Od personalizacji dawki do skutecznej kontroli nadciśnienia tętniczego – rola bisoprololu i klonidyny w aktualnej farmakoterapii

Witam Państwa po krótkiej przerwiei kontynuując temat leczenia nadciśnieniatętniczego, a także kontroli czynników ryzykasercowo-naczyniowego, chciałbym poruszyć temat dotyczącyleczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, alew strategii spersonalizowanej i wkontekście doboru odpowiedniej dawki.

Moimi bohaterami dzisiaj będą dwaleki hipotensyjne, doskonale znane, lubiane, skutecznezarówno w kontroli ciśnienia tętniczego,jak i w poprawie rokowania upacjentów.A mianowicie będzie to bisoprololjako przedstawiciel beta adrenolityków i klonidynajako przedstawiciel leków dokładanych doleczenia pacjentów podstawowymi lekami hipotensyjnymi.

Klonidyna zazwyczaj jest lekiem czwartegorzutu, ale także będę Państwu przedstawiał,że może być lekiem stosowanymw terapii doraźnej u pacjentów, uktórych są skoki ciśnienia tętniczegoczy przygotowywanie do pewnych sytuacji stresowychi może być także skutecznąterapią we wcześniejszych krokach leczenia nadciśnieniatętniczego.

Proszę państwa, dużo już dzisiajbyło powiedziane na temat znaczenia iwpływu rokowniczego nadciśnienia tętniczego.Natomiast ja chciałbym szerzej zwrócićuwagę na pewne elementy związane jużz granicznie podwyższonymi wartościami ciśnieniatętniczego i z pewnym profilem pacjenta,u którego nadciśnienie tętnicze wynikaz wieloczynnikowych elementów patofizjologii od nasilonegoukładu wegetatywnego przez procesy metaboliczne,kardiometaboliczne, ustawiającego pacjenta w pewnym błędnymkole, w spirali błędnego koła,gdzie przerwanie tego błędnego koła możetylko być uzyskane poprzez dobrąkontrolę czynników ryzyka Mamy strategię osiąganiadocelowych wartości ciśnienia tętniczego, optymalnychwartości ciśnienia tętniczego, które w ostatnimczasie były obniżone.Natomiast należy zwrócić uwagę, żekażda redukcja ryzyka, każde obniżenie, obniżenienawet o pięć milimetrów słupartęci przynosi nam korzyść, daje namw rezultacie redukcję powikłań.To są powikłania w postaciudaru mózgu, zdarzeń sercowo-naczyniowych, rozwoju niewydolnościserca, rozwoju choroby niedokrwiennej sercai zazwyczaj są to dwucyfrowe redukcjeprocentowe tych niepomyślnych incydentów.Wiemy, że równolegle z obniżeniem

ciśnienia tętniczego powinno nam towarzyszyć zwolnienieakcji serca, szczególnie jeżeli onojest przyśpieszone.Dzisiaj będę w pierwszej częścimówił o miejscu czy znaczeniu betaadrenolityków, ale właśnie ci pacjenci,którzy mają przyspieszoną akcję serca idodatkowo wysokie wartości ciśnienia tętniczegoczy odwrotnie wysokie wartości ciśnienia tętniczegoi dodatkowo przyspieszoną akcję serca.To jest ten konglomerat nasilonegoukładu wegetatywnego, gdzie osiągnięcie obu celówterapeutycznych daje redukcję twardych czytych najistotniejszych incydentów sercowo-naczyniowych.

Dlatego jest taka duża rolabeta adrenolityków ogólnie w leczeniu schorzeńsercowo-naczyniowych, ale także szczególnie wleczeniu nadciśnienia tętniczego.Beta adrenolityk z jednej stronydzisiaj w wytycznych jest pokazywany jako,jako lek w szczególnych sytuacjach,ale z drugiej strony wiemy, żeto jest lek stosowany wnadciśnieniu tętniczym bardzo powszechnie Szczególnie polskapopulacja pacjentów to jest okołosześćdziesięciu procent pacjentów, którzy dostają betaadrenolityki we wskazaniu nadciśnienia tętniczego.A mechanizm korzystnego wpływu nietylko wynika z wpływu na obniżenieciśnienia tętniczego, ale także spowolnienieprzerostu lewej komory czy odwrócenie remodelinguprowadzącego do rozwoju niewydolności serca.

