Jak i u kogo rozpoznawać migotanie przedsionków w 2024 roku: screening, przedłużony monitoring, nowe możliwości?

Szanowni Państwo, dziękuję za zaproszenie dokolejnej sesji.Temat bardzo mi bliski, boobejmuje i migotanie przedsionków, ale równieżnowoczesne technologie, o których chciałempowiedzieć, które już nie są wprzedsionku, ale są już wprzedsionku naszego domu, tylko są jużw naszych domach i naco dzień możemy z nich korzystać.My z nich korzystamy wgabinetach lekarskich, w oddziale w celustawiania diagnozy migotania przedsionków.Kiedyś to był problem.Później była rewolucja związana właśniez powstawaniem nowych technologii, które pojawiałysię na rynku.A teraz to jest poprostu nasze codzienne rozwiązanie, dlatego żewytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z2020 roku.W tym roku spodziewamy sięnowych, jak Państwo wiecie, będą przedstawionepodczas kongresu ESC w Londynie.Ale te wytyczne już z20 roku mówią, że na podstawiejednoodprowadzeniowego EKG mamy prawo rozpoznaćmigotanie przedsionków, jeżeli ten zapis trwaco najmniej trzydzieści sekund.W związku z czym urządzenia,które pacjenci mają na rękach, czylismartwatche mogą posłużyć do takiejdiagnozy.

Z czego my możemy korzystać?Jeżeli mamy pacjenta objawowego, tomamy najmniejszy problem, tak?Ma objawy i w zależnościod tego, jak one często występują,sięgamy po różne rozwiązania: spoczynkoweEKG, Holtery do siedmiu dni, eventHoltery czy też właśnie urządzeniado samodzielnego wykonywania EKG.Dużo większy problem mamy zpacjentami bezobjawowymi, gdzie pierwszym objawem możebyć właśnie udar mózgu, wzwiązku z czym musimy sobie wybraćpopulację, u której to poszukiwaniepowinno mieć aktywne działanie.

To jest populacja, która zzałożenia wiemy, że może mieć migotaniei może mieć ryzyko udaru.Osoby po sześćdziesiątym piątym rokużycia, ale również osoby obciążone czynnikamiryzyka: nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła niewydolnośćserca, przebyty zawał serca, stwierdzona blaszkamiażdżycowa to są czynniki ryzykaudaru i u takich osób powinniśmyaktywnie poszukiwać migotania nawet przezproste rozwiązania jak pomiar tętna.I to nam mówią wytyczneobecne te z 20 roku.Myślę, że 24 rok pokażenam jeszcze bardziej poszerzone wskazania doscreeningu.W tych wytycznych z 20roku jest mowa o osobach posześćdziesiątym piątym roku życia.Nauczmy je badać tętna.Nie bagatelizujmy zapisów w ciśnieniomierza,w których mamy informację o arytmii.Takich pacjentów kierujmy na diagnostykęelektrokardiograficzną.A już u osób posiedemdziesiątym piątym roku życia powinniśmy rozważyćsystematyczną przesiewową ocenę EKG wcelu wykrycia migotania przedsionków.To jest klasa 2A wskazań,czyli należy rozważyć takie postępowanie właśnieu osób po siedemdziesiątym piątymroku życia, ale również u osóbobciążonych kilkoma czynnikami ryzyka udaru.

Wytyczne dają nam pewien zestawnarzędzi.Część z tych narzędzi możeposłużyć do diagnozy migotania, a częśćz tych narzędzi może posłużyćdo tego, żeby pomyśleć o migotaniui dalej skierować na EKG.To co widzimy po lewejstronie ciśnieniomierz, badanie tętna, ocena zapomocą smartfona i kamery wbudowanejw smartfon.Smartwatch, który mierzy nam tętnoza pomocą metody fotopletyzmograficznej to sąsugestie, że pacjent może miećarytmię, może mieć migotanie.

Natomiast to, co widzimy poprawej stronie smartwatche z EKG, przystawkido smartfonów, które robią EKG,patche przyklejane do pacjenta czy jużnajbardziej zaawansowane, czyli wszczepialne wszczepianeurządzenie do rejestracji Implantable Looper Registrator,który nam rejestruje zapisy EKG,to są dla pacjentów, u którychnie możemy tradycyjnymi nieinwazyjnymi metodamiznaleźć tego migotania przedsionków.

