Biopsja mięśnia sercowego - czy to wciąż złoty standard diagnostyki - dr n. med. Mateusz Sokolski

Dziękuję bardzo.Szanowni Państwo, jest to niezwyklewyróżnienie występować w tak znakomitym gronie.Dziękuję organizatorom za zaproszenie, adostałem za zadanie odpowiedzieć na pytanie,czy biopsja mięśnia sercowego jestto wciąż złoty standard diagnostyki?

Po pierwsze, odpowiedzmy na pytanie,czym jest złoty standard?Pierwotnie parytet złota, standard złotastworzony ponad sześćset lat przed nasząerą, gdy Lilijczycy w AzjiMniejszej opracowali metodę separacji złota odsrebra.Według definicji słownika języka polskiegoz kolei, jest to najskuteczniejszy iszeroko stosowany sposób postępowania medycznegow rozwiązywaniu określonego problemu.Jednak myślę, jakbym Państwaz audytorium teraz zapytał, kto powszechniestosuje biopsję mięśnia sercowego?Podejrzewam, że mniejszość, a możenieliczni zgłoszą takie działanie.Więc trudno jest uznać biopsjęmięśnia sercowego za dotychczasowy złoty standard.

A może tym złotym standardempowinna się stać?Bo wiemy, że niewydolne serceulega przebudowie nie tylko na poziomieanatomicznym, a także na poziomiekomórkowym i poziomie molekularnym, które napodstawie rozwijających się teraz metodbadań histopatologicznych możemy dużo bardziej wspecyficzny sposób badać.I dlatego biopsja mięśnia sercowegomoże stać się rzeczywiście częściej stosowanąmetodą w przypadku diagnostyki natywnegoserca, a być może stanie sięnawet złotym standardem.

Oczywiście o biopsji mięśnia sercowegomusimy mówić w szerszym kontekście.Po pierwsze wskazań, po drugieprawdopodobieństwa choroby w ten sposób diagnozowanej.Jaką techniką i z jakiegoobszaru pobierać bioptaty?Jaką diagnostyką nieinwazyjną się podpieraćprzed jej wykonaniem?Jakie będzie miała ona implikacjeterapeutyczne i liczyć się również zpotencjalnymi powikłaniami, bo świadczymy naczerwono zaznaczone elementy jak wskazania, implikacjeterapeutyczne i powikłania wydają siękluczowe.

Zacznę jednak od podstaw technicznychmetody pierwotnie wykonywanej z dostępu przezklatkowego.Jednak w latach sześćdziesiątych grupajapońska zaproponowała elastyczny bioptom, który mógłbyć wprowadzany przezskórnie, aby możnabyło pobierać wycinki od endokardium zarównolewej, jak i prawej komory.I te podstawy techniczne odtego czasu praktycznie się nie zmieniły.Może materiały się nieco, niecozmieniają.Pobieramy bioptaty niewielkiej wielkości okołodwa i pół milimetra sześciennego dlabioptomów pięć i pół french.

To jest przykład kontroli położeniacewnika przed pobraniem biopsji.Podajemy kontrast.Widzimy jak kontrastuje się przegrodamiędzykomorowa, z której chcemy pobierać bioptadyw biopsji prawostronnej i biopsjalewostronna, również podajemy kontrast.Tu uwidacznia nam się, wjakiej odległości jesteśmy od wolnej ścianylewej komory, aby można byłobezpiecznie wyjść z bioptomem, otworzyć goi uchwycić odpowiedni fragment tkanki.

I technika w zależności odtego, z jakiego, z jakiej jamyserca pobieramy wycinki przekłada sięrównież oczywiście na dostęp.Dla biopsji prawostronnych jest tożyła szyjna wewnętrzna bądź żyła udowa,ale się pojawiają też raportyo wykorzystywaniu żyły odłokciowej, odpromieniowej.W tym przypadku doznania bólowedla pacjenta są znacznie mniejsze okołodwa na dziesięć punktów wskali bólu.Dostęp centralny jest obarczony dyskomfortemna poziomie ośmiu punktów dziesięciostopniowej skalibólu.Także dyskomfort mniejszy dla pacjenta,może trochę większy dla operatora.Jest nieco łatwiej manipulować, zmieniaćkierunek pobrania bioptady w przypadku dostępucentralnego.

