Pacjentka w ciąży z problemem kardiologicznym - lek. Aleksandra Zych

Dzień dobry, szanowni państwo.Tematem mojego wykładu są chorobysercowo-naczyniowe, które mogą wikłać okres ciąży.I w swojej prezentacji chciałabymprzedstawić takie najczęstsze problemy, z którymimoże się do nas zgłosićpacjentka ciężarna.Przywoływane przeze mnie wytyczne tobędą przede wszystkim wytyczne Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego z 2018 roku.

Częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych ukobiet ciężarnych w ostatnich latach wzrosła.Sugeruje się, że z uwagina coraz późniejszy wiek kobiet zachodzącychw pierwszą ciążę i istotnąrolą lekarza kardiologa jest przedyskutowanie tematuciąży, opracowanie postępowania w trakcieciąży, opiekę w trakcie ciąży orazsposób rozwiązania ciąży z młodymikobietami w wieku rozrodczym, które takąciążę planują.Idealnie jest, jeżeli spotkanie takieodbędzie się, zanim pacjentka w ciążęzajdzie i to szczególnie dotyczypacjentek, które są obciążone kardiologicznie, którekardiologicznie się leczą i wtrakcie takiego poradnictwa prekoncepcyjnego należy teżuwzględnić konwersję dotychczasowego leczenia, żebyzoptymalizować tak leczenie istotnie zarówno dlapacjentki, jak i uwzględnić równieżpłód.

Zaleca się, aby każdą pacjentkę—tak jak mówię, idealna sytuacja, jeżelito odbywa się przed zajściemw ciążę — sklasyfikować według takzwanej klasy zmodyfikowanej WHO, określającejryzyko ciąży.Klasa ta dzieli pacjentki napięć podgrup.Uwzględnia ona, na podstawie rozpoznania,zarówno ryzyko ciąży, sposób prowadzenia ciąży— czy chora wymaga szpitalareferencyjnego, czy rozwiązania ciąży w szpitalureferencyjnym oraz ile takich spotkań

z kardiologiem powinno się odbyć.Pierwsza grupa to są pacjentkiz nieistotnymi wadami zastawkowymi, z pojedynczymipobudzeniami dodatkowymi, nadkomorowymi, komorowymi.Klasa dwa do trzy, trzyi czwarta to są pacjentki, którepowinny zostać objęte tak zwanympregnancy heart team.I tutaj wchodzi rola bardzoistotnej współpracy pomiędzy kardiologiem a lekarzemprowadzącym ginekologiem.Klasa czwarta to są pacjentki,u których ciąża jest przeciwwskazana.Oczywiście to, że ciąża jestprzeciwwskazana nie znaczy, że taka pacjentkasię do nas nie zgłosi.I tutaj są objęte chorez nadciśnieniem płucnym, z ciężką dysfunkcjąskurczową lewej komory, z ciężkimiwadami serca, z ciężką stenozą mitralną,aortalną, z po przebytej kardiomiopatiipopołogowej, u których frakcja nie wróciłado normy oraz patologię aorty.I tutaj próg odcięcia jestróżny w zależności od dziedzicznej patologiiaorty.Inny wymiar jest w zespoleMarfana, w aortalnej zastawce dwupłaskowej czyw zespole Turnera.Dodatkowo należy oszacować ryzyko zarównodla matki, jak i płodu ito oszacowanie ryzyka powinno sięodbywać też cyklicznie, gdyż może sięzmieniać.I tutaj mamy pod uwagęwzięte zarówno takie dane z wywiadu,istotność objawów, wykonane echo serca.Tutaj wa-ważna uwaga, że echoserca powinno zostać wykonane u każdejpacjentki obciążonej sercowo-naczyniowo, u którejpojawił się jakiś nowy objaw lubu której jakieś samopoczucie jestpogorszone i chcemy rozwiązać ten problem.Tutaj też są uwzględnione takieodwracalne czynniki ryzyka, jak na przykładpalenie papierosów oraz badania laboratoryjne,w tym NT-proBNP.

Bardzo istotną rolą, istotnym czynnikiemtego poradnictwa prekoncepcyjnego jest konwersja dotychczasowegoleczenia pacjentek przewlekle leczonych wnaszym gabinecie.Niestety leki o potwierdzonej fetotoksycznościsą bardzo często leki z pierwszychklas zaleceń, szeroko stosowane: ACEinhibitory, sartany, flozyny, noaki.Mamy odpowiedniki, można by powiedzieć,takich leków bezpiecznych w ciąży oraztaką zwaną szarą strefę leków,

które należy unikać, aczkolwiek w wielusytuacjach korzyść z ich stosowaniaprzewyższa ewentualne ryzyko i wtedy równieżwzięte są pod uwagę.

