HS CSU SpA – Droga pacjenta od objawów do diagnozy

Szanowni Państwo, dzisiaj w sesjipierwszej mówiliśmy na temat dermatoz,z którymi może spotkać się lekarzPOZ-tu i proszę Państwa, zchorób nieinfekcyjnych zostały nam jeszcze dwiechoroby, takie jak pokrzywka iHS, pod którą kryje się nazwahidradenitis suppurativa.Proszę Państwa, pokrzywka — swędzącaudręka — właściwie tak to nazywająpacjenci.Jest to heterogenna jednostka,chorobowa.Ona się charakteryzuje rozwojem bąblipokrzywkowych.One mogą występować z obrzękiemnaczynioruchowym bądź bez obrzęku, bądź możewystępować sam obrzęk naczynioruchowy.Jeżeli popatrzymy na bąbel pokrzywkowy,to jest to wykwit, który jestprzede wszystkim wyniosły ponad poziomskóry, ma barwę porcelanowo-- od porcele-porcelanowo-białej do różowej.Oczywiście zarówno szybko powstaje, jaki ustępuje w ciągu dwudziestu czterechgodzin, nie pozostawiając żadnych zmianna skórze.Obrzęk naczynioruchowy jest z regułyograniczony do skóry i tkanki podskórnejlub błon śluzowych.Daje zawsze uczucie bólu, takiegorozpierania, świądu, nieprzyjemnego napięcia.Powinien ustąpić w ciągu siedemdziesięciudwóch godzin.Najczęściej, jeżeli patrzymy na pacjentów,dotyczy warg i powiek, niekiedy możerównież występować w okolicach anogenitalnych.Niestety, jeżeli w przebiegu obrzękunaczynioruchowego wystąpi obrzęk tani, jest tosytuacja, która może zagrażać życiu.Proszę Państwa, tak mniej więcejwyglądają pacjenci z pokrzywką.

Oczywiście pierwsza rzecz, o którejmyśli pacjent, to jak tu najszybciejsię podrapać, w związku zczym często również będziecie Państwo mielitakie zmiany wydrapane w przebiegupokrzywek.Tak wygląda obrzęk naczynioruchowy.Proszę Państwa, jeżeli popatrzymy napokrzywki, to właściwie możemy je podzielićwedług kilku kryteriów: przede wszystkimczasu trwania objawów, następnie czynników etiologicznychi mechanizmów patogenetycznych.Jeżeli popatrzymy na czas trwaniaobjawów — bo to jest dlanas jedna z istotniejszych informacji— to pokrzywka ostra to jestdo sześciu tygodni.Natomiast jeżeli mamy pokrzywkę trwającąpowyżej sześciu tygodni bądź nawroty wtych sześciu tygodniach, to mówimyo pokrzywce przewlekłej.Proszę Państwa, pokrzywka ostra —przede wszystkim nie diagnozujemy, nie robimydiagnostyki.Najczęściej jest przyczyna egzogenna.Dobrze zebrany wywiad właściwie naprowadzanas na rozpoznanie — bądź jestto infekcja przybyła, bądź sąto leki, pokarm.Objawy mają tendencję do samoograniczaniasię i tutaj właściwie podstawą leczeniasą leki antihistaminowe drugiej generacji.Proszę Państwa, mniej więcej dwadzieściapięć z populacji przynajmniej raz wżyciu miało epizod ostrej pokrzywki.Dotyczy ona i dzieci, iosób dorosłych.Jeżeli chodzi o przebieg, tomoże być on łagodny — możebyć kilka bąbli pokrzywkowych, natomiastczasami oczywiście przebieg może być ciężki,nawet z wystąpieniem wstrząsu anafilaktycznego.Jeżeli chodzi o czynniki wyzwalające,to to, co już powiedziałam: pokarmy,czynniki infekcyjne, jeszcze jady owadówbłonkoskrzydłych, pyłki roślin i tak naprawdępoza w zasadzie takim dokładnymwywiadem żadnej innej diagnostyki nie robimy.

Natomiast testy alergiczne tak, alesą pomocne w przypadku podejrzenia ostrejpokrzywki, która może być spowodowanabądź alergią pokarmową typu pierwszego, albonadwrażliwością na leki, zwłaszcza tutajna NLPZ.Proszę Państwa, jeżeli już pokrzywkatrwa powyżej sześciu tygodni, to oczywiściemamy konieczność przede wszystkim skierowaniado dermatologa, a po drugie poszerzeniadiagnostyki.

