Sekrety leczenia przeciwpłytkowego

Dzień dobry, szanowni państwo.Nazywam się Karolina Gumierzna.Bardzo dziękuję za zaproszenie dowygłoszenia tego wykładu.

Temat mojego wykładu to 'Sekretyleczenia przeciwpłytkowego'.To słowo sekretyw tytule faktycznie myślę, że jesttrafne dlatego, że choć znamyleczenie przeciwpłytkowe już od wielu lat,coraz to nowsze informacjewypływają z kolejnych badań.

I tutaj, tak jak powiedziałam,leczenie przeciwpłytkowe znamy od wielu lat.Udowodnione było już wielokrotniena przestrzeni, na przestrzeni tych lat,że jest to leczenie poprawiającerokowanie pacjentów zarówno z ostrymi, jaki z przewlekłymi zespołami wieńcowymi.

Z drugiej jednak strony jestto ryzyko, które zwiększa, jest toleczenie, które zwiększa ryzyko krwawieńu pacjentów, w tym także,także krwawień zagrażających życiu, noktóre oczywiście pogarszają rokowanie naszych pacjentów.

Dlatego też celem terapii przeciwpłytkowejpowinno być dla nas nie tylkozapobieganie zdarzeniom niedokrwiennym, ale znalezienierównowagi między tymi zdarzeniami a krwawieniami.

Jeżeli chodzi o takie standardowestrategie postępowania, na pewno Państwo jedoskonale znają.Ja je tylko szybko przypomnę.

Mamy u pacjentów z przewlekłymzespołem-wies-zespołem wieńcowym powinniśmy stosować ukażdego takiego pacjenta, o ileto możliwe, kwas acetylosalicylowy przez całeżycie.

Natomiast w przypadku leczenia tychchorych angioplastyką wieńcową czasowo powinniśmy zastosowaćpodwójne leczenie.I tutaj klopidogrel jest jaknajbardziej wystarczającym lekiem przeciwpłytkowym.Taka terapia powinna trwać standardowo.Oczywiście przypominam 6 miesięcy.

Natomiast w ostrych zespołach wieńcowychi to niezależnie, czy decydujemy sięna leczenie inwazyjne, czy zachowawcze,powinniśmy zastosować podwójną terapię przeciwpłytkową zużyciem silniejszego leku, czyli tikagrelorubądź też prasugrelu.

Natomiast to były standardowe terapie,a to, co jest w obecnych

czasach bardzo istotne, to żemy tych pacjentów chcemy leczyć indywidualniei dostosować terapię do tego,jakiego my mamy pacjenta.Dlatego powinniśmy ocenić ryzyko krwawieniau naszych pacjentów.

Do tego mamy różne narzędzia,tutaj takim jednym z bardziejpowszechnie stosowanych obecnie jest skalazaproponowana przez Academic Research Consortium iona uwzględnia czynniki takie jakwiek pacjenta, choroby przewlekłe, wyniki badańlaboratoryjnych, historię, wywiad, a takżetakie jatrogenne czynniki, jak przyjmowane przezpacjenta leki czy planowane zabiegi.Interwencje.

Po drugiej stronie mamy toryzyko niedokrwienia.I tutaj no też znanesą różne czynniki ryzyka, które naszychpacjentów na jeszcze wyższy poziomtego ryzyka wznoszą.Natomiast to, na co chciałabymzwrócić uwagę, to po pierwsze, żeczęść z tych czynników jestwspólna dla obu grup i chociażbytaki pacjent z chorobą nerekno robi się problematycznym dla naschorym, który ma zarówno wyższeryzyko zdarzeń krwotocznych, jak i niedokrwiennych.Z drugiej strony też tutajważnym elementem są same tesame te parametry związane zprocedurą tak zwane kompleks PCI, czyli,czyli złożona angioplastyka wieńcowa, jakto, ile naczyń leczymy, ile stentów,jakiej długości stenty wstawimy, jakajest lokalizacja tych stentowanych zmian.Więc tutaj no też nato musimy zwrócić uwagę.

