Jakie badania obrazowe wykonam w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia? - dr hab. n. med. Agnieszka Kołodzińska

Dobry wieczór Państwu. Dzisiaj moim zadaniem jest powiedzieć, jakie badania obrazowe wykonam w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Proszę zauważyć— przepraszam. Chciałabym cofnąć. Dziękuję. Proszę zauważyć, że liczba osób chorujących na infekcyjne zapalenie wsierdzia rośnie. W 1990 roku było to blisko pięćset tysięcy, teraz w 2019 roku sięga blisko miliona stu. Śmiertelność w tej chorobie jest wysoka, pacjenci o dużym ryzyku.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia rozpoznajemy, wykorzystując kryteria Duke duże oraz kryteria Duke małe. Do kryteriów dużych zaliczamy dodatnie posiewy krwi oraz identyfikację patogenu charakterystycznego dla choroby. W przypadku infekcji Coxiella burnetii wystarczy jeden posiew krwi oraz stwierdzenie przeciwciał. Proszę zauważyć, że w badaniu mikrobiologicznym wykorzystujemy techniki spektrometrii spektralnej oraz wykorzystujemy również posiewy na podłożu agarowym, również badania PCR. Drugim kryterium, dużym, jest badanie obrazowe. Tutaj podstawową, podstawowym badaniem jest badanie echokardiograficzne, ale również można wykonać badanie z dziedziny medycyny nuklearnej, czyli badanie PET z fluorodeoksyglukozą czy też spekt z zaznaczonymi radio leukocytami. Poza tym pewne uszkodzenie okołozastawkowe w tomografii serca.

Widzimy, że w diagnostyce infekcyjnegozapalenia wsierdzia na zastawce własnej wykorzystujemyechotomografię komputerową oraz poszukujemy materiałuzakrzepowo- zatorowego.Natomiast w zastawce sztucznej powinniśmyposzerzyć tą diagnostykę o PET CTz fluorodeoksyglukozą.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia, tutaj zasadyobrazowania.Przede wszystkim wykonujemy w pierwszejkolejności echo przez klatkowe.Następnie wykonujemy echo przezprzełykowe.W każdym przypadku, kiedy echoprzezklatkowe jest niediagnostyczne.Kryteria?Kryteria małe.Tutaj wyróżniamy pośród nich objawynaczyniowe, w tym widoczne tylko wbadaniach obrazowych.Poważne zatory tętnicze, septyczne, zatorowośćpłucną, tętniaki zapalne czy też krwawieniewewnątrzczaszkowe.

Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia będziemychcieli zobrazować różnymi technikami, najczęściej wprzypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia lewegoserca.To jest zatorowość centralna, obwodowa,w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia poprawej stronie oczywiście zatorowość płucna,ropnie przerzutowe.Pewne rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdziato oczywiście spełnienie kryterium patologicznego.W przypadku pewnego rozpoznania infekcyjnegozapalenia wsierdzia klinicznego, pacjent musi spełnićdwa duże kryteria, jedno duże,trzy małe kryteria bądź też pięćmałych kryteriów.Możliwe rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdziato jedno duże kryterium, jedno małekryterium oraz trzy małe kryteria.

Echokardiografia jest badaniem pierwszego rzutu.Powinna być wykonana tak szybko,jak to możliwe, najchętniej poniżej dwunastugodzin.Powinna być wykonana w sytuacjipodejrzenia powikłań.Echokardiografię w badaniu, w badaniach

follow-upowych powinniśmy wykonywać u pacjentów zdodatnim wynikiem infekcyjnego, podejrzeniem infekcyjnegozapalenia wsierdzia wtedy, kiedy podejrzewamy powikłania,czyli przetrwałą gorączkę, nowy szmer,niewydolność serca, zatorowość, nowy blok czyarytmię.Powinniśmy powtarzać badanie przezklatkowe, przezprzełykoweu pacjentów niepowikłanych w celu poszukiwaniacichych powikłań oraz w celumonitorowania wegetacji, wielkości wegetacji i echoprzezklatkowe jest rekomendowane dla każdegopacjenta.Po zakończeniu antybiotykoterapii, żeby ocenićmięsień sercowy, funkcje zastawek.

