Trądzik zwykły – fakty i mity na temat leczenia najczęstszej dermatozy

Jeszcze raz dobry wieczór.W tym momencie chciałbym skupićsię na tak jak powiedziała doktorDopytalska bardzo częstej, wręcz najczęstszejdermatozie, czyli trądziku zwykłym.Przybliżając trochę tę jednostkę chorobową,opisując terapie, które są dostępne imożliwości, które mamy i którePaństwo mają w ramach POZ.Czym jest trądzik pospolity?Jest to przewlekła choroba zapalna,która dotyczy aparatu włosowo-łojowego.Najwięcej pacjentów do osiemdziesięciu pięciuprocent to są pacjenci między dwunastyma dwudziestym czwartym rokiem życia.U pacjentów poniżej dwunastego rokużycia mówimy o trądziku dziecięcym.Jeśli chodzi o najczęstszą lokalizację,jest to skóra twarzy, szczególnie okoliceczoła, skroni, nosa czy policzków.Rzadziej i szczególnie w tychcięższych postaciach trądziku może być zajęcietułów czy kończyny górne.Zmiany, które obserwujemy w tejjednostce chorobowej są to zmiany niezapalne,czyli zaskórniki zamknięte oraz otwarteoraz zmiany zapalne: grudki, krosty, guz-guzkii torbiele.Na szczęście u większości ztych pacjentów będziemy mieli do czynieniaz postacią łagodną.Natomiast u piętnastu procent pacjentówbędzie występowała postać umiarkowana bądź postaćciężka.To co sprawia trudności zarównow leczeniu tych pacjentów, jak iw określeniu, jak będzie przebiegałachoroba, to tak naprawdę wieloczynnikowa etiologiatych zmian skórnych.Te czynniki, które leżą upodłoża samej choroby, mogą być równieżzaostrzane i powodować zaostrzenie choroby,między innymi dieta, używki, nieodpowiednia pielęgnacjaskóry i zaburzenia hormonalne.O tym poświęcimy sobie dzisiejszy

wykład. Ta wieloczynnikowa etiologia zmian skórnych w przebiegu trądziku pospolitego, jest to przede wszystkim kolonizacja skóry bakterią Cutinebacterium Acnes, kiedyś Propionibacterium Acnes, hiperproliferacja keratynocytów w mieszku włosowym, wzrost produkcji łoju, który może być związany między innymi z zaburzeniami gospodarki androgenowej oraz nasilenie stanu zapalnego. Ta bakteria Cutinebacterium Acnes, kiedyś Propionibacterium Acnes, jest częścią tak naprawdę mikrobiomu jednostki włosowej, może stymulować produkcję TNF-alfa, różnego rodzaju interleukin, czyli stanowi tak naprawdę składnik odpowiedzi immunologicznej tego aparatu włosowo-łojowego. Natomiast, co ciekawe, w zdrowej skórze ten Cutinebacterium Acnes odgrywa bardzo ważną rolę jako ochrona naszej skóry, bierze udział w tworzeniu krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, w utrzymywaniu bardziej kwaśnego pH i coraz częściej mówi się, że to nie sam patogen, że to nie sam-- właściwie nie ta bakteria, a nieprawidłowy skład, zarówno ilościowy, jak i jakościowy mikrobiomu skóry stanowi o tym, czy u pacjenta będzie dochodziło do występowania zmian o charakterze trądziku. I wtedy ta bakteria może faktycznie odgrywać rolę w nasilaniu czy powodowaniu tych zmian.

