Kiedy podejrzewać IZW u pacjenta z ICD?

Dzień dobry państwu. Bardzo się cieszę, że mogę przybliżyć temat infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów z kardiowerterem- defibrylatorem. Infekcyjne zapalenie wsierdzia to choroba rzadka. Występuje w, na przykład w dwa tysiące dziewiętnastym roku z częstością trzynaście i osiem dziesiątych przypadków na sto osobo lat. Proszę zobaczyć, że sześćdziesiąt sześć tysięcy trzysta zgonów było spowodowane tą chorobą. Ponad, około czterdziestu czterech razy częściej ta choroba występuje w populacji ludzi z chorobami, z wadami wrodzonymi serca. Proszę zauważyć również, że wady zastawkowe serca sprzyjają rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia i tutaj nawet do sześciu procent. Nieba-niebakteryjne zapalenie wsierdzia dotyczy jednej, jeden i sześć dziesiątych procenta przypadków. Tak więc, czy mamy szansę spotkać takiego pacjenta, który ma infekcyjne zapalenie wsierdzia i ma wszczepiony kardiowerter defibrylator?

Ciekawe badanie, które, którego okres obserwacji obejmował lata dwa tysiące trzy, dwa tysiące siedemnaście. Badania amerykańskie, gdzie hospitalizowanych było sześćset czterdzieści sześć tysięcy trzysta dwudziestu pięciu pacjentów z powodów infekcyjnych. Pacjenci, którzy mieli infekcję związaną z elektrodami to cztery i dwie dziesiąte osób. Proszę zauważyć, że w dwa tysiące trzecim roku odsetek tych pacjentów w grupie infekcyjnego zapalenia wsierdzia w całej populacji on wynosił jeden siedem dziesiątych i wzrósł do cztery i osiem dziesiąte w dwa tysiące siedemnastym roku. Wytyczne pokaz-- zwracają uwagę naszą, że prospektywne badania notują rzadsze występowanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Jest to około jeden i trzy dziesiąte procenta, natomiast badania retrospektywne dotyczą trzy i cztery dziesiąte populacji. Proszę też zauważyć takie dosyć długie, długoterminowe badanie trzy dekady od roku tysiąc dziewięćset osiemdziesiątego ósmego do dwa tysiące piętnastego i tu w kroku co siedem lat oceniano częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia i w tysiąc dziewięćset osiemdziesiątym ósmym roku wynosiło to jeden trzy, a w dwa tysiące piętnastym już cztery i siedem przypadków na sto-- na tysiąc osobo lat.

Częściej infekcyjne zapalenie wsierdzia wystąpi u pacjenta z kardiowerterem- defibrylatorem. Większe prawdopodobieństwo ma także pacjent z układem resynchronizującym. Natomiast jeżeli weźmiemy pod uwagę pacjentów kwalifikowanych do usunięcia elektrod, to tu przyczyny infekcyjne w największych badaniach, które w tym zakresie się toczyły, stanowią ponad pięćdziesiąt procent. Największe Gallery sześćdziesiąt trzy i osiem dziesiąte przypadków infekcyjnych jako wskazanie do usunięcia. Natomiast w badaniu LEXICON najwięcej usunięć z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia dwadzieścia dziewięć i dwie dziesiąte. Bardzo ciekawa analiza, subanaliza badania Gallery. Tu proszę zauważyć dotyczy ona pacjentów z systemową infekcją. Grupa siedemset dwudziestu dwóch pacjentów. Sukces kliniczny bardzo podobny w porównaniu do grupy kontrolnej, którą stanowili wszyscy pozostali pacjenci oraz też

żadnych komplikacji nie było innych.Częstość występowania tych komplikacji byłataka sama w obu grupach, ajednak śmiertelność była zdecydowanie większaw grupie pacjentów z infekcjami jedenaścieprocent nawet po skutecznej ekstrakcji.Czynnikami ryzyka, które sprzyjały śmiertelnościto wiek powyżej siedemdziesięciu pięciu lat,przewlekła choroba nerek, komplikacje CRT,niska frakcja cztery lub więcej elektrod.Proszę zauważyć, że główną przyczynąśmierci był wstrząs aseptyczny, niewydolność wielonarządowaczy wstrząs kardiogenny.Jak Państwo pamiętają, najczęstszym czynnikiemetiologicznym infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego zelektrodami to stafylokoki.One te koagulazonegatywne ujemne stanowiączterdzieści dwa procent Staphylococcus aureus, nawetdwadzieścia dziewięć procent przypadków.Natomiast gram negatywne, gram ujemnebakterie to rzadka przyczyna infekcyjnego zapaleniawsierdzia, ale obarczona większą śmiertelnością.Tu bardzo ciekawym elementem jestto, że właśnie infekcje o etiologiigram ujemnych bakterii możnabyło lepiej zdiagnozować w badaniu PET-CT.