W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdziana elektrodach, tutaj echo przezprzełykowe jestwskazane dla każdego pacjenta.Możemy posiłkować się echem wewnątrzsercowymu pacjentów, którzy mają dodatnie posiewykrwi, a echo przezklatkowe czyprzezprzełykowe nie daje odpowiedzi.Wytyczne, wytyczne z 2015 rokudotyczące infekcyjnego zapalenia wsierdzia definiują zmianycharakterystyczne dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia.Oczywiście są to wegetacje, ropnie. Echmmpseudo tętniaki, perforacje, przetoki, tętniaki, zastawki,przeciek okołozastawkowy.Przydatność echokardiografii jest wysoka, zwłaszczatej przełykowej, gdzie czułość badania dochodzinawet do dziewięćdziesięciu dziewięciu procentw przypadku zapalenia wsierdzia na zastawcenatywnej należy łączyć echo przezklatkowe i przezprzełykowe w celu zwiększeniaczułości badania.Oczywiście echokardiografia ma swoje ograniczenia,tzn.Nie wykrywamy wegetacji małych, zwłaszcza

u pacjentów, którzy są technicznie trudni,mają wszczepione protezy naczyniowe.Trudności w wykrywaniu ropni upacjentów, którzy są bezpośrednio po operacji,gdzie różnicowanie pomiędzy obrzękiem ikrwiakiem jest trudne.Poza tym trudności w wykrywaniuropni u pacjentów, u których sązwapnienia na zastawce mitralnej.W początkowym okresie, kiedy echogeniczność ropni jest wysoka, echo słabolokalizuje ropnie w przedniej częścipierścienia protezy aortalnej oraz w dystalnychczęściach elektrod.

Wyniki fałszywie dodatnie mogą byćzwiązane z obecnością struktur, które mogąprzypominać wegetację, niezakaźne skrzepline, włóknafibrynowe, łuszczka, wydatne szwy w obrzękikrwiaków, o których mówiłam orazw przypadku urządzeń wszczepialnych stymulatorów kardiowerterów,otoczka łącznotkankowa.Echo identyfikuje nieprawidłowości wysokiego ryzyka,które mogą być wskazaniem do operacji,operacji we wskazaniu, jakim jestniewydolność serca czy też niekontrolowane zakażenie,czy też w profilaktyce zatorowościw przypadku echokardiografii.

Tutaj różnicowanie pomiędzy wegetacją bakteryjnąi niebakteryjną bywa trudne, aczkolwiek teniebakteryjne z reguły mają charaktertaki przysadzisty, szeroką podstawę, raczej sąunieruchomione, z reguły nie powodujądestrukcji zastawki.Tutaj przykład wegetacji, ale należypamiętać, że zmiany należy różnicować zwyroślami Lambla, z włókniakami brodawkowatymi,z nowotworem złośliwym.Tutaj najczęściej u pacjentów zgruczolakorakiem i zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa.

Echokardiografia zastawki własnej wiąże sięmoże wiązać się z powikłaniami, któredotyczą piętnastu procent pacjentów idla przykładu infekcyjne zapalenie wsierdzia nazastawce trójdzielnej.Z reguły u pacjentów nadużywającychnarkotyków, u pacjentów tych z regułyetiologią jest Staphylococcus aureus.Zastawka, która zajmowana jest wzdecydowanej większości to oczywiście zastawka trójdzielna.Wysokie ryzyko zatorowości w przypadkuzastawek sztucznych.Zapalenie wsierdzia związane z proteządzieli się na to wczesne, któretzn.Do roku od wszczepienia zastawkioraz późne, które występuje w dowolnymczasie powyżej roku.

Przykład infekcyjnego zapalenia wsierdzia naelektrodach oraz na okluderach i ultrasonografiato jest kolejne badanie, którebym wykonała ze względu na ropnie,które mogą być zlokalizowane winnych miejscach, czyli np.Loży stymulatora.Możemy wykorzystywać doppler w celuidentyfikacji zatorowości do tętnic nerkowych itomografia serca.Jest to badanie, które powinniśmywykonać zawsze wtedy, kiedy echo niedaje nam odpowiedzi.Rozwiązania.Powinniśmy stosować echotomografię wtedy, kiedypodejrzewamy ropień czy pseudo tętniak.