Jeżeli popatrzymy na te pokrzywkiprzewlekłe, to widzą Państwo, że możebyć pokrzywka przewlekła, spontaniczna bądźindukowana.Jeżeli chodzi o pokrzywkę spontaniczną,przewlekłą to możemy mieć taką, którą--gdzie znamy przyczyny, czyli naprzykład jest to pokrzywka autoimmunologiczna, czylitowarzysząca chorobom autoimmunologicznym, o którychwłaśnie przed chwilą mówiła pani doktor,na przykład toczniowi, ale równieżmoże być to pokrzywka o podłożuinfekcyjnym.Natomiast dużym problemem jest pokrzywkaspontaniczna, gdzie nie znamy przyczyn.Druga grupa to są pokrzywkiprzewlekłe, indukowane i tutaj najczęściej mówisię o dermografizmie objawowym, opokrzywce z zimna, z ucisku, świetnej,cieplej, cieplnej, o jakby pokrzywcepołączonej z obrzękiem naczynioruchowym wywołanym wibracją,pokrzywce holinergicznej, kontaktowej i pokrzywcewodnej.

Proszę Państwa, tak jak powiedziałam,ostrej pokrzywki w zasadzie nie diagnozujemy,natomiast w przypadku pokrzywek spontanicznychtutaj wymagane są pogłębienie badań: zarównodiagnostyka laboratoryjna, głównie morfologia CRPlub OB oraz diagnostyka w kierunkuinfekcji, przede wszystkim Helicobacter pylori,Borrelia burgdorferi, przeciwciała anty-HCV, wymazy bakteriologiczneTSH, FT3, FT4, również diagnostykaw kierunku alergii IgE-zależnych, testy prowokacji,diety eliminacyjne, tryptaza, inhibitory ibadanie histopatologiczne.

Natomiast jeżeli popatrzymy na skalę,bo w jakiś sposób musimy ocenić,jakie jest nasilenie tej pokrzywki,to używamy skalę UAS.Tutaj mamy dwie grupy zmian,czyli bąble pokrzywkowe i świąd, którymiw zależności od wartości możemynadać zero, jeden, dwa albo trzypunkty, w związku z czymod zera do sześciu punktów możebyć za każdy dzień tygodnia,czyli łącznie w ciągu siedmiu dnimamy czterdzieści dwa punkty igeneralnie w zależności od tego, jakduże mamy nasilenie pokrzywki, tak,taką mamy wartość punktową i wtaki sposób ją oceniamy.

Proszę Państwa rekomendacje dotyczące pokrzywki.Oczywiście terapią pierwszego rzutu sąleki antyhistaminowe drugiej generacji, natomiast jeżelinie mamy poprawy po dwóchlub czterech tygodniach, tak maksymalnie czterechalbo wcześniej, no przy nasilającychsię zmianach oczywiście przechodzimy do terapiidrugiego rzutu, gdzie zwiększamy doczterokrotności dawkę leków antyhistaminowych.Znów sytuacja się powtarza —brak poprawy po dwóch, czterech tygodniach— możemy przejść na terapiętrzeciego wyboru, czyli leczenie lekami drugiegowyboru, czyli antyhistaminowe drugiej generacjii dodajemy Omalizumab.Dotyczy to pacjentów od dwunastegoroku życia.Ale proszę Państwa, niestety zdarzasię tak, że nie mamy poprawypo sześciu miesiącach leczenia Omalizumabemi wtedy niestety przechodzimy do terapiiczwartego rzutu, gdzie mamy leczeniedrugiego wyboru plus cyklosporyna i taknaprawdę, no tutaj nam siępewne możliwości lecznicze kończą.W związku z czym zutęsknieniem czekamy na nowe leki.Niedługo wejdzie Remibrutinib, który jesttakim lekiem, no mamy nadzieję, żetrochę zrewolucjonizuje zwłaszcza leczenie pacjentów,w których mamy problem.

Proszę Państwa, jeżeli chodzi oprzewlekłą pokrzywkę spontaniczną — mamy programlekowy. W tym programie lekowym mamylek omalizumab i jesteśmy z tegobardzo dumni.Natomiast czekamy na dalsze leki.