W pierwszej kolejności chciałabym przedstawićprzypadek pacjentki z nadciśnieniem tętniczym.Nadciśnienie tętnicze to jest chorobasercowo-naczyniowa, która jest najczęstsza i najczęściejwikła ciążę.Mówi się, że to jestpięć-dziesięć procent według wytycznych.Nadciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnychma takie same skutki, jak wpopulacji ogólnej, czyli może być--bywać różnymi takimi powikłaniami zarówno dlamatki, tutaj z ginekologicznego punktuwidzenia, odklejenie się łożyska, oraz dlapłodu, w tym zahamowanie wewnątrzmacicznegowzrostu czy wcześniactwo.Nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy u pacjentki,gdy pomiary przekraczają wartości sto czterdzieścina dziewięćdziesiąt.Nasza chora, trzydziestosześcioletnia kobieta, wswojej trzeciej ciąży, w dwudziestym szóstymtygodniu zgłosiła się do poradniz powodu właśnie podwyższonych wartości ciśnieniai one w pomiarach domowychsięgały rzędu sto pięćdziesiąt sześć nadziewięćdziesiąt.Pacjentka jest bez innych obciążeńkardiologicznych, neguje inne objawy układu sercowo-naczyniowego.Jedyne ma w wywiadach niedoczynnośćtarczycy i z tego powodu jestobjęta, jest objęta poradnią endokrynologiczną.

Na początku musimy zastanowić się,w jakiej grupie jest nasza chora.Nadciśnienie tętnicze w przypadku kobietciężarnych ma jeszcze kilka podziałów.Tutaj mamy nadciśnienie tętnicze występująceuprzednio, takie przed ciążą, takie, którepojawiło się przed dwudziestym tygodniemciąży i które będzie się utrzymywałopo czterdziestym dniu, drugim dniuod rozwiązania ciąży.Druga to jest grupa nadciśnienietętnicze wywołane ciążą i tutaj tojest prawdopodobnie nasza pacjentka.Pojawienie się nadciśnienia tętniczego podwudziestym tygodniu, udostępnienie w trakcie połogu. Trzeciagrupa to jest grupa szczególnastan przedrzucawkowy, czyli nadciśnienie tętnicze ciążowez istotnym białkomoczem.Czwarta grupa nakładanie się nadciśnieniatętniczego uprzednio oraz tego związanego zciążą z białkomoczem oraz grupapiąta, gdy na razie nie możemysklasyfikować chorej.Nasza pacjentka jeszcze jest przedporodem, ale podejrzewamy, że jest togrupa druga, czyli nadciśnienie tętnicze

wywołane ciążą.Poza oczywiście zbadaniem, wykonaniem badaniaEKG, mierzeniem ciśnienia, o którym powiemza chwilę, bardzo ważne sąbadania dodatkowe i bardzo ważne ukobiet w ciąży badania ogólnemoczu, ocena wydalania białka z moczem,czy jest to istotny białkomocz,czyli powyżej zero trzy grama nadobę oraz wskaźnik albumina kreatynina.Dodatkowo parametry z krwi, morfologia,transaminazy, parametry nerkowe, istotny kwas moczowy,który wzrasta w preeklampsji.Można rozważyć również badania obrazowe,aczkolwiek jest to bardziej taka notatkana nasze późniejsze konsultacje zdaną pacjentką.

Jak postępujemy z naszą chorą?To w zależności od tego,co nas zastanie w gabinecie, wykonujemydwa pomiary w odstępie piętnastuminut i jeżeli pacjentka ma wartościpowyżej stu siedemdziesięciu na stodziesięć, to jest to wskazanie dohospitalizacji i wykonanie tych badańkontrol dodatkowych właśnie w ramach szpitala.

Wtedy też stosuje się metyldopę,pierwszy rzut leczenia labetalol, beta adrenolityk,który jest wprowadzany na importdocelowy.Dodatkowo można rozważyć nifedypinę, nitrendypinę,jeżeli to jest stan przedrzucawkowy przebiegającyprzykładowo z obrzękiem płuc, równieżwlew z nitrogliceryny.Zakładając bardziej korzystny scenariusz dlanaszej pacjentki, czyli ciśnienie tętnicze poniżejtych wartości wdrażamy leczenie metyldopądwa do cztery tabletki na dobęi umawiamy się na wizytękontrolną za około siedem dni.To leczenie oczywiście się odbywawraz z pomiarem domowym ciśnienia iwizyta kontrolna też wraz zwynikami wcześniej zleconych badań kontrolnych.