Mikrozaskórnik jako pierwotna zmiana w przebiegu trądziku pospolitego będzie początkiem całej kaskady zmian, z którą mamy do czynienia u tych pacjentów z mini zaskórnika i mikro zaskórnika będzie powstawał zaskórnik, następnie grudka czy krosta i u pacjenta, który ma niezmienioną makroskopowo skórę mogą już występować mikrozaskórniki. Drugim czynnikiem, który wydaje się być odpowiedzialny, czy jest odpowiedzialny za powstawanie zmian o charakterze trądziku są hormony androgenowe. Te hormony androgenowe, na przykład u pacjentów w wieku przedpokwitaniowym, którzy mają zmiany już trądzikowe, obserwujemy wzrost stężenia tych hormonów i ta, ten wzrost aktywności i produkcji łoju stymulowany przez androgeny może być związany oczywiście z nadmiarem hormonów androgenowych, ale również może być związany ze zwiększeniem wrażliwości samych gruczołów łojowych na normalny fizjologiczny poziom androgenów. Trochę przypomina to łysienie androgenowe, gdyż większość pacjentów i pacjentek, którzy mają i cierpią z powodu łysienia androgenowego, również będą mieli prawidłowe stężenie androgenów. Natomiast tutaj zarówno wrażliwość mieszków włosowych, a tutaj właśnie gruczołów łojowych będzie u nich nadmierna. Również zwiększona aktywność 5-alfa-dihydrotestosteronu w skórze, czyli tej aktywniejszej postaci testosteronu, warunkuje nam większą predyspozycje do powstawania zmian o charakterze trądziku zwykłego.

Natomiast u pacjentów, którzy majątrądzik, u pacjentów-pacjentek zazwyczaj nie przeprowadzamydokładniejszych badań endokrynologicznych, chyba żejest to uzasadnione na przykład bardzowczesnym powstawaniem zmian bądź innymiobjawami hiperandrogenizmu u takiego pacjenta, bądźobciążeniem rodzinnym.

Jak możemy sklasyfikować trądzik?Tutaj również możemy zastosować kilkapodziałów, kilka klasyfikacji. Możemy podzielić go zewzględu na dominujący charakter zmian,ze względu na nasilenie zmianskórnych oraz wyróżnić możemy teżkilka szczególnych postaci, trądziku.

Jeśli chodzi o klasyfikację trądzikuze względu na dominujący charakter zmian,to przede wszystkim trądzik zaskórnikowy,ten łagodny, widzimy u pacjentówi zaskórniki, i, mikrozaskórnikówno nie widzimy, ale one występują.Trądzik grudkowo-krostkowy, trądzik guzkowo-torbielowaty.Tutaj może, ciężko, przebieg,jego przebieg może być ciężki, upacjenta pozostają blizny, także jestto bardzo obciążające psychicznie pacjenta,postać trądziku.Również trądzik skupiony, tutaj dołączająsię też dolegliwości, bólowe utych pacjentów.Trądzik ropowiczy.Bliznowaty, gdzie prócz tych zmianaktywnych widzimy już takie charakterystyczne dla,zmian potrądzikowych blizny utych pacjentów i może bardziej, yym,klasyfikacja, która pozwala nam włączyćodpowiednie leczenie i do której rekomendacjedotyczące leczenia często się odnoszą,czyli, podział trądziku ze względuna nasilenie zmian skórnych.

Tutaj postać łagodna — doniej będziemy zaliczać trądzik zaskórnikowy orazłagodne postacie trądziku grudkowo-krostkowego.Postać średnio nasilona — tutajpostacie grudkowo-krostkowe, te cięższe oraz łagodniejszepostaci trądziku ropowiczego, zazwyczajo charakterze pojedynczych zmian oraz postaćciężka, czyli nasilony trądzik ropowiczyrazem, z tymi postaciami jużz-z pozostawieniem charakterystycznych blizn.

