Infekcje górnych dróg oddechowych u pacjentów pediatrycznych – rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Henrykiem Mazurkiem

Dzień dobry, nazywam się AleksandraSkwarek, jestem lekarką i redaktorkąRemedium, a moim dzisiejszym gościem jestPan profesor Henryk Mazurek, specjalistapediatrii, pulmonologii i alergologii, kierownik KlinikiPneumonologii i Mukowiscydozy Oddziału TerenowegoInstytutu Gruźlicy i Chorób Płuc wRabce-Zdroju.Uff.Długie było, ale wszystko sięzgadza.Dokładnie pani powiedziała wszystkie terminyprawidłowo.Dziękuję bardzo.Naszym tematem dzisiejszej rozmowy będąinfekcje górnych dróg oddechowych u pacjentówpediatrycznych.Temat w obecnym czasie bardzoaktualny.Zgłasza się do nas wieledzieci z objawami infekcji pochodzenia zarównowirusowego, jak też czasem bakteryjnego.Trudno czasem powiedzieć, w jakimprocencie należy włączyć antybiotykoterapię.Naszym zadaniem jest ustalenie etiologii,aby móc właściwie leczyć dzieci.Na tym temacie chciałabym sięszczególnie dzisiaj skupić.Mam kilka pytań do panaprofesora.Kiedy najczęściej dochodzi do rozwojuinfekcji bakteryjnych płuc jako powikłania infekcjidróg oddechowych, na przykład wprzebiegu COVID-19 lub grypy?

Tak.Kiedy najczęściej?Tu chodzi pani o mechanizmczy o statystyki?O punkt czasowy.O punkt czasowy.Czy to jest w ciągukilku dni?To jest zwykle w ciągukilku dni, bo dawne powiedzenie lekarzypraktyków mówią, że infekcja bakteryjnaidzie jak cień za infekcją wirusową.Tu chodzi o to, żewirus poprzez wpływ na stan przedewszystkim nabłonka dróg oddechowych torujedrogę, jak ładnie mówi się obrazowo,infekcjom bakteryjnym.Poprzez uszkodzenie nabłonka, w szczególnościzaburzenie klirensu śluzowo-rzęskowego, czyli zaburzenia oczyszczaniadróg oddechowych, następnie poprzez występującew niektórych infekcjach wirusowych destrukcję fizycznąnabłonka, gdzie po prostu dochodzido martwicy nabłonka, pojawiają się przerwyw nabłonku pokrywającym drogi oddechowe.To są te główne ścieżki,dzięki którym infekcja bakteryjna znajduje dużą

łatwość do wniknięcia w testruktury.Przecież zwróćmy uwagę, że szeregczynników bakteryjnych, które wywołują zakażenia bakteryjnedróg oddechowych, to są bakterie,które równocześnie stanowią element flory naturalnej.Czyli no, one są wdrogach oddechowych, tylko mówiąc obrazowo, czyhająna okazję.Możemy je w pewnym stopniuokreślić mianem patogenów oportunistycznych.Klasyczny przykład, na przykład pałeczkagrypy Haemophilus influenzae jest w nosie,w gardle u większości przedszkolaków,przynajmniej przez pewien czas.A wystarczy infekcja wirusowa, którauszkodzi struktury nabłonka i ten Haemophilus,który do tej pory byłtolerowany bez problemu, zaczyna ten problemczasem stwarzać.Nie zawsze, ale.Ale w związku z tym,wracając do Pani pytania, to wymagapewnego czasu.Jak dużego?No, liczonego na pewno wdniach.Po kilku dniach, kiedy jużstan zapalny wywołany infekcją wirusową doprowadzido zmian w obrębie nabłonka— te elementy, o których wspomniałem— bakterie znajdują już natyle przepustkę, mówiąc obrazowo, do nabłonka,do ścian dróg oddechowych, żemogą spowodować one już tym razemstan zapalny, który będzie, no,znacznie bardziej nasilony często, a napewno trudniejszy do usunięcia przezmechanizmy naturalnej obrony.