To, czego nie stosujemy, aco w pierwszej kolejności, po cochętnie pewnie moglibyśmy sięgnąć, czylisartany, ACE inhibitory są przeciwwskazane wciąży.Unikamy również diuretyków z uwagi--ale to jest taka tak zwanaszara strefa, gdyż czasami wstanie przedrzucawkowym, jeżeli dochodzi do oligurii,furosemid dożylnie jest również rozważany.Podsumowanie tego, co właśnie przedchwilką wspomniałam.Na czerwono zaznaczone panie zopcją leczenia niezalecaną w ciąży.Sartany, ACE inhibitory.Dodatkowo tu jeszcze jest uwzględnionamożliwość stosowania leków w trakcie laktacji

i zarówno beta adrenolityki, czylilabetalol, metoprolol, inne są przeciwwskazane.Metyldopa czy nifedypina, rzadziej stosowanahydralazyna, również są możliwe w trakciekarmienia piersią.

Kilka słów o samym stanieprzedrzucawkowym, czyli nadciśnienie tętnicze i istotnybiałkomocz.Taką pacjentkę klasyfikujemy według wysokiegolub umiarkowanego ryzyka.Wystarczy spełnić jedno, jedno zpodpunktów wysokiego ryzyka lub ponad jednoumiarkowanego.Gdy taka pacjentka znajdzie sięw tych dwóch grupach, wtedy włączamyleczenie akardem sto pięćdziesiąt miligramówna dobę.Gdy stan przedrzucawkowy przebiega łagodnie,to wtedy rozwiązanie ciąży odbywa się,gdy ciąża jest już donoszona,czyli trzydziesty siódmy tydzień.Gdy stan przedrzucawkowy jest-- przebiegaz dodatkowymi jakimikolwiek obciążeniami z innychukładów, najczęściej najbardziej poważne zaburzeniahemostazy.Wtedy rozwiązaniem ciąży jest odpowiednimwłaśnie leczeniem.

Drugi przypadek pacjentki- bardzo częstozgłaszane dolegliwości, czyli kobieta w ciążyz szeroko pojętymi kołataniami serca.Kołatania serca w ciąży najczęściejna szczęście występują te łagodne, czylidodatkowe pobudzenia nadkomorowe, częstoskurcze nadkomorowe,migotanie czy szepotanie przedsionków lub pojedynczododatkowe pobudzenia komorowe.Bardzo, bardzo rzadko są toarytmię zagrażające życiu.Nasza pacjentka, dwudziestodziewięcioletnia kobieta wdwudziestym tygodniu ciąży ze swojej pierwszejciąży zgłosiła się do poradnikardiologicznej właśnie z powodu kołatania serca.Te kołatania występują od trzechtygodni do kilku razy dziennie.Nie ma innych dolegliwości, niema innych obciążeń kardiologicznych, innych chorób.Oczywiście badamy pacjentkę, zbieramy wywiad,robimy EKG.Akurat tutaj jest przykład EKG,aczkolwiek jeżeli taka, taka nieprawidłowość niezostanie uchwycona na EKG, tojak najbardziej Holter EKG wykonujemy.Postawiamy rozpoznanie i tak jakwspominałam wcześniej dodatkowy objaw pacjentka zchorobą sercowo-naczyniową echo serca wskazane.

U naszych chorych szczęśliwie bezzaburzeń kurczliwości zachowana frakcja bez istotnejwady zastawkowej.W badaniach laboratoryjnych, dodatkowych bezistotnych odchyleń.

W wytycznych z 2019 rokuczęstoskurczów nadkomorowych pierwszy punkt jest bardzoważny i podkreśla wcześniej wspomnianeprzeze mnie poradnictwo prekoncepcyjne.Jeżeli pacjentka ma objawowy częstoskurcznadkomorowy, to warto zająć się tymproblemem, zanim on jest stosunkowołatwy i możliwy do rozwiązania.Czyli innymi słowy ablacja przezskórnazalecana jest u takich pacjentek wwieku rozrodczym przed planowaną ciążą.Leczenie doraźne to jest wykonaniekardiowersji elektrycznej w przypadku niestabilności hemodynamicznej.I to, co też wartopodkreślić szereg badań diagnostycznych typu echoprzezklatkowe, Holtery czy to ABPM,czy Holter EKG, kardiowersja elektryczna tomoże dla nas być oczywiste,ale dla pacjentek rodzi wiele pytań.Te badania są bezpieczne ikardiowersja elektryczna jest również bezpieczna wciąży.Leczenie przewlekłe tak z punktuwidzenia ambulatoryjnego w pierwszym rzucie betaadrenolityki, metoprolol, kolejnie verapamil dokontroli częstości rytmów też w zaburzeniachkomorowych, flekainid, propafenon przy nadkomorowychzaburzeniach rytmu, amiodaron jest w ciążyprzeciwwskazany.Taką pacjentkę również możemy po--przyporządkować do którejś z grup proponowanychprzez wytyczne.