A te szczególne postaci trądziku,o których wspomniałem, to między innymitrądzik noworodkowy.Tutaj u pacjentów powstają zaskórnikizamknięte lub otwarte, głównie zlokalizowana wokolicy czoła, nosa i policzków.One mogą się pojawićzaraz po urodzeniu albo w ciągupierwszych czterech-sześciu tygodni życia izazwyczaj ustępują do trzech miesięcy.Trądzik niemowlęcy.Ten z kolei, ta zkolei postać związana jest zazwyczaj zhormonami matki.Tutaj dochodzi do stymulacji gruczołówłojowych przez androgeny matki.Może być też jako postać,trądziku kosmetycznego.Zazwyczaj zmiany występują na twarzy,klatce piersiowej czy plecach, głównie będąto zmiany o charakterze zaskórników,grudek, drobnych krostek i wykwitypojawiają się od szóstego tygodniado ukończenia pierwszego, drugiego roku życia.Tak jak wspomniałem na początkuprezentacji, poniżej dwunastego roku życia mówimyo trądziku, dzieci młodszych.Zazwyczaj występuje między pierwszym asiódmym rokiem życia.Zmiany występują na twarzy, rzadziejklatce piersiowej czy plecach.I tutaj pojawienie się trądzikuw tym wieku, może nasskłaniać do poszerzenia diagnostyki endokrynologicznej,szczególnie z uwzględnieniem tempa wzrostu takichpacjentów.

Do tych innych, szczególnych postacitrądziku będzie należał też trądzik piorunujący,mechaniczny, z samouszkodzenia, trądzik związanyz, miesiączką, trądzik popromienny,trądzik kontaktowy, polekowy, związany częstoz glikokortykosteroidami, o których już,teraz, dzisiaj trochę, trochę mówimy.

Trądzik piorunujący jest totaka postać trądziku, która, wktórej powstają ciężkie zmiany, nawetzmiany mogą powstawać martwicze, ropowicze.U pacjentów mogą występować dolegliwościze strony stawów, mogą występować dolegliwościogólne z gorączką.Jest to postać ciężko, częstoprzebiegająca i wymaga leczenia ogólnego, leczeniapreparatami glikokortykosteroidowymi ogólnie, a potemdobrym lekiem i lekiem tak naprawdęz wyboru, tak na zakładkęjest włączenie u tych preparat-- utych pacjentów preparatu izotretinoiny.

Jak leczymy zmiany o charakterzetrądziku pospolitego?Tutaj przede wszystkim pielęgnacja skóryi tak jak we wszystkich jednostkachchorobowych, a szczególnie w atopowymzapaleniu skóry, mówiliśmy o emolientoterapii.Tak, u pacjentów z trądzikiemnawet stosowanie najlepszych leków, nawet stosowanieleków ogólnych bez odpowiedniej pielęgnacjiskóry nie przyniesie, korzystnych efektów.Tutaj niekomedogenne, niedrażniące, niealergizujące preparatydo mycia twarzy, kosmetyki nawilżające.U niektórych pacjentów jest toteż forma leczenia, czyli produktytuszujące i korekcyjne, ponieważ pacjenci,którzy mają zmiany trądzikowe, są bardzoczęsto obciążeni psychicznie.Są to młodzi ludzie, którzychodzą do szkoły.Wiadomo, tam rówieśnicy, niełatwoz nimi jakby, niełatwo czasemsię odnaleźć, kiedy inaczej sięwygląda, a skóra jest takim elementemnaszego ciała, który rzuca sięod razu w oczy i częstomożna być z tego powodudyskryminowanym w szkole.Więc te elementy tuszujące, korekcyjnesą bardzo istotne dla pacjentów zezmianami o charakterze trądziku pospolitego.No i środki chroniące przedsłońcem.Tutaj taki mit, że wystawiającsię na silne słońce, opalając się,te zmiany skórne o charakterzetrądziku zanikają czy skóra wygląda lepiej.Oczywiście tak jest przez krótkimoment, natomiast później jako efekt zodbicia, kiedy skóra jest przesuszona,podrażniona, te zmiany o charakterze trądzikumogą nawet bardziej intensywnie,pojawiać, nawracać u danego pacjenta.

Jeśli chodzi o...Pielęgnację skóry zezmianami o charakterze trądziku i przebarwieniami,tutaj hascodym lipożel jest takimpreparatem zawierającym dziesięcioprocentowy kwas azelainowy.Ta formuła tego żelu pozwalana tak naprawdę uzyskanie wyższego stężeniakwasu w skórze w porównaniudo preparatów kremu, które zawierają dwudziestoprocentowykwas azelainowy.Ten preparat działa i antybakteryjnie,łagodzi zmiany trądzikowe, zmiany łojotokowe ipozwala u pacjentów rozjaśnić skóręoraz hamować te zmiany pigmentacyjne izmiany potrądzikowe, z którymi częstodługo borykają się pacjenci, nawet jakwylączą aktywne zmiany o charakterzetrądziku.Leki.