Czy taka mobilna fotopletyzmografia, czylinie EKG, ale ocena tętna jestskuteczna?Okazuje się, że w bardzodużej mierze tak.Mamy kilka co najmniej badańpokazujących, że pomiar tętna za pomocąkamery w smartfonie bądź teżza pomocą smartwatcha, który ma wbudowanyspecjalny czujnik do tego zdosyć dużym prawdopodobieństwem podpowiada nam, czypacjent ma migotanie, czy nie.Największe badanie Apple Heart Studyprzeprowadzone przez firmę Apple wspólnie zeStanford University to było prawiepół miliona pacjentów, pół miliona użytkownikówApple Watchy po prostu, uktórych zero osiemdziesiąt siedem procent tejpopulacji młodej, bo to byłamłoda populacja, stwierdzono niemiarową pracę serca.Spośród tych osób u dziewięćdziesięciuprocent potwierdzono ostatecznie elektrokardiograficznie migotanie przedsionków,w związku z czym niemożemy bagatelizować tych komunikatów właśnie zurządzeń.Tu widzimy inne badanie.Gdzie widzicie Państwo zero dwaprocent młodej populacji sto osiemdziesiąt sześćtysięcy pacjentów stwierdzono podejrzenie migotaniaprzedsionków, a u osiemdziesięciu siedmiu procentz nich później zostało onopotwierdzone już za pomocą badania elektrokardiograficznego.

Spośród tych mobilnych rozwiązań, którychmożemy zachęcać naszych pacjentów, żeby sięzaopatrzyli, mamy do dyspozycji ismartwatche, ale również urządzenia, które łącząsię z naszymi smartfonami.Pacjent może je nosić zesobą w kieszeni czy też wtorbie i wykonywać zapisy EKGw sposób systematyczny, ale również wprzypadku wystąpienia objawów.I w związku z tym,że tych technologii pojawiło się dużo.Europejska Asocjacja Rytmu Serca zaproponowałanam taki practical guideline, taki praktycznyporadnik jak sobie radzić ztymi urządzeniami, kiedy je wykorzystywać.Oczywiście najlepszym standardem jest dwunastoodprowadzenioweEKG, ale ono nie zawsze jestmożliwe, bo nie zawsze jestmożliwe wykonanie EKG, gdy pacjent maobjawy.Poza tym są to krótkiezapisy wymagające wizyty w poradni bądźteż w szpitalu.W związku z czym, comamy do dyspozycji?

Mamy, tak jak Państwo widzicie,różne patche EKG przyklejane do pacjenta.One są dosyć drogie, przeważniejednorazowe, w związku z czym rzadkopo nie sięgamy.Sięgamy je wtedy, gdy pacjentma objawy raz w tygodniu czyteż raz w miesiącu.Najbardziej uniwersalnym rozwiązaniem są tewłaśnie jednoodprowadzeniowe EKG w miarę tanie,dostępne.Pacjent może je nosić zesobą cały czas, w związku zczym bez względu na to,jak często pacjent ma objawy czydziennie, czy raz w tygodniu,czy raz w miesiącu, czy razw roku może mieć tourządzenie i może ono posłużyć dodiagnozy.I LR, tak jak Państwujuż mówiłem, to jest w sytuacji,kiedy rzeczywiście bardzo rzadko sąte objawy, ale są dosyć spektakularnei rzeczywiście to migotanie przedsionkówmusimy u pacjenta znaleźć.

Wszystkie urządzenia oparte na fotopletyzmografii.Tak jak widzicie Państwo, jesttutaj znak w nawiasie oznacza, żeone nie służą do diagnozy,ale mogą nas nakierować na odpowiedniądiagnozę i skierować na tądiagnostykę elektrokardiograficzną.No i ten poradnik ECHRjest bardzo podobny do wytycznych EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego.Osoby siedemdziesiąt pięć plus --screening systematyczny.Osoby sześćdziesiąt pięć siedemdziesiąt czterylata i co najmniej jedna chorobapowodująca udar również screening systematyczny,czyli systematyczne powtarzanie zapisów EKG.Natomiast jak mamy osoby młodeponiżej sześćdziesiąt piątego roku życia ima co najmniej jeden czynnikryzyka to screening oportunistyczny.Nauczmy ich badać sobie tętnoi dopiero w sytuacji, gdy pojawinam się nierówna praca sercakierowanie na EKG.Jeżeli tych czynników jest więcej,no to takich pacjentów powinniśmy jużkierować na screening systematyczny iten screening, te urządzenia nie służątylko do tego, żeby postawićdiagnozę, ale również po to, żebymonitorować pacjenta później, bo podiagnozie mamy ABC, czyli antykoagulację, októrej powie pan docent MarchelBetter Symptom Control, o którym powiepan docent Lodziński w zakresieleczenia zabiegowego, ale później my chcemywiedzieć, czy ten pacjent manawroty migotania przedsionków, jak często występująte nawroty.To również może służyć namdo tego monitorowania ciągłego pacjenta jużpo włączonym leczeniu. Z takich rozwiązań,których stosujemy tutaj, widzicie Państwo polskierozwiązanie to jest taki eventHolter.

