Sesja Migotanie przedsionków – panel dyskusyjny

Szanowni Państwo, bardzo dziękujemy za wysłuchanietych trzech wykładów.Wspólnie pracujemy w Oddziale KlinicznymElektrokardiologii i te wszystkie procesy, którePaństwo widzieliście od diagnozy przezleczenie przeciwzakrzepowe, kwalifikacje do kontroli rytmuserca za pomocą leków, bądźteż za pomocą ablacji są przeprowadzanezarówno w oddziale, jak irównież w poradni, bo prowadzimy równieżporadnię zaburzeń rytmu serca wramach AOS.Serdecznie tutaj też zapraszamy dowspółpracy z naszym ośrodkiem.Natomiast mamy pytania, które Państwodla nas skierowaliście.I tutaj poproszę Michała oto, żeby te pytania nam przedstawił,a będziemy się starali wspólniena nie odpowiedzieć.

Pojawia się trochę pytań.Może zaczniemy od pierwszego?Czy są wskazania do terapiiNOAK plus podwójna terapia przeciwpłytkowa upacjentki po osiemdziesiątym roku życiaz migotaniem przedsionków, cukrzycą, przewlekłą chorobąnerek i przebytym dwukrotnym udaremniedokrwiennym mózgu.Jak długo ma być takastosowana?Także jak rozumiem mamy pacjentkępo udarze, z licznymi czynnikami ryzykai czy łączymy u niejdoustną terapię przeciwzakrzepową z leczeniem przeciwpłytkowym?Nie ma takich wskazań.Stosujemy jedynie lek doustny.Jest kwestia powiedzmy doborutego leku.Jeżeli to jest powtórny incydent,to być może zmiany leku, byćmoże optymalizacji dawkowania.Natomiast podwójna czy w tymmomencie potrójna terapia nie znajduje tutajzastosowania.Potrójna terapia, czyli lek doustnyplus dwa leki przeciwpłytkowe to jestw zasadzie jedyna sytuacja, wktórej to stosujemy.To jest pierwszy tydzień poostrym zespole wieńcowym u pacjenta zmigotaniem przedsionków, którym rzeczywiście stosujemyrównolegle dwa leki przeciwpłytkowe, ale jestto jeden tydzień.Po drugim tygodniu już redukujemy,odstawiamy jeden lek przeciwpłytkowy i zostawiamyna podwójnym leczeniu.Także w tej sytuacji wyłącznieNOAK wystarczy.Ostry zespół wieńcowy, ale teżplanowa plastyka tętnic wieńcowych.Po tygodniu ten kwas acetylosalicylowyodstawiamy.I tutaj też ważna rzecz,że u tych pacjentów nie stosujemytikagreloru, prasugrelu, czyli tych mocniejszychleków przeciwpłytkowych.W wyjątkowych sytuacjach, kiedy jestbardzo duże ryzyko zakrzepicy.Ale generalnie standardowo sięgamy poklopidogrel.I znowu NOAKI są zdecydowaniepreferowane przed VKA.Jeżeli mamy tą terapię podwójnąbądź też potrójną.Już bardzo, bardzo precyzyjnie możemyu chorych, którzy mają niskie ryzykokrwawienia wydłużyć do miesiąca tenokres- Tak.Ten okres potrójnej terapii.Ale to jest naprawdę bardzo,bardzo- jesteśmy bardzo ostrożni.

I kolejne pytanie, które siępojawiło.Może Piotr u Ciebie poproszęo odpowiedź, czy przerost mięśnia lewejkomory trzynaście milimetrów przegrody międzykomorowejuznajemy za istotną chorobę strukturalną sercai w związku z tymnie podamy leków klasy 1C?W wytycznych poświęconych migotaniu przedsionków,ta grubość przegrody została podana.To jest szesnaście milimetrów, czyliponiżej szesnastu milimetrów.Taki przerost nie będzie stanowiłprzeciwwskazania do stosowania propafenonu czy flekainidu.To jest pytanie często testowena teście z kardiologii, bo tojest pod tabelką z lekamiwymienione dokładnie te szesnaście i sześćdziesiąt.Dokładnie tak jest to wopisie, w opisie pod tabelą.