Dla biopsji lewostronnych standardowym dostępemjest tętnica udowa, ale się pojawiająraporty również o dostępie przeztętnicę promieniową.To jest praca, gdzie ponadstu pacjentów wykonano skutecznie biopsję lewostronnąprzez dostęp promieniowy.W jednym przypadku była koniecznakonwersja do dostępu udowego z powoduspazmu tętnicy.Poza tym nie zarejestrowano powikłań,większych powikłań miejscowych, powikłań sercowych, więcbyć może ten dostęp pozwolina nieco częstsze sięganie po biopsjęendokardialną w diagnostyce chorób mięśniasercowego.

I pojawia się zasadnicze pytanie,czy w takim razie pobierać zprawej komory, z lewej komory,czy może z obu jam?Przedstawiam Państwu dwie podobne analizy.Jedna na ponad czterech tysiącachpacjentów.Ponad połowa wykonanych biopsji obustronnie,jedna trzecia tylko z lewej ijedna szósta tylko z prawejstrony.Stosunkowo rzadkie, ciężkie powikłania ibiopsja lewostronna o podobnej czułości, jeślichodzi o rozpoznanie jak biopsjaobustronna, szczególnie jeśli chodzi o zapaleniemięśnia sercowego.Oba podejścia lepsze aniżeli izolowanabiopsja lewostronna w tych rozpoznaniu.Nie ma jednak różnic dladiagnostyki amyloidozy, dla diagnostyki generalniechorób spichrzeniowych, gdzie de factozajęcia mięśnia sercowego zwykle jest uogólnionei wystarczy pobrać jakikolwiek fragmenttkanki, aby można było postawić wiążącerozpoznanie.Druga praca nieco mniejsza, aledwuśrodkowa, podobna proporcja obszarów pobrania, nieco

więcej powikłań, ale tu porównaniepołączonego-Łączonego pobrania obustronnego z tylko jednostronnymprawo bądź lewo komorowym irównież większa czułość dla chorób zapalnych,dla tła zapalnego bez różnicdla amyloidozy chorób rzadszych spichrzeniowych.Oczywiście biopsji mięśnia sercowego dużoczęściej wykonujemy u pacjentów po transplantacjiserca.Jest to konieczne, choć możeniedoskonały złoty standard w tym przypadku.Tych biopsji wykonuje się wiele,bo to jest w zależności odprotokołu ośrodka od dziesięciu dopiętnastu nawet w pierwszym roku odtransplantacji serca, co istotnie przekładasię na potencjalne, również proporcjonalnie występującepowikłania.Stąd bardzo ciekawą koncepcją jestpróba nieinwazyjnej diagnostyki odrzucania.Autorzy tu nawet prowokacyjnie pytają,czy to już jest koniec biopsjiendomiokardialnej w tym wskazaniu.

Badają oni DNA dawcy wkrwi biorcy jako marker uszkodzenia kardiomiocytówpo transplantacji.Metoda ta może wpłynąć naliczbę wykonywanych konieczność- koniecznych biopsji endomiokardialnychpo transplantacji serca, a możeteż być potencjalną pomocą w monitorowaniupacjenta leczonego z powodu odrzucania.Co do- przechodząc już dowskazań, dysponujemy starymi wytycznymi z 2007roku, które pokazują nam kilkanaściescenariuszy klinicznych.W większości przypadków bazują naopinii ekspertów, w trzech przypadkach tylkojest to poziom wiarygodności B.Praktycznie możemy według tych wskazańu każdego pacjenta wykonać, może zwyjątkiem migotania przedsionków z chorobąserca, może z wyjątkiem migotania przedsionkówo nieznanej etiologii, ale jużbazując na nowszych wytycznych dotyczących diagnostykii leczenia ostrej i przewlekłejniewydolności serca, biopsję endomiokardialną możemy potkaćw dwóch miejscach.

