Rola inwazyjnej oceny czynnościowej zmian w tętnicach wieńcowych z uwzględnieniem indeksów spoczynkowych i mikrokrążenia - dr hab. n. med. Michał Hawranek

Szanowni Państwo, mam ogromną przyjemność opowiedziećna temat inwazyjnej oceny czynnościowejw tętnicach wieńcowych.To jest szeroki temat.Postaram się go w tychnajważniejszych elementach wyczerpać, zaznaczając, że bardzo,bardzo dziękuję za zaproszenie.To dla mnie ogromny zaszczyt,że mogę uczestniczyć w tej konferencji.Oczywiście, jakby historia oceny czynnościowejjest już całkiem długa i spora,to ponad praktycznie dwadzieścia lat.Pozwolę zacząć sobie od pierwszegobadania, które jakby rozpoczęło tą historięjuż w taki sposób dosłowny-badania DIFFER.No nie bez przyczyny, bomyślę, że akronim tego badania wpewnym sensie odpowiada temu, jakbyokreśla jedną z podstawowych ról ocenyczynnościowej za pomocą indeksów czyto spoczynkowych, czy hiperemicznych.Badanie DIFFER oczywiście było badaniemzaprojektowanym na ocenę bezpieczeństwa odraczania interwencjiwieńcowej na podstawie oceny FFR.Było to oczywiście porównanie grupy,u której wykonywano stentowanie przy niedokrwiennymFFR poniżej zero siedemdziesiąt pięć,grupy, u której odraczano, jeżeli ten,jeżeli ten FFR był powyżejwartości zero siedemdziesiąt pięć i grupyreferencyjnej.Wyniki tego badania jednoznacznie wykazały,że rokowanie pacjentów, niezależnie od przyjętejstrategii jest porównywalne.Tym samym potwierdziło na pewno,że podejmowanie decyzji o odroczeniu rewaskularyzacji,a tym samym o wykonaniuwtedy, kiedy ten indeks jest maodpowiednią wartość, czyli w tymwypadku było to zero siedemdziesiąt pięć,jest sytuacją klinicznie bezpieczną.I tak, to był moment,w którym indeksy, w tym wypadkuindeks przede wszystkim hyperemiczny, czyliindeks FFR, znalazł się w wytycznychi od tego momentu właściwiew tych wytycznych funkcjonuje cały czas.Jak Państwo widzą tutaj wgórnym prawym rogu jest to klasawskazań 1A obecnie, więc bardzo,bardzo wysoka.

Postaram się jeszcze pokazać kolejnebadania, które spozycjonowały tą metodę właśniez takiej na takim wysokimpozycji.Drugim badaniem, takim krokiem milowymjeżeli chodzi o ocenę przydatności klinicznejoceny czynnościowej było badanie fame.Było to oczywiście badanie dotyczącejuż pacjentów z chorobą wielonaczyniową przeprowadzonewiele lat temu.Oczywiście populacja pacjentów w tymbadaniu nie była, nie odpowiada jużwłaściwie obecnej rzeczywistości.Ten średni skor przy chorobiewielonaczyniowej wynosił raptem czternaście i cztery.Niemniej jednak analizowano tutaj podejścierewaskularyzacji opartej na ocenie czynnościowej wporównaniu do rewaskularyzacji, do rewaskularyzacji,której gdzie decyzje podejmowano na podstawieangiografii.Wyniki tego badania również jednoznaczniewykazały, że w obserwacji jednorocznej złożonypunkt końcowy typowy, czyli zgon,zawał i ponowna rewaskularyzacja występowała istotnierzadziej u pacjentów, u którychpodejmowano decyzje na podstawie oceny czynnościowej.Tym samym z całą pewnościąwielu pacjentów uniknęło niepotrzebnego zakładania stentówi najpewniej to był tenelement, który decydował o lepszym rokowaniutej populacji pacjentów.

To, co zwraca uwagę iw moim odczuciu jest bardzo istotne.A właśnie nawiązuję do akronimutego pierwszego badania, czyli Differ.Jeżeli Państwo spojrzą na analizęjuż subpopulacji pacjentów, u których odraczanodecyzje, proszę spojrzeć, że wobserwacji odległej raptem u jednego pacjentawystąpił zawał serca i tylkow dziesięciu zmianach konieczna była ponownarewaskularyzacja.Tym samym wyniki te, podobniejak w przypadku badania DIFFER irównież w badaniu FAME jednoznaczniewykazały, że odraczanie decyzji na podstawieo rewaskularyzacji na podstawie ujemnegowyniku oceny czynnościowej jest bezpieczne iwłaściwie wiąże się z bardzodobrym rokowaniem.Co więcej, w opublikowanej podanalizach ostatniego, ostatnio przeprowadzonego badania, czylibadania Fame3, obserwowano dokładnie takąsamą zależność.Czyli spośród pięciuset dziewięćdziesięciu siedmiuzwężeń, w których decyzja o rewaskularyzacjiodroczono, częstość zawału serca wynosiłaraptem pół procent, a częstość rewaskularyzacjitrzy i dwa procent.Czyli była naprawdę niska, właściwieodpowiadająca typowemu naturalnemu przebiegowi miażdżycy.Natomiast ogromna większość zdarzeń niepożądanychwynikała z pojawienia się nowych zwężeńw tętnicach wieńcowych.