Natomiast, proszę państwa, druga jednostkachorobowa, tak zwany HS, czyli hidradenitissuppurativa to są, proszę państwa,zmiany, które są pod postacią, przebiegajątakich bolesnych guzów skórno-podskórnych.Te guzy mają skłonność dorozmiękania, wytwarzania przetok, bliznowacenia.Lokalizują się bardzo charakterystycznie, ponieważlokalizują się w miejscach, gdzie mamygruczoły apokrynowe.Czyli to są głównie pachy,pachwiny, okolica anogenitalna, okolica podsutkowa, czasamina karku.Zazwyczaj zmiany rozpoczynają się pookresie dojrzewania płciowego, ale muszę powiedzieć,że coraz częściej trafiają donas młodsi jedenasto-dwunastolatkowie.Częściej występuje u kobiet, częścieju osób z otyłością, częściej upalących.Niestety jest to choroba, którabardzo stygmatyzują, bardzo ogranicza wszelką aktywnośćrodzinną, zawodową i niestety prowadzibardzo często do depresji, myśli samobójczychi też niestety prób samobójczych.Częstość w Polsce absolutnie chorobaniedoszacowana.Mniej więcej średnio szacunek wEuropie jest do czterech procent.Proszę Państwa, to co jestnajgorsze w tym wszystkim to to,że ci pacjenci średnio posiedmiu latach od pojawienia się pierwszychobjawów mają postawione rozpoznanie.W związku z czym jestto pacjent, który chodzi między lekarzempierwszego kontaktu, chirurgiem, dermatologiem, izbąprzyjęć, gdzie załatwia go pierwszy doktor.Natomiast to jest choroba, którąnależy szybko rozpoznać i szybko leczyć.

Jakie mamy kryteria dotyczące rozpoznania?Przede wszystkim wywiad.To są nawracające i bolesnezmiany, które występują częściej niż dwarazy w przeciągu ostatnich sześciumiesięcy.Te zmiany mają charakter takjak opisywałam, czyli ropnych guzków, przetok,ropni, blizn i mają charakterystycznąlokalizację, o których mówiłam.Dodatkowo jeszcze podpowiada trochę wywiadrodzinny, gdyż w rodzinie również możebyć HS.Natomiast jeżeli chodzi o mikrobiologię,to właściwie tutaj generalnie nie mazupełnie sensu robić żadnych wymazów.

Proszę Państwa, jeżeli chodzi ostopień zaawansowania, mamy kilka skal.W chwili obecnej używamy skalęHarley i skalę IHS-4.Tutaj skala Harley mówi przedewszystkim o tym, że pierwszy początekto są pojedyncze albo mnogieropnie bez tworzenia przetok, bez bliznowacenia.Dalszy etap Harley dwójka tosą przetoki, to są blizny, tosą pojedyncze lub mnogie zmiany.Jest takie dobrze odgraniczone.Natomiast trzeci to jest praktyczniezajęcie całej powierzchni.Tak wyglądają zmiany pierwszy, drugi,trzeci stopień Harley.Tak, proszę państwa, wyglądają zmianyu naszych pacjenciów.To są typowi pacjenci, którzydo nas trafiają.Tak wyglądają pachy.Tutaj widzą państwo również okolicepachową.Tutaj młody człowiek, niespełna osiemnastoletni,który niestety po długotrwających zmian ma,ma obrzęk limfatyczny prącia praktyczniebez możliwości jakiejkolwiek leczenia.Tutaj macie Państwo młodą dziewczynę,u której praktycznie mamy zupełną redukcjęwarg sromowych.Pacjent długo chorujący ze zmianamina pośladkach.Pacjent, który ma rozsiane zmiany.Widać takie czarne zaskórniki wokółtych guzków.Tutaj właściwie blizny po zmianach.I tutaj Państwo widzą naszegomłodego szesnastoletniego pacjenta, który z takimizmianami się do nas zgłosił.Młoda dziewczyna z ciężką postacią,z rozsianymi zmianami.Proszę zobaczyć, praktycznie z całościąprzebudowy warg sromowych.

Proszę Państwa, leczenie!Mamy to!