Jak w miejscu, gdzie jestomawiane zapalenie mięśnia sercowego, kiedy mamypostępującą lub utrzymującą się ciężkądysfunkcję serca i lub zagrażające życiukomorowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia.Pomimo no optymalnego leczenia zachowawczegoi braku poprawy na tym leczeniu.Zatem są to pacjenci, uktórych mamy objawy niewydolności serca inie ma poprawy.Drugi akapit to są kardiomiopatie.Tam autorzy piszą, że biopsjapowinna być, może być wykonana, możebyć wykonana, jeżeli badania obrazowelub genetyczne nie pozwoliły na postawieniedefinitywnego rozpoznania.Można rozważyć, jeśli w kardiomiopatii

przerostowej, jeżeli też nie stwierdzono przyczyngenetycznych lub nabytych.I zawsze należy balansować naocenie ryzyka i korzyści związanych zsamą procedurą i powinno byćto ograniczone do szczególnych sytuacji, wktórych wynik może wpłynąć naleczenie.Myślę, że jest to zdanieklucz, bo to tak naprawdę odnosisię do każdej biopsji wykonywanejw przypadku no niejasnego tła uszkodzeniamięśnia sercowego.

Myślę też bardzo ciekawym, wartościowymdokumentem jest stanowisko, łączone stanowisko AsocjacjiNiewydolności Serca europejskiej, amerykańskiej ijapońskiej, które wskazania do biopsji endomiokardialnejpunktuje dla siedmiu sytuacji, mianowiciediagnostyka odrzucania, po transplantacji serca, zapaleniemięśnia sercowego, kardiomiopatie, uszkodzenie toksycznemięśnia sercowego, czyli zapalenie toksyczne.Myślimy tutaj o pacjentach leczonychonkologicznie.Amyloidoza, choroby spichrzeniowe, guzy sercajako reakcja celowana z obszaru zajętego.

Co do zapalenia mięśnia sercowegobazujemy na dokumencie grupy roboczej zajmującejsię chorobami mięśnia sercowego iosierdzia, w którym przedstawiono algorytm wykonywaniabiopsji u pacjenta z prawdopodobieństwemklinicznym zapalenia mięśnia sercowego, u któregowykluczono istotne zwiady w naczyniachwieńcowych.Pacjent z prawdopodobieństwem klinicznym jesttaki, co ma przynajmniej jeden objaw,tak jak na przykład bólw klatce piersiowej i jedną nieprawidłowośćw badaniach dodatkowych, czyli zmianyw EKG, dodatnie miano troponin.Więc tu jest stosunkowo liberalne,szeroko postrzegane wskazanie do wykonywania biopsji.Praktycznie każdy pacjent z zapaleniem,podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego tą biopsjępowinien, bo biopsję powinien miećwykonaną, ale tak jak już siędowiedzieliśmy z wykładu pana profesoraŚpiewaka, biopsja-- mamy również metody nieinwazyjne,obrazowe, które mogą znacznie pomócw postawieniu rozpoznania i być możeu pacjentów z zapaleniem bezpowikłań wystarczy sama metoda obrazowa, aograniczamy się do biopsji upacjentów we wstrząsie, u pacjentów, którzysą w jakiś sposób niestabilnialbo nie ulegają poprawie pomimo optymalnejterapii niewydolności serca.

Ciekawym rozwiązaniem jest wykonywanie biopsjiw sposób celowany właśnie na podstawiebadań obrazowych, a szczególnie mapowaniaelektroanatomicznego.W naszym ośrodku wykonaliśmy takie

zabiegi.Tu przedstawiam Państwu analizę zsiedemnastu publikacji, prawie stu pięćdziesięciu pacjentów,ponad dwieście biopsji.I taka metoda, takie działaniecelowane pozwoliło na postawienie rozpoznania praktycznieu osiemdziesięciu, ponad osiemdziesięciu procentprzypadków.Jest to głównie kardiomiopatia artmogennaprawej komory, zapalenie mięśnia sercowego czysarkoidoza serca.Czyli myślimy tutaj o-Oparciu sięo mapowanie elektroanatomiczne w przypadku przebieguz zajęciem regionalnym mięśnia sercowego.I na pewno tego typudziałanie może poprawić czułość wykonywania biopsji.

Już przechodząc do implikacji terapeutycznych,na pewno o tym znakomicie powiepan docent Ozierański.Ja tylko chciałbym wspomnieć, żeinteresuje nas wyszczególnienie de facto potencjalniedwóch grup pacjentów na podstawietego wyniku z obecnym zapaleniem, alebez dodatniego miana namnażania sięreplikacji wirusa.Tam możemy zastosować immunosupresję.Możemy też wskazać grupę, którama zapalenie na tle wirusowym, więcta immunosupresja jest nam przeciwwskazana,a potencjalnie powinniśmy myśleć o leczeniuantywirusowym.No i oczywiście grupa, którejwykluczamy zapalenie i aktywną infekcję wirusową.