Oczywiście ocena czynnościowa w tejchwili to nie tylko indeks FFR,czyli ten, o który odsamego początku był klasycznym parametrem ocenyw ocenie czynnościowej tętnic wieńcowych.Dysponujemy w tej chwili oczywiścieindeksami, które nie wymagają podawania adenozyny,czyli indeksami niehiperemicznymi.One oczywiście również zostały zwalidowaneklinicznie w dwóch dużych badaniach DefineFlair i Sweetheart.W tych badaniach bardzo podobnieskonstruowanych właśnie po to, żeby możnabyło wykonywać, wykazać analizę łącznąporównywano bezpieczeństwo i skuteczność decyzji owykonaniu, bądź też odroczeniu rewaskularyzacjina podstawie czynnika wskaźnika klasycznego FFR-ulub też niehiperemicznego w tymwypadku AFR-u.Wyniki te były dla obumetod bardzo dobre i jednoznacznie wskazywałyna to, że wiarygodność zarównojednego, jak i drugiego indeksu jestwłaściwie taka sama.Częstość występowania niekorzystnych, poważnych zdarzeńsercowych była porównywalna dla obydwóch metoddla pacjentów, u których poddanorewaskularyzacji.Co więcej, wśród decyzji oodroczeniu tej rewaskularyzacji istotnie częściej tądecyzję odraczano na podstawie wskaźnikaAFR, czyli wydaje się, że onmoże być jeszcze dokładniejszy, jeżelichodzi o identyfikację pacjentów, którzy niewymagają leczenia interwencyjnego w momenciewykonywania procedury.

Oczywiście wskaźników niehiperemicznych czy wskaźnikAFR był wskaźnikiem, który rozpoczął historiętych, tych, tych indeksów.W tej chwili dysponujemy dużąilością już. wskaźników, które analizują różne,różne elementy krzywej ciśnienia.Przede wszystkim jest to krzywafazy rozkurczu, ponieważ wtedy ten opórmikrokrążeniu jest minimalny i właściwiemożna go pominąć.Oczywiście mamy też dwa indeksy,które dotyczą całego cyklu pracy serca.Taka mnogość tych indeksów mogłaby

sprawić, że, że będzie trudno sięw tych obszarach poruszać.Na szczęście, na szczęście przeprowadzonoszereg analiz, które porównywały ze sobąte parametry.Głównie te nowe, nowe, noweindeksy nie hiperemiczne z indeksem AFRzwalidowanym wcześniej z FFR-em.I w tych badaniach wykazanojednoznacznie, że istnieje efekt klasy dlatych, dla tych indeksów.Tym samym wszystko to, cowiemy dla indeksu AFR, możemy równiedobrze stosować dla wszystkich pozostałych.Tak więc otwiera to szerokąfurtkę do stosowania właściwie każdego tegoindeksu z taką samą wiarygodnością,jeżeli chodzi o uzyskiwane wyniki.Oczywiście te badania wszystkie skutkowałyzaleceniami, które wszyscy znamy.To znaczy się w klasiepierwszej należy stosować ocenę czynnościową wtedy,kiedy nie mamy jednoznacznych dowodówna niedokrwienie.Jak Państwo spojrzą, oczywiście jestto w tej chwili już zalecenie,które obejmuje zarówno klasyczne FFRlub też FFR niewymagające adenozyny.

Co więcej, na podstawie wynikówbadania fame dysponujemy w tej chwilizaleceniem w klasie 2a, któremówi o tym, że w przypadkuchoroby wielonaczyniowej te decyzje równieżpowinny się opierać-- należy rozważyć podejmowaniedecyzji w oparciu o ocenęczynnościową.W przypadku tej choroby wielonaczyniowejwydaje mi się, że jest jeszczeodrobina wątpliwości, ponieważ badania, któresię pokazały już oczywiście po publikacjibadania Fame'a, dotyczyły pacjentów zeznacznie bardziej zaawansowaną i złożoną miażdżycątętnic wieńcowych.Już tak jednoznaczne te wynikinie są.W badaniu Future analizowano pacjentówwłaśnie z zaawansowaną miażdżycą, których będziepodejmowano decyzję o rewaskularyzacji napodstawie oceny czynnościowej lub też angiografii.Jeżeli chodzi o złożony punktkońcowy, występował on podobnie często wobu grupach, niemniej jednak, jeżeliprzyjrzymy się pozostałym składowym, to istotnieczęściej dochodziło do zgonów upacjentów, którzy byli poddawani leczeniu zapomocą FFRu.Czyli była to-- oczywiście nieosiągnęło to istotności statystycznej, niemniej jednaknumerycznie było to większe.Wyniki tego badania były odrobinękonfuzyjne, jeżeli chodzi o miejsce irolę.Wydaje się, że tutaj takieczynniki związane z samym operatorem ijakby z pewną brawurą wprzypadku rewaskularyzacji mogły skutkować tym, żeu pacjentów, u których tedecyzje o rewaskularyzacji odraczano, jednak tezdarzenia w obserwacji odległej występowały,występowały częściej.

Oczywiście badaniem, które również, jeżelichodzi o chorobę wielonaczyniową, opublikowanym wzeszłym roku-- w pewnym sensieno niestety nie potwierdziło założenia, żerewaskularyzacja czynnościowa może być porównywalnado leczenia za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego u pacjentów z chorobąwielonaczyniową.W badaniu Fame takich pacjentówwłaśnie analizowano, zaznaczając, że wykluczono ztego badania pacjentów z pniem,z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej.To założenie wynika z prostej,z prostego przesłania, że częstość zdarzeńna przykład w badaniu Fame,jeżeli chodzi o obserwację odległą, byłabardzo podobna do badania-- doczęstości zdarzeń leczonych pacjentów leczonych pomostowaniemaortalno- wieńcowym w, badaniusyntax.Niemniej jednak w tym badaniutego nie potwierdzono.