Jakie możemy zastosować leki upacjentów?Przede wszystkim leki miejscowe.I tutaj wyróżnia się nadtlenekbenzoilu.Są to preparaty, które redukująliczbę mikroorganizmów, ale nie powodują powstawaniaszczepów opornych, co jest bardzoistotne, żeby nie wykształcać szczepów opornychbakterii.W Polsce preparaty z nadtlenkiembenzoilu zarejestrowane są do użytku oddziewiątego roku życia.To jest bardzo istotne, żepreparaty, którymi leczymy trądzik, nie będądostępne na przykład tylko odosiemnastego roku życia, bo kiedyś wcharakterystyce produktu leczniczego tych preparatówwłaśnie taki zapis był, że ciężkopowiedzieć, czy można stosować poniżejosiemnastego roku życia, a jak wiemywiększość tych pacjentów, którzy chorująz powodu trądziku, to pacjenci poniżejosiemnastego roku życia.Kwas azelainowy działa komedolitycznie, przeciwbakteryjnie,przeciwzapalnie i w Polsce preparaty zarejestrowanesą od dwunastego roku życia.

Antybiotyki.Przede wszystkim redukcja mikroorganizmów, aletakże, co bardzo istotne i tutajszczególnie preparat klindamycyny jak dalacintezel zarówno w żelu, jak iemulsji, pozwala nie tylko działaćprzeciwbakteryjnie, ale również zmniejsza odpowiedź zapalnąi to często jest kluczowew leczeniu zmian o charakterze trądziku.To, co istotne, to zawszewarto łączyć preparat antybiotyku z naprzykład nadtlenkiem benzoilu z tegotytułu, że zmniejszamy właśnie tę lekoopornośćczy antybiotykooporność bakterii, gdy stosujemyw połączeniu te dwa preparaty iretinoidy miejscowo normalizują złuszczanie, zmniejszająodpowiedź zapalną.W Polsce dostępne są tretynoina,trifaroten, adapalen i zarejestrowane są dostosowania od dwunastego roku życia.

Ta terapia skojarzona takjak już trochę wspomniałem, jest bardzoistotna.Dzięki temu możemy skrócić czasleczenia, możemy zmniejszyć ilość działań niepożądanych.Niestety preparaty retinoidów czy nadtlenkubenzoilu mogą powodować nadwrażliwość i wywoływaćtakie reakcje nadwrażliwości na skórze.Kiedy stosowane są preparaty łączone,stosujemy ich mniej i wtedy tereakcje są ograniczone oraz dziękitemu, że stosujemy terapie skojarzone, możemyzadziałać na kilka elementów patogenezysamego trądziku, o których też wspominaliśmy,że to jest choroba wieloczynnikowa.

Jeśli leczenie miejscowe okazuje sięnieskuteczne, to możemy do niego dołączyćnajczęściej dołączamy leczenie ogólne itutaj izotretinoina doustna jest takim lekiembardzo skutecznym.Kiedyś duże opory były lekarzy,żeby włączać ten preparat ze względuna teoretycznie częste występowanie działańniepożądanych.Tutaj była duża uwaga zwracanana ryzyko, zwiększone ryzyko samobójstw upacjentów, co w kolejnych badaniachokazało się niesłuszne i niepotwierdzone.Więc tak naprawdę te działanianiepożądane przy stosowaniu odpowiednich dawek izotretinoinynie są tak groźne inie są tak istotne.Po prostu korzyści, które odniesiepacjent przy leczeniu zmian trądzikowych sączęsto o wiele wyższe niżte działania niepożądane.A jeśli chodzi o samodziałanie izotretinoiny, to zmniejsza ona produkcjęłoju, normalizuje złuszczanie mieszkowe, redukujeliczbę kutinibakterium acnes i zmniejsza samstan zapalny.