Jeżeli chodzi o te czynnikiryzyka, no to poza tym, żenasi pacjenci mają pewne swoje,pewną swoją charakterystykę.Dodatkowo to ryzyko zmienia się

w czasie.I tutaj proszę zauważyć, żeryzyko zdarzeń niedokrwiennych jest najwyższe wpierwszym okresie, w pierwszym miesiącupo zdarzeniu czy po angioplastyce, natomiastryzyko krwawień jest relatywnie stałe.I tu ważnym dniem, któryno ważnym momentem, bo oczywiście jestto mniej więcej ten trzydziestydzień jest ten moment przecięciasię tych krzywych.On też będzie w pewnymsensie tłumaczył wyniki badań, które, którezaraz Państwu przedstawię, gdzieto ryzyko no nam się zmieniai nagle ryzyko krwawienia zaczynaprzewyższać ryzyko zdarzeń niedokrwiennych.

Mamy szereg możliwości indywidualizacji terapii.To co, jak zrobimy, jakjuż określimy, czy nasz pacjent jestw grupie wysokiego ryzyka krwawień,wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych, czy wtej najtrudniejszej sytuacji tzw.Double risk patients.Możemy podjąć pewne kroki, żebytę terapię do naszego pacjenta dostosować.

No i w tej grupieryzyka pacjentów wysokiego ryzyka zdarzeń krwotocznychmamy możliwość wcześniejszego przerwania terapii.To jest taka strategia, którabyła dość dobrze przebadana w wieluróżnych badaniach.Natomiast no tutaj mamy teżróżne możliwości.W zeszłym roku została opublikowanarównież przedstawiana na kongresie ESC wLondynie.Metaanaliza obejmująca wiele z takichbadań, które zakładały skrócenie podwójnej terapiido czasu od jednego dotrzech miesięcy, a następnie kontynuowanie jednegoleku przeciwpłytkowego.No, w tym przypadku byłyto inhibitory receptora P2Y12.I proszę zauważyć, że tastrategia, niezależnie czy był to silniejszy,czy słabszy lek, wiązała sięze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń krwotocznych.Co więcej, w przypadku tikagrelorustrategia ta wiązała się też zezmniejszeniem ryzyka zgonów ogółem, atakże ogólnie niekorzystnych zdarzeń u tychpacjentów.

Natomiast tamta analiza włączałabadania o różnych projektach włączających pacjentów,także z no leczonych silniejszymsłabszym lekiem, leczonych -Pacjentów z różnymiprofilami ryzyka.

I tutaj chciałabym się odnieśćdo jednego badania, które no teżjest jednym z podstawowych badań,na których opierają się obecne wytycznezarówno ostrzych, jak i przewlekłychzespołów wieńcowych.Jest to badanie master DAPT,do którego włączano jedynie pacjentów wysokiegoryzyka krwawienia i porównywano właśnietaką terapię jednomiesięczną, podwójną terapią, podwójnąterapią przeciwpłytkową, a następnie monoterapiąze standardowym leczeniem.I tu proszę zauważyć, żepacjenci tacy odnosili korzyśćw postaci zmniejszenia ryzyka krwawień,natomiast była u nich ta terapiarównie skuteczna, co w grupiekontrolnej.

Kolejne możliwości deeskalacji terapii tozmniejszenie dawki leku bądź użycie mniejsilnego leku.Zmiana z tikagreloru czy prasugreluna klopidogrel.I tutaj też powstała metaanaliza.Ja chciałam tylko powiedzieć, żeta metaanaliza obejmuje badania o trochęróżnych— o trochę różnie zaprojektowane.Dwa z nich obejmują tak

zwaną guided deeskalację terapii.Guided, czyli prowadzoną na podstawietestów albo aktywności płytek krwi, albotestów genetycznych.To są badania Tropical ACSi badanie Popular Genetics, gdzie tylkou pacjentów, którzy, no uktórych spodziewaliśmy się dobrej odpowiedzi nato leczenie przeciwpłytkowe, decydowali badacze,decydowali się na zmniejszenie— na deeskalacjedo klopidogrelu.

Z kolei dwa pozostałe badaniabadanie Host-Reduced Polytech ACS i badanieTALOS-AMI prowadziły tą deeskalację wsposób unguided, czyli bez wykonywania wcześniejjakichś testów, które pozwolą przewidziećodpowiedź na leczenie przeciwpłytkowe.I tutaj w tym pierwszymbadaniu mamy deeskalację do mniejszej dawkiprasugrelu, natomiast w tym drugimdo słabszego leku, czyli klopidogrelu.