Tak jak mówiłam, najczęściej sąto arytmię niskiego ryzyka i to,co jest warte podkreślenia, toże niskie pośrednio ryzyko nie wymagaprzez nas jakiejkolwiek decyzyjności, jeżelichodzi o rozwiązanie ciąży, rozwiązanie ciążyoraz tryb prowadzenia ciąży wówczasodbywa się za zaleceniami lekarzy położników.W rytmie wysokiego ryzyka, czylitakie zagrażające życiu jak niestabilne częstoskurcze,częstoskurcze polimorficzne czy takie uchorych z wadą serca, wtedy zalecanejest cięcie cesarskie i teżoczywiście szereg kontrolnych wizyt.I tutaj ścisła współpraca takzwanego pregnancy hard team. Em, kilka słówo żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, gdyż,em, ciąża to stan nadkrzepliwości.W ciąży rosną D-dimery.

I tutaj może pojawiać sięwiele pytań, wiele wątpliwości, a wartokażdą pacjentkę też pod tymkątem przeanalizować.Tutaj pomagają nam brytyjskie wytyczne,które nam wyszczególniają istotne czynniki ryzykażylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jak przebytajuż wcześniej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa czytrombofilia z taką też rozpoznaniem.Choroby towarzyszące, w tym chorobyukładowe, nowotwory, yym, niedawno przebyta, yhm,chirurgiczna operacja czy wymuszone leczeniez uwagi jakąś niepełnosprawność oraz takzwane takie pomniejsze czynniki ryzyka,które wystarczą trzy i już pacjentkakwalifikuje się do leczenia profilaktycznego.W tym, co jest wartezauważenia, jest również wiek chorej orazBMI powyżej trzydziestu, więc tujuż wystarczy BMI powyżej trzydziestu, wiekchorej i jeszcze któryś zczynników ryzyka i pacjentka taka kwalifikujesię do leczenia profilaktycznego.Tutaj tylko kilka sum, podsumowująctą dużą tabelę.

Hep-heparyna drobnocząsteczkowa zarówno w profilaktyce,jak i w leczeniu żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej z torowości płucnej.Leczenie trombolityczne w zatorowości płucnejjedynie w niestabilności hemodynamicznej i wstrząsie.I NOAKI tutaj też zaznaczonena czerwono przeciwwskazane.

Na sam koniec chciałabym wspomniećo szczególnej grupie pacjentek.One nie są tak częstew naszych poradniach jak pacjentki zkołataniem serca czy nadciśnieniem tętniczym,ale są one szczególną grupą chorych,ponieważ wymagają szczególnej opieki.U pacjentek, które mają dziedzicznąpatologię aorty albo poszerzony wymiar aorty,należy się zobrazowanie całej aortyna całym jej przebiegu przed ciążą.W ciąży echo serca cojeden, trzy miesiące — tu wzależności od zespołu tego chorobowego,w zależności od wymiaru aorty iewentualnego postępującego tam poszerzenia.Co jeden, trzy miesiące echopo porodzie sześć miesięcy, ewentualnie rezonansbez podania gadolinu.Do rozważenia leczenie beta-adrenolitykami wdziedzicznych patologiach aorty.Poród, yym, co też jestistotne, nie od razu decydujemy się--to nie jest równoznaczne zcięciem cesarskim.To zależy od ryzyka rozwarstwieniaaorty, od jej wymiaru.I tutaj możemy sobiewłączyć- To są już poszczególne choroby,

patologie takie dziedziczne i wymiar,kiedy ciąża jest przeciwwskazana, ale tojest równoznaczne z tym, żewtedy też zalecane jest, zalecane jestcięcie cesarskie.Zespół Marfana czterdzieści pięć milimetrów,wypadkowa aortalna pięćdziesiąt milimetrów.Tak jak widać na załączonymslajdzie.Krótkie podsumowanie tego, co zostałoprzeze mnie wspomniane z uwzglę-niem, zuwzględnieniem klasy zaleceń u pacjentekponiżej czterdziestu milimetrów.Poród drogami natury dalej dorozważenia.Klasa dwa A, cięcie cesarskiejuż w większych wymiarach z dziedzicznymipatologiami aorty.

