Przewlekłe zespoły wieńcowe – optymalna farmakoterapia po incydencie niedokrwiennym

Nazywam się Baruś Piotr, jestem lekarzemrezydentem oraz doktorantem w pierwszejKatedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego UniwersytetuMedycznego.Dziękuję bardzo za zaproszenie imożliwość przedstawienia dzisiejszej prezentacji dotyczącej przewlekłychzespołów wieńcowych, a konkretnej optymalnejfamarak- makoterapii po incydencie niedokrwiennym.

W ostrej fazie ostrego zespołuwieńcowego podstawowym leczeniem jest re- leczenierewaskularyzacyjne, czyli angioplastyka, gdzie najczęściejjest to przezskórna angioplastyka w kardiologiiinwazyjnej oraz adekwatna terapia przeciwpłytkowai właśnie z terapią przeciwpłytkową wprzewlekłej fazie najczęściej są pytania,wątpliwości, mianowicie jakie leki przeciwpłytkowe zastosować,przez jaki czas?Jak leczyć specyficzne grupy pacjentów,na przykład o podwyższonym ryzyku krwawieniaczy o podwyższonym ryzyku zdarzeńniedokrwiennych?Czy jak też połączyć leczenieprzeciwpłytkowe z leczeniem antykoagulacyjnym.I dzisiaj sobie na tepytania odpowiemy.

Podstawowym schematem podwójnej terapii przeciwpłytkowejpo ostrym zespole wieńcowym jest połączeniekwasu acetylosalicylowego z inhibitorem P2Y12,gdzie tutaj z wyboru będziemy stosowalitikagrelor lub prasugrel i takiepołączenie stosujemy przez okres dwunastu miesięcy.Następnie stosujemy kwas acetylosalicylowy bezterminowo.Taka strategia ma swoje miejsceu pacjentów bez wskazań do lekówprzeciwkrzepliwych.Natomiast o tej grupie chorychze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego opowiempóźniej.Jeśli chodzi o chorych zostrym zespołem wieńcowym, gdzie przewlekle stosujemypodwójną terapię przeciwpłytkową.Również wytyczne dopuszczają możliwość zastosowaniaklopidogrelu, szczególnie jeżeli mamy do czynieniaz osobami z przeciwwskazaniami dotikagrelolu lub prasugrelu, konieczności stosowania antykoagulantów,pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawieniaczy też u osób starszych.

Jak definiujemy osoby z wysokimryzykiem krwawienia?Są to osoby przede wszystkimz pogorszon-- znacznie pogorszoną funkcją nerek,z niedokrwistością, z małopłytkowością czytakie osoby, które odbyły hospitalizację wprzeciągu ostatniego pół roku właśniez powodu krwawienia.Obecność marskości wątroby, nowotworów złośliwych

tutaj z wyłączeniem nowotworów złośliwych skóryw ostatnich dwunastu miesiącach czystany po spontanicznym krwawieniu śródciążkowym, czyteż obecność chorób do tegopredysponujących, jak malformacje naczyniowe w ośrodkowymukładzie nerwowym bądź wystąpienie umiarkowanegolub ciężkiego udaru niedokrwiennego w przeciąguostatnich sześciu miesiącach, bądź dużyuraz w przeciągu trzydziestu dni odangioplastyki lub konieczność wykonania operacji,której terminu nie da się przesunąć.

