Miejsce MR w codziennej praktyce kardiologicznej

Szanowni Państwo, jest mi niezmiernie miłow ramach tej sesji WarszawskichDni Kardiologii Akademickiej omówić zagadnienie rezonansumagnetycznego serca w codziennej praktycekardiologicznej.

Badanie rezonansu magnetycznego sercajest badaniem nieinwazyjnym, które nie wy-niewykorzystuje promieniowania jonizującego do akwizycjiobrazów.

Jest to badanie, które wzasadzie wykorzystuje naturalne cechy magnetyczne jonówatomów wodoru, które znajdują sięw cząsteczkach wody w naszym organizmie.I w zasadzie tutaj, takjak wspomniałam, nie wykorzystujemy promieniowania jonizującego,w związku z czym tenprofil bezpieczeństwa jest, jest korzystny.

Jest to badanie, które jestzłotym standardem oceny anatomii i funkcjimięśnia sercowego.

I rzeczywiście znajduje wiele zastosowańw codziennej praktyce klinicznej, o którychza chwilę będę mówić wsposób bardziej szczegółowy.

Natomiast zdecydowanie wymaga podkreślenia fakt,że rezonans magnetyczny serca jest technologiąw porównaniu, która w porównaniudo innych modalności obrazowania oferuje ocenęcharakterystyki tkankowej, jest to rzeczywiściezdecydowana przewaga i zaleta tej modalności.Czyli właśnie wykorzystując te parametrymagnetyczne tkanki, jesteśmy w stanie zróżnicować,czy mamy do czynienia ztkanką obrzękniętą mięśnia sercowego, czy doszłodo uszkodzenia bądź włóknienia mięśniasercowego oraz czy mamy do czynieniaz chorobą spichrzeniową, czyli zodkładaniem się patologicznych cząstek w obrębiemięśnia sercowego, tak jak wprzypadku amyloidozy chociażby.

Ograniczenia rezonansu magnetycznego serca.

No należy tutaj kilka ograniczeńwymienić.Jest to badanie, które jestrelatywnie długie i rzeczywiście wymaga dostosowaniapod kątem konkretnego pytania klinicznego.Dlatego bardzo ważna informacja dlakardiologów kierujących na takie badanie, żebyzadać, dokładnie sformułować pytanie klinicznetak, aby zespół wykonujący i analizującybadanie mógł jak najbardziej precyzyjniena to pytanie odpowiedzieć i dostosowaćzakres i protokół badania właśniepod kątem określonego pytania klinicznego.

Wykonanie rezonansu magnetycznego serca równieżwymaga współpracy pacjenta, ponieważ prosimy chorycho wykonywanie, wykonywanie manewrów oddechowych,w związku z czym pacjent musiz nami współpracować.

Relatywne ograniczenia zastosowania u chorychz niektórymi wszczepionymi implantami i urządzeniamito jest dość rozległy temat,wykraczający poza, poza zakres tej prezentacji.

Myślę, że to, co wartopowiedzieć, to kwestia zapewnienia bezpieczeństwa choremui myślę, że z naszejstrony musimy brać pod uwagę ipamiętać o tym, żeby naskierowaniach, na tych ankietach kwalifikujących dobadania rezonansu pisać jeżeli pacjentma implantowane urządzenie, jaki dokładnie jestto rodzaj urządzenia, tak abyzespół wykonujący badanie mógł, mógł tobezpieczeństwo zweryfikować.

Również ograniczenia dostosowania kontrastu upacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek iniektórzy pacjenci nie są wstanie ukończyć badania ze względu naklaustrofobię.

I teraz przechodząc do meritum.Jakich pacjentów będziemy kierowali nabadanie rezonansu serca?