Metaanaliza ta podobnie wykazała zmniejszenieryzyka niekorzystnych— zmniejszenie ryzyka krwawień utych pacjentów bez zmniejszenia skutecznościterapii i co więcej, to zmniejszenieryzyka krwawień było bardziej zauważalneu pacjentów, u których ta terapianie była prowadzona na podstawietestów genetycznych czy testów aktywności płytekkrwi.

To pytanie guided czy unguided?

Ono nie ma jednoznacznej odpowiedzi.Wytyczne tutaj raczej nie majązaleceń dotyczących wykonywania takich testów.

Natomiast w zeszłym roku ukazałsię konsensus ekspercki, gdzie eksperci jednakzwracają uwagę na wartość takiej,takiej terapii, szczególnie u pacjentów, którychmy będziemy planowali leczyć klopidogrelem.To znaczy albo u pacjentówz przewlekłymi zespołami wieńcowymi, z wysokimryzykiem niedokrwienia, albo u pacjentówz ostrymi zespołami wieńcowymi, u którychmamy tak zwany double riski rozważamy deeskalację terapii, no alejednak z obawą o to,czy pacjent odpowie na to leczenie.

Jeżeli chodzi o możliwości deeskalacjiterapii, to myślę, że one wwytycznych są dobrze podsumowane.U pacjentów z wysokim ryzykiemzdarzeń krwotocznych my mamy możliwość skróceniaterapii do jednego miesiąca, terapiipodwójnej i następnie kontynuowanie jednym lekiemprzeciwpłytkowym.U pacjentów bez takiego wysokiegoryzyka również możemy skrócić terapię, oile nie wystąpią w tymczasie żadne niekorzystne zdarzenia.Natomiast jest to od trzechdo sześciu miesięcy.Nie powinniśmy skracać bardziej, toznaczy do tego jednego miesiąca, takjak u pacjentów z wysokimryzykiem krwawień.No i podobne możliwości mamyu pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi,tutaj zachęcam do zapoznania sięz tymi wytycznymi.

Z drugiej strony mamy pacjentówz wysokim ryzykiem krwa— niedokrwienia, uktórych chcielibyśmy eskalować terapię.

Tutaj pierwszym ważnym punktem jestto, że i to też pokazująkolejne badania, że raczej niepowinniśmy myśleć o eskalacji terapii upacjentów, u których występuje wysokieryzyko zdarzeń krwotocznych, dlatego że właściwiewiększość badań, które się ukazałyna ten temat, no redukowała liczbęzdarzeń niedokrwiennych, ale kosztem tegoryzyka krwawienia.

Po drugie, no to tabelaona może nie jest przyjazna, aleona właściwie pokazuje to samo,co ten slajd na początku prezentacji,czyli jakie mamy czynniki ryzykakrwawienia.Tylko tutaj już tak, żebyczynniki ryzyka niedokrwienia w taki sposób,żeby zaklasyfikować tego pacjenta dowysokiego bądź też umiarkowanego ryzyka.Tu ponownie zwracam uwagę nate aspekty, aspekty techniczne.Także zwracam uwagę na to,że my tych pacjentów wypisując dodomu ze szpitala po incydenciewieńcowym, nie musimy od razu planowaćterapii na za pół rokuczy za rok.My możemy tych pacjentów oceniaćna bieżąco i dopiero na bieżąco,w zależności od tego, cosię wydarzy, decydować o leczeniu.

I tutaj były trzy takiebadania, o których chciałabym powiedzieć.

Pierwsze badanie DAPT, które zakładałoprzedłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej.No i tak jak powiedziałam,faktycznie pacjenci mieli mniej zdarzeń niedokrwiennych,ale kosztem zdarzeń krwotocznych.

Badanie COMPASS.Tutaj włączano pacjentów z wtedyjeszcze tak nazywaną stabilną chorobą wieńcową,gdzie stosowaną podwójną terapię przeciwzakrzepową,czyli do aspiryny dołączano rywaroksaban.I tutaj również zaobserwowano zmniejszenieryzyka zdarzeń niedokrwiennych, ale kosztem zdarzeńkrwotocznych.