I już przechodząc do tego,o czym często się myśli wkontekście biopsji mięśnia sercowego, mianowiciedo powikłań.Według wytycznych zdarzają się onew sześciu procentach przypadków, w połowiezwiązane z miejscem dostępu naczyniowegoi w połowie z samym pobieraniemmateriału.A w dokumencie, który przedstawiałemPaństwu sprzed dwóch lat, autorzy mówiąnawet o tamponancie o płyniew worku osierdziowym nawet w siedmiuprocentach przypadków.Stosunkowo dużo.Zaraz jeszcze o tym będęchciał powiedzieć.Natomiast to jest przykład powikłaniarzadkiego, które wystąpiło u pacjenta policznych biopsjach prawostronnych.Jest to pacjent po transplantacjiserca, u którego stwierdzono przetokę wieńcową,wieńcowo-prawokomorową, najpewniej w wyniku mechanicznegouszkadzania przegrody pojawiło się, pojawił sięprzeciek ze strony gałązek przegrodowychz takimi tętniakowatymi jeszcze poszerzeniami tętnicwieńcowych, więc na pewno możliwośćograniczenia liczby tych procedur, jak poprzezbadanie DNA dawcy w krwibiorcy może być rzeczywiście bardzo cennaw tej grupie pacjentów.I to jest analiza ponadpięćdziesięciu tysięcy procedur.Analiza amerykańska, która skupiła sięwłaśnie na tych większych powikłaniach, takichjak płyn w worku osierdziowym,tamponada serca wymagająca perikardiocentezy bądź interwencjikardiochirurgicznej.Autorzy wskazują, że tego typupowikłania występują częściej w przypadku biopsji

u pacjentów z sercem natywnym,częściej u kobiet i znacznie częściejw ośrodkach nieszkolących, w ośrodkachmniejszych.Stąd istotne jest, aby biopsjęwykonywał zespół temu dedykowany, szkolony iktóry regularnie wykonuje te zabiegi,aby właśnie ograniczyć liczbę tych poważnychpowikłań.Bardzo pomocne jest również stworzeniewewnętrznej procedury ośrodka.To jest przykład naszej procedury,którą stworzyliśmy w oparciu o teżwytyczne i dotychczasowe dane.

Na pewno sięgamy po biopsjęu tych pacjentów niestabilnych, z nawracającymiarytmiami, zaburzeniami przewodzenia.W pozostałych przypadkach staramy sięje poprzedzić metodami nieinwazyjnymi, szczególnie obrazowaniemw rezonansie magnetycznym, ale teżstaramy się rozwijać badania genetyczne ijeżeli dalej mamy wątpliwości, towtedy w oparciu o decyzję kardiogrupykwalifikujemy pacjenta do biopsji mięśniasercowego, starając się też tą omawiaćwspólnie.Omawiamy też wspólnie, później przedstawiamyna takich spotkaniach wyniki.

Już podsumowując, biopsji mięśnia sercowegona pewno czekają pewne wyzwania.Kluczowe jest posiadanie danych zbadań randomizowanych, szeroko zakrojonych i potrzebamocniejszych wytycznych.Oczekujemy pewnego progresu również wtechnikach i materiałach, szczególnie aby bioptomybyły nieco bardziej elastyczne, bardziejbezpieczne.Być może też tu obszardiagnostyki nieinwazyjnej, diagnostyki szczególnie w przypadkupacjentów po transplantacji serca, możeistotnie zmienić sposoby, protokół postępowania wtej grupie pacjentów, w tejgrupie pacjentów.

I co do standardu potrzebujemyniewątpliwie standard badania histopatologicznego, oceny wirusologicznej,immunohistochemicznej, tak aby można byłoprzełożyć rzeczywiście te nasze wyniki nadalsze działania oraz aby zwiększyćspecyficzność, czułość szczególnie tej metody powinniśmysię opierać o badania obrazowePET, o rezonans magnetyczny serca iobrazowanie anatomiczne, aby pobierać rzeczywiściez obszaru zajętego chorobowego.Najważniejsze jest, aby ta metodadiagnostyczna przełożyła się na ukierunkowane nadane rozpoznanie leczenie, które możepoprawić rokowanie w tych jednostkach chorobowych.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.