Było kilka badań klinicznych, któreporównywały strategie dwunastomiesięcznej terapii przeciw podwójnejterapii przeciwpłytkowej kontra sześciomiesięczna terapiaprzeciwpłytkowa, gdzie następnie stosowano kwas acetylosalicylowyw monoterapii.Tutaj owszem, uzys-- przez skrócenieokresu podwójnej terapii przeciwpłytkowej uzyskano istotnyspadek zdarzeń krwotocznych, natomiast znacznierównież wzrosła częstość zdarzeń niedokrwiennych.Wykonano dlatego metaanalizę uwzględniającą tewszystkie badania, z której gdzie porównanookres trzymiesięcznego lub krótszej terapiiprzeciw podwójnej terapii przeciwpłytkowej kontra sześciomiesięcznaterapia przeciwpłytkowa, gdzie następnie stosowanokwas acetylosalicylowy I tutaj jednoznacznie pokazano,że można taką terapię rozważyćna pewno po trzech miesiącach.Czyli nie skracamy podwójnej terapiiprzeciwpłytkowej mniej niż trzy miesiące.

Trwają obecnie badania, które mająw swoim schemacie podwójną terapię przeciwpłytkowąskróconą, ale następnie jest stosowanyinhibitor P2Y12 w monoterapii, a niekwas acetylosalicylowy i tutaj wynikisą obiecujące, co też znajdujemy wwytycznych.Kolejną opcją u osób zwysokim ryzykiem krwawienia, jaką dysponujemy jestwykonanie tzw.Deeskalacji podwójnej terapii przeciwpłytkowej.Mamy tutaj na myśli zamianętikagrelolu lub prasugrelu na klopidogrel.Najczęściej do tego dochodzi zpowodu krwawień czy też złej tolerancjileczenia.W praktyce klinicznej obserwujemy czasamiduszność pacjentów po tikagrelolu, gdzie jakzamienimy na inny lek przeciwpłytkowy,tutaj ta duszność ustępuje.Natomiast wytyczne jednoznacznie podkreślają, żenie zaleca się deeskalowania podwójnej terapiiprzeciwpłytkowej w przeciągu pierwszych trzydziestu

dni od ostrego zespołu wieńcowego, ponieważznacznie to podnosi ryzyko powikłańniedokrwiennych.Jeżeli już podjęliśmy decyzję odeeskalacji tej podwójnej terapii przeciwpłytkowej ichcemy zamienić tikagrelor lub klopidogrelTutaj dwadzieścia cztery godziny po ostatniejdawce tikagreloru należy zastosować dawkęnasycającą klopidogrelu w dawce sześćset miligramówi potem kontynuować w standardowymschemacie siedemdziesiąt pięć miligramów raz nadobę.Natomiast jeżeli zamieniamy leczenie zprasugrelu na klopidogrel tutaj, dwadzieścia czterygodziny po ostatniej dawce prasugrelumożemy podać klopidogrel w standardowej dawce,czyli nie nasycamy pacjenta tymklopidogrelem.Od pierwszego dnia stosujemy standardowądawkę siedemdziesiąt pięć miligramów raz nadobę.I tutaj znajdziemy podsumowanie najnowszychwytycznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych upacjentów wysokiego ryzyka.

Takim okresie minimalnym stosowania podwójnejterapii przeciwpłytkowej wysokiego ryzyka krwawienia, stosowaniapodwójnej terapii przeciwpłytkowej jest okresjednego miesiąca.Nie powinniśmy skracać tej podwójnejterapii przeciwpłytkowej poniżej tego czasu.U pozostałych chorych wytyczne podkreślają,że należy rozważyć skrócenie tej podwójnejterapii przeciwpłytkowej między trzy asześć miesięcy. Po ostrym zespole wieńcowym.Następnie kontynuować leczenie inhibitorem P2Y12bądź kwasem acetylosalicylowym w monoterapii, gdziejednakże będziemy profylakowali w monoterapiistosować inhibitor P2Y12.I takie postępowanie skróconej farmakoterapiiprzeciwpłytkowej mamy-- należy rozważyć u osób,gdzie w przeciągu tej obserwacjiod trzech do sześciu miesięcy niezaobserwowaliśmy żadnych powikłań zawału inie są to osoby definiowane jakopotencjalnie wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych.Jeśli mamy do czynienia zosobami o wysokim ryzyku krwawienia, równieżpozostaje ta druga ścieżka deeskalacjipodwójnej terapii przeciwpłytkowej, gdzie po miesiącumamy możliwość zamiany prasugrelu lubtikagrelolu na klopidogrel.Wytyczne również przewidują wydłużenie podwójnej