Natomiast trzecie badanie, o którymmoże trochę więcej wspomnimy- wspomnę tobadanie PEGASUS-TIMI 54, w którymtę standardową terapię porównywano z podwójnąterapią z użyciem tikagreloru ito w dawce sześćdziesiąt bądź dziewięćdziesiątmiligramów dwa razy dziennie.I myślę, że to badaniejest o tyle ważne, że tutajpacjenci, którzy byli włączani, tobyli pacjenci z wywiadem zawału, aleteż z jakimiś dodatkowymi czynnikamiryzyka zakrzepicy.Więc byli to pacjenci, którzy,no o których my faktycznie wnaszej praktyce będziemy myśleć, żebyprzedłużyć terapię przeciwpłytkową.To badanie wykazało, że-Obie testrategie zarówno z mniejszą, jak iwiększą dawką istotnie zmniejszają ryzykozdarzeń niedokrwiennych.Odbywa się to faktycznie kosztemkrwawień, ale proszę zauważyć, że krwawieńprowadzących do zgonu lub krwawieńwewnątrzczaszkowych nie było wcale istotnie więcej.Ponadto ta terapia z tikagreloremw mniejszej dawce wydawała się bezpieczniejsza,jeżeli chodzi tutaj o ryzykokrwawień.

No i ma też toswoje odzwierciedlenie w wytycznych.Niestety nie było bezpośredniego porównaniatych badań, zatem wytyczne dopuszczają zklasą zaleceń 2A u pacjentówwysokiego ryzyka i 2B u pacjentówumiarkowanego ryzyka, zarówno jedną, jaki drugą terapię, tzn.Zarówno wydłużenie leczenia inhibitorem receptoraP2Y12, jak i dołączenie rywaroksabanu wtej małej dawce.Ma to miejsce dla ostrych,jak i dla przewlekłych zespołów wieńcowych.

Najtrudniejszą grupą są oczywiście tzw.

Double risk patients.I tutaj nie ma jasnychwskazówek, jak postępować, dlatego, że każdytaki pacjent będzie inny ikażdego takiego pacjenta my powinniśmy indywidualnietraktować.

Takie ogólne zasady, na tematktórych wypowiadają się eksperci, to przedewszystkim konserwatywnie lepiej niż agresywnie.I to zarówno jeżeli chodzio farmakoterapię, jak i samą procedurę.

Zmniejsza-- zmniejszajmy ryzyko krwawień, stosującdostęp promieniowy, stosując leki z grupyinhibitorów pompy protonowej.

Zmniejszeniem ryzyka zdarzeń niedokrwiennych możebyć stosowanie jak najmniejszej liczby stentów,to znaczy, o ile tomożliwe, stentowanie jedynie tej zmiany, któraodpowiada za aktualne dolegliwości pacjenta.

Niestosowanie nadmiernej antykoagulacji, tutaj dostosowanietej, tej dawki do wagi pacjentado funkcji nerek, no aletakże edukacja pacjenta i rodziny, dlatego,że jest to pacjent zgrupy wysokiego ryzyka i powinien teżsam pacjent o tym wiedzieć.

Bardzo krótko wspomnę jeszcze tylko

o pacjentach, którzy wymagają leczenia przeciwzakrzepowego.Najczęściej będą to pacjenci oczywiściez migotaniem przedsionków w naszej praktycei tutaj wytyczne jasno sięwypowiadają, jakie mamy strategie leczenia.

Przez pierwszy tydzień powinniśmy utakich pacjentów stosować potrójne leczenie przeciwzakrzepowe,przy czym klopidogrel jest tuzupełnie wystarczającym lekiem i to leczenieteż w miarę możliwości właśniepowinno być jak najkrótsze.Natomiast no tak docelowo potych sześciu czy dwunastu miesiącach, wzależności od grupy pacjentów, tutajdążymy do leczenia samym doustnym antykoagulantem.

Na sam koniec chciałabym Państwu

przedstawić przypadek pacjenta, który myślę, żezobrazuje nam trochę, z jakimiproblemami mierzymy się na co dzieńw tym temacie.

Był to siedemdziesięcioletni mężczyzna, któryzgłosił się do nas z powodubólu w klatce piersiowej.Rozpoznano zawał serca z uniesieniemodcinka ST.Pacjent miał w wywiadzie liczneczynniki ryzyka, miał też w wywiadziejuż chorobę wieńcową, interwencję nanaczyniach wieńcowych, kilkukrotne.

