Panel dyskusyjny, część 4

Dziękujemy Państwu za wysłuchanie prezentacji, zaobejrzenie prezentacji w sesji czwartej.

Dziękujemy za pytania.Nie zawiedli nas Państwo, przynajmniejpo jednym pytaniu do każdej prezentacji.

Zacznijmy w kolejności prezentacji.

Pierwsze pytanie do doktora Piaseckiego:Jak podejść do zmian granicznych wtętnicach wieńcowych u pacjenta zakwalifikowanegodo TAVI?Oceniać i rewaskularyzować przed TAVIczy w trakcie? Rozumiem, tu jestdo-domyślne pytanie niedopowiedziane.Adamie, czy mógłbyś skomentować topytanie?

Znaczy oczywiście, jeżeli chodzi omoment wyboru, wybór momentu interwencji, noto jest kilka możliwości.Każda z nich ma swojepewne ograniczenia.

Po pierwsze, możemy wykonać takizabieg przed zabiegiem TAVI.Natomiast w tej sytuacji to,z czym się to wiąże, tojest przede wszystkim wzrost ryzykapowikłań krwotocznych w trakcie zabiegu ipo zabiegu TAVI, także powikłańzwiązanych z miejscem dostępu naczyniowego dowykonania takiego zabiegu.

Mamy również możliwość wykonania rewaskularyzacjijuż po wykonaniu samego zabiegu TAVI.Natomiast w tym momencie pewnymograniczeniem może być dostęp do tętnicwieńcowych, który może być troszkętrudniejszy z powodu protezy.Tutaj rozwiązaniem jest również to,o czym mówiłem w prezentacji, toznaczy odpowiednio wczesne planowanie interwencjii ta konsultacja w ramach kardiogrupy.To znaczy można posłużyć sięna przykład innym rodzajem bioprotezy, bioproteząniskoprofilową, która w mniejszym stopniuogranicza dostęp do naczyń wieńcowych jużpo wykonaniu zabiegu TAVI.

No i to podejście, wktórym wykonujemy te dwa zabiegi jednocześnie,to znaczy TAVI oraz rewaskularyacjęwieńcową.Jest to również oczywiście możliwe.Skutkuje to jednak wydłużeniem czasuprocedury, większą ilością zużytego kontrastu, coteż może być niekorzystne upacjentów z upośledzoną funkcją nerek.Czy po prostu też przedłużeniesamego czasu trwania procedury zwiększa takżejej ryzyko.

Więc myślę, że, mam nadzieję,że dobrze odpowiedziałem tutaj na topytanie i że o to,o to w nim chodziło.Także- Bardzo dobrze, doskonale podejrzewam,że o to chodziło.

Może ja bym dodał, żeno patrząc na specyfikę pacjenta doTAVI, czyli pacjenta wysokiego ryzykaz licznymi obciążeniami, no ta kwalifikacjateż do rewaskularyzacji uwzględnia pewnąwstrzemięźliwość, a przynajmniej ukierunkowanie na proceduręprzezskórną.I technicznie to jest możliwew trakcie jednego zabiegu, aczkolwiek pewniebyśmy ograniczali czas i podanie,ilość podawanego kontrastu, więc jest torozdzielane.Rewaskularyzacja po TAVI jest możliwa,tak jak Adam doskonale powiedział, aczkolwiekjest trudniejsza, ale przez takzwane oka zastawki protezy można, doświadczonyoperator poradzi sobie i sąpacjenci, którzy trafiają do nas poTAVI jeszcze potem z ostrymzespołem wieńcowym i zabieg jest możliwy.

Nie zawiedli nas Państwo, bodo każdej prezentacji mamy przynajmniej pojednym pytaniu.

Pytanie dla Karoliny: Czy standardowaterapia w przewlekłym zespole wieńcowym wpostaci ASA plus statyna dokońca życia uległa zmianie? Myślałem, żedalej będzie o lekach przeciwpłytkowych,ale ASA plus statyna.Ale na pewno sobie poradziszz tym pytaniem.

Tak myślę, że właśnie, żetutaj to pytanie może być domnie.Mogłoby być też do prezentacjiŁukasza.<Dość, dość dużo o tymleczeniu mówiliśmy, jeżeli chodzi o terapięw przewlekłym zespole wieńcowym, totutaj jak najbardziej też mamy miejscena indywidualizację.Po pierwsze samo włączenie kwasuacetylosalicylowego.No ten, tutaj całyczas wskazania się zmieniają.Natomiast jeżeli mamy pacjentów zfaktycznie zmianami w tętnicach wieńcowych, zprzewlekłym zespołem wieńcowym, no tojest to jak najbardziej standardowe leczenie.To, co jest też ciekawym,ciekawym wnioskiem z wielu badań tomożliwość leczenia pacjentów klopidogrelem lubinhibitorem leku-- lub innym inhibitorem receptoraP2Y12.W przypadku czy to przeciwwskazańdo kwasu acetylosalicylowego, ale także wwielu sytuacjach, w wielu badaniachte leki wykazywały więcej korzyści, więcmy takie długoterminowe leczenie możemyzacząć rozważać.I tutaj jak najbardziej teżjest miejsce na indywidualizację terapii.Znowu, jeżeli chodzi o leczeniehipolipemizujące, no to, to statyna jaknajbardziej nadal jest pierwszym wyborem,ale teraz też coraz więcej możliwościmamy.No te, w poprzednich sesjachbyło, było myślę bardzo dużo naten temat powiedziane.Doktor Rogozik też o tymmówiła, więc, więc już nie będęzabierać czasu, ale tak jaknajbardziej tu miejsce na indywidualizację teżjest.No mamy pewien odwrót odkwas-- od ASA, tym bardziej upacjentów w prewencji pierwotnej.