A więc jak mamy rozpoznaćinfekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjenta zICD?Na podstawie rejestru Euro Endomożna powiedzieć, że najczęstszą, najczęstszym objaweminfekcji infekcyjnego zapalenia wsierdzia naelektrodach to zatorowość płucna.Na drugim miejscu gorączka siedemdziesiątdwa procent, rzadziej nowy szmer nadsercem oraz niewydolność serca.Blisko jedna trzecia pacjentów matakie objawy. Tak więc, jeżeli mamy podejrzenieinfekcyjnego zapalenia wsierdzia, powinniśmypobrać posiewy krwi, wykonać echo przezklatkowe,przezprzełykowe i na tej podstawierozpoznać infekcyjne zapalenie wsierdzia.Do tego służą nam kryteriazmodyfikowane Duke.Dwa duże, jedno duże, trzymałe oraz pięć małych zapewniają pewnądiagnozę.Do dużych kryteriów zaliczamy posiewykrwi, typowe bakterie oraz typowy sposóbuzyskania wyniku, a także badaniaobrazowe i tu zarówno echo przezklatkowe,przezprzełykowe, tomografia PET-CT czy scyntygrafiaz-zaznakowanymi leukocytami.Do małych kryteriów zaliczamy predyspozycje,także gorączkę powyżej trzydziestu ośmiu stopni,a także zatorowość.Yym, również zjawiska imuno-immunologiczne, mikrobiologicznedowody.Proszę zauważyć, że te immunologiczne,ym przepraszam .

Że te immunologiczne zjawiska występująw populacji pacjentów z infekcjami naelektrodach zdecydowanie, rzadko poniżejjednego procenta.Natomiast jeżeli mamy możliwe infekcyjnezapalenie wsierdzia, to pacjent spełnia jednoduże kryterium, jedno lub dwamałe bądź też trzy lub czterykryteria małe.Co wtedy powinniśmy zrobić?Powtórzyć badania, obrazowe echoprzezklatkowe, przezprzełykowe w ciągu pięciu, siedmiudni.Jeżeli nie były konkursywne badaniaposiewów krwi też możemy je powtórzyć.Badanie PET-CT po to, żebyocenić czy występuje infekcja loży orazzatorowość płucna.Musimy pamiętać, że infekcja loży

sprzyja infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia w pierwszymroku po implantacji.W późniejszym czasie infekcyjne zapaleniewsierdzia na elektrodach rozwija się drogąkrwiopochodną w większości przypadków.Bardzo ważnym jest dodanie kryteriówmniejszych i w tym celu wykorzystujemytomografię.Natomiast PET-CT możemy rozważyć, żebywy-- rozpoznać infekcję na elektrodach.

W jakich grupach pacjentów powinniśmyszukać takiego chorego z infekcyjnym zapaleniemwsierdzia?Jakie czynniki ryzyka są dlanas ważne i jak one przekładająsię na dalsze nasze postępowanie?Jeżeli spojrzymy na tą tabelę,to zauważymy, że wyróżnimy trzy kategorieczynników ryzyka związane z pacjentem,z procedurą oraz z urządzeniem.Pierwsza kolumna to liczba badań,w których dane, dany czynnikmiał znaczenie.Jeżeli chodzi o czynniki związanez pacjentem to oczywiście cukrzyca, kortykosteroidoterapia,niewydolność nerek, schyłkowa niewydolność nerek,niewydolność serca, także nowotwór czy teżterapia heparyną w ramach terapiipomstowej czy antykoagulanty.Jeżeli chodzi o czynniki, któresą związane z procedurą, to najczęściejwystępuje krwiak, który niesie zasobą olbrzymie ryzyko wywołania infekcyjnego zapaleniawsierdzia, ale także procedury wymiany,rewizji, upgrade'u czy też wymiany jednostki,a także brak profilaktyki antybiotykowej,czasowa stymulacja czy niedoświadczony operator.Jeżeli chodzi o czynniki, któresą związane z urządzeniem to tuurządzenie dwujamowe z dwoma lubwięcej elektrodami, które są położone nasierdziowo,epikardialnie bądź też wtedy, kiedyloża znajduje się w obszarze brzucha.Bardzo ciekawy rejestr duński tupacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia byłopięćset trzydziestu czterech i takimiczynnikami ryzyka były choroby, które sprzyjałybakteriemi, CRT, młodszy wiek pacjenta,reoperacja, płeć męska czy wcześniejsza operacjazastawkowa.

