Pułapki diagnostyczne – jak właściwie rozpoznać AZS u dzieci i dorosłych

Dzień dobry, witam państwa serdecznie. Tak jak pani profesor wspominała, rozpoczynamy konferencję od tematyki atopowego zapalenia skóry, który można powiedzieć łączy tutaj i dermatologów i troszkę alergologów, a na pewno także lekarzy rodzinnych, lekarzy pierwszego kontaktu, do których także często zgłaszają się pacjenci z atopowym zapaleniem skóry. A wbrew pozorom, mimo tego, że jest to choroba bardzo częsta, czasami budzi pewne problemy, jeśli chodzi o jego prawidłowe rozpoznanie.

Na początku przybliżę Państwu troszeczkę takiego wstępu na temat podstaw o atopowym zapaleniu skóry i w jaki sposób prawidłowo je diagnozować. Jakbyśmy chcieli sobie w takim, można powiedzieć jednym zdaniu ująć czym jest atopowe zapalenie skóry? Na pewno bardzo ważne jest to, że jest to choroba przewlekła, niezakaźna choroba zapalna skóry. To, co jest ważne, to jest też ta przewlekłość objawów. Też oczywiście niezakaźność tej choroby. Czasami pacjenci pytają szczególnie ci, u których mamy początek choroby, jeszcze tak można powiedzieć, niedoedukowani na temat swojej choroby, często pytają, czy mogą tym zarazić domowników, znajomych i tak dalej. Więc tutaj oczywiście jest to choroba, choroba niezakaźna.

Warto pamiętać o tym, że jest to choroba bardzo częsta. Według polskich danych występuje u około dziewięciu procent dzieci i u około jednej- jednego i pół procenta dorosłych. Jednak prawdopodobnie jest ta częstość jest dużo większa, troszeczkę niedoszacowana z tych, z tych danych, z tych danych polskich. Jeśli chodzi o początek choroby, zazwyczaj zaczyna się w okresie dzieciństwa i tak naprawdę aż u czterdziestu pięciu procent dzieci roz-- pierwsze objawy pojawiają się przed szóstym miesiącem życia. Z czym tutaj zaznaczę, że raczej nie pojawiają się przed trzecim miesiącem życia z uwagi na to, że do trzeciego miesiąca życia mamy bardzo aktywne gruczoły łojowe. Z racji na jeszcze działanie androgenów od matki. U pięćdziesięciu procent pacjentów już przed pierwszym rokiem życia będziemy obserwowali pierwsze objawy.

Warto pamiętać o tym, że tak naprawdę tutaj też statystyki różnią się w zależności od publikacji. U około czterdziestu -osiemdziesięciu procent pacjentów pediatrycznych choroba ustępuje w trakcie życia. Czyli nie będą, można powiedzieć obserwowane objawy w okresie dorosłości, a tylko u dwudziestu procent utrzymuje się do wieku, do wieku dorosłego. Warto też pamiętać o tym, że mamy również postać atopowego zapalenia skóry o późnym początku, czyli tak zwane adult onset atopic dermatitis.

Wówczas spotykamy pacjentów powyżej osiemnastegoroku życia, u których dopiero wtedypojawiają się pierwsze objawy atopowegozapalenia skóry.Czyli tutaj ten wywiad, możnapowiedzieć pod kątem, pod kątem zmianskórnych w okresie dzieciństwa czyokresu niemowlęcego często mówi, że poprostu ich, ich nie było,więc też mogą to być pacjencidorośli i też mogą byćto pacjenci nawet w wieku podeszłym,więc nie zawsze, nie zawszesą to pacjenci bardzo, bardzo młodzii tak naprawdę statystyki podają,że aż jedna czwarta pacjentów dorosłychz atopowym zapaleniem skóry sąto pacjenci właśnie o tym późnympoczątku, ten adult onset atopicdermatitis.