Jak dawkujemy preparat od półdo jednego miligrama na kilogram masyciała?To pozwala na zmniejszenie odziewięćdziesiąt procent wydzielania łoju.Również wpływa na zmniejszenie samychgruczołów łojowych.Czyli ma takie przewlekłe działanie,ustępowanie zaskórników i redukuje rogowacenie wewnątrzprzewodowe.Nie zaleca się stosowania tegopreparatu poniżej dwunastego roku życia iprzed okresem dojrzewania.I to, co bardzo istotne,kobiety w wieku rozrodczym muszą stosowaćskuteczną metodę antykoncepcji przez miesiącprzed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczeniai miesiąc po jego zakończeniu.Jeśli chodzi o długość leczenia,to tutaj w charakterystyce produktu leczniczegomówi się, że dawka kumulacyjna,którą może przyjąć pacjent to jeststo dwadzieścia do stu pięćdziesięciumiligramów na kilogram masy ciała, asamo leczenie zwykle trwa odszesnastu do dwudziestu czterech tygodni.Oczywiście po zastosowaniu odpowiedniej przerwyi kiedy zmiany by nawróciły, myrównież możemy, jeżeli nie madziałań, przeciwwskazań i nie było działańniepożądanych, możemy do tej terapiijeszcze powrócić.

Stosować możemy również antybiotyki doustne,tutaj głównie limecyklina. w dawce trzystumiligramów na dobę bądź doksycyklina.Doksycyklina od ósmego roku życia,limecyklina od dwunastego roku życia.

Rzadziej będziemy już stosować samątetracyklinę, ma ona więcej działań niepożądanychniż, niż lime-limecyklinę.I takie schematy, które wedługrekomendacji, możemy zastosować w leczeniu,jeżeli mamy, u pacjentapostać łagodną — tutaj przede wszystkimleczenie miejscowe i tak jakwspominaliśmy, terapia łączona, czyli antybiotyk plusretinoid albo nadtlenek benzoylu.I-i-i w leczeniu tej łagodnejpostaci, zwykle jest to wystarczające.Oczywiście biorąc pod uwagę teżodpowiednią higienę, pielęgnację, unikanie niektórych,dietetycznych błędów, które mogą zaostrzaćzmiany trądzikowe.Jeżeli mamy u pacjenta postaćumiarkowaną, tutaj oprócz leczenia miejscowego możemydodać zazwyczaj antybiotyki doustnie.Natomiast coraz więcej badań icoraz więcej opinii ekspertów pokazuje, żeczasami lepiej jest już włączyću tego pacjenta preparat izotretinoiny zewzględu na to, że tedziałania niepożądane przy odpowiednim dawkowaniu niesą tak groźne i niekorzystnedla pacjenta.

No i przy postaci ciężkiejtutaj, no już jakby zazwyczaj włączamypreparat izotretinoiny, nie rezygnując zleczenia miejscowego.Kiedy mamy taki ciężki przebiegu kobiet również leczenie hormonalne iterapia hormonalna może okazać siębardzo skuteczna.Mimo że trądzik pospolity, trądzikzwykły jest jednostką chorobową, najczęstszą dermatozą,to jest bardzo trudną taknaprawdę jednostką chorobową w leczeniu.Często pacjenci nie odpowiadają nate standardowe metody terapeutyczne, czasem wymagajądodatkowego leczenia.Nie jest to błahajednostka chorobowa, dlatego że dotyczy pacjentóww okresie największego rozwoju wtedy,kiedy zależy najbardziej, teoretycznie przynajmniej, nawyglądzie tym fizycznym i dlategoobciążenie zmianami skórnymi i konsekwencjami nacałe życie, jeżeli u takiegopacjenta powstaną blizny.Tutaj my jako lekarze iszczególnie lekarze pierwszego kontaktu powinniśmy szybkozareagować i włączać jak najszybciejodpowiednie leczenie u takich pacjentów.Bardzo dziękuję.