On jest dobrej jakości, jeżelichodzi o jakość zapisu EKG.Słabość polega na tym, żepacjent musi się obkleić elektrodami, wzwiązku z czym nie możetego nosić cały czas.Sygnał jest wysyłany na serwer.Możemy sobie odczytać te sygnały.To jest jedna z naszychpacjentek, u których występowały objawy.Nigdy w holterze nie udałosię złapać.Mamy zarejestrowane migotanie przedsionków, pacjentkaz ryzykiem udaru mózgu, w związkuz czym ma wskazanie doleczenia.Tu jest błąd oczywiście, boczas was ma cztery punkty.Pacjentka z nadciśnieniem, wiek dwapunkty, nadciśnienie jeden punkt plus jeszczepłeć żeńska, czyli czas wascztery punkty wymaga leczenia przeciwkrzepliwego.Przegląd tych urządzeń, z którychna co dzień korzystają nasi pacjenci.Pokażę Państwu zapisy naszych pacjentów.Pokażę, że te zapisy rzeczywiściesą dobrej jakości i pozwalają namna postawienie diagnozy.My zrobiliśmy takie badanie unas w klinice wspólnie z naszymimłodymi kolegami, studentkami i studentamii młodymi doktorantami, gdzie u stupacjentów u dziewięćdziesięciu ośmiu pacjentówporównaliśmy dwunastoodprowadzeniowy zapis EKG z zapisemz urządzenia Kardia Mobile.

To jest to urządzenie poprawej stronie, czyli ta płytka EKG,która łączy się za pomocąpołączenia Bluetooth ze smartfonem, ale równieżkardie-- ale również Istel.To jest polskie rozwiązanie.To jest to urządzenie, którePaństwo tu widzicie, przykładane do klatkipiersiowej cztery elektrody, a dajenam sześć odprowadzeń kończynowych u naszegopacjenta.I okazało się, że zwłaszczaKardia Mobile ma bardzo dużą czułośći swoistość względem dwunastoodprowadzeniowego EKGw zakresie diagnozy migotania przedsionków.I rzeczywiście, tak jak mówiąwytyczne na podstawie tego jednoodprowadzeniowego EKGmożemy to migotanie rozpoznać.Kardia daje nam jeszcze nowy

model Kardii sześć L.Nowy już od kilku latjest na rynku, ale daje namopcję sześciu odprowadzeń, bo widziciePaństwo płytkę na tylnej części przykładanado lewej dolnej kończyny idaje nam odprowadzenie pierwsze, drugie, trzecieaVR, aVL oraz aVF.

No i teraz jak wyglądajązapisy ze smartwatchy?No to jest rzecz, któracoraz częściej się pojawia.Pacjenci mają smartwatche z EKG.To jest nie tylko Apple,ale również inne firmy.Urządzenia pracujące na systemie Androidmają rozwiązania EKG.Proszę zwrócić uwagę, że topraktycznie zawsze są wyroby medyczne.Czyli to nie jest gadżetczy zabawka, która została wgrana dotego urządzenia.To ma certyfikację wyrobu medycznego,znak CE, ale również amerykańskiej Agencjido Spraw Leków, czyli FDA.W związku z czym tosą rzeczywiście urządzenia, na których możemypolegać w zakresie postawienia diagnozy.Oczywiście po naszej analizie lekarskiej,nie tylko na podstawie automatycznej analizytego urządzenia.

Nawet pojawiło się taka definicja--ja tą definicję ściągnąłem akurat tutajz Wikipedii.Wearables, czyli urządzenia ubieralne, komputeryubieralne.I tutaj mamy coraz więcejtakich urządzeń, które się pojawiają.Tak, bo mamy smartwatche, któremonitorują nasze tętno, nasze EKG, temperaturęciała, saturację już bardzo często.Pacjenci często noszą smart bandy,które też monitorują tętno, monitorują nasząaktywność fizyczną, ale pojawiają sięrównież rozwiązania, które monitorują naszą glikemię.I to już jest dzisiajteż rzecz popularna, stosowana przez pacjentów,nawet refundowana przez Narodowy FunduszZdrowia.Ten rynek smartwatchy rośnie, rośniew sposób zatrważający.Widzicie państwo rok do roku2021/2022 o dwadzieścia cztery procent wzrostsprzedaży.W związku z czym corazwięcej osób nosi na ręku urządzenia,które mają opcję wyrobu medycznegoi mogą służyć do tego, żebyszybciej i lepiej stawiać diagnozęmigotania przedsionków.