Jeśli chodzi o atopowe zapalenieskóry, warto jest pamiętać o tym,że niestety zarówno jej przewlekłyprzebieg, nawroty zmian skórnych i towarzyszącyświąd bardzo istotnie obniżają jakośćżycia pacjentów i znacznie wpływają takżena życie całych tak naprawdęrodzin, mają swoje konsekwencje socjoekonomiczne, atakże przez to, że częstoświąd towarzyszy pacjentom także podczas snu,prowadzą do zaburzeń snu, dodepresji czy zaburzeń z gatunku, zgatunku psychologicznych czy psychiatrycznych.Więc jest to bardzo ważnezagadnienie pod kątem socjoekonomicznym czy podkątem zdrowia psychicznego pacjentów.

Jeśli chodzi o patogenezę choroby,tutaj jest ona złożona tak naprawdę.Bardzo ważna jest ta interakcjapomiędzy zarówno czynnikami genetycznymi, epigenetycznymi, środowiskowymi.I tak naprawdę to wszystkomusi złożyć się razem, żeby atopowezapalenie skóry powstało.Bardzo ważne są czynniki genetyczne,tak naprawdę u pięćdziesięciu -sześćdziesięciu procentpacjentów obserwujemy dodatni wywiad rodzinnyw kierunku chorób ogólnie atopowych.Tutaj bardzo ważny jest defektbiałka filagryny.Jest to białko, które bierzeudział w tworzeniu płaszcza hydrolipidowego naskórka,który stwu-stw-tworzy nam tą barieręnaskórkową i brak tego białka powodujenam upośledzenie bariery naskórkowej, przezco warunkuje zarówno nadwrażliwość na antygeny,gorszą, gorszą można powiedzieć odpornośćtakże na różne infekcje skóry.I to jest taki jedenz można powiedzieć ważniejszych aspektów patogenezy,patogenezy atopowego zapalenia skóry.Również czynniki środowiskowe mają nato wpływ.Kontakt z alergenami, u niektórychpacjentów także podwyższone stężenie IgE, aleteż tutaj od razu zaznaczę,że nie u wszystkich mamy dwapodtypy tak naprawdę atopowego zapaleniaskóry wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne, jedne zależneod IgE, drugie, drugie niezależne.U pacjentów, u których występujepodwyższone stężenie IgE, często też obserwujemyinne choroby z kręgu choróbatopowych, takich jak alergiczne zapalenie spojówekczy, czy astma oskrzelowa teżIgE zależna.Więc to są pacjenci, uktórych może się rozwijać tak zwanymarszcz, marsz alergiczny. Jeśli chodzi o

taką krótką charakterystykę choroby, tutaj zebrałamPaństwu takich pięć można powiedziećnajważniejszych cech, które mogą nas skłonićdo tego, że będziemy myślećo atopowym zapaleniu skóry.Na pewno jest to tenwłaśnie przewlekły nawrotowy charakter.To jest bardzo ważne podkątem różnicowania z innymi chorobami ipod kątem samego rozpoznania, żebypacjent spełnił te kryteria rozpoznania.Ten przewlekły nawrotowy charakter jest,jest bardzo ważny.Kolejnym, takim kolejnym takim ważnymaspektem na pewno jest silny napadowyświąd i to wiemy zdoświadczenia, że jest bardzo dużym problememdla tej grupy pacjentów, ponieważczęsto niestety powoduje właśnie zaburzenia wśnie, przez co zmęczenie wtrakcie, w trakcie dnia kolejnego itakże prowadzi do właśnie całegoszeregu można powiedzieć zaburzeń psychicznych, więcjest to bardzo ważny aspekt,jeśli chodzi o tą chorobę.A także w atopowym zapaleniuskóry obserwujemy taki można powiedzieć mechanizmbłędnego, błędnego koła, czyli pacjentaswędzi, później się drapie, powstają nadkażenia,aktywują się znowu cytokiny prozapalne,zaostrzają się zmiany skórne, jeszcze bardziejswędzi.To jest właśnie tak zwanebłędne koło atopowego zapalenia skóry.Więc ten aspekt na pewnopod kątem pacjentów i zagospodarowania tegojest bardzo, bardzo ważny.