Jednoznacznie lepsze wyniki uzyskano upacjentów, którzy byli poddawani leczeniu pomostowaniuaortalno-wieńcowemu.Tym samym wydaje się, żejeżeli chodzi o pacjentów, którzy mająchorobę wielonaczyniową, tym bardziej kwalifikowanądo leczenia, do leczenia chirurgicznego.Ocena czynnościowa na ten momentnie jest rozwiązaniem, które pozwala nauzyskanie lepszych wyników.I w tym wypadku napewno klasyczna angiografia nadal jest tym,czym możemy się kierować, jeżelichodzi o pacjenta, u którego rozważamypomostowanie aortalno-wieńcowe.Oczywiście jakby w tym badaniujest tak, jak w każdym jestszereg zastrzeżeń.No na przykład pomimo bardzozaawansowanych ośrodków, które w tym badaniubrały udział, częstość obrazowania, którąjak wiemy ma ogromne znaczenie, jeżelichodzi o uzyskiwanie dobrych wynikówobserwacji odległej, była bardzo niska.

Co więcej, wykazano również wjednej z analiz, że tak naprawdęto rokowanie gorsze w przebieguw przypadku PCI dotyczyło rzeczywiście pacjentów,u których mieliśmy rezydualne syntaxscore, wysoki rezydualny syntax score, czylispora część naczyń nie zostałazrewaskularyzowana, a powinna tego-- a powinno,a powinno, powinna zostać zrewaskularyzowanai w przypadku wysokiego tego syntaxurzeczywiście rokowanie pacjentów poddanych angioplastycebyło znacznie gorsze.Niemniej jednak pacjenci, którzy mieliniski ten rezydualny syntax score, totak naprawdę rokowanie było identyczne,jak u pacjentów poddawanych CABG.Więc z całą pewnością, wprzypadku choroby wielonaczyniowej jeszcze mamy szeregpytań dotyczących roli i miejscatej, tej oceny i wydaje się,że tak jakby uogólniając, imbardziej zaawansowana choroba wieńcowa, tym mimowszystko mniejsza przydatność tej, tejmetody.

Natomiast w przypadku, kiedy oceniamyrzeczywiście zmiany pośrednie, to tutaj wyniki,które możemy uzyskać dzięki rewaskularyzacji,mogą być naprawdę podobne do tych,które uzyskujemy w przypadku CABG.Wydaje się, że na pewnoistotną rolę i miejsce oceny fizjologicznejpoza przewlekłymi zespołami wieńcowymi sąostre zespoły wieńcowe.Oczywiście w przypadku ostrych zespołówwieńcowych mówimy tylko o pacjentach zwielonaczyniową chorobą wieńcową, ponieważ oczywistymjest, że w żadnej z metodnie stosujemy w przypadku zwężeniaodpowiedzialnego za niedokrwienie.Ale jak wiemy, choroba wielonaczyniowajest powszechna.U pacjentów z OZW prawie70% pacjentów z NSTEMI i dopięćdziesięciu procent pacjentów ze STEMIprezentuje chorobę wielonaczyniową.Obecność choroby wielonaczyniowej, niezależnie odprezentacji klinicznej, jest bardzo rokowniczo istotnymparametrem i ryzyko zgonu przyniezrewaskularyzowanej chorobie wieńcowej, pomimo leczenia zmianyodpowiedzialnej za niedokrwienie, jest bardzo,jest bardzo wysokie.

Jeżeli chodzi o badania, którymidysponujemy w tym obszarze.W przypadku ostrego zespołu bezuniesienia odcinka ST tutaj wielu badańnie ma.Jest właściwie to. Tylko jedno famousNSTEMI, które zresztą nie było nastawionena rokowanie, tylko na jakbyczęstość zmiany i jakość zmiany decyzjipo zastosowaniu oceny czynnościowej.Oczywiście te zmiany, tak jakwe wszystkich innych analizach są znacznei rokowanie pacjentów, którzy bylipoddawani właśnie czy zmianie, nastąpiła zmiana

tej decyzji terapeutycznej, było podobnedo tych, u których wykonywano angiografię.Więc tutaj tak naprawdę wtej chwili mamy zalecenie, które pozwalanam zastosować tą metodę, jeżeliuznamy ją za konieczną.Niemniej jednak nie jest torzecz, którą musimy robić w przebieguzawału i leczenia pacjentów zNSTEMI.Możemy to rozważyć oczywiście, kiedyuznamy to za stosowne.Znacznie więcej danych dotyczy zawałuserca, zawału serca z uniesieniem odcinkaST.Tutaj dysponujemy naprawdę dużą grupąbadań, które porównywały te metody.One były wszystkie skonstruowane podobnie.Oczywiście w drobnych szczegółach występowałyróżnice, natomiast co ważne, wszystkie miałybardzo, bardzo podobne punkty końcowe,czyli z każdej przyczyny zawał sercaoraz ponowna rewaskularyzacja.