Pierwszą grupą, jest to dużagrupa chorych z podejrzeniem przewlekłego zespołuwieńcowego.I tutaj rzeczywiście wytyczne, takjak Państwo widzicie, to już byłopokazywane w kontekście, w kontekścietomografii komputerowej CCTA.Tutaj rezonans magnetyczny serca, ocenastres perfuzji jest oceną funkcjonalną.Czyli tak jak Państwo widzicie,generalnie wytyczne zalecają wykonywanie tych testówfunkcjonalnych u pacjentów z pośrednim,wyższym ryzykiem czy prawdopodobieństwem przed testemistotnej choroby wieńcowej.I stres perfuzja rezonansu magnetycznegojest jednym, jedną z opcji takiegobadania czynnościowego, które możemy, któremożemy wykonać.I tutaj wytyczne mówią wprost,jak Państwo widzicie u pacjentów zpodejrzeniem przewlekłego zespołu wieńcowego ipośrednim bądź wysokim prawdopodobieństwem przed testemistotnej choroby wieńcowej, stres perfuzjarezonansu jest rekomendowana do diagnozy orazoceny ilościowej niedokrwienia oraz obecnościewentualnej blizny, jak również oceny ryzykaistotnych zdarzeń sercowo naczyniowych.

Diagnostyka niedokrwienia serca w badaniurezonansu magnetycznego może odbywać się przypomocy dwóch rodzajów testów.Znacznie częściej wykonywanym jest badaniez oceną perfuzji, czyli to jeststres perfuzja rezonansu magnetycznego zpodaniem wazodylatora.Najczęściej jest to adenozyna.Może być to również regadanozoni drugim rodzajem testu jest badaniez dobutaminą, w którym równieżjakby imitujemy takie warunki stresowe.Tym częściej wykonywanym testem jestwłaśnie ocena pierwszego przejścia kontrastu stresperfuzji.Tak jak Państwo widzicie, podajemypacjentowi kontrast.Najpierw podajemy wazodylator, następnie podajemykontrast i oceniamy obecność ubytków perfuzjiwynikających no właśnie między innymiz obecności istotnej choroby wieńcowej.

Tak jak na tym przykładziejest ewidentny ubytek perfuzji w badaniustresowym po podaniu wazodylatora. Również tutaj,jak państwo widzicie, jest przykład pacjentaz ubytkami perfuzji w obrębieunaczynienia LAD i prawej tętnicy wieńcowej.

No i teraz wytyczne mówiąrównież o tym, że ocena ilościsegmentów, czyli zaawansowania rozległości tegoniedokrwienia w badaniu stres perfuzji rezonansuma znaczenie prognostyczne i pacjentów,którzy tak jak Państwo widzicie, którzymają co najmniej dwa segmentyze stwierdzonym defektem perfuzji, uznajemy zapacjentów wysokiego ryzyka niekorzystnych zdarzeńw obserwacji długoterminowej.

No i tutaj u tegopacjenta koronarografia potwierdziła istotną zmianę wgałęzi diagonalnej i w prawejtętnicy wieńcowej.

Kolejnym istotnym aspektem jest ocenażywotności mięśnia sercowego.I tutaj wykorzystujemy podawanie kontrastui ocenę późnego wzmocnienia pokontrastowego.

W badaniu rezonansu magnetycznego sercapodajemy kontrast gadolinowy.Jest to inny kontrast niżten, który podajemy w trakcie tomografiikomputerowej o troszeczkę innym teżprofilu bezpieczeństwa, troszeczkę innych właściwościach.

I generalnie to, co jestcharakterystyczne dla tego kontrastu to odkładaniesię, gromadzenie w obrębie uszkodzeniamięśnia sercowego, w obrębie tkanki włóknistejoraz w obrębie miejsc, wktórych dochodzi do ekspansji przestrzeni pozakomórkowej.No i tak właśnie jaktutaj Państwo widzicie na, na ryciniemamy przykłady blizn pozawałowych iocena rozległości tej blizny, czy onajest pełnościenna daje nam istotnąwłaśnie informację odnośnie żywotności mięśnia sercowego,co ma dalsze implikacje, chociażbyjeśli chodzi o podejmowanie decyzji orewaskularyzacji wieńcowej.

