Bezpieczeństwo i skuteczność terapii przeciwpłytkowej – gdzie jesteśmy dziś?

Mam przyjemność kontynuować temat,bezpieczeństwa i skuteczności terapii przeciwpłytkoweji chciałbym przedstawić niuanse związane zpodwójnym i potrójnym leczeniem, którejest dziś bardzo intensywne.

To jest schemat płytki krwi,na którą działamy blokująco, działamy przeciwpłytkowoi widzą Państwo, że mamyszereg punktów uchwytów na poziomie receptor-receptorowym,gdzie blokujemy płytkę w niezależnych,na niezależnych poziomach, na niezależnych szlakach,co intensyfikuje i działa addycyjnie.

No, ta podstawowa strategia zahamowaniacyklu oksygenazy przez kwas acetylosalicylowy, aledodatkowo do tego, emm, dołączenie,tienopirydyny – leku hamującego aktywacjępłytek przez ADP, blokującego receptorP2Y12.Ewentualnie dołożenie, antagonisty receptoraGP2B3A, w przypadku leczenia doraźnego,w przypadku leczenia dożylnego upacjentów w trakcie interwencji w ostrymzespole wieńcowym.

Schemat jest dość złożony.To jest schemat z ostatnichwytycznych leczenia ostrych zespołów wieńcowych, gdziemamy, przedstawione ścieżki leczeniapacjenta z estemi i z emstemi— rozdzielone leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe,ale i tak wszystko to jestsprowadzone do łącznego schematu postępowaniapo ostrym zespole wieńcowym.

Ja przedstawiam ten slajd wpełnej wersji, ale za chwilę, -spróbuję go szczegółowo omówić, omówićna każdym etapie leczenia Rozpocząłbym odwyboru leku, drugiego leku do

kwasu acetylosalicylowego.Dzisiaj mamy trzy wybory.To jest albo klopidogrel, prasugrelbądź tikaglerol.-nie będę rozszerzał tej wypowiedzio kanglerol, który jest preparatem dożylnym,też stosowany w szczególnych sytuacjach,ale spośród tych trzech, no zastanowimysię, zastanawiamy się, który wybraću pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym.

Będę za chwilę mówił, żemamy pewną preferencję w kierunku nowychleków, -emm, z grupy inhibitorówP2Y12, czyli prasugrelu i tikaglerolu.I pewnie to jest ogólnezalecenie preferencji, nawet z pewnym wskazaniemna prasugrel w przypadku pacjentówleczonych interwencyjnie z estemi.

Ale z drugiej strony mamydość, -mamy pewne strefy wykluczenia,które na przykład zostawiają nammożliwość zastosowania tylko klopidogrelu bądź ewentualniedodatkowo tylko tikaglerolu No więc,-ymm, nawet jeżeli preferujemy nowe leki,-to nie zastosujemy prasugrelu upacjentów, którzy mają wywiad, którym-- no,którzy mają aktywne krwawienia.Oczywiście tu wszystkie leki sąwykluczone.Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami wątrobypodobnie, ale na przykład wywiad udaruniedokrwiennego wyklucza prasugrel całkowicie.Klopidogrel przez siedem dni poudarze niedokrwiennym.Tikaglerol nie jest tu wykluczony.Pacjenci po przejściowym epizodzie niedokrwieniamózgowego, po TIA — wykluczony prasugrel,klopidogrel może być zastosowany, tikaglerolmoże być zastosowany.

Ale na przykład u pacjentówz wywiadem krwawienia śródczaszkowego czy pacjenci,którzy są na doustnym antykoagulancie,na przykład z powodu migotania przedsionków— tutaj już pozostaje praktycznietylko klopidogrel.Pewnie powoli patrzymy w kierunkutikaglerolu jako możliwość dołączenia do NOAK-ów,ale nadal wytyczne pozostawiają tutajpreferencje dla klopidogrelu.

No i na przykład pacjenciz zaawansowani wiekiem czy z upośledzonąmasa-- czy z małą masąciała poniżej sześćdziesięciu kilogramów, powyżej siedemdziesiątegoroku życia — tutaj tylkoklopidogrel i tikaglerol.