Panie profesorze, w takim raziejakie czynniki etiologiczne wywołują takie zapaleniapłuc?Czy jest to Streptococcus pneumoniae?Czy tak jak pan profesorwspomniał Haemophilus influenzae jest tutaj najczęstszymczynnikiem?Nie, nie, zdecydowanie pneumokoki.Streptococcus pneumoniae jest na pewnopatogenem numer jeden, jeżeli chodzi ozapalenia płuc u dzieci.I ten mechanizm, o którymwspomniałem wcześniej, czyli torowanie drogi przezinfekcję wirusową, jest mechanizmem głównym,jeżeli chodzi o tak zwane odoskrzelowezapalenia płuc.Czyli mamy najpierw zapalenie oskrzeliwywołane przez wirusy, ale one, jeślinie, organizm nie zdoła skutecznietej infekcji usunąć i wygasić stanuzapalnego, może doprowadzić do sytuacji,że patogeny bakteryjne, które dostają sięz inhalowanym powietrzem wskutek brakuklirensu, braku usuwania skutecznego zagnieżdżą sięna dłużej w drogach oddechowychi wywołają stan zapalny.I na pewno również w

odoskrzelowych zapaleniach płuc, które właśnie wtym patomechanizmie się rozwijają, napewno dominują pneumokoki.Zdarzają się zakażenia wywoływane przezHaemophilus, aczkolwiek efekt końcowy jest niecoinny.Bo jeśli chodzi o pneumokoki,one mają dużą predylekcje rzeczywiście dopenetrowania z dróg oddechowych domiąższu pęcherzyków płucnych, czyli rozwija sięten mechanizm odoskrzelowego zapalenia płuc.Natomiast Haemophilus influenzae, pałęsa grypy,pałeczka grypy zwykle zostaje, mówiąc obrazowo,w drogach oddechowych i powodujecoś, co jest specyfiką wieku przedewszystkim przedszkolnego.Przedłużające się bakteryjne zapalenie oskrzeli.Czyli sytuacja nie taka klasyczna,zapalenie oskrzeli leczymy objawowo bez antybiotyku,tylko jeżeli objawy wydłużają się,to jest ten element czasu, boprzy infekcji wirusowej dosyć skutecznieu większości dzieci dochodzi do zakończenia,opanowania stanu zapalnego.Jeśli dołączy patogen bakteryjny, takijak pałeczka grypy, zwłaszcza u dzieci,które jeszcze nie mają wszystkichmechanizmów obronnych dostatecznie skutecznych, proces zapalnyi w związku z tymobjawy przedłużają się.Pojawia się ta komponenta jużw tym momencie ewidentnie bakteryjnego stanuzapalnego.I to jest stan, który,no, trwa dłużej znacznie niż ostrystan zapalny.O przewlekającym się bakteryjnym zapaleniuoskrzeli mówimy w sytuacji, kiedy objawyutrzymują się powyżej czterech tygodni.Czyli nie tak ostro szybko,bo zapalenie płuc z racji swojejdynamiki znacznie większej ciężkości jestrozpoznawane zwykle już po kilku, kilkunastudniach od początku infekcji jakotakiej.Zaczęło się infekcją wirusową, potemto się powikłało nadkażeniem bakteryjnym.Jeżeli dochodzi do oskrzelowego zapaleniapłuc, to zwykle czwarty, siódmy dzieńinfekcji i już mamy teobjawy, które są bardzo burzliwe iułatwiają rozpoznanie.W przypadku PBZO, czyli przewlekającegosię bakteryjnego zapalenia oskrzeli, ta dynamikajest znacznie mniejsza, ale znacznierozciągnięta w czasie.

Czyli wracając do Pani pytania,które patogeny najczęściej?Na pewno pneumokok napierwszym miejscu i na drugimmiejscu bym wymienił pałeczkę grypy.Ale zdarzają się również inne,rzadsze, dawniej demonizowane gronkowce.U dzieci bez defektów immunologicznychczy innych szeroko rozumianych schorzeń przewlekłych