Z perspektywy kontinuum sercowo-naczyniowego, októrym już dzisiaj mówiłem, przerwanie tychczynników ryzyka od nadciśnienia tętniczegoprzez niedokrwienie mięśnia sercowego, rozwój niewydolnościserca, procesów włóknienia, procesów progresjimiażdżycy jest korzystne, jest sensowne nakażdym etapie.Nie musimy się zastanawiać, naktórym etapie jest pacjent na tymschemacie kontinuum sercowo-naczyniowego.On, gdzie nie zadziałamy, jestprzynajmniej możliwość spowolnienia zahamowania czy odwróceniatego procesu i przyspieszona akcjaserca jest takim targetem.Widzimy, że z jakiego poziomunie startujemy jeżeli tylko osiągniemy tencel, docelową wartość tętna, osiągamyredukcję niedokrwienia, osiągamy redukcję incydentów wieńcowych,rozwoju niewydolności serca, a takżecałkowitej śmiertelności.

Te cele mamy postawione naróżnych poziomach.Optymalna kontrola częstości rytmu sercazależy od choroby współistniejącej.Pacjenci z chorobą wieńcową, najniższedocelowe wartości.Jeżeli pacjent tylko toleruje nawetpięćdziesiąt czy nawet lekko poniżej pięćdziesiątna minutę będzie dla tegopacjenta optymalny Niewydolność serca nie więcejniż siedemdziesiąt, najlepiej około sześćdziesięciuNadciśnienietętnicze poniżej osiemdziesięciu, znowu najlepiej okołosześćdziesięciu, siedemdziesięciu.Jeżeli pacjent ma pewną komponentęnadmiernej aktywności wegetatywnej, akcja serca powyżejdziewięćdziesięciu jest tą interwencją, gdziebędziemy obniżać i w przypadku tachykardii,w przypadku migotania przedsionków naten zakres od, od dziewięćdziesięciu dostu dziesięciu jest celem terapeutycznym.

Proszę państwa my nawet matematyczniepotrafimy udowodnić, że u tych pacjentówz nadciśnieniem tętniczym zwolnienie akcjiserca czasami jest ważniejsze niż samaredukcja ciśnienia tętniczego.Oczywiście my nie chcemy różnicować.Chcemy osiągnąć i jedno, idrugie — obniżyć ciśnienie tętnicze, obni--zwolnić akcję serca.To jest ta, ta najlepiejrokująca populacja zaznaczona tutaj kolorem zielonym.Oczywiście najgorzej ci pacjenci, uktórych ani akcja tętna nie jestdocelowa, ani obniżenie ciśnienia tętniczego.Ale jeżeli byśmy się zastanowili,którzy lepiej rokują - ci, uktórych tylko obniżono tętno bądźobniżono ciśnienie tętnicze, to matematycznie lepsząkorzyść przynosi zwolnienie akcji sercaniż obniżenie ciśnienia tętniczego.

Oczywiście ja nie chciałbym tutajrozróżniać zachęcam czy, czy podkreślam, żecelem jest obniżenie obu, kontrolaobu celów terapeutycznych.Natomiast tętno jest równie ważne,jak ciśnienie tętnicze.

Dlatego beta adrenolityki, szczególnie tekardioselektywne, tutaj przykładem jest bisoprolol.One mają szczególne znaczenie wleczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zchorobami współistniejącymi, takimi jak chorobawieńcowa, takimi jak obturacyjna choroba płuc,takimi pacjentami, którzy mają niewydolnośćserca.