Wreszcie mamy polskie rekomendacje.Te rekomendacje właściwie nawet wyprzedzająw tej chwili rekomendacje europejskie.W rekomendacjach mówi się jasnona temat leczenia niezapalnej postaci, gdziegłównie dominuje chirurgia oraz leczeniapostaci zapalnej.I tą postać zapalną, jeżelichodzi o leczenie, to praktycznie pierwszywybór to jest antybiotykoterapia przynajmniejdwanaście tygodni bądź doksycyklina, bądź klindamycynaz rifampicyną dwa razy trzystaklinda, dwa razy trzysta rifampicyna.Natomiast kolejnym wyborem są lekibiologiczne.Jeżeli chodzi o rejestrację, mamytrzy leki biologiczne adalimumab zarejestrowany oddwunastego roku życia, sekukinumab odsiedemnastego roku życia, od osiemnastego rokużycia i bimekizumab od osiemnastegoroku życia.Proszę Państwa, też mamy tonasz skarb, czyli program lekowy B161.W chwili obecnej możemy doniego kwalifikować pacjentów, którzy mają ukończonyosiemnasty rok życia i jedenlek sekukinumab, ale jesteśmy z tegobardzo zadowoleni, ponieważ jest tolek, który ma wiele różnych wskazań,o których mówiła pani doktorKwiatkowska i stąd myślę ta naszawspólna obecność tutaj na tympulpicie.I tutaj mam ogromny zaszczyti ogromną przyjemność zaprosić Panią doktorKwiatkowską po raz kolejny, zktórą nie ukrywam na co dzieńwykonuję przynajmniej dwa telefony, bowspółpracujemy ściśle przy leczeniu pacjentów.Dziękuję bardzo.

Szanowni Państwo, tak jakjuż wcześniej moja koleżanka i przyjaciółkapowiedziała współpracujemy ściśle, co pozwala,że patrzymy troszeczkę szerzej na pacjentów.Hidradenitis suppurativa jeszcze jakiś czastemu była chorobą, która należała dodermatologów, natomiast pogłębienie wiedzy, aprzede wszystkim wspólne leki spowodowały to,że się zaczynamy zastanawiać nad,nad możliwościami terapeutycznymi jednak nad wspólnymmianownikiem pod postacią wspólnych pacjentów.Pani Profesor już mówiła odużych opóźnieniach diagnostycznych.Pacjent bardziej zwraca uwagę nałuszczycę, a hidradenitis suppurativa jest takąchorobą, która często też trafiałado chirurgów.Były różne opracowania tych ropnii różne wydłużające się leczenie.Proszę zwrócić uwagę tutaj jestna ile sam hidradenitis suppurativa zwiększaryzyko rozwoju chorób autoimmunologicznych.Czyli mamy tylko o hydradenitissuppurativa i proszę zwrócić uwagę wtej pierwszej, w czerwonej ramcezwróciłam uwagę na choroby autoimmunologiczne równieżw tym kręgu chorób, którymisię zajmujemy, czyli zesztywniające zapalenie stawówkręgosłupa, spondyloartropatie towarzyszące nieswoistym zapalnymchorobom jelit, choroba Crohna, młodzieńcze idiopatycznezapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów,reumatoidalne zapalenie stawów.Czyli jest to choroba ewidentnieczy toczy rumieniowaty, układowy, która możewyindukować i być pierwszym objawemchoroby z kręgu reumatycznego.Jaka jest korelacja między hydradenitissuppurativa a zapaleniem stawów?Metaanaliza z 2021 roku, gdzieprzeanalizowało ponad dwieście tysięcy pacjentów, porównano