W celu oszacowania i planuzakresu operacji.Oczywiście w ramach przygotowania dooperacji powinniśmy też ocenić tętnice wieńcowei takim bezpiecznym, bezpieczną technikąjest wykonanie angio CT tętnic wieńcowych.Tomografia jest świetnym narzędziem doidentyfikacji zmian w zakresie płuc, aletakże ropni obwodowych w śledzionieczy też zatorowości obwodowej.U pacjentów wysokiego ryzyka możemy

w poszukiwaniu tętniaków mikrobiologicznych wykonać tomografięzamiast rezonansu.Tomografia serca jest także wskazanau każdej osoby, która ma patologięprzełyku.Proszę zauważyć, że to badaniejest coraz częściej wykonywane zamiast echaprzezprzełykowego w okresie pandemii COVID19.Badanie to nie jest zbytdobrą techniką do różnicowania, opisywania zmianna elektrodach, a również wprzypadku wad sprawdza się tylko wprzypadku większych ropni.Tomografia wizualizuje wegetację na każdejzastawce, na każdej strukturze serca.Możemy ocenić ich mobilność.Perforacje mogą być słabo widoczne,natomiast zmiany okołopierścieniowe są bardzo dobrzedefiniowane.Możemy rozróżnić ropień, pseudo tętniak. Itu przykłady wegetacji na bioprotezie aortalnej,ropień, a także tętniak mykotyczny.

Tomografia tętnic wieńcowych jest dobrymnarzędziem do bezpiecznego scharakteryzowania tętnic wieńcowych,ale w przypadku konieczności rewaskularyzacjiproszę zauważyć, że w tym badaniubyły zastosowane rozmaite techniki rewaskularyzacji,czyli i trombektomia i angioplastyka balonowa,implantacja stentu, a także pomostowanieaortalno-wieńcowe.W innych przypadkach u pacjentów,którzy rozwijali zawał serca z uniesieniemodcinka ST dodatkowo stosowano fibrynolizę,ale także leczenie zachowawcze.Infekcyjne zapalenie wsierdzia i ocena

tomografii w zakresie ośrodkowego, ośrodkowego układunerwowego jest genialna do zidentyfikowaniakrwawienia, zwłaszcza tego dużego.Natomiast w przypadku innych zmian,takich jak przede wszystkim mikro niedokrwienieczy mikro ropnie to zdecydowanaprzewaga jest po stronie rezonansu magnetycznego.I wynik badań oczywiście definiujenasze postępowanie w przypadku wykrycia dużych,powiększonych lub pękających tętniaków mekotycznych,taki chory musi podlegać leczeniu neurochirurgicznemubądź zabiegom wewnątrznaczyniowym.Jeżeli dochodzi do krwawienia wewnątrzczaszkowego,takie leczenie kardiochirurgiczne musi być odroczoneo co najmniej miesiąc.

Tomografia identyfikuje zmiany narządowe upacjentów wysokiego ryzyka embolizacji, czyli pacjentów,którzy mają duże wegetacje powyżej10 wegetacje o dużej ruchomościna zastawce mitralnej czy teżwegetacje prawego serca, a także ospecyficznej etiologii Staphylococcus aureus wprzypadku grzybów czy Streptococcus bovis.W przypadku występowania infekcyjnego zapaleniawsierdzia również możliwe jest wykrycie nowotworu.Proszę zauważyć, że w rejestrzeEuro Endo ponad 11% pacjentów miałowykryty nowotwór.Najczęściej były to nowotwory jamybrzusznej, ale też klatki piersiowej orazhematologiczne.Diagnostyka powinna być poszerzona o--w sytuacji, kiedy nie wykrywamy nowotworu,to jednak populacja osób, któradoświadcza infekcyjnego zapalenia wsierdzia, jest w

gronie osób o podwyższonym ryzykuwykrycia nowotworu.Dlatego powinniśmy wykonywać badania wcelu identyfikacji 3 miesiące i 12miesięcy po rozpoczęciu choroby.W przypadku specyficznej etiologii, np.Streptococcus bovis pacjent ma wskazaniado kolonoskopii.I medycyna nuklearna.Tutaj PET-CT z fluorodeoksyglukozą jestzarezerwowany dla pacjentów, którzy wpadają wwidełki możliwego infekcyjnego zapalenia wsierdzia.To badanie może przechylić szalęna korzyść rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia.Można wykonać scyntygrafię z zaznaczonymileukocytami w celu identyfikacji zatruwałości orazropni.Natomiast w przypadku sztucznej zastawkitrzeba być bardzo ostrożnym w identyfikowaniui różnicowaniu pomiędzy infekcją, azapaleniem w przeciągu 3 miesięcy.Technika ta ma swoje ograniczenia.Nie jest dobrym narzędziem dowykrywania ropni mózgu, natomiast może byćfałszywie dodatnia u pacjentów zpierwotnymi nowotworami, nowotworami przerzutowymi z guzamipooperacyjnymi..