rzadko są czynnikiem, czynnikiem przyczynowym. Niedocenianym patogenem wydaje się moraxella catarrhalis, która ma pewne cechy wspólne, moglibyśmy do pewnego punktu powiedzieć z pałeczką grypy, bo też jest w drogach oddechowych, też może wytwarzać beta-laktamazy. Czyli to jest taki patogen, wydaje się często niedoceniany. No i jest pewna grupa patogenów już nazwijmy je umownie rzadkich. Mam na myśli patogeny, które atakują dzieci z poważniejszymi schorzeniami przewlekłymi, takie jak pałeczki gram ujemne. One generalnie nie stanowią inne niż Haemophilus influenzae, mam na myśli. One nie stanowią problemu u dzieci pierwotnie zdrowych, ale jeśli dziecko ma na przykład mukowiscydozę czy rozstrzenie oskrzelne o innej etiologii, wtedy taki patogen może się pojawić. No i mamy jeszcze grupę patogenów, tak zwanych atypowych, która- czyli przede wszystkim mykoplazma i chlamydia, które też się zdarzają u dzieci, ale one generalnie już one samodzielnie, mówiąc obrazowo, rozwijają problem w drogach oddechowych, nie czekając na ułatwiającą rolę wcześniejszej infekcji wirusowej.

Kolejne pytanie dotyczy czynników predysponujących do takich nadkażeń bakteryjnych, częściowo pan profesor już odpowiedział. Czy dzieci z deficytem immunologicznym- Rozstrzenione oskrzeli, mukowiscydozą, czy coś jeszcze? Ale tu trzeba spojrzeć szerzej, bo te dzieci, o których tutaj mówimy, z przewlekłymi problemami zdrowotnymi, one stanowią jednak stosunkowo na szczęście niewielki procent populacji dziecięcej. Natomiast u dzieci, które nie mają tego typu problemów, jednak też istnieje przecież ryzyko rozwoju infekcji bakteryjnych. Przecież do lekarza pierwszego kontaktu trafia w każdym tygodniu kilka. Jeśli weźmiemy populację stu dzieci, to u-- wśród grupie dzieci najmłodszych troje, czworo z nich trafi do lekarza z powodu zapalenia płuc. Wśród dzieci starszych to będzie jedno, góra dwoje. Ale ten problem zdarza się wśród dzieci bez przewlekłych problemów. Co sprzyja? Ten element, o którym mówiliśmy, czyli wcześniejsza infekcja wirusowa. A częste infekcje wirusowe to jest czynnik, który zdarza się przede wszystkim w sytuacji kolektywizacji, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, które mają niedojrzały układ immunologiczny, ale również u dzieci, które też również w warunkach domowych są zagrożone wskutek albo nadmiernego zagęszczenia powietrza-- pomieszczeń, bo jest małe mieszkanie, dużo osób. Wskutek zanieczyszczeń różnego rodzaju powietrza, które w tym mieszkaniu się znajdują. No trzeba zacząć od najważniejszego i najczęstszego, czyli palenia papierosów. Od tego nie uciekniemy. Oczywiście smog też tam może odgrywać pewną rolę, ale pamiętajmy o tym, że zanieczyszczenie powietrza odgrywa znacznie większą rolę w uszkadzaniu układu oddechowego niż zanieczyszczenia powietrza zewnętrznego.

Co dalej?Bo tu wspomniałem jeszcze okwestii wieku.Mówiłem, że najbardziej w ogólepatrząc na populację, najbardziej wrażliwi nazakażenia są najstarsi i najmłodsi.Wśród dzieci można by powiedziećtak, im młodsze, tym bardziej wrażliwe.Wąskie drogi oddechowe, niedojrzały układimmunologiczny.Tu można by długo wymieniać,co predysponuje, ale to jest napewno element, który sprzyja nabywaniu,przewlekaniu i wikłaniu się również różnegorodzaju infekcji układu oddechowego.Czyli mówiąc obrazowo, jeszcze możemytu wyróżnić czynniki osobnicze i środowiskowe.Osobnicze to te, które wymieniliśmy,przewlekłe choroby, niedobory immunologiczne, niektóre leki.Tutaj zwracam uwagę również nastosowane dosyć powszechnie sterydy podawane miejscowo.Czy to przede wszystkim wziewne,bo nosowe aż tak u dzieciczęsto nie są nadużywane jaksterydy wziewne.I one też pamiętajmy otym, że też wywierają efekt niedo końca korzystny w kontekścieinfekcji układu oddechowego.No i te czynniki środowiskowe,o których mówiliśmy wcześniej, to możnaby jeszcze było dodać poręroku, no bo wiadomo, że infekcjewirusowe powtarzają się częściej wsezonie jesienno-zimowym i wtedy również ryzykopowikłań bakteryjnych, które za nimiidą, też oczywiście, też oczywiście rośnie.