Prasugrel z ograniczeniem, z ostrożnością,jeśli już, to w zredukowanej dawce.Mało się mówi o, otej dawce pięć miligramów, ale jestdawka prasugrelu zredukowana o pięćmiligramów Mamy pewne różnice farmakokinetyczne wtych preparatach i może wartotutaj, emm, chociażby dać, -emm, rozszerzyćkwestię odstawiania leku przed planowanymzabiegiem, na przykład przed zabiegiem chirurgicznym,kardiochirurgicznym.

Najkrótszy okres jest dla tikagleroluod trzech do pięciu dni.Em.Te minimum odstawienia dla klopidogreluto jest około pięciu dni, dlaprasugrelu nawet minimum siedem dni.Tutaj tikaglerol daje największy, największykomfort No i patrząc na pacjentówjuż z temi czy emztemi, -ymm, jeżeli chodzi o lekiprzeciwpłytkowe, ci pacjenci powinni dostaćjak najszybciej, powinni dostać kwas acetylosalicylowy.Natomiast dzisiaj unikamy dokładania drugiegoleku — inhibitora P2Y12 w tymokresie przedinterwencyjnym, w okresie przedprzyszpitalnym,w karetce pogotowia.A jeżeli to jest ewidentnestemi — tutaj można rozważyć.Natomiast jeżeli to jest emstemi,nie wiadomo, czy pacjent nie będziewymagał leczenia kardiochirurgicznego, unikamy doczasu prześwietlenia tętnic wieńcowych, do czasupoznania anatomii tętnic wieńcowych.

Dalej, jeżeli pacjent jest jużpo koronarografii, dokładamy drugi lek przeciwpłytkowy.-ymm, i jeżeli pacjent jestkwalifikowany do angioplastyki, jest pewna przewaga.Należy rozważyć przewagę prasugrelu nadtikaglerolem.Ale, no, generalnie ogólne zaleceniejest: wybierz prasugrel bądź tikaglerol jako,jako preferencja.

My cieszymy się, że wwarunkach polskich mamy tikaglerol jako, jakolek dostępny generyczny.To otwiera możliwość zastosowania tegoleku.Natomiast klopidogrel nadal, dlaniego jest szerokie miejsce do zastosowaniaEee,może nawet nie, nie, nie,nie tyle w tej, w tejdoraźnej kwestii wyboru, wpierwszych godzinach OZW, aczkolwiek wskazałem Państwugrupy pacjentów, gdzie można tylkozastosować klopidogrel, ale dalej w przypadkudeeskalacji jest, jest miejsce dozastosowania klopidogrelu.

I to jest ten ogólnyschemat, -możliwych strategii leczenia pacjentaprzeciwpłytkowe po ostrym zespole wieńcowym.Widzimy, że, ymm, w tymokresie minimum leczenia podwójnego przeciwpłytkowego tojest miesiąc.Dalej, u pacjentów wysokiego ryzykakrwawienia możemy zastosować jeden lek itutaj najchętniej do dwunastego miesiącazastosujemy inhibitor P2Y12 lub kwas acetylosalicylowy.U pacjentów z mniejszym ryzykiemkrwawienia, z większym ryzykiem niedokrwienia możemygo przedłużyć do trzech miesięcy,ewentualnie do, do sześciu miesięcy, jeżelitu nie ma dużego ryzykakrwawienia, nie ma dużego ryzyka niedokrwienia.To są te możliwości skróceniapewnej de-- skrócenia podwójnego leczenia.Na przykład pacjent jest naASA i tikaglerorze, ASA na prasuglerze.Po miesiącu, trzech miesiącach czypo sześciu miesiącach skracamy zamiast dwunastumiesięcy, które, które no sątym podstawowym schematem, że po dwunastu

miesiący, przez dwanaście miesięcy stosujemy,to możemy zastosować strategię skrócenia Drugischemat łagodzenia leczenia podwójnego leczeniaprzeciwpłytkowego jest schemat deeskalacji.I tutaj w odpowiednim momencienawet wytyczne dokładnie nie mówią, czyto ma być po miesiącu,po trzech miesiącach, po sześciu miesiącach,