To byłoby ciekawe pytanie oprewencję pierwotną, kiedy włączać?

Ja za chwilę jeszcze do

tego-Przejdę w pytaniu do Łukasza, alejeszcze Karolino bym Cię poprosiło to ostatnie pytanie szybko.

Czy pacjent z potwierdzonym niskimstężeniem czynnika dziesięć a ma sensstosowanie większej dawki NOAK?

Tutaj rozumiem, że pytanie jestw kontekście pacjentów z ostrymzespołem wieńcowym, tak?Bo mi się wydaje, żechodzi o migotanie przedsionków, wiesz?No generalnie ja rozumiem, nonie jest to pytanie sprecyzowane.Jeżeli mamy pacjenta, u któregookreślamy, że jest obniżone stężenie czynnikadziesiątego...Trochę niespójne jest to pytanie,ale może byśmy odpowiedzieli, że nonie mamy danych, żeby modyfikowaćdawki NOAK na podstawie oceny stężeńczynnika dziesiątego czy drugiego.

W przypadku dabigatranu pamiętajmy, żejest to możliwe, jeżeli obserwujemy pewnąnieskuteczność doaków na przykład wmomencie, kiedy występuje skrzeplina w przedsionkachczy w lewej komorze iwtedy byśmy pewnie częściej zmieniali jużna Vka u takich pacjentów.

Ale żeby modyfikować dawkę doakna podstawie stężeń pewnie byśmy unikalitego, tylko jeżeli chodzi oocenę skuteczności.

I jeszcze jedno pytanie, czy--

do Łukasza, czy zwężenie sześćdziesięcioprocentowe wGPZ w tomografii komputerowej jestwskazaniem do koro?Ja bym jeszcze był bardziejzłośliwym i bym zadał w ogólepytanie, czy jest wskazaniem doASA, a tym bardziej czy jestdo koro na oro grafii.

Jeżeli chodzi o angio CTto mamy dosyć wyraźną kwalifikację zmianistotnych lub nieistotnych.Taką istotą-- takim istotnym wynikiemw przypadku pnia lewej tętnicy wieńcowejjest zwężenie powyżej pięćdziesięciu procentw pozostałych, przy pozostałych naczyniach, wtym gałęzi przedniej zstępującej powyżejsiedemdziesięciu.

Więc w teorii można byrzec, że no takie sześćdziesięcioprocentowe zwężeniepowinno być uznane za nieistotneklinicznie.Jednakże wracam tutaj z powrotemdo tego, do tego, o czymmówiłem podczas, podczas wystąpienia, żeklinika pacjenta ma istotne znaczenie.Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych jestbadaniem obarczonym jakimś marginesem błędu.Jeżeli jest to izolowana zmiana,prawdopodobnie można i pacjent bezobjawowy, możnaby nie pogłębiać tej diagnostyki.Natomiast w przypadku gdybyśmy zaobserwowalijakieś zaburzenia kurczliwości, na przykład wścianie w obrębie ściany przedniejmięśnia lewej komory, jak również dolegliwościbólowe u pacjenta, wtedy bymzdecydowanie raczej poszedł w kierunku kwalifikacjipacjenta do koronarografii.

A jeśli chodzi o kwasacetylosalicylowy, no był on kiedyś bardzopowszechnie włączany przy samym podejrzeniuchoroby wieńcowej, bez tak naprawdę konkretnegopotwierdzenia.Oczywiście u wszystkich pacjentów zestwierdzoną wszelką chorobą wieńcową.Ma ona, ma on miejscew-w zaleceniach.Myślę, że znowu wracamy dokliniki w sytuacji, jeżeli u pacjentamamy, mamy klinikę świadczącą ochorobie wieńcowej, mamy już pojawiające sięzmiany w tętnicach wieńcowych.Taka aspiryna pewnie by ostateczniezostała włączona.Dziękuję.

Proszę państwa, traktujemy poważnie naszeteż kwestie organizacyjne.Jesteśmy praktycznie o czasie codo sekundy.

Zapraszamy Państwa na krótką przerwę,ostatnią przerwę i ostatnią sesję wtegorocznej edycji Warszawskich Dni KardiologiiAkademickiej.Sesja, która rozpocznie się oszesnastej czterdzieści i którą poprowadzi panprofesor Łukasz Kołtowski z panemprofesorem Krzysztofem Oździerańskim.Zapraszamy.