Też bardzo ważną cechą jestsuchość, suchość skóry.Z racji na to, żewłaśnie mamy ten defekt między innymifilagryny i upośledzenie bariery, barieryhydrolipidowej naskórka.Pacjenci z atopowym zapaleniem skóryto będą pacjenci ze skórą suchą.Oni mają tą skórę nawetpoza miejscami, tam gdzie są zmianyskórne bardzo przesuszoną, co naprzykład bardzo można powiedzieć też jesttaką wskazówką diagnostyczną w przypadkuróżnicowania atopowego zapalenia skóry z łojotokowymzapaleniem skóry w populacji pediatrycznej.Jeśli, jeśli obserwujemy, jak skórawygląda poza zmianami skórnymi i widzimy,że jednak pacjent, pacjent małyniemowlak ma suchą skórę, to jużjest jakaś wskazówka bardzo duża,że gdzieś ma taką tendencję doatop- może rozwijać tendencję doatopowego zapalenia skóry.Z racji na to, żejednak tutaj na pewno w tejpopulacji, w tej grupie wiekowejta skóra powinna być po prostunormalna.Oczywiście dwie takie, dwie takiebardzo ważne cechy, czyli charakterystyczna morfologiazmian skórnych.Tutaj mają państwo na zdjęciachprzykładowe właśnie przykładowych pacjentów zezmianami skórnymi o charakterze atopowegozapalenia skóry.Więc charakterystyczna morfologia zmian skórnych,o czym sobie jeszcze zaraz powiemyi typowa lokalizacja zmian, teżczęsto bardzo zależna od wieku.Więc jakbyśmy sobie chcieli podsumować

taki klasyczny obraz kliniczny zmian skórnychw atopowym zapaleniu skóry.Tu mają państwo bardzo dobrzewidoczne na zdjęciu zmiany rumieniowo złuszczające,obecne też w bardzo charakterystycznejlokalizacji dla, dla dorosłych, czyli wzgięciach łokciowych.Na początku w takiej bardziejostrej fazie choroby często są zmianybardziej rumieniowe czy rumieniowo obrzękowe.Mogą się pojawić także czasamizmiany rumieniowo wysiękowe.Wówczas obserwujemy takie drobne, możnapowiedzieć wysiękowe, wysiękowe zmiany, czasami ztendencją do nadkażeń.W fazie przewlekłej dochodzi dopogrubienia naskórka, tak zwanej lichenifikacji iwidzimy, że w miejscach, wktórych często występują zmiany skórne upacjenta, obserwujemy pogrubienie, skóra jestbardzo, bardzo szorstka.Jak zbadamy palpacyjnie tą skórę,jest ona można powiedzieć dość takatrudniejsza, trudniejsza w ujęciu wfałd skórnych z racji właśnie naobecność, obecność lichenifikacji.Często w tej fazie przewlekłejten kolor może nawet podchodzić podtaki bardziej fioletowy, ciemnoczerwony zracji właśnie na przewlekłość, przewlekłość zmian.Bardzo charakterystyczne jest oczywiście równieżzłuszczanie naskórka.Jeśli chodzi o atopowe zapalenieskóry, często pacjenci właśnie mają wobrębie tych zmian nasilone złuszczanieskóry, a także często mają takąpo prostu suchą skórę zogniskami łuszczenia się właśnie z racjina te defekty bariery lipidowejnaskórka.

To co jest także dośćproblematyczne jeśli chodzi o atopowe zapalenieskóry i znowu nam tutajnasila to błędne koło, błędne koło,jeśli chodzi o patogenezę atopowegozapalenia skóry.To jest skłonność do nadkażeńczy grzybiczych, czy bakteryjnych, bardzo częstoobserwowane w przypadku szczególnie takichzmian ostrych z wysiękiem.No z racji na to,że wiadomo, że tutaj pacjent teżczęsto się dotyka w tychmiejscach i zresztą skóra ma osłabionąochronę przeciw patogenom, więc jestto bardzo łatwe jeśli chodzi o,jeśli chodzi o nadkażenia.Wówczas oczywiście też te zmianypowinny być odpowiednio, odpowiednio leczone podkątem tutaj też działania takiegoprzeciwbakteryjnego czy przeciwgrzybiczego.W przypadku właśnie zmian mocnonadkażonych.