Tak wygląda zapis wykonywany przezpacjenta za pomocą Apple Watcha.Włączenie zajmuje raptem sekundę.Pacjent wykonuje trzydziestosekundowy zapis, którynastępnie jest wysyłany do, do smartfonai tam podlega analizie ipacjent otrzymuje taką wstępną analizę iwstępną informację, czy jest torytm zatokowy, czy jest to migotanieprzedsionków, czy może ma zbytwysokie albo zbyt niskie tętno.Oczywiście my mamy obowiązek, żebysamemu taki zapis przeanalizować, bo zdarzająsię pomyłki w tej automatycznejanalizie.Ale widzicie Państwo tutaj jedenz naszych pacjentów.Bardzo dobra jakość zapisu.Mamy informację, że jest migotanieprzedsionków.Ale tak jak powiedziałem, musimysami analizować.

Tu jest przykład pacjentki młodej,trzydziestopięcioletniej, która miała zgłaszane powiadomienie omigotaniu przedsionków.Jest to wysportowana młoda dziewczyna,która ma w ciągu dnia periodykęWenckebacha, która jest rozpoznawana przezsmartwatcha jako migotanie przedsionków, w związkuz czym zawsze musi byćto nasza analiza lekarska wykonana, żebyśmymieli pewność, że nie popełnimybłędu.To oczywiście nie tylko migotanieprzedsionków.To jest też jedna zpacjentek, która borykała się z częstoskurczaminadkomorowymi, które nigdy nie zostałyzapisane w żadnym holterze.Natomiast miała częstoskurcze, które upośledzałyjej codzienne funkcjonowanie.Zakup Apple Watcha spowodował, że

zarejestrowała częstoskurcz.Można było zrobić badanie elektrofizjologiczne,ablacje drogi wolnej ze względu nato, że miała częstoskurcz węzłowyi do dzisiaj cieszy się jużspokojnym funkcjonowaniem bez arytmii.

Ta czułość i swoistość wzależności od tego, którą metodę wybierzemyjest różna, aczkolwiek no najlepiejsięgać oczywiście po urządzenia, które mająEKG, bo tak naprawdę takjak wytyczne mówią, diagnoza migotania możebyć postawiona tylko na podstawiezapisu EKG.Oczywiście później monitorowanie pacjenta, jakjuż mamy diagnozę migotania może sięopierać na metodzie fotopletyzmograficznej.My zresztą to przetestowaliśmy przezaplikację FibriCheck.

Gdy tutaj pan docent Lodzińskibrał udział w takim projekcie TelecheckAF wspólnie z ośrodkami zHolandii i okazało się, że byłato świetna metoda do ocenypacjentów po ablacji w okresie pandemii,kiedy był trudna dostępność byłado badań holter EKG.Kolejne urządzenie, tak jak Państwuwspominałem, ta płytka, którą my przebadaliśmyu siebie płytka Kardia Mobile.Kardia Mobile 6 daje dosześciu odprowadzeń.Aplikacja polskojęzyczna, w związku zczym nie mamy problemu, żeby topacjentom. naszym w Polsce zalecać.

I widzicie Państwo zapis sześciuodprowadzeń, które, które są wykonywane zapomocą właśnie takiego rozwiązania.Mamy bardzo dobrej jakości zapisEKG, który pozwala na interpretację, pozwalana rozpoznanie czy to migotania,czy tak jak tutaj rytmu zatokowego.Jeden z zapisów jednoodprowadzeniowych pacjentkaz migotaniem przedsionków, wcześniej nierozpoznanym napodstawie tego urządzenia, udało namsię taką diagnozę u pacjentki postawić.W związku z czym wartopo to sięgać, ale znowu trzebaanalizować te zapisy, dlatego, żebywa, że urządzenie nam się myli.Tak jak tu widzicie pacjentkaz ekstrasystolią przedsionkową, a urządzenie mówi,że jest prawdopodobne migotanie przedsionków.Także nie polegajmy na tejautomatycznej analizie.