U pacjentów, jeżeli chodzi opacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Tutaj zastosowanie rezonansu magnetycznego ma,ma istotne znaczenie w kontekście zarównooceny funkcji skurczowej lewej iprawej komory.Również charakterystyka tkankowa, czyli ocenaobrzęku obszaru nekrozy.W momencie, kiedy mamy wątpliwościdiagnostyczne też ocena obszaru, w którym,w którym ten zawał siędokonał.Możemy ocenić również obecność krwawieniaśródmięśniowego, uszkodzenia mikrokrążenia, powikłań mechanicznych, atakże znaczenie prognostyczne.

I tutaj właśnie widzicie Państwoprzykład pacjenta, który miał, który miałzawał wynikający z zamknięcia gałęziprzedniej zstępującej.No i widzimy w obrazachpóźnego wzmocnienia pokontrastowego, że jest tozawał pełnościenny w dużej mierzez ogniskami uszkodzenia mikrokrążenia, co będziemiało swoje implikacje prognostyczne dlatego chorego.

Grupa pacjentów z podejrzeniem Minokaz rozpoznaniem wstępnym Minoka.Wytyczne mówią jasno, że utakich chorych po wykonaniu inwazyjnej koronarografii,jeżeli ostateczna diagnoza nie jestjasna, zaleca się jest rekomendowane wykonaniebadania rezonansu magnetycznego serca.

I tutaj widzicie Państwo metaanalizęniedawno opublikowaną, która mówi o tym,że u prawie siedemdziesięciu procentchorych ze wstępną diagnozą Minoca rezonansumożliwia, pozwala na reklasyfikację izdiagnozowanie, postawienie ostatecznej diagnozy w tejgrupie chorych.Także rzeczywiście tutaj jest istotnarola tego badania obrazowego w ustaleniuostatecznego rozpoznania i dalej wdecyzji, w dalszych decyzjach terapeutycznych.W kontekście zapalenia mięśnia sercowego.

Rzeczywiście rezonans magnetyczny serca jestbadaniem zalecanym przez wytyczne.Jest badaniem preferowanym nawet ijest to jedno z najczęstszych wskazańw takiej codziennej praktyce klinicznejdo wykonania badania rezonansu magnetycznego serca.

No i tutaj opieramy sięwłaśnie na tej charakterystyce tkankowej.Oceniamy obecność obrzęku, przekrwienia, uszkodzeniamiokardium w oparciu tutaj o kryteriadiagnostyczne Lake Lewis.

Ponadto mamy możliwość oceny dodatkowych,dodatkowych informacji, na przykład wysięku osierdziowego,obecności cech zapalenia osierdzia orazdokładna ocena funkcji skurczowej lewej iprawej komory.

I tutaj widzicie Państwo przykładpacjenta właśnie, u którego wykonano rezonansmagnetyczny serca, który umożliwił zdiagnozowanieostrego zapalenia mięśnia sercowego.Jak państwo widzicie, mamy typoweogniska śródmięśniowego i podnasierdziowego późnego wzmocnieniapokontrastowego oraz widoczne w T1,T2 mappingu podwyższenie sygnału w tymobszarze, świadczące również o towarzyszącymobrzęku.

Czyli mamy tutaj spełnione kryteriaLake Louis i ostateczną diagnozę ostregozapalenia mięśnia sercowego.

Kilka słów na temat zespołu

Takotsubo, bo tutaj widzicie Państwo przykładtypowe zaburzenia kurczliwości akurat utego pacjenta również ze współistniejącą skrzeplinąw koniuszku lewej komory.Współistniejący obrzęk w obrębie lewejkomory.Typowe cechy także też tutajznaczenie rezonansu, rezonansu magnetycznego w podejmowaniuwłaśnie tych decyzji odnośnie ostatecznejdiagnozy.Chorzy z sarkoidozą.