terapii przeciwpłytkowej. To nie jest tak, że kwas acetylosalicylowy i inhibitor P2Y12 musi być stosowany sztywno przez okres dwunastu miesięcy i koniec, tylko możemy tą terapię wydłużyć. Takie postępowanie należy rozważyć u osób z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych i bez wysokiego ryzyka krwawienia. Tutaj mamy klasę zaleceń dwa A, poziom dowodów A i można również rozważyć taką strategię wśród pacjentów z umiarkowanym ryzykiem powikłań zakrzepowych i bez wysokiego ryzyka krwawienia. Tutaj jest klasa zaleceń o stopień niższa, mianowicie dwa B poziom dowodów A.

Jak zdefiniujemy pacjentów wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych? Są to osoby z cukrzycą; osoby, które już w swoim życiu kolejny zawał przeżyły; osoby z wielonaczyniową chorobą wieńcową, miażdżycą obwodową, przewlekłą chorobą nerek czy też chorobami przebiegającymi ze zwiększonym stanem zapalnym w organizmie. Głównie tutaj chodzi o choroby autoimmunologiczne czy też rzadziej spotykany HIV. I to są takie kryteria, powiedzmy, współchorobowości. Natomiast mamy też kryteria dotyczące ściśle samych tętnic wieńcowych. Mianowicie, jeżeli w trakcie ostrego zespołu wieńcowego poddane były leczeniu trzy zmiany, były implantowane trzy stenty bądź długość stentów wynosiła powyżej sześćdziesięciu milimetrów. Tutaj mamy właśnie takie kryteria angiograficzne, które umożliwiają nam wydłużenie okresu tego DAPT'u.

Jeśli chodzi o chorych, którzy mają równolegle wskazania do stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz leczenia przeciwkrzepliwego. Tutaj na pierwszy plan wysuwają się oczywiście osoby z migotaniem przedsionków. U tych chorych jako leczenie przeciwkrzepliwe będziemy preferowali leki nowszych generacji jak apiksaban, rywaroksaban, dabigatran, oczywiście w dawkach dostosowanych do masy ciała i funkcji nerek i lekiem przeciwpłytkowym z grupy inhibitorów P2Y12 z wyboru będzie klopidogrel. Standardowy schemat postępowania wygląda w następujący sposób: przez pierwszy tydzień po ostrym zespole wieńcowym stosujemy tak zwaną potrójną terapię składającą się z kwasu acetylosalicylowego, leku przeciwkrzepliwego i klopidogrelu. Następnie po tygodniu jest odstawiany kwas acetylosalicylowy i chory jest leczony jedynie klopidogrelem oraz lekiem przeciwkrzepliwym przez okres do dwunastu miesięcy od ostrego zespołu wieńcowego.

Następnie stosowany jest lek przeciwkrzepliwyw monoterapii bezterminowo.Można rozważyć skrócenie do sześciumiesięcy tej podwójnej terapii składającej sięz klopidogrelu oraz leku przeciwkrzepliwego.U pacjentów z wysokim ryzykiemkrwawienia.Natomiast jeżeli mamy do czynieniana przykład z chorymi z mechanicznązastawką, no tutaj musimy zastosowaćantagonistów witaminy K.Nie ma możliwości stosowania nowszychgeneracji leków przeciwkrzepliwych.