Tutaj bisoprolol cechuje się takżecechą dobrej tolerancji, dobrej tolerancji upacjentów z chorobami płuc, niewpływa na zaburzenia lipidowe.To jest wszystko ważne upacjenta kardiologicznego.Ten profil farmakologiczny jest korzystnyi pozwala nam osiągnąć skuteczność wobniżaniu ciśnienia tętniczego, ale takżeodpowiedni profil metaboliczny Wytyczne, kolejne wytyczne,

te europejskie tutaj przedstawione, dalejamerykańskie czy polskie, które mieliśmy ogłoszoneniespełna pół roku, półtora rokutemu, wyróżniają rolę beta adrenolityków wleczeniu pacjenta z nadciśnieniem tętniczym.Z jednej strony trochę stawiająją obok, obok tego podstawowego standardu,jakim jest lek hamujący układrenina-angiotensyna-aldosteron dodatkowo do antagonisty wapnia bądźdiuretyku diazadowego czy diazydopodobnego, alez drugiej strony pokazując go obokpokazują, że beta adrenolityk praktyczniezawsze, jeżeli tylko są dodatkowe przesłanki,na przykład jest choroba wieńcowa,jest niewydolność serca, są zaburzenia rytmu.Zawsze, kiedy jest potrzebny tenbeta adrenolityk albo jest potrzebny doodpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego Jeżelidwa leki nie wystarczają, dwa wymienionetutaj leki, wtedy zastosuj betaadrenolityk.

Dalej polskie wytyczne Polskiego TowarzystwaNadciśnienia Tętniczego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznegoz jednej strony mówią opreparatach złożonych, preparatach dwutabletkowych, gdzie jestinhibitor konwertazy, beta adrenolityk, gdziejest lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron ialbo antagonista wapnia, albo diuretyk.Z drugiej strony pokazują, żeten beta adrenolityk praktycznie bardzo częstomusimy zastosować u tych pacjentówze wskaźnikami współistniejącymi, które do tego,do tego predysponują takimi jakwymieniona niewydolność serca, zaburzenia rytmu, chorobawieńcowa, zespół hiperkinetyczny.To są wszystkie sytuacje, gdzieten beta adrenolityk i tak sięznajdzie jako leczenie tej chorobypodstawowej, a tym bardziej u pacjentaze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, gdzieto nadciśnienie tętnicze samo w sobietłumaczy uzasadnienie do zastosowania betaadrenolityku, gdzie zawsze w rejestracji tonadciśnienie tętnicze jest obecne.

Co więcej, mamy preparaty, którełączą w sobie beta adrenolityk zinhibitorem konwertazy.Tutaj możemy, chociażby wymienić połączeniebisoprololu z ramiprillem, gdzie mamy możliwość,no, zastosowania już leku dwuskładnikowego,który poprawi, poprawi compliance.

Dalej patrząc na te szczególnesytuacje, no, beta adrenolityk jawi namsię jako lek drugiego, trzeciegowyboru, także czwartego, jeżeli, jeżeli wcześniejbyły zastosowane wspomniane leki zukładu RAA, antagonista wapnia czy, czydiuretyk Więc on praktycznie możebyć na każdym etapie, łącznie ztym, że może być teżpierwszym rzutem w sytuacji, kiedy dominująte wskazania, wskazania współistniejące.

To, co zawsze można powiedzieć,to skuteczność hipotensyjna beta adrenolityku tutajna przykładzie bisoprololu bez względuna to, w jakich kombinacjach, wjakich skojarzeniach połączymy dwu-, trzy-,czteroskładnikowej.Dołączenie beta adrenolityku zawsze namułatwi osiągnięcie celu terapeutycznego.

I tych danych można bytu przytaczać wiele.To są akurat już metaanalizydla bisoprololu pokazujące, no, skuteczność wosiąganiu celów terapeutycznych, skuteczność dodatkowow bezpieczeństwie, jeżeli chodzi o profilmetaboliczny i efekty, efekty kliniczne,a co jest dla nas najważniejszebezpieczeństwo, bezpieczeństwo na przykład wkontekście nowych przypadków cukrzycy nie obserwujemyw przypadku zastosowania tego betaadrenolityku pewnego zagrożenia, które może byćobserwowane dla innych beta adrenolityków,gdzie jednak wzrasta poziomRyzyko nowych, nowychprzypadków cukrzycy i jest tozwiązane z profilem, z profilem metabolicznym,z korzystnym wpływem na wyrównanieglikemii, a w przypadku bisoprololu wręczmożemy, możemy obserwować korzystny, korzystnyefekt.To jest oczywiście efekt plejotropowy,dodatkowy, ale korzystny wpływ na, naprofil metaboliczny tutaj wyrównania glikemii.

