Diagnostyka choroby wieńcowej - które badanie dla kogo? - lek. Joanna Rogozik

Dzień dobry, witam Państwa bardzo serdecznie.W dniu dzisiejszym chciałabym przedstawićtemat dotyczący diagnostyki choroby wieńcowej ibadań, jakie możemy zastosować wkierunku tej diagnostyki.Głównie podstawą mojej prezentacji byływytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rozpoznawaniai leczenia przewlekłych zespołów wieńcowychz dwutysięcznego dziewiętnastego roku.Jak doskonale wiemy, choroba wieńcowajest to patologiczny proces polegający natworzeniu się blaszek miażdżycowych, którymoże prowadzić do zwężenia lub zamknięcianaczyń wieńcowych.Chorobę wieńcową możemy podzielić naostre zespoły wieńcowe, jak również naprzewlekłe zespoły wieńcowe.Poprzednio, w poprzednich wytycznych nazywanestabilną chorobą wieńcową.

W naszej praktyce klinicznej możemysię spotkać z różnymi pacjentami, którzyzgłaszają się do nas itak możemy wyznaczyć sześć scenariuszy i-ipierwszym może być pacjent zpodejrzeniem choroby wieńcowej i stabilną chorobąwieńcową.Drugi pacjent to pacjent znowo rozpoznaną niewydolnością serca i dysfunkcjąlewej komory na tle niedokrwiennym.Może do nas przyjść pacjentbezobjawowy, ze stabilnymi objawami mniej niżrok od ostrego zespołu wieńcowegolub po niedawnej rewaskularyzacji, jak równieżpacjent bezobjawowy lub z objawamiwięcej niż rok od rozpoznania choroby.Szczególnym przypadkiem są pacjenci zobjawami dławicy i podejrzeniem choroby naczynioskurczowejlub mikronaczyniowej, jak również pacjencibezobjawowi, u których rozpoznano chorobę wieńcowąpodczas badań przesiewowych.

Na tym diagramie zaczerpniętych zwytycznych przedstawiamy naturalną historię przebiegu chorobywieńcowej.U pacjentów zaznaczonych na zielono,u tych pacjentów z najniższego ryzykachorób sercowo naczyniowych,z dobrze kontrolowanymi czynnikami ryzyka, zdobrze optymalnie leczonych farmakologicznie.Oni mogą mieć rewaskularyzacjęw trakcie swojego życia, natomiast przezwiększość swojego życia zostają bezobjawowi.

Pacjenci z większym ryzykiem sercowo-naczyniowych zaznaczeni na niebiesko.Oni już te czynniki ryzykamają mniej gorzej kontrolowane, gorzej sąleczeni farmakologicznie.U nich może wystąpić zespółwieńcowy i po tym zespole wieńcowymprzechodzą w fazę przewlekłą zespołuwieńcowego.Szczególną grupę chorych stanowiąpacjenci najwyższego ryzyka sercowego, gdzie częstopierwszym objawem choroby wieńcowej jestostry zespół wieńcowy.Na przestrzeni swojego życiaoni mogą doświadczać kolejnego epizoduwieńcowego, z uwagi na bardzowysokie ryzyko, niedostateczną kontrolęparametrów czynników ryzyka, niedostateczną farmakoterapię.

Przechodząc do diagnostyki możemy jąpodzielić na sześć kroków.Pierwszym krokiem oczywiście jest dokładnywywiad z pacjentem, zebranie informacji natemat bólu wieńcowego, gdzie onsię znajduje, jaki ma charakter, czysą towarzyszące uczucia duszności, męczliwości?Czy ten ból ma związekz wysiłkiem?Czy są czynniki łagodzące?Oraz czy istnieją inne czynnikiryzyka, takie jak dodatni wywiart wkierunku chorób sercowo- naczyniowych, dyslipidemiaczy cukrzyca.

Jeżeli chodzi o charakter bóludławicowego, charakteryzują go trzy poniższe cechy.Jest to uczucie ucisku przedniejczęści klatki piersiowej promieniujący w okolicyszyi, żuchwy lub do ramienia.Wywołuje ją wysiłek fizyczny, ustępujepo odpoczynku lub w ciągu pięciuminut po podaniu azotanów.W przypadku nietypowej dławicy charakteryzujeją dwie z powyższych cech wprzypadku bólu niedławicowego jedna lubżadna.Klasyfikacja nasilenia dławicy jest opisanaprzez skalę Candian Cardiovascular Society.Jest to skala czterostopniowa, gdziepierwszy stopień jest to dławica występującatylko podczas wyczerpującego wysiłku, aczwarty stopień jest to dławica występującajuż w spoczynku.Kolejnym krokiem jest badanie pacjenta

oraz ocena jego jakości życia.W badaniu przedmiotowym skupiamy sięna szukaniu objawów niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego,choroby zestawek serca.Zalecane jest obniże-- obliczenie wskaźnikamasy ciała BMI, jak również innychobjawów chorób tarczycy czy nerek.Trzecim krokiem jest wykonanie podstawowychbadań EKG, badań laboratoryjnych.Jeżeli są wskazania to badaniaRTG klatki piersiowej oraz echokardiografii spoczynkowej.