I jeszcze mamy jedno pytaniemoże do Ciebie Pawle.Kiedy odstawić u pacjenta amiodaronpo kardiowersji elektrycznej, jeżeli stosowany byłwyłącznie jako przygotowanie i potencjalnezwiększenie skuteczności planowanej kardiowersji?Ja bym odstawił zaraz potej skutecznej kardiowersji.Amiodaron no, on jest częstostosowany, jest bardzo dobrym, skutecznym, znaczybardzo skutecznym lekiem antyarytmicznym wdługoterminowym działaniu, ale obarczony naprawdę dużąliczbą działań niepożądanych.My widzimy powikłania w postacinadczynności, niedoczynności tarczycy, często nawet kilkamiesięcy po zaprzestaniu terapii.Także pamiętajmy, żeby nie zaprzestaćkontrolować tej czynności tarczycy, jak zakończyliśmyleczenie amiodaronem.Odpowiadając na pytanie.Jeżeli to było stosowane, żebyprzygotować do kardiowersji, żeby ta skutecznabyła-- kardiowersja była skuteczna, toodstawiłbym w momencie skutecznej kardiowersji izaczął myśleć na temat kontrolirytmu serca za pomocą leczenia zabiegowegou takiego pacjenta.Jeżeli ta kardiowersja spowodowała, żepacjent się czuje lepiej, to znaczy,że miał objawy, które byłyzwiązane z migotaniem.Jest to kandydat do leczeniazabiegowego.Oczywiście po uwzględnieniu wielkości lewegoprzedsionka, masy pacjenta, też chorób współistniejących.Czy są dobrze kontrolowane?Ale rozumiem, że skoro ktośkierował go na kardiowersję, to zadbałrównież o te choroby współistniejącei czynniki ryzyka?Ja myślę, że to, oczym wspomniałeś, czyli to, że uwzględniamywielkość lewego przedsionka myślę, żeuwzględniamy również czas trwania tego migotaniaprzedsionków i taką mamy skłonność,żeby odstawiać jak najszybciej amiodaron.Pamiętamy, że on będzie jeszczeprzez dłuższy czas obecny w organizmiei będzie działał.Niemniej jednak u pacjentów, uktórych no te przedsionki może niesą optymalne, są większe możnarozważyć, żeby w tym okresie ogłuszeniaprzedsionka do miesiąca kontynuować.Niemniej jednak, tak jak wspomniałeś,jak najszybciej będziemy uciekali, zanim rozwinąsię powikłania, które dość mocnoskomplikują nam postępowanie z tym pacjentem.I pamiętajmy również, że zawszepo kardiowersji, niezależnie od ryzyka w

skali czas wasc przez czterytygodnie powinniśmy stosować leczenie przeciwzakrzepowe nawetu tych pacjentów z-z-bez wskazańpóźniej do leczenia przewlekłego.

Przedwczoraj byłem w gabinecie panaprofesora Opolskiego i pokazywał mi pracez osiemdziesiąt czwartego roku, jakbył na stażu w Holandii upana profesora Welensa. i pokazywałmi pracę dotyczącą opisu pierwszych trzechprzypadków zapalenia płuc z zwłóknieniempo amiodaronie.Ta publikacja jest w PubMedziedostępna.Ja widziałem ręczny manuskrypt, jeszczenapisany.Także rzeczywiście, no widzicie Państwo,to jest czterdzieści lat temu, yhm,te doniesienia już dotyczące powikłańpo amiodaronowych.My dzisiaj wiemy, że tojest też włóknienie płuc.To jest powikłania okulistyczne, noa to, co najczęściej widzimy, tosą powikłania endokrynologiczne.Także jest to czasem mówimyzło konieczne.Czasem się uciekamy również dotego leku, ale zawsze z bardzodużą ostrożnością.