Jeśli chodzi o specyficzną grupęchorych z ostrym zespołem wieńcowym, aleu których nie wykonano angioplastykiwieńcowej na przykład z powodu niesprzyjającejanatomii tętnic wieńcowych, zbyt wysokiejkrętości naczynia czy po prostu próbywykonania angioplastyki były nieskuteczne –u tych chorych również będziemy stosowalipodwójną terapię przeciwpłytkową przez okresdwunastu miesięcy, gdzie lekiem z wyborubędzie tikagrelor z kwasem acetylosalicylowym.Wytyczne mówią, że jeżeli wykonanokoronarografię i potwierdzono obecność zmian wtętnicach wieńcowych, również możemy zastosowaćprasugrel.Jeśli chodzi o chorych, którzybyli leczeni w ostrej fazie zespołuwieńcowego, ostrego zespołu wieńcowego leczeniemrewaskularyzacyjnym w postaci pomostowania aortalno-wieńcowego.Tutaj zaleca się stosowanie podwójnejterapii przeciwpłytkowej przez dwanaście miesięcy pozabiegu.

Kolejnie niezmiernie ważnym elementem leczeniapo incydencie niedokrwiennym jest oczywiście leczeniehipolipemizujące, gdzie podstawą jest zmianastylu życia.Natomiast również mamy bardzo dobreleki, które pomagają zmniejszyć poziom cholesteroluwe krwi i naszym celemjest LDL-C poniżej jeden przecinek czterymilimole na litr, czyli pięćdziesiątpięć miligramów na decylitr oraz redukcjao minimum pięćdziesiąt procent odwyjściowego poziomu.Aby to osiągnąć preferujemy silnestatyny, takie jak atorwastatyna, rosuwastatyna wjak największych tolerowanych dawkach.Mamy również możliwość eskalowania takiejterapii, gdzie w drugim kroku dodamydo leczenia ezetymib.Jeżeli jest konieczność, również możemydodać inhibitor, inhibitor PCSK9 jako kolejnąopcję terapeutyczną.

Na bieżącym slajdzie widzą Państwowyniki. Dotyczące poziomu LDLC oraz jaką terapięprzyjmowali chorzy, którzy byli objęcikompleksową opieką pozawałową w Polsce wramach programu KOS-zawał.Z lewej strony jednoznacznie wynika,

że większość chorych nie miała osiągniętegotego celu terapeutycznego LDLC poniżejpięćdziesięciu pięciu miligramów na decylitr, pomimotego, że można było eskalowaćtą terapię, gdyż większość chorych byłana wysokiej statynie w wysokiejdawce, nie dodawano ezetymibu lub byłateż na niskich lub umiarkowanychdawkach statyn z ezetymibem, i zprawej strony widzimy, że utrzymujesię tendencja w leczeniu ambulatoryjnym, abypodtrzymywać leczenie wypisowe ze szpitalai jedynie około jedna piąta chorychmiała w przeciągu dwunastomiesięcznej obserwacjitą terapię modyfikowaną i intensyfikowaną.

Kolejnymi ważnymi elementami leczenia poostrym zespole wieńcowym jest oczywiście utrzymywanienormotensji, gdzie naszym celem terapeutycznymjest ciśnienie poniżej sto trzydzieści naosiemdziesiąt.Tutaj lekami z wyboru będąinhibitory konwertazy angiotensyny, beta blokery.U chorych z cukrzycą będziemychcieli osiągnąć poziom hemoglobiny glikowanej poniżejsiedmiu procent.Również jest zalecane coroczne szczepieniena grypę, jak zmiana stylu życiai przede wszystkim zaprzestanie paleniatytoniu, które zmniejsza ryzyko ponownego zawałuo trzydzieści, czterdzieści procent, śmiercio trzydzieści pięć, czterdzieści pięć procent.