Tutaj, jeżeli chodzi o tągrupę chorych.Oczywiście rezonans jest bardzo istotnymnarzędziem diagnostycznym, czyli poszukujemy ognisk zapalnych,ognisk ziarniny.

Natomiast u pacjentów z jużrozpoznaną sarkoidozą badanie rezonansu magnetycznego sercaumożliwia ocenę współistniejącego obrzęku orazoceny odpowiedzi na leczenie.Czyli też jest to grupachorych, u której to badanie rezonansu,ocena charakterystyki tkankowej jest namw stanie powiedzieć, na ile aktywnajest ta choroba w chwiliobecnej, czyli w jakiej fazie chorobypacjent się znajduje oraz jakajest odpowiedź na leczenie przeciwzapalne. Kilka słówna temat zapalenia osierdzia.

Wytyczne z 2015 roku relatywnieniewiele mówią na temat zastosowania stricterezonansu magnetycznego w tej grupiechorych.Wiemy tyle, że badanierezonansu magnetycznego serca jest badaniem drugiegorzutu.Więcej informacji dostarczają nam dokumentyamerykańskie.I tutaj wiemy o tym,że jak Państwo widzicie, u chorychz ostrym zapaleniem osierdzia zasadnewydaje się wykonanie badania rezonansu magnetycznegow celu oceny obrzęku, pogrubieniaewentualnych cech konstrykcji.Natomiast nie jest zalecane rutynowewykonywanie rezonansu magnetycznego w celu ocenyodpowiedzi na leczenie bądź progresjichoroby.

Inaczej sytuacja wygląda u chorychz przewlekłym zapaleniem osierdzia i znawracającym zapaleniem osierdzia.Tutaj rzeczywiście badanie rezonansu magnetycznegojest rekomendowane i zasadne wydaje siępowtarzanie tego badania w celuwłaśnie oceny odpowiedzi na leczenie.

I tutaj przykład właśnie pacjentaz takim typowym obrazem ostrego zapaleniaosierdzia, z obrzękiem również osierdzia.

I teraz to, co jestteż istotne, rezonans magnetyczny daje nammożliwość oceny zajęcia mięśnia sercowego,czyli, czyli to jest dodatkowa informacjateż, która będzie nam wpływałana postępowanie z takim chorym.

Pacjenci z zaciskającym zapaleniem osierdzia— tutaj wykonanie badania rezonansu jest

zalecane w tej grupie chorych,w szczególności w takiej grupie pacjentów,gdzie mamy wątpliwości diagnostyczne, naprzykład po badaniu echokardiograficznym.Tutaj mamy w rezonansie możliwośćoceny grubości osierdzia, obecności obrzęku, czyliaktywnego zapalenia, jak również takiejtypowej fizjologii konstrukcyjnej.Tak jak Państwo tutaj widzicie,w trakcie manewrów oddechowych dochodzi dougięcia i przesunięcia przegrody międzykomorowejna stronę lewą, co ewidentnie wskazujena taką fizjologię konstrukcyjną utego chorego.

Kilka słów na temat kardiomiopatii.

Bardzo duża grupa chorych, wktórej, w której rzeczywiście ten rezonansjest rekomendowany jako, jako badaniejuż, które powinniśmy wykonać na początkowychetapach oceny tych chorych.

No i właśnie kilka słówna temat poszczególnych typów.

Kardiomiopatia przerostowa.