I tu mamy kolejne przykładywidoczne zmiany bardziej w takiej fazie,można powiedzieć ostrej, że zmianyrumieniowe, rumieniowo złuszczające, troszeczkę rumieniowo obrzękowew niektórych miejscach to jestteż właśnie bardzo, bardziej charakterystyczne dlatej, dla tej fazy początkowejatopowego zapalenia skóry, dla zmian takich,takich świeżych, ostrych.Wówczas widzimy często też rumień,który jest bardzo, bardzo żywy.Jest żywo czerwony.To są zmiany takie właśnieo bardziej charakterze, charakterze ostrym.Z czasem zmiany mogą przechodzićbardziej w zmiany rumieniowo grudkowe.Także w tej fazie, fazieostrej często są obecne ogniska rumieniowowysiękowe.

Pamiętajmy też o tym, żew przebiegu atopowego zapalenia skóry naskutek tego, że pacjent częstosię wydrapuje z racji na bardzosilny świąd, obserwujemy zmiany wtórne,takie jak przeczosy czy nadżerki, czystrupy.I tu znowu jest ryzykopodczas drapania, że pacjent znowu będzienadkażał te zmiany skórne.Dlatego też w takiej fazie,gdzie pacjent bardzo mocno się drapie,bardzo ważne jest też przyhamowanie,przyhamowanie świądu, żeby zapobiec właśnie czywtórnym nadkażeniom, czy obecnością tychzmian o charakterze właśnie przeczosów czynadżerek, czy strupów.Niekiedy nawet te przeczosy mogąustępować zbliznowaceniem.Jeśli pacjent na przykład mazmiany nawracające w jednej lokalizacji icały czas się w tymmiejscu wydrapuje.Wówczas czasami u takich pacjentów,szczególnie bardzo długo chorujących na atopowezapalenie skóry o ciężkiej postaci,możemy nawet zaobserwować, że mają poprostu blizny po wydrapaniach. Też częstote zmiany mogą ustępować z ogniskamiczy ogniskami hiperpigmentacji czy hipopigmentacji.

Co jest też bardzo, bardzocharakterystyczne.Też dla atopowego zapalenia skórytypowe jest rozmieszczenie zmian skórnych wzależności od wieku.Tutaj się dzieli atopowe zapalenieskóry na atopowe zapalenie skóry typuniemowlęcego, typu dziecięcego i typudorosłego.I w tych można powiedziećprzedziałach wiekowych zmiany skórne troszeczkę możnapowiedzieć zmieniają swoją lokalizację.Bardzo ważne jest to, żebyteż mieć świadomość tego, że upacjentów może dochodzić do takiegouogólnienia się zmian skórnych i właściwiewówczas zmiany obejmują skórę prawiecałego ciała.Mówimy wówczas, że jest topacjent z tak zwaną erytrodermią.Tutaj na pewno wymagającą pogłębieniadiagnostyki.Jeśli chodzi o ten typniemowlęcy czy typ i typ dziecięcyatopowego zapalenia skóry.U niemowląt najczęściej mamy powierzchniewyprostne kończyn albo, albo tułów, czylijest to troszeczkę inaczej niżw populacji starszej.Jest to powierzchnia, powierzchnia, powierzchniawyprostna też.Na przykład jak niemowlęta zaczynająraczkować, też często obserwujemy zmiany wzakresie, w zakresie kolan.

Jeśli chodzi o takie możnapowiedzieć ułatwienie pod kątem właściwego rozpoznania.Często u niemowląt okolica trójkątanosowo wargowego czy okolica pieluszkowa jestwolna od zmian, więc jestto też takie można powiedzieć ułatwieniepod kątem, pod kątem rozpoznania.Często też pierwszymi, pierwszym objawemu dzieci może być tak zwanyobjaw lakierowanych policzków.Są to takie zmiany rumieniowowysiękowe, które zasychają, można powiedzieć, naskórze dziecka, na skórze policzków,dając taki obraz bardziej błyszczący, który

przypomina, można powiedzieć, taki właśnielakier na skórze.Jeśli chodzi już o populacjędzieci.Tutaj już przechodzą często zmianyskórne na powierzchnie zgięciowe, często napowierzchnie grzbietowe, grzbietowe rąk, równieżczęsto szyja, oczywiście skóra twarzy.Też pamiętajmy, że często, szczególniew takich ciężkich postaciach, te zmianytak naprawdę mogą być bardzouogólnione i występować w każdych, wkażdych lokalizacjach.