Ja może korzystając z tego,że jeszcze parę minut mamy,chciałem Was troszeczkę jeszcze pocisnąći- Zchallangować.Tak i podpytać.Może zacznę właśnie od Ciebie,Pawle.Nawiązując do tematu Twojego wykładu.Jakbyś postępował z pacjentką, którapowiedzmy ma siedemdziesiąt lat, ma nadciśnienietętnicze, ma cukrzycę.Od trzech miesięcy odczuwa kołataniaserca.Z wywiadu wynika, że możeto być migotanie.Trwa to tak powiedzmy dziesięć,piętnaście minut.Yhm, ciśnieniomierz pokazuje wtedy prawidłowewartości ciśnienia, ale puls sto dwadzieścia,sto trzydzieści, gdzie zwykle masześćdziesiąt, siedemdziesiąt.Sama próbując sobie ten pulszłapać nie jest w stanie wzasadzie w ogóle tego pulsu,tego pulsu zmierzyć.Dodajmy do tego jeszcze, żew rentgenie ma blaszkę miażdżycową waorcie, czyli tych punktów czasz was powiedzmy ma już koło,koło pięciu, ale póki conie mamy rozpoznania migotania przedsionków.I dwie kwestie.Po pierwsze, czy-- jak jąscreeningować?W jaki sposób u chorejwysokiego ryzyka przybliżyć się do tegorozpoznania?I po drugie, czy, czyto już, czy ta sytuacja bezudokumentowanej arytmii upoważnia nas dowdrożenia profilaktyki przeciwudarowej?

No tak jak mówisz, toaż się prosi o to, żebytutaj rozpoznać migotanie przedsionków, aleno nie możemy.Musi być, musi być zapisEKG.Pacjentka ma wysokie ryzyko, boma siedemdziesiąt lat, czyli jeden punktza wiek, jeden punkt zapłeć, jeden punkt za nadciśnienie, cukrzycai blaszka miażdżycowa to jestpięć punktów w skali czas dwawas, to jest koło sześć,siedem procent roczne ryzyko udaru- W

sytuacji, gdyby miała potwierdzone migotanieprzedsionków.Jeżeli jest to pacjentka wporadni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to mamydo dyspozycji refundowany w ramachNFZ siedmio dniowy Holter EKG, znaczypowyżej siedemdziesięciu dwóch godzin ale,ale możemy do siedmiu dni postaraćsię założyć taki Holter EKGi jest szansa, że złapiemy isięgałbym po takie rozwiązanie.

Jeżeli jest to osoba, którajest taka mobile friendly, a sąsześćdziesięcio, siedemdziesięsio latkowie wykorzystują różnesmartfony, znaczy mają smartfony do codziennegodzwonienia, do wykorzystywania do tego.Jeżeli jesteśmy w stanie tejosobie wytłumaczyć, jak działa takie urządzeniemobilne typu właśnie Kardia, ajeszcze najlepiej jak mamy jakoś członkarodziny, który jest na wizyciemłodszego wnuczka, syna, ma córkę, towyposażyłbym w takie urządzenie właśnietaką osobę, poprosiłbym o zakup.Albo tak jak w naszymprzypadku mamy te urządzenia i wydajemyje pacjentom, żeby po prostumieli je przez dwa, trzy tygodniei po dwóch, trzech tygodniachczęsto udaje się postawić diagnozę utakiej chorej.Zacząłbym od siedmio dniowego Holtera.