I tak u wszystkich pacjentówz podejrzeniem choroby wieńcowej zalecane jestwykonanie morfologii, oznaczenia parametrów funkcjinerek, profilu lipidowego, glukozy naczczo, hemoglobiny glikowanej i wrazie klinicznego podejrzenia choroby tarczycy równieżparametry tarczycowe.U osób z bólem wklatce piersiowej bez wyraźnej przyczyny pozasercowej zaleca się wykonanie dwunastuodprowadzeniowego EKG.U pacjentów, u których podejrzewamyrównież arytmię, u nich zalecamy wykonaniedwunasto-- zalecamy wykonanie badania holterowskiegodwudziestoczterogodzinnego.Natomiast standardowo to badanie niejest zalecane w ramach diagnostyki chorobywieńcowej.

W przypadku echokardiografii wykonujemy jąw celu oceny frakcji wyrzutowej lewejkomory, żeby rozpoznać odcinkowe zaburzeniakurczliwości i wykluczyć alternatywne przyczyny dławicy,ocenić funkcję rozkurczową.W przypadku, gdy pacjenci mająniejednoznaczny wynik echo, do rozważenia jestwykonanie rezonansu magnetycznego.Rentgen klatki piersiowej zalecany jestu osób z objawami nietypowymi, którzyprezentują objawy niewydolności serca bądźpodejrzenie choroby płuc. Czwartym krokiem jest ocenaprawdopodobieństwa choroby przed testem istosujemy do tego skalę Daymonda Forestera,która jest przygotowana w zależnościod płci, dekady wieku i zgłaszanych

przez pacjenta dolegliwości.Czy są to typowe dolegliwościdławicowe, czy, czy nietypowe duszność.I tak, w przypadku niskiegoprawdopodobieństwa choroby przed testem poniżej pięciuprocent są to te polazaznaczone na szaro.Badanie dodatkowe powinno wykonywać siętylko w szczególnych przypadkach.W przypadku pacjentów z wysokimryzykiem powyżej piętnastu należy rozważyć nieinwazyjnebadania dodatkowe.To prawdopodobieństwo choroby przed testemmoże się zmniejszyć, jeżeli mamy prawidłowywynik wysiłkowego EKG lub niemamy zwężeń w tętnicach wieńcowych, wtomografii tętnic wieńcowych, w skaliAgatsona zero.Natomiast ryzyko również może namwzrosnąć, jeżeli mamy obciążenia pacjenta, dyslipidemie,palenie tytoniu, mamy zmianyw spoczynkowym EKG, dysfunkcję lewej komorysugerującą chorobę wieńcową, nieprawidłowy wynikwysiłkowego-- wysiłkowego EKG, jak również zwapnieniaw tętnicach wieńcowych.

Tu chciałam wspomnieć o pracyobejmującej ponad trzy tysiące dziewięciuset pacjentówbez choroby wieńcowej i,niewydolności serca i oceniali prawdopodobieństwo wystąpieniaistotnych zmian w naczyniach wieńcowychu osób z podejrzeniem choroby wieńcowej.Tą istotną chorobę wieńcowądefiniowali jako istotne zmiany powyżej siedemdziesięciuprocent zwężenia w koronarografii lubFFR poniżej zero osiem.Średni czas obserwacji wyniósł trzydzieścitrzy miesiące i na tym diagramieprzedstawione są, w tym przypadkukobiety, gdzie prawdopodobieństwo choroby wieńcowej oszacowanena podstawie skali Daymonda Foresterabyło istotnie wyższe niż to, jakiebyło obserwowane.Y, podobnie się to kształtowałow przypadku mężczyzn i co świadczyo tym, że skala prawdopodobieństwaprzed testem znacznie zawyża to prawdopodobieństwochoroby wieńcowej.Krokiem piątym jest wybór nieinwazyjnych

badań diagnostycznych w zależności od ryzykau pacjentów, od małegodo bardzo wysokiego, gdzie zalecana jestinwazyjna koronarografia z pomiarem czynnościowymistotności zmian.W przypadku badań diagnostycznych możemyoceniać zaburzenia kurczliwości za pomocą obciąże--obciążeniowej echokardiografii czy rezonansu magnetycznego,ocenę perfuzji w tomografii emisyjnej pojedynczegofotonu czy pozytonowej tomografii emisyjnej,jak również w EKG wysiłkowym obserwujemyzmiany w EKG.Prowokujemy niedokrwienie bądź farmakologicznie, bądźza pomocą wysiłku.