Podobnie dotyczy to skuteczności hipotensyjnej,o której mówiłem i równolegle zobniżeniem ciśnienia tętniczego także zwolnienieakcji serca i możliwość osiągnienia, osiągnięciadocelowych wartości ciśnienia tętniczego wróżnych grupach pacjentów bardzo szybko poczterech, ośmiu tygodniach w różnychgrupach pacjentów, w zależności od wskazańwspółistniejących.

To, co też jest ważne,to zastosowanie dawek podzielonych, dawek frakcjonowanych,miareczkowanie.W przypadku beta adrenolityku, jakimjest bisoprolol, mamy możliwość miareczkowania.To dotyczy pacjentów, zzespołem kruchości pacjentów starszych, pacjentów wrażliwiereagujących na, zwiększenie dawki,pacjentów reagujących hipotonią, zwolnieniem akcji serca.Te dawki podzielone, mnogość dawekpodzielonych daje tutaj komfort i bezpieczeństwoi też pewne poczucie, no,bezpiecznego prowadzenia pacjenta.

A i tak na końcumamy efekt skuteczności klinicznej, jakim jestefekt przeciwniedokrwienny.Szczególnie w grupie pacjentów zchorobą wieńcową, gdzie redukujemy nie tylkoobjawy dławicowe, ale także redukujemyryzyko zawałów serca czy śmiertelności sercowo-naczyniowej.A te dane właśnie dlawspółistniejącej choroby wieńcowej są szczególnie ważne,szczególnie ważne w kontekście betaadrenolityków beta 1 selektywnych, takich, jakich,jakich jest beta-- bisoprolol, gdziemamy dane właśnie dla populacji pacjentówz chorobą wieńcową, pacjentów pozawale serca, gdzie szczególnie w przypadkubisoprololu obserwujemy wpływ na poprawęrokowania, a w takiej najcięższej grupiepacjentów, jakimi są pacjenci zniewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową,no beta adrenolityk pozostaje podstawąleczenia, sam w sobie poprawia rokowaniepacjentów i bisoprolol jest tymprzedstawicielem, który, który ma tutaj udokumentowany

wpływ na rokowanie pacjentów, bezwzględu na to, jaka jest terapiawspółistniejąca, czy pacjent dostaje jeden,dwa, trzy czy cztery leki naniewydolność serca.Zawsze beta adrenolityk daje namtutaj, daje nam tutaj prze-przewagę, dajenam korzyść i bisoprolol jestwymieniany jako beta adrenolityk zarejestrowany upacjentów z niewydolnością serca dozastosowania w niewydolności serca, może zmniejszymi dawkami początkowymi — wytycznesugerują tutaj dawkę jeden dwadzieścia pięćz docelową dawką nawet dodziesięciu, dziesięciu miligramów, która no wniewydolności serca może przekraczać,dawkę, dawkę stosowaną powszechniej w nadciśnieniutętniczym A wszystko to poto, żeby zredukować ryzyko nagłego zgonusercowego, zredukować ryzyko progresji niewydolnościserca i zredukować śmiertelność całkowitą wprzebiegu niewydolności serca.

Profil bezpieczeństwa bisoprololu też dajenam komfort zastosowania jego pu-- upacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobąpłuc, bez ryzyka zaostrzenia objawów, bezryzyka, sp-- wpływu naspazm, bez ryzyka, nasilenia objawówprzewlekłej choroby nerek, spadku GFR,czy, czy z tejperspektywy, no, wpływu ograniczającegoprzewlekłej choroby nerek na zastosowanie tegopreparatu.