do grupy kontrolnej, wykazało, żew przypadku hydradenitis suppurativa jest zwiększone-Ponadprawie czterokrotnie ryzyko rozwoju zapaleniastawów, w tym ewidentnie rozwój spondylartropatii,rozwój spondylartropatii osiowej i rozwójreumatoidalnego zapalenia stawów.Wszystko w granicach około dwukrotniezwiększonego ryzyka.Kolejna metaanaliza z dwa tysiącedwudziestego drugiego roku wykazała też większączęstość występowania reumatoidalnego zapalenia, spondylartropatiii łuszczycowego zapalenia stawów u pacjentówz hydradenitis suppurativa.A niektóre z danych wykazują,że to większe prawdopodobieństwo rozwoju zapaleniastawów występuje wtedy, kiedy hydradenitiswystępuje u młodych mężczyzn poniżej trzydziestegoroku życia z cięższym przebiegiemhydradenitis.No i teraz pytanie równieżryzyko rozwoju spondylartropatii i reumatoidalnego zapaleniastawów u chorych na hydradenitis,badanie kohortowe z dwa tysiące dwadzieścia.Dwadzieścia tysięcy pacjentów dopasowanych,z tego sto czterdzieści jeden tysięcypacjentów dopasowanych bez hydradenitis wykazałopodwyższone ryzyko zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupateż koło dwóch, półtora razyłuszczycowego zapalenia stawów i ponad osiem-szesnaścieprocent reumatoidalnego zapalenia stawów.I w tej grupie zhydradenitis posiadacze antygenu HLA B27 częściejrozwijali spondylartropatię.I odwrócone, odwracamy sytuację.Czy spondylartropatia jest zwiększone ryzykohydradenitis suppurativa czy jest spondylartropatia jakopierwsza choroba, później pojawiające sięhydradenitis suppurativa?Okazało się, że u pacjentówz osiową spondylartropatią występuje ponad dziewięćprocent hydradenitis suppurativa, czyli prawieponad dwukrotnie więcej niż w populacjiogólnej i wykazano również, żechorzy ze spondylartropatiami, którzy mają hydradenitissuppurativa mają większą aktywność chorobyw ocenie ASDAS, prawie dwukrotnie.

Jeżeli chodzi o reumatoidalnym zapaleniustawów również wykazała zwiększone ryzyko tojest jeden i sześciokrotnie wyższeryzyko u chorych z reumatoidalnym zapaleniemstawów w porównaniu z grupąkontrolną.No i jeżeli chodzi omożliwości nowo rozpoznanych łuszczycowego zapalenia stawówosiowej spondylartropatii, proszę zobaczyć taka,takie konglomerat.To są badania ze StanówZjednoczonych jak fatalnie się leczy imyślę, że u nas teżnie zawsze jest dużo lepiej.Proszę zwrócić uwagę osiowa spondylartropatiaz łuszczycowym jak wysoko tutaj stojąsilne opioidy.To jest kraj Stanów Zjednoczonych,to jest kraj, który sobie niemoże poradzić.Ale samo połączenie osiowej spondylartropatiiz hydradenitis suppurativa również na fioletowosą zaznaczone opioidy.Siedemdziesiąt siedem i pół procentchorych przyjmowało opioidy.Nie radzą sobie te kraje.Mi się wydaje, że myjako dobrze współpracujący będziemy sobie doskonaleradzić, bo mamy leki, któredziałają.Blokery interleukiny siedemnastej mamy równieżzarejestrowane w spondylartropatiach.Oczywiście w hydradenitis suppurativa te,te dawkowanie jest wyższe.W związku z powyższym takiegochorego łatwiej przekierować do programu dermatologicznego,żeby te hydradenitis suppurativa byłodoskonale leczone.

Ale ja sama osobiście miałamprzykład pacjenta młodego, który zaczął nieswoistązapalną chorobą jelit ze stomią.Pojawiło się zesztywniające zapalenie stawów,hydradenitis suppurativa.Wszedł na leczenie adalimumabem, któryto lek też jest stosowany whydradenitis.Nawet te małe dawki, któremy stosujemy pozwoliły, że to hydradenitissuppurativa u tego młodego człowiekasię wyleczyło.Tutaj jest również długotrwałe leczenie.Proszę zwrócić uwagę, nic sięnie zmieniło tych chorych.Nadal opioidy na pierwszym miejscu.Niesterydowe glikokortykosteroidy jakby był tenlek bardzo dobry na akurat hydradenitissuppurativa, proszę zwrócić uwagę iniesterydowe leki przeciwzapalne.W Stanach Zjednoczonych sobie ztym nie radzą.Myślę, że u nas toleczenie jest dużo lepsze i takjak powiedziałam w programie złuszczycowym zapaleniem stawów mamy adalimumab, mamysekukinumab, mamy bimekizumab.To samo mamy w łuszczycowym,w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa iu chorych przynajmniej z nieradiograficznąspondylartropatią mamy adalimumab, czyli mamy leki,którymi możemy pomagać, ale jeżelijest hydradenitis suppurativa i nasze lekitypu adalimumab są nieskuteczne, możemyspokojnie przekierować do programu sekukinumabem przywyższych dawkach.Dziękuję bardzo.Ta współpraca jest naprawdę owocna.Ja dziękuję pani profesor zatą doskonałą, wzajemną współpracę-