No i ostatnie to polskierozwiązanie.Też bardzo dobra jakość zapisów,trochę może mniej poręczne, no bojak Państwo widzicie, trzeba przyłożyćdo klatki piersiowej, trochę większe tourządzenie, ale aplikacja również bardzoprzyjazna dla pacjentów, polskojęzyczna, która teżpozwala na to, żeby wykonywaćsobie zapisy EKG i stawiać odpowiedniądiagnozę właśnie u naszych pacjentów.

I znowu nie tylko migotanieprzedsionków.Tutaj akurat nie było automatycznejanalizy, ale widzimy, że była wstawkaczęstoskurczu przedsionkowego.Pewnie ta pacjentka kiedyś wprzyszłości migotanie rozwinie, bo wiemy, żetakie częstoskurcze bardzo często pochodząz żył płucnych, a to jestbardzo często trigger dla migotaniaprzedsionków.

No i teraz, ja państwumówiłem, że no ten screening systematycznyto powinien być u osóbstarszych robiony siedemdziesiąt pięć plus, noalbo obciążonych czynnikami ryzyka.Czy takie osoby będą chętniekorzystały z takich nowoczesnych rozwiązań?Pogląd jest taki, że raczejnie.Ale my mamy doświadczenia unas z takiego projektu After AMI,który prowadził pan doktor Krzoski.Był to jego projekt doktorancki,który pokazał, że osoby starsze poprzeszkoleniu przez zespół pielęgniarski bardzochętnie korzystały z tych rozwiązań, aprojekt Telecheck AF właśnie, wktórym tak jak wspominałem brał udziałdocent Lodziński, doktor Krzoski, akoordynowała to pani docent Gawałko odnas z kliniki z oddziałuelektrokardiologii, powstał we współpracy z kilkomaośrodkami i z Niemiec, iz Holandii.Pokazał, jakie są predyktory tego,że pacjenci chętnie korzystają z takichmobilnych rozwiązań.Tutaj to akurat była aplikacja,która za pomocą kamery w smartfonieoceniała tętno i miarowość tegotętna.I proszę zwrócić uwagę, żeczynnikami predykcyjnymi tego, że ktoś chciałkorzystać z tych rozwiązań, byłwłaśnie starszy wiek, no i odziwo brak cukrzycy.Czyli pacjenci z cukrzycą mniejchętnie korzystali z tego typu rozwiązań.Może dlatego, że już mieliwięcej leków, więcej obciążeń innymi badaniami,które mieli do wykonania.Ale starszy wiek po odpowiednimprzeszkoleniu wcale nie jest przeszkodą.Wręcz przeciwnie, te osoby czująsię bardziej zaopiekowane, mają kontakt zsystemem opieki zdrowotnej, są wjakiś sposób monitorowane, co powoduje, żechętniej z tego typu rozwiązaniakorzystają.

Oczywiście screening na szeroką skalęniesie ze sobą korzyści, tak jakjest to w wielu chorobachnowotworowych, ale niesie ze sobą teżryzyko, tak?Ryzyko nieprawidłowych wyników, które będąbudziły niepokój, nieprawidłowych wyników albo źlezinterpretowanych wyników, które mogą prowadzićdo nadmiernej diagnostyki, ale również donadmiernego leczenia.Natomiast wydaje nam się, żetych korzyści jest więcej, bo jeżeliwykryjemy to migotanie przedsionków upacjenta obciążonego ryzykiem udaru mózgu, jesteśmyw stanie włączyć leczenie przeciwkrzepliwei zapobiec temu udarowi.Zapobiec również rozwoju tachykardiomiopatii utych pacjentów z biegiem czasu, noi podjąć odpowiednią decyzję oleczeniu takiego pacjenta.

Także mieliśmy, czy też mamyproblem z tą diagnostyką.Mieliśmy rewolucję w postaci nowychurządzeń, które się pojawiły, ale dzisiajto jest nasza droga, którąmusimy wybrać, dlatego że mamy urządzenia,które pozwalają na tą diagnostykę.Pacjenci coraz chętniej i corazczęściej z tego korzystają, a sąto jeszcze raz przypominam, wyrobymedyczne, które pozwalają na postawienie diagnozy.Bardzo dziękuję Państwu za uwagęi oddaję głos panu docentowi MichałowiMarchelowi, który przybliży nam tematleczenia przeciwkrzepliwego, który jest podstawą poprawyrokowania pacjentów z migotaniem przedsionków.Michale, serdecznie zapraszamy.