Natomiast ja chciałabym państwu zwrócićuwagę na to, że jeżeli popatrzymyna typ urządzenia, to mniejwięcej częstość infekcyjnego zapalenia wsierdzia jestpodobna.Wybija się na prowadzenie kardiowerter-defibrylatorczterdzieści trzy procent.Jeżeli chodzi o taki średniczas do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia,to najkrótszy jest w grupiepacjentów z kardiowerterami defi-defibrylatorami z resynchronizacjąCRT-D sto dziewięćdziesiąt siedem dni.W przypadku kardiowerterów to jestczterysta dziewiętnaście dni.Kolejne badanie, tutaj do badaniazostało włączonych dziewiętnaście tysięcy sześćset trzyosoby.Infekcja wystąpiła u stu siedemdziesięciusiedmiu osób.Ta badanie pozwoliło na wyodrębnienieniezależnych czynników ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia,czyli wcześnie, wcześniejsza procedura, wiek,nieprawidłowa funkcja nerek, stan obniżonej op-oopornościczy typ procedury.Proszę zauważyć, że niskie ryzyko

wiąże się z niskim ryzykiem hospitalizacjiz powodu infekcji pięćdziesiąt jedensetnych, natomiast wysokie ryzyko siedem lubwięcej punktów wiąże się zwysokim ryzykiem trzy czterdzieści jeden procenta.

Jeżeli chcielibyśmy zobaczyć, które ztych czynników ryzyka jest obarczone największymryzykiem, to na pewno rewizjaczy upgrade.Za to pacjent otrzymuje pięćpunktów, terapia resynchronizująca cztery, poprzedzające zabiegidwa lub więcej cztery punkty.Jeden z-Czy też immunosupresja tutrzy punkty.

Badanie to pokazało ym-- kolejnebadanie Hejdei i współpracowników pokazało, żewykorzystanie tej skali przyczynia siędo identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka rozwojuinfekcyjnego zapalenia wsierdzia i pozwalana zareagowanie wcześniejsze i wykorzystanie techniknowoczesnych, które pozwolą zredukować ryzyko.Na przykład w tym przypadkukoperty antybiotykowej.

Są ym-- w sumie opracowanosześć skal.Proszę zobaczyć.Skala Shariff i kolek sąbardzo podobne.Zawierają podobne zmienne: cukrzyca, antykoagulacjadoustna, kortykosteroidoterapia, niewydolność nerek, pacjent zwcześniejszą infekcją.Ehm.Mamy też skalę, gdzie wystarczyzauważyć wystąpienie czynnika ryzyka, a ryzykorozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia jestpodwyższone, wysokie RAI ɑ.

Jak natomiast proszę też zwrócićuwagę, że jeżeli oceniamy pacjenta wskali Mittal, jeżeli pacjent będziepodlegał reinterwencji, a będzie to mężczyzna,to on już jest wybardzo zagrożony rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia.W skali PACE DRAB chciałabympokazać, że tikagrello wiąże się zwiększym ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Proszę zobaczyć, że skale teym badania, które pozwoliły opracować skalę.Tu największa liczba pacjentów byławłączona do badania PADIT, ale teżw tym badaniu najrzadziej obserwowanoinfekcje.Natomiast wykorzystanie tych skal wpołączeniu z objawami, czyli zatruwość płucna,gorączka czy też niewydolność sercapowinna skłaniać nas do refleksji izastanawiać się powinniśmy, czy takipacjent choruje na infekcyjne zapalenie wsierdzia.

I kolejny problem to jestnawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia.Tu czynnikami ryzyka jest stafylokokusaureus, LVAD oraz stosunkowo młody wiekpacjentów.

Pacjenci z infekcyjnym zapaleniem wsier--pacjenci z urządzeniami stanowią pacjentów, stanowiągrupę pacjentów umiarkowanego ryzyka wedługwytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, natomiast niewymagają dodatkowych interwencji poza prozdrowotnymizachowaniami.Natomiast jeżeli u takiego pacjentawystąpiła już infekcja, to przesuwa sięon do kategorii pacjenta wysokiegoryzyka.Powinien otrzymać antybiotykoterapię w ramachprofilaktyki stomatologicznej, zabiegów stomatologicznych, ale takżew ramach diagnostyki oraz zabiegówterapeutycznych w zakresie układu odpornościowego czyteż na przykład moczowo-płciowego czykostno-szkieletowego.Identyfikacja czynników ryzyka infekcyjnego zapaleniawsierdzia może sprawić, że pewne elementyzostaną zmodyfikowane, na przykład, jeżeliu pacjenta występuje gorączka przed implantacją,należałoby odsunąć w czasie takizabieg o co najmniej dwa tygodnie.Jeżeli są problemy ze skórą,należy najpierw wygoić pacjenta, o ilemożemy sobie oczywiście na topozwolić.Krwiak jest największym czynnikiem ryzyka,ale za chwilę do tego tematujeszcze powrócę.