PET-CT z fluorodeoksyglukozą jest genialnedo wykrywania procesu infekcyjnego na elektrodach,również w przypadku zastawek sztucznych,ale również na LVAD.Dodanie tego badania zwiększyło czułośćkryteriów z 70 do 97%.I najtrudniejszym elementem tego badaniajest różnicowanie pomiędzy infekcją, a zapaleniem,zwłaszcza u pacjentów tuż pooperacji kardiochirurgicznej.Wtedy proces zapalny z regułyjest homogenny, proces infekcyjny, ogniskowy oaktywności większej niż wychwyt wątroby.Wystandaryzowana wartość wychwytu nie, nie

ma punktu odcięcia, nie pozwala naróżnicowanie obu procesów.Tu przykłady homogennego oraz heterogennegowychwytu znacznika ropień oraz wegetacja.W przypadku zastawek własnych wwytycznych w 2015 roku nie zalecanowykonywanie tego, wykonywania tego badania,ale dorzucenie analizy roz- rozsianego wychwytuw śledzionie pozwala na zwiększeniezarówno czułości, jak i specyficzności badaniai przesunięcie osób z niepewnegorozpoznania do grupy z pewnym rozpoznaniem.Badacze zaproponowali kryteria duże rozpoznaniaIZW na zastawce własnej, czyli obecnośćwychwytów w zastawkach oraz kryteriamałe, czyli zatruwałość obwodową w śledzioniei płucach, wychwyt w naczyniach,tętniaki mykotyczne. Ehm, poszukujemy nowych znaczników, którelepiej by różnicowały proces zapalnyod procesu infekcyjnego.I tutaj duże nadzieje wiążąsię z florumaltodeoksydezokozą w badaniach nazwierzętach.

Dobrym znacznikiem, który różnicuje jesttechnet, i którym znakujemy autologiczne leukocyty.Ograniczeniem tej techniki jest żywotnośćleukocytów po znakowaniu in vitro iin vitro oraz współczynnik migracjido miejsc infekcji, które mogą ograniczaćczułość badania.Natomiast badanie zostało udowodnione, żeświetnie sprawdza się w każdej grupiepacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.PET CT, teraz częściej będziemypewnie widzieć PET z rezonansem magnetycznym,

ponieważ zapewnia trochę lepsze, lepszeobrazowanie i PET CT w diagnostycezastawki sztucznej ma ugruntowaną wiedzęi każde kolejne badanie to potwierdza.Natomiast proszę zauważyć, że wykonanietakiego badania u pacjentów z zastawkąwłasną również zwiększa czułość ispecyficzność.I badanie to jest równieżbardzo dobre w celu zidentyfikowania zatruwościseptycznej, także ropni przerzutowych oraznowotworów, w tym przypadku jelita grubego.Każda z tych technik maswoje plusy i minusy.Niewątpliwie PET CT z fluorodeoksydeukoząjest zarezerwowane dla pacjentów z elektrodami,dla pacjentów z sztuczną zastawką.Tomografia wiedzie prym tam, gdzietrzeba ocenić powikłania w postaci ropniaoraz pseudotętniaka, a także ocenićzastawkę sztuczną.Natomiast echo jest genialne dooceny małych wegetacji oraz funkcji zastawki.Rezonans magnetyczny w diagnostyce infekcyjnegozapalenia wsierdzia ma swoje miejsce przedewszystkim w detekcji tętniaków mykotycznych,a także powinniśmy go rozważyć wcelu charakterystyki pacjentów z objawamineurologicznymi.

Proszę zwrócić uwagę, że wykonanierezonansu magnetycznego stwierdziło u pacjentów zinfekcyjnym zapaleniem wsierdzia nieprawidłowości wbadaniach mózgu aż u osiemdziesięciu procentbadanych pacjentów.U sześćdziesięciu procent z nichbyły widoczne mikrokrwawienia, a u pięćdziesięciuprocent zmiany niedokrwienne.Rezonans jest również bardzo dobryw celu identyfikacji zmian w kręgosłupie,a także zmian zatorowych wśledzionie, wątrobie czy nerkach.Dotyczy to około jednej trzeciejpacjentów.I przykłady wegetacji w badaniurezonansu magnetycznego: ropnie oraz tętniaków mykotycznych.

W świecie, w którym pandemiamoże odgrywać ważną rolę, te badania,czyli tomografia komputerowa oraz rezonansmagnetyczny, zyskują coraz większą wartość.Jakie badania bym wykonała?Praktycznie wszystkie u każdego pacjenta,bo każdy z nich ma swójatut.Bardzo dziękuję.