Stosując pewne metaanalizy możemy nawetwysnuć tutaj, takie porównanie z-zinnymi beta adrenolitykami, na przykładz karwedilolem, że nawet obserwujemy pewneróżnice w zakresie wpływu naśmiertelność.To jest oczywiście metaanaliza zpełnymi ograniczeniami tej, tej analizy,ale, ale sugerująca tutaj, no,przewagę, przewagę bisoprololu nad karwedilolem.

Proszę państwa, podsumowując, wracając docontinuum sercowo-naczyniowego, no gdzie nie spojrzymyna tym etapie, beta adrenolitykwpisuje nam się jako, terapiawspółistniejąca.Terapia jedno tabletkowa, może byćterapia dwutabletkowa, jak państwu powiedziałem, mamydostępne skojarzenie inhibitora konwertazy zbeta adrenolitykiem, to jest konkretnie ramiprilz bisoprololem, jako przykład, gdziemożemy zredukować, gdzie możemy zredukować,liczbę przyjmowanych przez pacjenta lekówi z tej perspektywy stosując, no,doskonale przebadany ramipril.

Ramipril, o którym wiemy, żewpływa na rokowanie pacjentów z niewydolnościąserca Inhibitor konwertazy zarejestrowany upacjentów z niewydolnością serca, szczególnie korzystnyprzy współistniejącej cukrzycy.Wpisuje nam się, no wtaki, w taki korzystny schemat zastosowania,zastosowania leku SPC upacjenta z nadciśnieniem tętniczym, gdzie tenschemat SPC daje nie tylkoskuteczność hipotensyjną, ale także komfort dlapacjenta, poprawę compliance'u, zmniejszenie ryzykazaprzestania terapii i z tej perspektywywiększą, większą skuteczność.Gdzie, no nadal przytaczając Państwuten schemat leczenia nadciśnienia tętniczego, nowpisuje nam się w zastosowanieleku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron, dodatkowo zbeta adrenolitykiem, szczególnie przy tychwskazaniach współistniejącychProszę państwa, bardzo dużo czasupoświęciłem w tej prezentacji betaadrenolitykowi, bisoprololowi i chciałbym na koniec

powiedzieć parę słów na tematsytuacji, emm, nie chcę ich nazwaćszczególnych, bo one nie sątakie rzadkie w praktyce, ale, alesytuacje, które, z którymi możerzadziej do nas trafiają pacjenci, amianowicie sytuacje pilne, związane zewzrostem ciśnienia tętniczego oraz konieczność dołączenialeku czwartego czy piątego rzutuu pacjentów, którzy mają na przykładcechy już opornego nadciśnienia tętniczego.

Zdarza się, że pacjenci mająnagle podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, amoże to stanowić zagrożenie życia.Mogą temu towarzyszyć objawy nietylko niepokoju, ale też no bóluw klatce piersiowej, bólugłowy, tętnienia, przerażenia.

I tutaj pacjent może poszukiwaćdoustnych leków przeciwnadciśnieniowych do doraźnej interwencji.Wytyczne podkreślają, że bardzo dobrymlekiem tutaj jest klonidyna.To nie tylko captopril, doktórego się przyzwyczaili pacjenci czy furosemid,ale, ale ta klonidyna —lek krótko działający, ale bardzo skutecznyhipotensyjnie, jest doskonałą alternatywą dozadziałania doraźnego.

Lek działający centralnie, lek, który,który działa na receptory alfa adrenergiczne.Lek, który działa na receptoryimidazolowe centralnie zlokalizowane w ośrodkowym układzienerwowym, dają nam możliwość wpływuhemodynamicznego na mięsień sercowy, na naczynia,także poprawiają przepływ nerkowy iz tej perspektywy obniżają ciśnienie tętnicze.

Bardzo zachęcamy do stosowania klonidynywłaśnie w stanach pilnych, w stanachdoraźnych pacjent może mieć zaleconątutaj klonidynę jako preparat do przyjęcia,przyjęcia doraźnego.Możemy spodziewać się, że będzieto szybki efekt już po kilkunastuminutach do pół godziny.Pełny efekt w postaci obniżeniaciśnienia tętniczego.Ten efekt też nie będzieprzedłużający, więc jeżeli to jest doraźnyskok tego ciśnienia tętniczego, tenczas działania jest do sześciu, ośmiugodzin.Maksymalny efekt najsilniejszy jest popierwszej, drugiej godzinie.

