoszybko rozpoznawali wstrząs kardiogenny, szybko klasyfikowaliciężkość wstrząsu w sk-- klasyfikacjiSKY i na tej podstawie,za pomocą shock teamu podejmowaliodpowiednie decyzje terapeutyczne, ponieważ wpływa tona rokowanie pacjentów, którzy codo zasady mają niestety bardzo wysokiewskaźniki śmiertelności.

Eskalacja mechanicznego wspomagania krążenia możebyć u części chorych wykonywana jeszczeprzed rewaskularyzacją wieńcowych, szczególnie utych w najcięższym stadium wstrząsu kardiogennego,ponieważ pozwala to na bezpieczniejszeprzeprowadzenie zabiegu, a systematyczny, oparty nadanych hemodynamicznych weaning, czyli deeskalacjaterapii, powinna być wykonywana, zazwyczajstandardowo powoli, tak aby niedoszło do nawrotu wstrząsu kardiogennego powyszczepieniu mechanicznego wspomagania krążenia.

Dziękuję państwu bardzo za uwagęi chciałabym teraz zaprosić pana doktoraRadosława Wilimskiego, który przedstawi namzagadnienia dotyczące wstrząsu z punktu widzeniakardiochirurga.