Jeżeli spojrzymy na wyniki badaniaDynamic 3 Multi, to oczywistym jest,że pacjenci, którzy zostali poddanirewaskularyzacji na podstawie oceny czynnościowej wobecpacjentów, którzy oczywiście nie wykonanotego zabiegu, rokowali istotnie lepiej.Natomiast to, co istotne ito, co przewija się we wszystkichbadaniach dotyczących oceny czynnościowej, takorzyść była uzyskiwana po prostu przezredukcję ponownej rewaskularyzacji w obserwacjiodległej.Podobne wyniki uzyskano-- czy podobnieskonstruowane badanie COMPARE-ACUTE.Tutaj również porównywano pacjentów wpodobnych dwóch grupach i uzyskano równieżpodobne wyniki.To znaczy pacjenci, u którychrewaskularyzowano na podstawie oceny czynnościowej wszystkietętnice rokowali znacznie lepiej niżpacjenci, u których tej rewaskularyzacji niewykonano.Oczywiście w pewnym sensie wydajesię to logiczne, ponieważ pozostawienie niezrewaskularyzowanych,niezależnie czy na podstawie angiografii,czy oceny czynnościowej zwężeń w tętnicachwieńcowych powinno wiązać się zgorszym rokowaniem.I tak też było.I tak jak w badaniupoprzednim, tak i tutaj główna korzyśćwynikała z redukcji ponownej rewaskularyzacji.

Te badania plus badania, gdziedecydowano o rewaskularyzacji tętnic innych niżta, która jest odpowiedzialna zaniedokrwienie w przebiegu zawału NSTEMI podsumowanow metaanalizie, która jednoznacznie wykazała,że korzyść-- że występuje korzyść wprzebiegu stosowania tej metody, przedewszystkim, jeżeli chodzi o ponowny zawałserca i ponowną, i ponownąrewaskularyzację.Tym samym, jakby wytyczne, którektórymi się posługujemy w zakresie rewaskularyzacjiu pacjentów z zawałem sercai chorobą wielonaczyniową, no one każąrozważyć taką rewaskularyzację przed wypisemze szpitala właściwie u wszystkich pacjentów.Oczywiście moment wykonania czy wczasie pierwszego zabiegu, czy w czasie,czy w czasie odroczonej procedury,ale tej samej hospitalizacji -- niema na to jeszcze odpowiedzi.Wydaje się, że to jużtak dużego znaczenia klinicznego mieć niepowinno.Natomiast na pewno takiego pacjentaprzed wypisem ze szpitala należy rewaskularyzacjipoddać.To oczywiście nie był koniechistorii, ponieważ kolejnym badaniem, w którymjuż potwierdzono, że tą chorobęwielonaczyniową należy rewaskularyzować, to było badanieFlower MI, w którym ocenianojuż decyzję o samej rewaskularyzacji wielonaczyniowejna podstawie angiografii bądź teżoceny czynnościowej.No i tutaj wyniki byłyodrobinę zaskakujące, ale w jakimś sensiezgodne z tym, co mówiliśmywcześniej, jeżeli chodzi o chorobę wielonaczyniową,czyli jakby jednak szereg elementów,

które, które mogą jeszcze wymagać odpowiedzi. I tutaj tak naprawdę w tym badaniu nie stwierdzono żadnej różnicy pomiędzy rewaskularyzacją na podstawie angiografii versus ocena czynnościowa. Tym samym na ten moment poza stwierdzeniem, że musimy, czy powinniśmy rewaskularyzować tych pacjentów, to czy zrobimy to na podstawie angiografii czy oceny czynnościowej, nie ma krytycznego znaczenia, jeżeli chodzi o rokowanie naszych pacjentów.

Troszkę inaczej, troszkę inne wyniki przedstawiono w badaniu Frame AMI, które było opublikowane na ostatnim zjeździe ESC, w którym wykazano z kolei jednoznaczną korzyść dla rewaskularyzacji na podstawie oceny czynnościowej wobec tej wykonywanej na podstawie angiografii i to nawet korzyść polegającą na redukcji ryzyka zgonu. Niemniej jednak należy zaznaczyć, że sami autorzy tudzież komentatorzy w trakcie ESC zaznaczali, że raz, że badanie włączyło o połowę mniej chorych niż planowało, dwa, że było robione w czasie pandemii, a trzy, że było tutaj jakby zarówno pacjenci z NSTEMI i ESTEMI. W związku z tym nie traktujemy tego badania dosłownie i raczej jest to tylko kolejny element, który każe się zastanowić tak naprawdę, która z tych metod jest istotna, ale z całą pewnością to nie zmieni naszego podejścia.

I jakby z czego to się bierze, że tak naprawdę decyzja o-- że nie mamy, pomimo tego, że w przewlekłych zespołach wieńcowych jednoznacznie wykazano, że ocena czynnościowa redukuje niekorzystne zdarzenia, nie udało się tego wykazać w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych. Wydaje się, że to może wynikać z kilku elementów. W jednym z nich tutaj przeprowadzono łączoną analizę naprawdę wielu badań oceniających FFR i IFFR, w których oceniano rokowanie pacjentów zarówno tych poddanych rewaskularyzacji, jak i odroczony w zależności od prezentacji klinicznej, czyli ostrego bądź przewlekłego zespołu wieńcowego. Jeżeli Państwo spojrzą, to w przypadku pacjentów leczonych nie ma żadnych różnic. Natomiast w przypadku pacjentów odraczanych istotnie częściej niekorzystne zdarzenia sercowe występowały w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego. To oczywiście już jest pewien asumpt do dyskusji, jak zidentyfikować blaszkę w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, która może ulec progresji albo może być powodem zawału. Wydaje się, że po prostu w przebiegu zawału ta destabilizacja wielo, wielomiejscowa, która z całą pewnością do tego dochodzi -- jak wiemy, zawał jest chorobą ogólnoustrojową, poza tym, że zlokalizowaną w tętnicy wieńcowej, sprawia, że bezpieczeństwo odraczania w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych wydaje się-- jest nieco mniejsze.