Nie ma konieczności modyfikowania innychleków.Nie ma konieczności modyfikowania upacjentów, którzy są w podeszłym wiekumożna zastosować u kobiet wokresie rozrodczym.Mówiliśmy o tym w poprzedniej,w poprzednim wykładzie pani doktor ElizyKozyry-Pydysz, gdzie wspominała o możliwościzastosowania klonidyny w ciąży czy wręczno leku stosowanego przewlekle uciężarnych.Też ci pacjenci, którzy mająupośledzony przepływ nerkowy, nie mamy tutajograniczeń.

To, co ważne, lek teżdziała sedatywnie, więc u tych pacjentów,którzy mają stany pilne, skokiciśnienia związane ze stresem, ten lekpowinien dawać także wyciszenie, ograniczenietych zaburzeń lękowych, przez co nodziała też, działa też przyczynowo.

Dobrze się wchłania, więc wprzypadku opornego nadciśnienia tętniczego może byćskuteczny Lek jest wymieniany wwytycznych.To jest definicja opornego nadciśnieniatętniczego.Jeżeli pacjent ma co najmniej,ma co najmniej stosowane trzy leki,w tym lek hamujący układrenina-angiotensyna-aldosteron, diuretyk tiazydowy bądź tiazydopodobny spełniakryteria opornego nadciśnienia tętniczego.

To mogą być pacjenci, którzymają upośledzony przepływ nerkowy.To mogą być pacjenci, którzymają czynniki ryzyka, takie jak, jakcukrzyca, jak otyłość.Tych pacjentów trudniej się leczyi w tych przypadkach klonidyna nojest skutecznym preparatem dodatkowo obniżającymciśnienie tętnicze.

Mamy na to Evidence-based Medicine.Mamy na to badania porównawcze,które pokazują, że zastosowanie klonidyny wschemacie dwu-dwa razy na dobę,trzy razy na dobę.Tutaj mamy bardzo dużą rozpiętośćdawek do dawki maksymalnej, od dawkiminimalnej do dawki maksymalnej stosowaniadoraźnie dwa razy dziennie, trzy razydziennie od dawki minimalnej dopełnej, więc daje to duży komfort,ale też duży zakres terapeutyczny

z perspektywy bezpieczeństwa Proszę państwa, podsumowując,mamy te dwa wskazania doklonidyny.Z jednej strony doraźne dawkowanie,dawkowanie, które możemy nawet wyliczyć nakilogram masy ciała, tak jaktu jest przedstawione, ale zazwyczaj tojest jedna, dwie, trzy tabletkiw zależności od wcześniejszych doświadczeń pacjenta,pacjent może przyjmować kolejne dawkiprzy braku skuteczności w odstępach czasowych.No i przewlekłe leczenie wtórnego

nadciśnienia tętniczego, wszystkich stopni nadciśnienia tętniczegoczy szczególnych sytuacji, jak naprzykład ciężarne.Tutaj dawka początkowa dwa, trzyrazy dziennie siedemdziesiąt pięć miligramów dodawki nawet łącznej tysiąc dwieściena, na dobę.U niektórych pacjentów nawet możebyć konieczność jeszcze wyższych dawek, aleto pokazuje na skuteczność, aletakże na bezpieczeństwo tej strategii terapeutycznej.

Proszę państwa, na tym pozwolimysobie zakończyć tę drugą sesję.Dziękujemy Państwu za obecność ipo krótkiej przerwie przejdziemy płynnie dokolejnej sesji.Zachęcamy do krótkiej przerwy, dosięgnięcia po kubek kawy, herbaty, byćmoże skromny drobny posiłek, przekąskę.Proszę unikać słodkich rzeczy iza chwilę zapraszamy na sesję trzecią.Dziękuję bardzo