Chory-- w koronarografii u choregoopisano restenozę w stencie, w stencieimplantowanym w obrębie prawej tętnicywieńcowej wykonano ad hoc angioplastykę zdobrym efektem.Implantowano jeden stent.

Tutaj zgodnie z wytycznymi postępowaniezastosowano najpierw nasycające dawki tikagreloru ikwasu acetylosalicylowego.Kontynuowano te leki w kolejnychdniach, natomiast w drugiej dobie pozawale wystąpił napad migotania przedsionków,w związku z czym adekwatnie równieżzgodnie z wytycznymi, zmodyfikowano terapię.Początkowo stosowano apiksaban, kwas acetylosalicylowyi klopidogrel.Następnie po tygodniu od zawałuodstawiono kwas acetylosalicylowy.

Natomiast to, co nam skomplikowałotrochę sytuację, to obraz w badaniuRTG klatki piersiowej.Widzimy tutaj takie duże zacienieniew płucu lewym.Jest to obraz, który konsultowaliśmyoczywiście z pulmonologami.Wykonano TK klatki piersiowej ipodejrzewaliśmy, że konieczna będzie bronchoskopia, cosię nam potem potwierdziło.

Natomiast problemem jest to, żenikt u pacjenta, który dostaje dwaleki przeciwzakrzepowe, takiej bronchoskopii wykonaćby nie chciał ze względu naryzyko krwawień.Pacjent to ryzyko ma równieżpodwyższone ze względu na prawdopodobnie aktywnynowotwór, o którym potem jużmyślę, że zdradzę, potwierdził się.Pacjent miał dodatkowo niedokrwistość, przyjmowałdoustny lek przeciwkrzepliwy, zatem tych czynnikówryzyka było trochę.Z drugiej strony jest topacjent, który miał zakrzepicę w stenciew wywiadzie.No i my nie mogliśmytak lekką ręką odstawić tego leczenia.

Na co się zdecydowaliśmy?Zdecydowaliśmy się na to, żebypo jednym miesiącu wykonać bronchoskopię, alewłaśnie zachowaliśmy ten okres jednegomiesiąca, kiedy ryzyko zdarzeń niedokrwiennych jestnajwiększe.Odstawiliśmy klopidogrel pięć dni przed,apiksaban dwadzieścia cztery godziny przed planowanąbronchoskopią.Natomiast po samym zabiegu oczywiściewróciliśmy do obydwu leków i kontynuowaliśmytakie leczenie.Tutaj u pacjenta taka strategiasię sprawdziła.Żadne niekorzystne zdarzenia okołoproceduralnie niewystąpiły.

Szanowni Państwo, podsumowując już całąprezentację, chciałabym powiedzieć, że strategie leczeniaprzeciwpłytkowego się zmieniają, że obecniemusimy dążyć do indywidualizacji tych strategiiw oparciu o ocenę ryzykai u każdego pacjenta takiej ocenyryzyka powinniśmy dokonać.Deeskalacja terapii może prowadzić dotego, że zredukujemy ryzyko krwawienia, wcalenie podnosząc ryzyka zdarzeń niedokrwiennych.Natomiast nie powinniśmy tej terapiipodwójnie przerywać przed upływem pierwszego miesiąca,szczególnie u pacjentów z ostrymizespołami wieńcowymi.Z kolei jeśli mamy pacjentówbez wysokiego ryzyka krwawienia, a zwysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych, myślmyo eskalacji terapii.Ale tutaj zwracam uwagę natych pacjentów wysokiego ryzyka krwawień, żejest to coś za coś.No i tutaj myślę, żejedną z tych opcji eskalacji terapiijest właśnie dołączenie tikagreloru sześćdziesiątmiligramów dwa razy dziennie.Bazując na tej populacji, jakabyła włączana do badania, o którymwspominałam.

Bardzo dziękuję za uwagę.Chciałabym teraz zaprosić doktora ŁukaszaSamolińskiego, który przedstawi prezentację pod tytułemPrzewlekła choroba wieńcowa — kiedyrewaskularyzować, a kiedy leczyć zachowawczo.Dziękuję.