Czy są może pewne rzeczy,których powinniśmy się wystrzegać w zakresieleczenia objawowego infekcji wirusowych, którejakoś mogą predysponować do przewlekania?Czy jakieś- Środowiskowe zalecenia?Ja na przykład zastanawiałam się,czy niemowlęta, które nie mają jeszczetak dobrze rozwiniętych mechanizmów odkrztuszaniatej wydzieliny, czy tutaj są jakieśzalecenia odnośnie na przykład kładzeniatakiego niemowlęcia, czy raczej na plecach,czy w jakiejś innej pozycji?No na plecach może niekoniecznie,bo zwłaszcza jeśli dziecko ma cechyinfekcji wirusowej dróg oddechowych, makatar, to na pewno bardziej korzystnebędzie ułożenie na brzuszku albona boku, prawda?No bo wtedy będzie ułatwiaćw naturalny sposób ewakuację wydzieliny.Tutaj na pewno niekorzystnym elementem,jeśli chodzi o leczenie, jest teżnadużywanie, na szczęście to jestrzadkie stosunkowo, ale niepotrzebne stosowanie lekówhamujących kaszel.Pamiętajmy, że kaszel jest odruchemobronnym i oczywiście on może czasembyć potrzebne wyhamowanie nadmiernego odruchukaszlu, może być potrzebne, ale pamiętajmy,że w sytuacji, kiedy pojawiasię wydzielina, to hamowanie tego odruchubędzie zbędne.Bo zamiast umożliwić naturalną ewakuacjętej wydzieliny, która jest z drugiejstrony miejscem, gdzie bakterie sięzatrzymują i pożywką dla bakterii, tawydzielina będzie zalegać.O jednym elemencie już wspomniałemwcześniej nadużywanie sterydów wziewnych.Pamiętajmy, że jeśli dziecko niema obturacji dróg oddechowych, to napewno sterydy wziewne nie sąlekiem na kaszel.

To nie jest lek przeciwkaszlowy,a podawanie ich upośledza miejscowe mechanizmyimmunologiczne.Pamiętajmy o tym.No i nadużywanie antybiotyków, nobo poprzez nadużywanie antybiotyków niepotrzebne niewłaściwestosowanie antybiotyków.Niestety przyczyniamy się wszyscy, jana pewno też do szerzenia sięoporności.Czyli niestety sami sobie wytrącamynajważniejszą rzecz w walce z bakteriami.

A jakie są w takimrazie typowe objawy infekcji o etiologiibakteryjnej?Tu można by powiedzieć taknajogólniej.Po pierwsze infekcja wirusowa, zacznijmyod niej, zajmuje zwykle całą ciągłośćśluzówek dróg oddechowych, od nosapo oskrzela.Czyli mamy wyciek z nosa,ból gardła, mniej czy bardziej nasilonykaszel.Natomiast infekcje bakteryjne mają tendencjędo lokalizowania się.Mamy nadkażenie bakteryjne w zatokach,migdałkach. W oskrzelach, ewentualnie w płucach.Czyli po pierwsze bardziej zlokalizowaneobjawy, po drugie infekcje bakteryjne zwykle,zwykle, aczkolwiek to oczywiście niezawsze przebiegają zwykle ciężej.Przykładem klasycznym jest chociażby zapaleniepłuc.Zapalenie płuc bakteryjne jest napewno cięższe, porównując średnie nasilenie niżzakażenie wirusowe.Dochodzi do pewnego przesunięcia, pewnejdwufazowości, moglibyśmy powiedzieć.Były najpierw objawy infekcji wirusowej,o czym mówiliśmy, po czym oneulegają ewolucji i jest tadruga fala, jest jak gdyby nasilenieobjawów, które znowu, tak jakwspomniałem, zaczynają się koncentrować w okolicyokreślonego odcinka, odcinka dróg oddechowych.Mamy wreszcie często zwykle wtedyrównież objawy ogólne.Wśród tego ponownego nasilenia sięobjawów bardzo często pojawia się znowuwzrost temperatury, pogorszenie samopoczucia.No i to powinno oczywiścierodziców skłonić do wizyty u lekarza,a lekarza z kolei rozważeniem,czy w przebiegu tej infekcji właśnienie pojawił się element nadkażeniabakteryjnego.