ale w pewnym okresie krótszymw pierwszych dwunastu miesiącach ze schematuASA plus prasugrel bądź ASAplus tikaglerol robimy deeskalację, stosując zamiastprasugrelu czy tikaglerolu, stosując klopidogreljako strategię potencjalnie łagodniejszą U pacjentówz wysokim ryzykiem krwawienia, bezwysokiego ryzyka niedokrwienia, taka strategia możebyć pożądana, może być zalecana,

może być wystarczająca Schemat troszeczkę siękomplikuje, jeżeli mamy pacjenta, któryrównocześnie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, doustnego leczeniaprzeciwkrzepliwego.Czyli to są sytuacje, kiedymamy ostry zespół wieńcowy z-z współistniejącymmigotaniem przedsionków.Pacjent musi dostać leczenie przeciwkrzepliwe,dodatkowo z leków przeciwpłytkowych ASA plusinhibitor P2Y12, ale tu preferujemyklopidogrel.Są pojedyncze doniesienia wskazujące, żebyć może będziemy mogli kojarzyć tikaglerol,być może szczególnie z apixabanem,yhm, ale wytyczne na razie preferująklopidogrel.

No i ten schemat pokazujenastępujące czasy.Do wypisu bądź do pierwszegotygodnia, jeżeli pacjent pozostaje w szpitalupotrójne leczenie NOAK preferowany NOAK,a nie acenokumarol i dwa lekiprzeciwpłytkowe ASA plus klopidogrel.Dalej po tym tygodniu bądźw-w momencie wypisu NOAK plus jedenlek przeciwpłytkowy i preferencja klopidogrelunad kwasem acetylosalicylowym i dalej kontynuacjatego podwójnego leczenia albo dodwunastu miesięcy.Natomiast jeżeli pacjent ma podwyższoneryzyko krwawienia, możemy ten schemat skrócićnawet do sześciu miesięcy ipotem pozostaje sam NOAK.Jeżeli pacjent ma wysokie ryzykoniedokrwienia, wtedy możemy wydłużyć schemat potrójnegoleczenia, na przykład do miesiąca.I znowu mamy NOAK plus

DAPT.Po tym miesiącu zostaje samNOAK plus jeden lek przeciwpłytkowy Klopidogreltutaj preferowany i po dwunastumiesiącach sam, sam NOAK U pacjentówz bardzo dużym ryzykiem krwawieniasam NOAK możemy zastosować już od,od sześciu, od sześciu miesięcy,o czym mówiłem.

I schemat można powiedzieć jestjeszcze bardziej skomplikowany u pacjentów,ze stabilną chorobą wieńcową, którzypoddawani są interwencjom.Proszę zobaczyć, że mamy dwieścieżki.Jedna uwzględnia ryzyko krwawienia, drugaryzyko-- ocenia ryzyko niedokrwienia.Rozróżniamy po pierwsze pacjentów wzależności od ryzyka krwawienia na pacjentówwysokiego i niewysokiego ryzyka krwawieniai dalej w obrębie tych podgrupw zależności od ryzyka niedokrwienia,czy jest wysokie ryzyko niedokrwienia, czyniskie.

Może nam temu pomóc tutajskala, skala zaproponowana przez, przezwytyczne, która na podstawie tychkryteriów nam mówi, czy pacjent mawskazania do intensywnego, podwójnego leczenia,czy nie.Dalej skala, która określanam krwawienie pacjentów.

No i po-- od-odpowiednia ścieżka,jeżeli chory był, praktycznie można każdyschemat zastosować.Każdy schemat się obroni.Ja może p-przedstawię, te,te możliwości, które, które są tutajna dole.Jak państwo widzą, może byćsamo ASA, może być sam klopidogrel,może być sam prasugrel, możebyć sam tikaglerol, może być tikaglerol,z ASA w zredukowanejdawce tikaglerol, może być riwaroksaban wzredukowanej dawce z ASA więc,no mamy różne, różne możliwości ibazując na tym ryzyku wpierwszej kolejności ryzyku krwawienia Jeżeli pacjentma podstawowe ryzyko krwawienia, wtedystosujemy schemat ASA plus klopidogrel przezsześć miesięcy i dalej samoASA lub klopidogrel.