U pacjentów wysokiego ryzyka zabiegipowinni wykonywać operatorzy o największym doświadczeniu.No i także interwencja, czyliwszczepienie podskórnego kardiowertera czy też wszczepieniekoperty nasączonej antybiotykami może zmniejszyćszanse na takie, takie powikłanie wpostaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia.Krwiak.Jeżeli chodzi o przyczynę, totutaj największą rolę odgrywa terapia pomostowaz wykorzystaniem heparyn i propozycjana podstawie badania Bruce Control 1jest kontynuacja warfaryny z INR-empomiędzy dwa a trzy i pół.Natomiast badanie Bruce Control dwapokazało, że strategia zaprzestania terapii, jaki kontynuowanie terapii apiksabanem, rywaroksabanemoraz dabigatranem nie wpływa w żadnejz tych grup znacząco nawystępowanie krwiaka.Jeżeli chodzi o prewencję, równieżmusimy wziąć pod uwagę leczenie przeciwpłytkowe,które znacząco zwiększa ryzyko wystąpieniakrwiaka.I tu, jeżeli możemy pozwolićsobie na odłożenie w czasie takiegozabiegu, do momentu, kiedy będziemymogli zastosować jeden lek przeciwpłytkowy, byłobyto zalecane.

I interwencje, które są bardzoważne.Czyli jeżeli mamy grupę pacjentówwysokiego ryzyka, osoby po przebytym infekcyjnymzapaleniu wsierdzia są to dobrzykandydaci do terapii z wykorzystaniem podskórnegokardiowertera defibrylatora.Też S-ICT jest polecane upacjentów w populacji pediatrycznej, gdzie ustarszych dzieci z wadami wrodzonymiserca, które mają niedobry dostęp bądźbrakuje dostępu naczyniowego.W badaniu Pretorian udowodniono, że

ym--Kardiowerter-defibrylator podskórny nie jest gorszy odprzezżylnego.Proszę zauważyć, że był wykorzystywanywe wszystkich populacjach, emm u którychimplantujemy tradycyjny układ.Proszę też zauważyć, że badaniatouch oraz effortless pokazało, że tatechnologia jest wydajna też bezpieczna,a badanie Atlas pokazało, że posześciu miesiącach S-ICD może zredukowaćpoważne powikłania związane z elektrodami ażdo dziewięćdziesięciu dwóch procent.Jak wygląda implantacja w Polsce?Na podstawie rejestru bo wiemy,że najczęściej otrzymują tą technologię młodzipacjenci, a w dwudziestu procentachosoby o wysokim ryzyku infekcyjnego zapaleniawsierdzia oraz w-w wcześniejszą infekcją.

Bardzo ciekawym rozwiązaniem jest zewnątrznaczyniowykardiowerter-defibrylator.Tutaj elektroda jest lokowana podmostkiem.Jest to też technologia, którapewnie umożliwia uniknięcie infekcyjnego zapalenia wsierdzia.Ale oczywiście świat nie jestidealny.Takie infekcje mogą występować równieżw przypadku tego systemu.Prowadziło to na przykład doczterech eksplantacji urządzenia.Ale proszę zauważyć, że niebyło ciężkich infekcji, czyli zapalenia śródpiersia,sepsy czy zapalenia wsierdzia.

No i jeżeli usuwamy układ,eksplantujemy układ z powodu infekcyjnego zapaleniawsierdzia, to powinniśmy odroczyć zabiego co najmniej czternaście dni.I w tym, w takiejsytuacji możemy rozważyć założenie kamizelki defibrylującej.Oczywiście opcją jest także koperta,która uwalnia antybiotyk w ciągu trzechmiesięcy.Dzięki temu prowadzimy profilaktykęinfekcji loży.Tak więc powinniśmy identyfikować grupyryzyka.Pojedyncze czynniki ryzyka są ważne,ale używanie skal pozwala na dobrewysublimowanie pacjentów z grupy zagrożenia.

W przypadku rozpoznania z wykorzystaniemkryteriów żył powinniśmy starać się, żebyci pacjenci z grupy możliwegoinfekcyjnego zapalenia wsierdzia byli jak najszybciejalbo podlegali wykluczeniu, albo teżpotwierdzeniu infekcyj-- infekcyjnego zapalenia wsierdzia inowe technologie w służbie bezpieczeństwa.Powinniśmy je stosować szeroko, bodają nadzieję naszym pacjentom z wysokimryzykiem.Bardzo dziękuję państwu za uwagę.