I kolejnym elementem, który na pewno też ma znaczenie w tym obszarze, o którym dyskutujemy, to jest funkcja mikrokrążenia, która w jakimś sensie determinuje wyniki, które uzyskujemy. W jednej z analiz wykazano, że zarówno wskaźniki dotyczące mikrokrążenia, czyli CFR i EMR różnią się od wartości tych wyników wykonywanych w ostrej fazie zawału i po miesiącu od tego zawału. Oczywiście w przypadku po miesiącu te wskaźniki w zakresie mikrokrążenia są lepsze niż w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego. Podobnie, jeżeli chodzi o wiarygodność samych indeksów, czy to IFR-u, czy FFR-u. Tutaj również ta zgodność ostrej fazy z oceną po miesiącu wynosiła osiemdziesiąt procent, czyli wydaje się, że sam zawał w sobie jest

jednak sytuacją, w której ocenaczynnościowa napotyka na pewne problemy właśnieogólnoustrojowe, które wynikają z aktywacjibardzo wielu czy to neurohormonalnych, czy,czy innych szlaków.Na podstawie tej analizy, aletakże innych, wydaje się, że niecowiększą wiarygodność uzyskujemy w przypadkuindeksów niehiperemicznych, jeżeli chodzi o zawałserca.Oczywiście obecność dwóch rodzajów metodoceniających ten sam element wiąże sięz tym, że porównanie-- oczywistymporównaniem jakby tych metod ze sobąbezpośrednio no i wszyscy wiemy,że te rozbieżności w ocenie tegosamego zwężenia występują.Te rozbieżności szacuje się mniejwięcej możemy oszacować na jedną piątąokoło dwudziestu procent pacjentów tąsamą zmianę ocenianą za pomocą jednegobądź drugiego indeksu.Ten wynik będzie rozbieżny, czyliniedokrwienny bądź też niedokrwienny.Przyczyn tych rozbieżności oczywiście możebyć, --Przestało?Przyczyn tych rozbieżności może byćoczywiście wiele.

Jakby przeprowadzono szereg analiz, które,w których próbowano poszukiwać tego, tych,tych właśnie wyników.Jedną z nich na pewnojest kwestia rozsianej miażdżyce versus zmianogniskowych.W przypadku zmian ogniskowych wydajesię, że indeks FFR, czyli klasycznyFFR może być nieco bardziejwiarygodny w przypadku- wynika to oczywiściez pato-, z samego metodologiiuzyskiwania tego wskaźnika.Z kolei w zmianach rozsianychym, z kolei w zmianach rozsianychindeksy niehiperemiczne mogą być odrobinę,odrobinę bardziej wiarygodne.Podkreślano również kwestię obszaru unaczynienia.I tak wydaje się, żew przebiegu, jeżeli mamy duży obszar,duży obszar unaczynienia to- zakresunaczynienia tutaj są obydwie analizy przeprowadzonew zakresie tętnicy przedniej istępującej.Jedna z nich związana zFFR-em na podstawie również podawania kontrastu,no wykazała, że w przypadkudużego obszaru unaczynienia jakim jest LADwiarygodność AFR-u, czyli tego wskaźnikaniehiperemicznego może być większa.Podobna łączona podanaliza badań Sweethearti Define Flair wykazała, że taknaprawdę, jeżeli chodzi o częstośćzdarzeń, obserwacje odległej w zakresie tętnicyprzedniej stępującej, no to byłaona znacznie niższa u pacjentów, uktórych wykonano ocenę AFR niżtych, u których wykonano FFR, abyła identyczna, jeżeli chodzi oinne obszary.Czyli być może masa mięśniasercowego, którą, która jest zaopatrywana przezdaną tętnicę, ma znaczenie, jeżelichodzi o wiarygodność wskaźnika.I tutaj też hipoteza jesttaka, że to indeksy niehiperemiczne mogąbyć w tym obszarze bardziejwiarygodne.Oczywiście ta niezgodność wynika teżz samej funkcji mikrokrążenia.Wiemy, że podatność, niezależnie jakbyod obszaru i tkanki w naszymorganizmie, wraz z wiekiem ulegazmniejszeniu.I wykazano również, że jeżelichodzi o podatność mikrookrążenia, ona równieżsię zmniejsza wraz z wiekiem.Czyli teoretycznie u pacjentów starszychwiarygodność wskaźnika klasycznego hyperemicznego może być

mniejsza przez to, że nieuzyskamy pełnej hiperemii.Tym samym AFR, czyli wskaźnikniehyperemiczny u pacjentów starszych mógłby byćbardziej wiarygodny, a na pewnomoże być to przyczyna rozbieżności.Oczywiście tych powodów może byćdużo i i jakby wydajesię, że na ten momenttrudno je będzie rozstrzygnąć.W tej analizie, w tejanalizie, gdzie analizowano wszystkie parametry dotyczącefunkcji mikrokrążenia, wykazano, że tzw.Największa różnica we wskaźniku relatywnejbazodilatacji mikrokrążenia.Kiedy mamy wysoki FFR iniski AFR, gdy podatność mikrokrążenia jestzmniejszona i odwrotnie.To jest logiczna sprawa polegającana tym, że żeby mieć wiarygodnywskaźnik FFR, musimy mieć wiarygodnierozszerzone mikrookrążenie.Jeżeli występują czynniki, które touniemożliwiają, tym samym wiarygodność tego wskaźnikahyperemicznego jest niższa.Oczywiście jakby to, co wtej całej sytuacji, bo tych rozbieżnościsię nie pozbędziemy.