Tak jak państwo tutaj widzicieprzykład chorego z asymetrycznym przerostem przegrodymiędzykomorowej, typowym również z ogniskamipóźnego wzmocnienia pokontrastowego w tych przerośniętychsegmentach i to co rezonansw zasadzie jeszcze jaką dodatkową informacjęnam wnosi i to pojawiłosię w wytycznych w 2022 roku.To właśnie ta rola rezonansuw ocenie ilościowej późnego wzmocnienia pokontrastowegoi u pacjentów z pośrednimryzykiem nagłego zgonu sercowego.Właśnie ocena wskazań ewentualnie doimplantacji przy spełnieniu również innych, innychczynników do implantacji kardiowertera defibrylatora.Kolejna grupa, a tutaj jeszczeinny fenotyp kardiomiopatii przerostowej, ponieważ rezonansteż jest dobrą metodą właśnie,która umożliwia różnicowanie czy ocenę tychfenotypów.Również tutaj przykład pacjenta zkoniuszkowym wariantem kardiomiopatii przerostowej.

Inna grupa chorych pacjenci zamyloidozą.

Tutaj badanie rezonansu magnetycznego wbardzo, w bardzo taki wiarygodny sposóbpozwala nam postawić diagnozę, czyli,czyli zajęcie serca w przebiegu amyloidozy,jak również umożliwia nam ocenęzaawansowania tej choroby, również progresję, jaki odpowiedź na leczenie.Więc to też jest grupachorych, która będzie wracała na badaniakontrolne właśnie w celu naprzykład oceny, oceny odpowiedzi na leczenie.

Kardiomiopatia arytmogenna prawej komory.

Czy w zasadzie w tejchwili mówimy o kardiomiopatii arytmogennej, którateż może dotyczyć lewej komory,ale tutaj w przypadku ARVC znaciePaństwo oczywiście kryteria zmodyfikowane TaskForce z 2010 roku, które wysokoplasują rezonans magnetyczny serca dooceny objętości funkcji skurczowej prawej komoryoraz oceny kurczliwości odcinkowej.No i tutaj typowy przykładwłaśnie pacjenta z rozpoznaniem kardiomiopatii arytmogennejprawej komory.Także, także rezonans też jestmetodą, która w wiarygodny sposób wzasadzie złotym standardem oceny funkcjiskurczowej, objętości i kurczliwości odcinkowej prawejkomory.

Guzy i dodatkowe struktury wsercu.

Tutaj wytyczne niewiele mówią, raczejkoncentrujemy się na takiej diagnostyce multimodalnej.Natomiast właśnie ta charakterystyka tkankowaw rezonansie magnetycznym serca umożliwia dośćprecyzyjne diagnozowanie rodzaju, rodzaju guzówczy dodatkowych struktur.No i tutaj widzicie Państwoprzykład właśnie pacjenta ze skrzepliną wkoniuszku lewej komory oraz przykładpacjenta ze śluzakiem.

I jeszcze kilka słów natemat wad zastawkowych.

Rezonans magnetyczny serca umożliwia namocenę przepływu wybranych naczyniach, czyli wmomencie, kiedy możemy wykorzystać sekwencję,która ocenia przepływ krwi przez danenaczynie i wówczas jesteśmy wstanie ocenić, jaka jest objętość krwiwyrzucanej, jaka jest objętość niedomykalności,ale również tutaj możemy użyć informacjidotyczących objętości funkcji skurczowej komórno i właśnie dokonać takiej analizy,jaka jest objętość niedomykalności ifrakcja niedomykalności.W szczególności myślę, że jestto zalecane i przydatne, kiedy mamywątpliwości diagnostyczne po badaniu echokardiograficznym,które jest złotym standardem oceny wadzastawkowych.Natomiast w rezonansie, jeśli mamywątpliwości, możemy się tą technologią posłużyćna przykład u pacjentów zniedomykalnością mitralną, ekscentryczną czy właśnie naprzykład u pacjentów z wadązastawki tętnicy płucnej czy zastawki trójdzielnej.No z uwagi właśnie natą przydatność rezonansu i dobrą wizualizacjętych struktur, które mogą być,mogą być wyzwaniem w ocenie echokardiograficznej.

Dziękuję bardzo za uwagę.