O wadach zastawkowych, sztucznych zastawkachpowiem tylko pokrótce, bo to troszkępokrywa się z naszą czwartąklasyfikacją WHO, czyli wtedy, kiedy ciążajest przeciwwskazana.To są ciężkoobjawowa stenoza aortalna,ciężka bezobjawowa stenoza aortalna, aczkolwiek zobniżoną frakcją wyrzutową oraz stenozamitralna poniżej półtora centymetra, bez względuna to jakie występują objawy.Z istotnych rzeczy, emm ijest prowadzenie takiej pacjentki ciąży ijej leczenia przeciwkrzepliwego.

Gdy pacjentka z zastawką mechanicznązajdzie w ciążę, szeregujemy ją doktórejś z grup.Są chore, które wymagają dużychdawek leczenia WKA, czyli takich powyżejpięciu miligramów warfaryny czy dwóchmiligramów acenokumarolu.I tutaj preferuje się wpierwszym trymestrze w szpitalu zamienienie tegoleczenia WKA na heparynę niefrakcjonowanąpod kontrolą APTT bądź heparynę drobnocząsteczkowąpod kątem tego inhibitora dziesiątegoczynnika.W drugim trymestrze dopuszczalne sąWKA stosowanie, aczkolwiek w trzydziestym szóstymtygodniu to się tutaj ju--zalecane jest zamiana na heparynę niefrakcjonowanąpod kątem APTT i odpowiednieodstawienie około cztery, sześć godzin przedporodem.Indukcja porodu i włączenie, jeżelinie ma powikłań, krwa-krwawienia.

Bardzo podobne na pierwszy rzutoka rycina, aczkolwiek nieznacznie się różniąca,to są pacjentki, które wymagająmałych dawek leków WKA i tutajmożliwe jest kontynuacja tymi lekamiWKA aż do trzydziestego szóstego tygodnia

ciąży.W trzydziestym szóstym tutaj jestbezimiennie zamiana na heparynę niefrakcjonowaną podkontrolą APTT i kontynua-kontynuacja wlewuaż do czterech, sześciu godzin przedporodem.Kilka już teraz takie podsumowujące,podsumowujące leczenie przeciwzakrzepowe.Na zielono zaznaczone panie zleczeniem dopuszczalnym w ciąży, czyli heparyny,WKA, co jest też istotnemożliwe stosowanie w trakcie laktacji.NOAKI na czerwono przeciwwskazane.Niektóre, niektóre tutaj kolory sąnieco wymieszane.To jest ta szara strefa,która tak naprawdę zależy od teżdanej sytuacji.

Czyli stosowanie ASA jest dopuszczalnew stanie przedrzucawkowym.Trombolityczne leczenie jest dopuszczalne, aczkolwiekjedynie w takiej niestabilności hemodynamicznej iwstrząsie, więc tutaj jest takiejuż doprecyzowanie do stanu klinicznego choreji do sytuacji, która nas,emm, zastała.Samo rozwiązanie ciąży, cięcie cesarskieto jest też ta grupa czwarta,klasa czwarta WHO.Istotna stenoza mitralna, istotna stenozaaortalna i co też ważne, początek--gdy początek porodu zacznie sięzanim odstawimy leki WKA, czyli przytym trzydziestym szóstym tygodniu, poprostu poród przedwczesny.Takie wtedy też jest zalecenie,żeby ciążę rozwiązać cięciem cesarskim, gdyżporód siłami natury w trakcieleczenia WKA, ymm, sprawia wysokie ryzyko,krwawienia do ośrodkowego układunerwowego u płodu.

Ymm, podsumowując, bardzo ważne zpunktu widzenia lekarza kardiologa jest podjęcierozmowy i zastanowienie się nadpacjentką, przedyskutowanie z uwzględnieniem, jakby, zdaniapacjentki, ewentualnego leczenia iopieki nad nią, zanim pacjentka wciążę zajdzie, więc tyczy sięto wszystkich kobiet w wieku rozrodczym,które planują ciążę.I tutaj jest nasza rola,żeby taki temat podjąć i wdrożyćodpowiednie leczenie, konwertować to leczenie,żeby w ciąży już pacjentka byłaleczona optymalnie zarówno dla niej,jak i dla płodu.Dziękuję bardzo.