W związku z tym to,co najważniejsze, że tak naprawdę, jeżelichodzi rokowniczo najgorzej, najpoważniejsze rokowaniewystępuje u pacjentów, u których iFFR i FFR jest dodatni.Te wszystkie pozostałe jakby konstelacjejuż na szczęście takiego istotnego wpływuna rokowanie nie mają.Co więcej, wydaje się, żenie uzyskamy w najbliższej przyszłości odpowiedzina pytanie, który z nichjest bardziej wiarygodny?Ponieważ, żeby takie badanie przeprowadzić,należałoby włączyć ponad dwieście dziewięćdziesiąt tysięcypacjentów.No więc te pytania iodpowiedzi pozostaną z nami na długiczas i w pewnym sensienależy brać pod uwagę te czynniki,które wymieniłem na poprzednich slajdach.Oczywiście jakby mikrookrążenie jest ważnezarówno jeżeli chodzi o ocenę iwiarygodności i jakby zrozumienia wynikówuzyskiwanych w ocenie istotności zwężenia tętnicnasierdziowych.Natomiast ocena mikrokrążenia również dotyczypacjentów, u których tych zwężeń wtętnicach nasierdziowych nie ma.

To jedna z już naprawdęwiekowych analiz, bo z 2010 roku.Ona ciągle robi na mnieogromne wrażenie, ponieważ dotyczy ogromnej liczbypacjentów.To jest prawie milion, dwamiliony chorych wyjściowo włączonych, a ostatecznieanalizowano milion pacjentów.I proszę spojrzeć, to sąwszystko chorzy, którzy byli włączeni albona podstawie dodatnich testów obciążeniowych,albo istotnych objawów, czyli CCS dwalub wyżej.Jeżeli Państwo spojrzą, to taknaprawdę istotną miażdżycę stwierdzono tylko utrzydziestu ośmiu procent pacjentów.Trzydzieści osiem pacjentów miało rzeczywiściezwężenia w tętnicach wieńcowych, sześćdziesiąt dwaprocent było bez istotnej miażdżycy,a czterdzieści procent bez w ogólewidocznej miażdżycy.Czyli jakby prezentowali nie dość,że objawy i nie dość, żewyniki testów były dodatnie, tow tętnicach wieńcowych nie występowały jakbyuchwytne dane w tym momenciezwężenia, które mogłyby to powodować.Więc dały na pewno asumptdo tego, że należy poszukiwać gdzieindziej również tych elementów, któremogą na tę nielekcyjnie wpływać, świadcząo tym, że to maznaczenie rokownicze i kliniczne, świadczą wynikitakiego dużego rejestru przeprowadzonego wDanii, w którym raz: wykazano, żerośnie odsetek, co dziwne, przytak dużej czułości i swoistości tych

metod diagnostycznych, nieinwazyjnych, rośnie odsetekpacjentów z nieistotną bądź brakiem miażdżycyw tętnicach wieńcowych, którzy sąpoddawani koronarografii.Ale co ważniejsze, że pacjenci,ta górna, górna krzywa to dotyczypacjentów kontrolnych, czyli asymptomatycznych, bezżadnych jakby, czyli populacji zdrowej.No i ta pierwsza bordowadotyczy pacjentów bez miażdżycy w tętnicachwieńcowych.Jak Państwo spojrzą znacznie bliżejtej krzywej jest do pacjentów zwidoczną miażdżycą, nawet chorobą wielonaczyniowąniż do pacjentów bezobjawowych.Czyli ewidentnie jest kłopot, naktóry, który no, którego, na któregoodpowiedzi trzeba, trzeba poszukiwać.

Co więcej, jeżeli spojrzycie Państwona tą analizę, to pacjenci zniskim, czyli z prawidłowym AMR-emi prawidłowym FFR-em rokują najlepiej.Niemniej jednak pacjenci, u którychmamy dodatni FFR albo ujemny FFRi dodatnie mikrokrążenie rokują bardzopodobnie.Czyli jakby ta rola mikrookrążeniajest niezwykle istotna, jeżeli chodzi o-Rokowaniepacjentów i z całą pewnościąjest to obszar, który w tejchwili musimy intensywnie badać.

Tych element-- tych czynników, któreczy tych wskaźników, które służą dooceny mikrokrążenia jest w tejchwili już kilka.Oczywiście mamy te, które dotyczątętnic nasierdziowych, o których mówiłem wcześniej.Mamy wskaźnik CFR, czyli wieńcowąrezerwę przepływu, który tak naprawdę dotyczyzarówno tętnicy nasierdziowej, jak imikrokrążenia oraz szereg wskaźników dotyczących samegomikrookrężenia.No, tak naprawdę w tejchwili tym wskaźnikiem, którym się posługujemyi który z całą pewnościąma największe dane kliniczne, jest wskaźnikoporu mikrokrążenia, czyli wskaźnik IMR.