Jeżeli tam się znajdzie migotanieprzedsionków, a pewnie tak z tychobjawów, które mówisz, to jestto wskazanie do szybkiego leczenia przeciwkrzepliwego.Ja jeszcze może dodam to,co powiedziałeś Pawle.Waga noszonego smartwatcha jest częstoniedoceniana przez pacjentów i przez rodzinęi pytają, czy to wystarczy,żebyśmy, żeby zarejestrować za pomocą takiegourządzenia.A zatem osobie starszej możnaczasem zwyczajnie pożyczyć na jakiś czasten zegarek.Jest to najlepszy rejestrator, bojest zawsze przy pacjencie.A to, co pokazałeś wbadaniu z , te osobystarsze, jeśli wytłumaczymy, poświęcimy czas imają te urządzenia, one zdecydowanielepiej współpracują z nami w poszukiwaniusamych zaburzeń rytmu serca.

Piotrze, a jakbyśmy już utej pacjentki to migotanie wykryli, potwierdziliczy w Holterze, czy właśniew jakimś noszonym urządzeniu i bezwątpliwości postawili rozpoznanie migotania przedsionków.

Czy już byś kierował takąchorą do ablacji, czy raczej bezwzględniechciałbyś sprawdzić skuteczność leków antyarytmicznych?Jeśli tak, to jakich?Przez jaki okres?Jak byś to widział?Jeśli był to pierwszy.Jeśli te kołatania wystąpiły naprzestrzeni ostatnich dni, tygodni, to jestpierwszy taki epizod udokumentowany.Ale jest ich dużo.One, powiedzmy raz w tygodniusię pokazują.Jeśli jest ich dużo, tomamy badania, które pokazują, że imwięcej leków antyarytmicznych spróbujemy podrodze, tym gorsze rokowanie i niższaskuteczność.Wynika to przede wszystkim ztego, że przesuwamy w czasie samoleczenie zabiegowe.Zatem pewnie nie, jeśli wywiadywskazują, że to trwa już długo,że jest to powtarzalne, żejest to uciążliwe dla pacjenta.

No po rozmowie zawsze zadajętakie pytanie, czy preferuje Pani ablacjępo przedstawieniu za i przeciworaz jako alternatywę lek antyarytmiczny.Zdecydowana większość pacjentów decyduje sięjednak na próbę ablacji, bo wiemy,że dzisiaj jest to najskuteczniejszametoda leczenia migotania przedsionków.Pamiętam, że, że przez latamówiło się o tym, że powiedzmyablacja to jest raczej leczeniedla młodych pacjentów, powiedzmy sześćdziesięcioparolatków, możedo siedemdziesięciu, siedemdziesiątego roku życia,ale raczej nie starszych.I również zwracaliśmy uwagę nato, że, że no otyłość jestbardzo dużym czynnikiem ryzyka iwystępowania migotania przedsionków i potem mniejszejszansy na utrzymanie rytmu zatokowegoi większego ryzyka powikłań i takdalej.Także też niechętnie chorych znadwagą kwalifikowaliśmy do ablacji.Czy coś tutaj się zmieniłow tym zakresie?Tutaj dużo rzeczywiście zmieniłopojawienie się elektroporacji czy tejablacji PFA.My nie stosowaliśmy, nie kwalifikowaliśmydo zabiegu ablacji pacjentów w wiekupodeszłym z tego względu, że

powikłania związane z samą technologią prąduo częstotliowości radiowej.No, w przypadku wystąpienia tychpowikłań trudniej rehabilitowało się tych pacjentów,trudniej przywracały im się wyjściowąjakość życia.Pojawienie się technologii PFA spowodowało,że chętniej sięgamy po zabieg ablacjiwłaśnie w tej grupie pacjentówi nasze doświadczenia, w tym wtej grupie pacjentów są bardzodobre.