Podstawą jest terapia behawioralna, natomiastmy jako lekarze również mamy możliwośćstosowania farmakoterapii.Pierwszym rzutem jest terapia nikotynozastępcza i wszystkie formy są tutajjednakowo skuteczne.Jednakże wytyczne podkreślają, że należyrozważyć u palaczy tytoniu włączenie bupropionucelem zwiększenia szansy powodzenia wzaprzestaniu palenia tytoniu.Nie ma wystarczających dowodów nato, że e-papierosy są mniej szkodliweniż zwykłe papierosy i wartouczulić pacjentów, jak też również miećświadomość, że zaprzestanie palenia tytoniujest korzystne nawet dla pacjenta.Pomimo często obserwowanego wzrostu masyciała, ten wzrost masy ciała jest

stosunkowo niewielki, najczęściej do pięciukilogramów.Jeśli chodzi o chorych zcukrzycą typu drugiego tutaj mamy dwiegrupy leków jako leki zwyboru analogi GLP1 oraz inhibitory receptoraSGLT2.Jeśli chodzi o chorych poincydencie niedokrwiennym, incydencie wieńcowym tutaj znacznieczęściej będziemy stosowali inhibitor SGLT2,ponieważ również ta grupa leków znajdujezastosowanie i ma swoje miejscew wytycznych dotyczących przewlekłej niewydolności serca.Ponadto inhibitory SGLT2 powodując glukozurięułatwiają pacjentom redukcję masy ciała.Jest to około trzystu kilokaloriina dobę, a jak wiemy cukrzycatypu drugiego wiąże się znadwagą oraz otyłością.

Często kojarzonym leczeniem równoległym doleczenia przeciwkrzepliwego czy leczenia przeciwpłytkowego jeststosowanie inhibitorów pompy protonowej.I tutaj musimy to rozważyću wszystkich chorych z leczeniem przeciwkrzepliwymbądź przeciwpłytkowym.Jeżeli występują minimum dwa zpięciu takich głównych czynników ryzyka, mianowiciewiek powyżej sześćdziesiątego piątego rokużycia, dyspepsja, choroba refluksowa, obecność Helicobacterpylori czy przewlekłe użycie alkoholu.

Podsumowując, podwójna terapia przeciwpłytkowa wswoim standardowym schemacie po ostrym zespolewieńcowym jest oparta na stosowaniuinhibitora p2y12 w postaci tikagrelor lubprasugrelu z kwasem acetylosalicylowym.Jeśli chodzi o chorych zewskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego przez pierwszytydzień stosujemy potrójną terapię zlekiem przeciwkrzepliwym klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym.Następnie przez okres dwunastu miesięcystosujemy klopidogrel w połączeniu z lekiemprzeciwkrzepliwym i bezterminowo po rokulek przeciwkrzepliwy.Jeżeli mamy taką możliwość jakoleki przeciwkrzepliwe preferujemy leki nowszych generacjiapixaban, rywaroksaban, dabigatran.

U pacjentów bez wysokiego ryzykazaprzepowego i bez powikłań w takiejobserwacji od sześciu miesięcy pozawale należy rozważyć skrócenie DAPT'u.Jednakże należy pamiętać, że wytycznesilnie zalecają, aby to nie byłopostępowanie rutynowe, tylko indywidualna decyzjarazem z pacjentem i wybranie optymalnejścieżki.Również podwójna terapia przeciwpłytkowa niejest objęta sztywną ramą dwunastomiesięczną czasową.Można to wydłużyć w przypadku,kiedy mamy do czynienia z osobamio podwyższonym ryzyku zdarzeń niedokrwiennych.

Należy pamiętać, że u chorychpo zawale celujemy w LDLC poniżejpięćdziesięciu pięciu miligramów na decylitr.Należy się nie bać eskalowaniatej terapii poprzez zwiększanie dawki statyn,dołączaniu ezetymibu czy też ewentualnieinhibitora PCSK9, który jest dostępny wPolsce w programu lekowym uchorych z cukrzycą typu drugiego.Leki-- grupą leków z wyborubędą flozymy, czyli inhibitory receptora SGLT2.I też należy pamiętać, żemamy możliwości farmakoterapii w leczeniu wspierającymw zaprzestaniu palenia tytoniu.