Jeżeli chodzi o CFR należyo tym wspomnieć, bo jest topierwszy i już bardzo dawnotemu opracowany wskaźnik, który opiera siętym razem nie o ciśnienie,ale o metodę dopplerowską, czyli szybkośćprzepływu.Jego wyliczenie jest podobne, czylimamy maksymalny przepływ wieńcowy, również uzyskanydzięki hiperemii, który dzielimy przezpodstawowy przepływ w tętnicy wieńcowej.W wielu badaniach wykazano, żetaki wskaźnik referencyjny to jest wartośćCFR powyżej dwóch, pomiędzy dwa,dwa i pół, ale powyżej dwóchjuż na pewno możemy traktowaćjako, jako prawidłowy.Niemniej jednak CFR z założeniajest, z założenia jest metodątaką ogólną, zgrubną, ponieważ dajenam tylko i wyłącznie odpowiedź napytanie, że coś jest chorew obszarze mikrookrążenia albo tętnicy nasierdziowej.Nie jesteśmy w stanie tegotą metodą rozróżnić.

Dlatego też pracowano nad kolejnymiwskaźnikami, no i oczywiście opracowano właśnietaki wskaźnik IMR, który jest,opiera się o zasadę termodylucji.Jest to wskaźnik, który oczywiściejest łatwy do wykonania i jestspecyficzny dla mikrookrążenia.Jest powiązany z rokowaniem, powtarzalnyi ma na szczęście niewielką zależność,jeżeli chodzi o obecność zwężeniaw tętnicy nasierdziowej, więc jest tow jakimś sensie odpowiednik FFR-u,AFR-ów.Dla zwężeń w tętnicy nasierdziowejzostał on zwalidowany.W tej chwili oczywiście jużjest bardzo dużo badań, które potwierdzająjego kliniczną przydatność, ale takjak warto oczywiście spojrzeć, że rokowaniepacjentów z dodatnim IMR-em i,i niskim CFR-em, czyli tymi,

którzy ewidentnie mają chore mikrokrążenie,jest zdecydowanie gorsze niż pacjentów zprawidłowymi wynikami w tych obszarach.Kolejnym wskaźnikiem, który możemy braćpod uwagę, on jest dużo trudniejszydo uzyskania i właściwie stosowanyjest w tej chwili jedynie wbadaniach klinicznych.To jest wskaźnik, który łączyw sobie zarówno ciśnienie, jak iprzepływ.Czyli wydaje się, że teoretyczniemógłby być jeszcze lepszy, ponieważ teobydwie zmienne uwzględnia obydwie zmienne,czyli wskaźnik HMR wyliczany na podstawieiloczynu dystalnego ciśnienia w tętnicywieńcowej przez maksymalną prędkość przepływu.Tutaj ustalona wartość referencyjna wynosijeden przecinek dziewięć, natomiast oczywiście maksymalnaprędkość przepływu jest tym parametrem,niestety zmiennym i zależnym od wieluelementów akcji serca, ciśnienia tętniczego,od pewnych parametrów swoistych z pacjentemwięc tutaj ta wiarygodność równieżbędzie nieco mniejsza niż dla samegoIMRu.

Należy jednak pamiętać, że terozważania, ponieważ oczywiście wiemy, że wtej chwili jesteśmy bardzo wstanie dobrze zdiagnozować i sprawdzić mikrokrążenie.Niestety nieco mniej jesteśmy wstanie zaproponować, jeżeli chodzi o leczenie,swoiste leczenie tych zaburzeń.To cały czas w tejchwili jest temat, nad którym napewno będzie wiele, wiele badańi opracowań tego będzie dotyczyło.Niemniej jednak, z uwagi nato wszystko, co powiedziałem przed chwileczką,rola tych wskaźników jest napewno bardzo istotna i w tejchwili należy to rozważać właściwieu każdego pacjenta, u którego mamyobjawy, a u którego niewystępują istotne zwężenia w tętnicy nasierdziowej,czyli wykluczone na podstawie oceny,oceny czynnościowej.Jeszcze na koniec jedno słowoo tak zwanym wydaje się profilowaniuczy indywidualizacji oceny pacjenta, booprócz tego, że wykonujemy FFR przedczy ocenę czynnościową przed zabiegiem,no to oczywiście możemy ją wykonaćrównież po zabiegu.I tutaj pewien problem logicznyna pewno występuje, bo jak Państwospojrzą w jednym z badańFFR Search tak naprawdę prawie czterdzieściprocent pacjentów miało FFR poniżejzero dziewięć poniżej, czyli, czyli niebył to FFR niedokrwienny, aleniemniej jednak nie był to równieżFFR bliski prawidłowemu, a dotego u dziesięciu ośmiu procent pacjentówbył on po rewaskularyzacji poniżejzero, poniżej zero osiem, czyli nadalniedokrwienny.Oczywiście nie da się jednoznacznieprzełożyć tego wskaźnika przed, który zostałzwalidowany przed jakąkolwiek interwencją dotego, który stosujemy również po interwencji.Niemniej jednak z całą pewnościąma to wpływ na rokowanie, ponieważjeżeli Państwo spojrzą na wynikidotyczące rokowania, to u pacjentów zFFR-em poniżej istotnie częściej ponowne,ponowne niekorzystne zdarzenia występowały u pacjentów,u których nie uzyskano FFR-upowyżej zero dziewięć, więc wydaje się,że to nawet w oceniepo rewaskularyzacji wskaźnik, ta ocena czynnościowarównież pozwala na zidentyfikowanie pacjenta,który jest narażony na gorsze rokowanie.Co więcej, na pewno, jeżeliwykonamy taką ocenę, to być możejesteśmy w stanie zaproponować mujeszcze w trakcie tego zabiegu działania,które zoptymalizują ten-- optymalizują tenefekt.