To też jest ciekawe, żeten klopidogrel może być zastosowany wmonoterapii.Jeżeli mamy jednak, wysokie,jeżeli dodatkowo do, do tegoniewysokiego ryzyka krwawienia dołącza namsię niewysokie ryzyko, niedokrwienia, tenczas z sześciu miesięcy podwójnegoleczenia możemy skrócić nawet do miesiąca,do trzech i dalej oddrugiego czy odCzwartego miesiąca samo ASAbądź Clopidogrel.No i jeżeli jest wysokieryzyko krwawienia, wtedy zastosuj przedłuż ASAplus Clopidogrel przedłuż do sześciumiesięcy bądź nawet zastosuj ASA plusTikaglerol bądź ASA plus Prasugrelprzez sześć miesięcy i dalej schematskojarzony, przedłużony dla pacjentów wysokiegoryzyka niedokrwienia asa na przykład plusRivaroksaban w redukowanej dawce asaplus Clopidogrel.Długoterminowo asa plus Tikaglerol wzredukowanej dawce bądź w monoterapii Tikaglerol,bądź ASA plus Prasugrel.Jeżeli mamy wyjściowo pacjenta zwysokim ryzykiem, z wysokim ryzykiem krwawienia,wtedy skracamy ten czas podwójnego,podwójnego leczenia przeciwpłytkowego do miesiąca czydo trzech miesięcy i dalejkontynuujemy w monoterapii.

Proszę państwa, podsumowując, przytaczając pewneprzykłady błędów czy roli też ambulatoryjnejopieki, co z czym mamyproblem w tej opiece ambulatoryjnej?No niestety, zdarza się, żezbyt wcześnie odstawiamy leczenie przeciwpłytkowe, żedochodzi do, do, do zmianytych leków bez wskazań, bez uzasadnienia.Tutaj powinno być udokumentowane, czyjest ryzyko krwawienia, czy jest ryzykoniedokrwienia.To może probować-- spowodować problemyz adherencją.Te dawki, o których mówiłem,powinny być, powinny być zachowane.No niestety może to doprowadzaćdo pomijania dawek, jeżeli tylko niejest zastosowany odpowiedni plan kontynuacjii zakończenia.

Jaka jest rola tej opiekiambulatoryjnej czy podstawowej, czy specjalistycznej?Bardzo ważna to jest monitorowanieadherencji.To jest pytanie pacjenta, czybierze, czy bierze odpowiednie dawki leków,czy kontynuuje.Pytajmy o krwawienia, czy pacjentnie ma powikłań, czy nie madziałań niepożądanych — to możewystąpić na każdym etapie.Wczesne wykrywanie tych, tych działańniepożądanych.Wsparcie pacjenta dodatkowo w modyfikacjistylu życia, bo modyfikacja stylu życiateż zmniejsza ryzyko krwawienie.No i oczywiście zachowanie ciągłości,które jest istotne w każdej strategiiterapeutycznej.

Tak, pozwalam sobie podsumować Państwaobecność i Państwa znaczenie, i rolew tej opiece przewlekłej.Jak Państwo widzą, ona jestniebagatelna, bardzo istotna i tutaj tawspółpraca pomiędzy oddział kardiologiczny wypisującypacjentów a długoterminowa opieka jest kluczowado tego, żeby pacjent miałzapewnione odpowiednie długoterminowe leczenie.

Bardzo dziękuję za uwagę izapraszam już do szczegółowych zagadnień zsesji trzeciej.I pierwszą prezentację przedstawi paniprofesor Monika Gawałko.Będzie dotyczyć leczenia pacjentów zmigotaniem przedsionków.Czy jest to choroba modyfikowalna,czy nie?Czy mamy czynniki ryzyka, naktóre możemy wpłynąć i odwrócić niekorzystnyremodeling, który zachodzi w przedsionkachA czy pewne czynniki ryzyka sąszczególne do kontroli także zperspektywy kwalifikacji pacjentów do ablacji?Zapraszam na krótką przerwę ipo przerwie do prezentacji