Jeśli chodzi o AZS typudorosłego.Tutaj takimi typowymi, typowymi lokalizacjamisą na pewno zgięcia łokciowe, zgięciakolanowe, często także grzbiety rąk,czasami okolica, okolice kostek czy powierzchnigrzbietowych stóp.Bardzo często też zajęte sąpowieki.Tutaj też z uwagi nato, że często u pacjentów zatopowym zapaleniem skóry współistnieje np.Kontaktowe zapalenie skóry.Tak naprawdę podaje się, żemniej więcej u połowy pacjentów dorosłychz AZS-em także występują reakcjekontaktowe, które nam będą tutaj zaostrzałyte zmiany skórne w zależnościod lokalizacji, a powieki akurat sątaką dość częstą lokalizacją jeślichodzi o kontaktowe zapalenie skóry itakże właśnie u pacjentów właśniew wieku dorosłym bardzo częsta lokalizacjazmian skórnych.Szyja, okolica okołoustna też nawetczasami widać, jest taka grupa pacjentów,którzy tak naprawdę na twarzymają właśnie głównie zajętą, zajętą tąokolicę około ustną.Też często na przykład taokolica jest drażniona przez na przykładpastę do zębów czy przezpokarmy.Jeśli, jeśli tutaj też takizwiązek występuje, czy na przykład przezostre pokarmy i w tejlokalizacji również te zmiany często przyjmujątaki bardzo ostry, ostry charakter.

Też w przypadku takich przewlekłychzmian skórnych możemy obserwować szczególnie długoutrzymujących się tak zwaną hiperpigmentacjępozapalną pod postacią tak zwanych objawów,na przykład objawu brudnej szyi,gdzie widzimy, że pacjent, który bardzodługo choruje na atopowe zapalenieskóry.Ta skóra się zmienia, stajesię taka bardziej brunatno fioletowa.Widzimy, że ten kolor jesttroszeczkę, troszeczkę inny w stosunku doskóry, do skóry zdrowej.Czasami się mówi też otak zwanym objawie Shopa-Pracha z uwagina to, że pacjenci majączęsto też cienie pod, pod cieniepod oczami i też czasamiwłaśnie na skutek ustępowania tych zmianw okolicy oczu również możebyć, może być taki objaw właśnieShopa-Pracha, takich cieni wokół oczu.Możemy obserwować też tak zwanełupież biały, czyli takie ogniska taknaprawdę hipopigmentacji, bardzo często obserwowanena przykład w dołach, w dołachłokciowych.Jeśli chodzi o to, jak

powinniśmy rozpoznawać atopowe zapalenie skóry, zazwyczajobraz kliniczny jest na tylejasny, że nie musimy tutaj pobieraćtak naprawdę jakichś dodatkowych badańdiagnostycznych.Czyli wystarczy sam obraz kliniczny,żeby rozpoznać atopowe zapalenie skóry.Najczęściej nie jest konieczne pobieraniena przykład biopsji do badania histopatologicznego,z pewnymi wyjątkami.Jeśli chodzi o takie kryteriadiagnostyczne, jest ich bardzo wiele wróżnych wytycznych, w różnych opracowaniach,w różnych podręcznikach.Tak naprawdę kryteriów rozpoznania atopowegozapalenia skóry jest można powiedzieć bardzodużo.Myślę, że jednak taką napewno, z której korzysta się najczęścieji na pewno w tejnaszej, że tak powiem, też polskiejpraktyce najczęściej stosowane są klasycznekryteria rozpoznania Hanifina i Reicha, któreskładają się na dwa możnapowiedzieć dwie grupy kryteriów: kryteria większei kryteria mniejsze.I żeby postawić rozpoznanie atopowegozapalenia skóry, potrzebne jest spełnienie przezpacjenta zarówno trzech kryteriów większych,jak i trzech kryteriów mniejszych.Do tych kryteriów większych taknaprawdę należą, można powiedzieć, te sztandarowecechy atopowego zapalenia skóry, czyliświąd, ta charakterystyczna morfologia, o którejmówiliśmy, czy lokalizacja zmian skórnych,właśnie przewlekły nawrotowy charakter.To jest bardzo ważne istaramy się nie rozpoznawać pacjentowi atopowegozapalenia skóry na pierwszej wizycie,prawda?Chyba, że wiemy, że tencharakter już jest taki można powiedziećprzewlekły z wywiadu, prawda?Ale jeśli pacjent podaje, żeod dwóch dni ma zmiany skórneo takim właśnie charakterze, możnapowiedzieć wyprysku atopowego, to staramy sięobserwować też prawda, zobaczyć, czyrzeczywiście ten charakter będzie przewlekły inawrotowy, czy to był jeden,jeden epizod.Wtedy to bardziej nam sugerujenawet, że mógłby być to ostrywyprysk kontaktowy.