Tu kolejne badanie o podobnejcharakterystyce badanie Target FFR.I tutaj również jak Państwospojrzą no raptem trzydzieści dwa procentmiało wskaźnik powyżej zero dziewięć,a trzydzieści procent poniżej zero osiem,czyli poniżej tego progu niedokrwiennego.Oczywiście przyczyn tego jest, możebyć wiele. Dotyczy to zarówno rozsianej miażdżycy,zwężeń tandemowych, albo też nieoptymalnego,nieoptymalnej implantacji stentu w sensie opozycji.Ehm, I wydaje się, żena pewno u części pacjentów należyposzukiwać takiego, należy poszukiwać takiego,takiego działania, o czym powiem zachwileczkę w podsumowaniu.Również, jakby co ciekawe, wynikibardzo ciekawe, wydaje się pochodzą zbadania Fame3, gdzie również wykazano,że pacjenci, u których, którzy mielipowyżej zero dziewięć FFR porewaskularyzacji rokowali lepiej, ale co ciekawe,jeżeli chodzi o częstość niekorzystnychzdarzeń zleczonego naczynia.Ale co ciekawe, również pacjenci,niezależnie od wyniku, tylko Ci, uktórych wykonano tę ocenę poangioplastyce rokowali lepiej niż Ci, uktórych jej nie wykonano.To oczywiście trudno wytłumaczyć.Być może wiąże się ztym, że wykonanie tej oceny wiązałosię z dalszymi decyzjami terapeutycznymi.

W podsumowaniu, jako że tentemat, rozsianej czy teżjakby oceny czynnościowej w trakcieprzed i po zabiegu FFR napewno ma znaczenie.Co znalazł-- podsumowanie wydaje sięw takim właśnie profilowaniu pacjenta napodstawie oceny czynnościowej i charakteruchoroby wieńcowej.Wiemy, że w przypadku, żew przypadku zmian ogniskowych te decyzjesą najprostsze, jeżeli mamy rezydualnygradient, no ale to należy poprostu dalej jakby optymalizować toleczone zwężenie.Mamy następnie profil tak rozsianejmiażdżycy, gdzie tak naprawdę jakby niejesteśmy w stanie za pomocąrewaskularyzacji, na pewno przezskórnej, czyli takiejza pomocą stentów, dać jednoznacznejpoprawy, ponieważ no tak naprawdę tamiażdżyca jest wszędzie i tenspadek gradientu następuje przez całe naczynie.Trudno takie naczynie, yym, jednoznaczniewyleczyć za pomocą metod przezskórnych.Wydaje się, że tutaj potej ocenie czynnościowej nie należy dążyći należy uważać na takzwane over stenting, ponieważ to itak nie doprowadzi do korzystnegoefektu.

Oczywiście mamy zmiany seryjne, notutaj kwestia jest zawsze wyboru tego,tego zwężenia, które leczymy jakopierwsze wydaje się zasadnym.Ocena ponowna, ocena czynnościowa pozrewaskularyzowaniu tego bardziej istotnego, czy tona podstawie której oceny właśnieza pomocą pull backu, czy teżnawet oceny wizualnej.No i mamy oczywiście takimodel, w którym to wszystko jestze sobą połączone, czyli mamyzarówno zmiany ogniskowe, jak i zmiany,jak i zmiany rozsiane.No tutaj oczywiście ta decyzjau tych pacjentów jest najtrudniejsza.Natomiast jeżeli tylko jesteśmy wstanie za pomocą pull backu zidentyfikowaćistotny drop ciśnienia, to napewno takie miejsce należy zoptymalizować.I podsumowując, na pewno, jeżelichodzi o ocenę czynnościową przewlekłych zespołachwieńcowych i stabilnych ostrych zespołachwieńcowych bez uniesienia odcinka ST należyrozważyć taką ocenę czynnościową przyczynnościową przeskórnej rewaskularyzacji choroby wielonaczyniowej.Wpływa to na mniejszą częstość,ponieważ ponownej rewaskularyzacji.Na pewno ocena czynnościowa poangioplastyce pozwala na identyfikację chorych zagrożonychponowną nieplanowaną interwencją, a optymalizacjazabiegu może wpłynąć na zmniejszenie tegoryzyka.

Jeżeli chodzi o zawał serca,to ocena czynnościowa jest jednym z--może być jednym z elementówokreślających zakres rewaskularyzacji z OZW upacjenta z OZW i chorobąwielonaczyniową.Na pewno stosowanie tej ocenyczynnościowej zmniejsza częstość ponownej rewaskularyzacji wstabilnych, ostrych zespołach bez uniesieniamożemy ją stosować podobnie jak wprzewlekłych zespołach bez uniesienia wzawale z Temi, z End Temimożna rozważyć tą ocenę wczasie etapowej procedury przed wypisem zeszpitala i wydaje się, żew przypadku ostrych zespołów wieńcowych jednakindeksy spoczynkowe mogą być bardziejwiarygodne niż klasyczne FFR.Natomiast jeżeli chodzi o ocenęmikrokrążenia, to na ten moment pozwalanam na pewno na identyfikacjępacjentów z chorobą mikrokrążenia.Pozwala również na rozstrzygnięcie rozbieżnościpomiędzy wskaźnikiem hiperemicznym a nie hiperemicznym,a także pozwala na wskazaniepacjentów, u których może dojść dorezolucji objawów tylko częściowo, pomimowykonanej angioplastyki, co wynika raz zrozsianej miażdżycy, o której mówiłemprzed chwileczką, a dwa z uszkodzonegomikrokrążenia.Bardzo dziękuję.