Co do pacjentów otyłych.No, pojawiły się duże rejestry,wyniki dużego rejestru niemieckiego, w którymwykazano, że jeśli udało sięprawidłowo przeprowadzić izolację żył płucnych upacjenta z otyłością, to cipacjenci nie rokowali gorzej niż pacjencibez otyłości.Dlaczego mówię, że udało się?No, w przypadku zabiegów zprądem o częstotliowości radiowej to sązabiegi około godzinne.W tym czasie trzeba stabilnieutrzymać cewnik w jednym miejscu, wykonującablację.A u pacjenta z otyłościąi lekami przeciwbólowymi opioidami bywało totrudne.W przypadku zabiegów PFA stosujemygłęboką sedację.Tutaj sięgamy również po propofol.Zdecydowanie łatwiej jest o stabilnyoddech i stabilne położenie cewnika.Te zabiegi są też zwyczajnieszybsze.To jest zwykle około dwunastu,piętnastu minut.W lewym przedsionku cały zabiegzamyka się od nakłucia naczynia dousunięcia koszulek naczyniowych w trzydziestupięciu, czterdziestu minutach.A zatem dziś chętniej sięgamypo ablację w tej grupie pacjentów.

Pawle, chciałeś coś jeszcze skomentować?Myślę, że w zakresie kwalifikacjido ablacji.No to widzimy z Piotrem,ale też z Tobą, tylko jaz Piotrem wcześniej zaczynałem.Piotr jeszcze przede mną, alejak dwa tysiące ósmy rok, jakja przyszedłem do kliniki, topamiętam, mieliśmy taką barierę siedemdziesiąt lati więcej nie, nie kwalifikujemy.Myślę, że metodologia, technologia, którasię pojawiła, nasza wiedza na tematsposobu izolacji i ustalania szczelnościtej izolacji żył płucnych spowodowała, żedzisiaj przesuwamy tą barierę wiekową,jeżeli chodzi o kwalifikacje do ablacji,ale też w dużej mierzestatus biologiczny pacjenta, czyli ten wiekbiologiczny pacjenta, to nas interesuje.Mamy przecież za sobą zabiegiu osiemdziesięnio dziewięciolatka, u osiemdziesięsiu kilkulatków, którzy przyszli w dobrejformie do gabinetu, powiedzieli, że mająarytmię, która im przeszkadza naco dzień.Jest nieskuteczna farmakoterapia.Czemu zabrać tym ludziom szansęna dalsze normalne funkcjonowanie?Tak?Wiemy, że ta arytmia potrafiznacznie wpłynąć na jakość życia, nakomfort życia, rozwinąć zaburzenia lękowewtórne do tego.Także patrzmy na pacjenta indywidualniei jeżeli ma wskazania do ablacjizgodnie z wytycznymi, to tenwiek nie powinien być jakąś takąkrytyczną barierą w podejmowaniu decyzjio leczeniu.Ostatecznie w wytycznych nie znajdujesię żadna informacja na temat barierywiekowej i jak rozmawiamy zkolegami z Danii i z Niemiec,oni mówią, że gdyby powiedzielipacjentowi, że z racji wyłącznie wiekunie wykonają zabiegu, to narazilibysię na, na oskarżenia.A populacja nam się starzeje,to też trzeba pamiętać o tym.

Szanowni Państwo, bardzo dziękuję.Przede wszystkim dziękuję wszystkim, którzyz nami byli na łączach, którzysłuchali, szczególnie tym, którzy sięwłączyli do dyskusji poprzez poprzez zadaniepytań.Dziękuję bardzo też wykładowcom, którzytutaj byli dzisiaj na sesji.Myślę, że wychodzimy z taką,z takim przekonaniem i z takąmyślą o tym, że możemybezpiecznie leczyć przeciwzakrzepowo pacjentów i żenie boimy się leczenia zabiegowegomigotania przedsionków i coraz szerzej tychchorych do takiego leczenia kwalifikujemy,dając im szansę na poprawę jakościżycia.Jeszcze raz dziękuję Państwu zaspotkanie, dziękuję za uwagę i pokrótkiej przerwie zapraszamy na kolejnewykłady.Dziękujemy serdecznie.Dziękujemy.