Też bardzo ważny jest tenosobniczy lub rodzinny wywiad atopowy, botak jak już Państwu wspominałam,jest ta komponenta genetyczna też watopowym zapaleniu skóry.I często właśnie ten wywiadu pacjenta w kierunku innych choróbalergicznych, takich jak astma oskrzelowa,alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówekalbo wywiad rodzinny też często,właściwie całe rodziny można powiedzieć sąchorujące na jakąś jedną ztych chorób, chorób atopowych. Jeśli chodzi okryteria mniejsze, jest ich bardzo,bardzo dużo.Tutaj między innymi te objawy,o których, o których mówiliśmy, czylina przykład łupież biały.Właśnie te cienie wokół oczu,też czasami współistniejące, wyprysk dłoni istóp.Do takich też można powiedziećtypowych objawów jest tak zwany fałdDeniego Morgana, czyli taki możnapowiedzieć, dodatkowy fałd w zakresie, wzakresie skóry powiek.Nawracające zapalenia spojówek także mogątutaj być takim jednym z kryteriówmniejszych, czy rybia łuska.Tych kryteriów tutaj mniejszych jestbardzo dużo.Też takie ważne aspekty podkątem zaostrzeń zmian skórnych, czyli naprzykład nietolerancja wełny czy zaostrzeniazmian pod wpływem stresu.

Warto o tym pamiętać, żemimo tego, że choroba jest częstai tak naprawdę bardzo będziemyna pewno bardzo często spotykać tychpacjentów z atopowym zapaleniem skóry,więc teoretycznie to rozpoznanie nie powinnobyć trudne.Jednakże czasami z uwagi napodobieństwo do różnych innych chorób skóry,warto się zastanowić także nadinnymi potencjalnymi rozpoznaniami różnicowymi.Na pewno w populacji pediatrycznejwarto jest zastanowić się, czy jestto właśnie łojotokowe zapalenie skóry,czy może jakieś zespoły genetyczne typurybie łuski, czy na przykładzespół hiper IgE.U pacjentów dorosłych na pewnowymagane jest różnicowanie z na przykładkontaktowym zapaleniem skóry, niekiedy złuszczyca.Tutaj obraz zmian skórnych jesttroszeczkę inny, aczkolwiek na przykład wprzypadku bardzo dużego zajęcia skóryczasami jest też ta diagnostyka poszerzona,bardziej wymagana.Też warto mieć na uwadześwierzb, który też może-- jest takim,można powiedzieć, imitatorem wielu choróbdermatologicznych, w tym atopowego zapalenia skóry.I też tutaj występuje bardzosilny świąd.Więc tutaj dwa takie podobne,podobne objawy.Więc w przypadku jakichkolwiek wątpliwościzawsze warto jest skierować do dermatologa,który tutaj pogłębi, pogłębi potrzebnądiagnostykę.Ja państwu bardzo dziękuję zauwagę i teraz zaproszę panią profesorWalecką, kierownika Kliniki Dermatologii PIMCz KMSWiA do wygłoszenia wykładu natemat leczenia tym razem atopowegozapalenia skóry.