Na tym slajdzie, przedstawionesą jakie badania w przypadku ichwykonania będą zwiększały to prawdopodobieństwochoroby przed testem powyżej osiemdziesięciu pięciuprocent, jest to kolor czerwony,czy będą zmniejszały i to prawdopodobieństwopo teście obniży się.W przypadku tomografii tętnic wieńcowych.Wskazaniami do badania w pierwszejkolejności są pacjenci bezobjawowi, bez rozpoznaniachoroby wieńcowej i obciążeni bardzomałym ryzykiem choroby, u których uzyskanieobrazów takiej dobrej jakości jestbardzo prawdopodobne.Wykrywa ona subkliniczną miażdżycę tętnicwieńcowych, ale również może skutecznie wykluczyćanatomicznie i czynnościowo istotną chorobęwieńcową.Wskazaniem do wykonania tomografii tętnicwieńcowych jest również ocena pomostów aortalnowieńcowych.W przypadku, kiedy koronarografia niemoże być wykonana lub w koronarografiinie uwidoczniono tych pomostów aortalnowieńcowych.Ograniczeniami badania jest niemiarowy rytmserca, ocena-- obecność rozległych zwapnień wnaczyniach wieńcowych, brak współpracy pacjentaz pacjentem, otyłość czy nadwrażliwość najodowe środki cieniujące.Nową metodą jest ocena istotnościzmian w tętnicach wieńcowych w trakcietomografii-- tomografii tętnic wieńcowych.

Tu przedstawiłam przypadek trzydziestodwuletniego mężczyznyz nadciśnieniem i atypowym bólem wklatce piersiowej, gdzie na pierwszym,rysunku jest przedstawiona zmiana,którą zobrazowano w tomografii tętnicwieńcowych.Nie miało-- nie było pewności,czy jest to artefakt, czy, czyzmiana istotna i wykonano wtedyocenę czynnościową w tomografii komputerowej, uzyskującwynik zero siedemdziesiąt cztery, czyliistotność zmiany, co potwierdziło się wkoronarografii i ten pacjent byłrevaskularyzowany.

Ograniczeniami badania SPECT jest m. in.Narażenie na promieniowanie, utrudniona ocenaprzy bloku lewej odnogi pęczka Hisai wielonaczyniowej choroby wieńcowej.W przypadku echa obciążeniowego ograniczonajest możliwość wykonania wysiłku.Próba z dobutaminą jest mniejfizjologiczna.Możliwa jest również utrudniona wizualizacja.W przypadku rezonansu magnetycznego jestto niewydolność nerek, pacjenci z klaustrofobią,obecność ciał obcych czy nadwrażliwośćna gadolinowe środki kontrastujące.W przypadku EKG wysiłkowego, jakżeogólnie dostępnego można je rozważyć wprzypadku diagnostyki choroby wieńcowej, jeżeliinne badania obrazowe nie są dostępne.Natomiast niesie to ze sobąduże ryzyko wyników fałszywie dodatnich iujemnych.Ograniczeniami w badaniu wysiłkowym sąoczywiście zmiany, które utrudniają interpretację odcinkaST, m. in.Blok lewej odnogi, pęczka Hisa,rytm wystymulowany, zespół WPW.I tak, zaleca się badanieEKG wysiłkowe, natomiast nie u pacjentóww ramach diagnostyki, ale ocenytolerancji wysiłku, objawów arytmii czy odpowiedzina odpowiedzi ciśnienia tętniczego iryzyka zdarzeń. Na tym przeźro-przeźroczu przedstawiłam, jakkształtuje się czułość i specyficznośćdanych metod diagnostycznych nieinwazyjnych oceny niedokrwieniaw porównaniu do inwazyjnej koronarografii.I taką najwyższą czułością ispecy-fecyzynością porównywalną z koronarografią cechuje sięrezonans, PET i tomografia tętnicwieńcowych.

U pacjentów najwyższego ryzykazaleca się inwazyjną koronarografię w celuoszacowania i potwierdzenia rozpoznania.Można rozważyć inwazyjną koronarografię wprzypadku pacjentów, gdzie wyniki tych badańnieinwazyjnych były niejednoznaczne.I podsumowując, jeżeli mamy pacjentaz niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, o ilemamy dostępność tych badań i-idoświadczenie lokalnego ośrodka bez choroby wieńcowejz badaniem z wyboru jesttomografia tętnic wieńcowych.W przypadku dodatniego wyniku bądźniejednoznacznego wyniku rozważamy inne badania nieinwazyjnew celu oceny niedokrwienia, jakrównież te badania są dedykowane dlagrupy pacjentów, którzy mają pośrednieryzyko choroby wieńcowej.Duże prawdopodobieństwo mają dosyć nasiloneobjawy.Takich pacjentów leczymy farmakologicznie.W przypadku występujących utrzymujących sięobjawów kwalifikujemy do inwazyjnej koronarografii.Inwazyjna koronarografia jest zarezerwowana dlapacjentów z najwyższym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej,z brakiem kontroli objawówi w przypadku istotności zmian,jeżeli są wskazania oceny czynnościowej,wykonujemy rewaskularyzację i kontynuujemy farmakoterapię.Dziękuję.