W takim razie jakie badanianależy wykonać w takim wypadku?Badania.Badania zależą przede wszystkim odkonkretnego podejrzenia, gdzie ta infekcja bakteryjnasię lokalizuje, bo inaczej będziemypostępować w przypadku podejrzenia na przykładzmian zapalnych w zatokach, inaczejw oskrzelach, inaczej w obrębie płuc.

Tutaj można by zwrócić uwagęna wskaźniki ogólne stanu zapalnego, które,których niektóre wykładniki są bardziejtypowe dla zakażeń bakteryjnych.Mam takie elementy jak wzrostliczby krwinek białych, jak zwiększone stężeniebiałka CRP czy prokalcytoniny, aleone nie mówią nam bezpośrednio oobecności czynnika bakteryjnego, tylko mówiąo nasileniu i charakterze, moglibyśmy powiedziećmechanizmów zapalnych, które, które, zktórymi mamy do czynienia.

Mamy dużą gamę również corazbardziej dostępnych badań, które pozwalają nambezpośrednio identyfikować potencjalny patogen, prawda?Mamy testy antygenowe, które ułatwiająnam przede wszystkim diagnostykę zakażeń wirusowych.Mamy, no nie wszędzie dostępneteż również badania, które pozwalają dziękidiagnostyce molekularnej nawet identyfikować patogenybakteryjne.Co istotne, że te badania,o których tutaj wspomniałem w tejchwili, są badaniami, które bardzoszybko dają wynik, co ułatwia lekarzowipodjęcie decyzji.

Natomiast pamiętajmy, że badania bakteriologiczne,klasyczne, mikrobiologiczne, czyli posiewy w kierunkubadań bakteryjnych, no niestety wymagajączasu i to jest podstawowe ograniczenietych badań, aczkolwiek odpowiedź znich jest uzyskana z nich jestbardzo pewna i bardzo częstoumożliwia przede wszystkim skorygowanie podejrzenia ipierwotnego, pierwotnie zaplanowanego leczenia wsposób, w sposób, w sposób właściwy.

No i wreszcie mamy teżpewną gamę dostępnych badań obrazowych, którew niektórych sytuacjach mogą byćużyteczne.Ale pamiętajmy, że w pediatriite badania obrazowe w kontekście zakażeńbakteryjnych mają dosyć ograniczone znaczenie.Zdjęcia zatok unikamy, nie mówiącjuż o tomografii zatok.Zdjęcie rentgenowskie w projekcji tylno-przedniejprzedniej płuc też ma ograniczone znaczeniew diagnostyce zapaleń płuc, borozpoznanie zapalenia płuc u dzieci jestrozpoznaniem klinicznym, a wcale niema absolutnie obowiązku potwierdzania go badaniemradiologicznym.Badanie radiologiczne raczej jest badaniem,po które sięgamy w sytuacji, kiedyprzede wszystkim obawiamy się powikłań.Mówię o lekarzu pierwszego kontaktu.Tu przede wszystkim warto sięgnąćpo badania radiologiczne również między innymiw kontekście na przykład rozważaniasytuacji, czy hospitalizować tego pacjenta, czymożemy tylko go leczyć spokojnie,ambulatoryjnie.

Tutaj jeszcze można by wymienićbadanie ultrasonograficzne.Tutaj, jeśli badanie ultrasonograficzne płucjest możliwe do wykonania w miejscu,czyli w poradni, gorąco polecam.Gorąco polecam w sytuacji wątpliwości,czy tylko zapalenie płuc czy przepraszam,czy tylko zapalenie oskrzeli, czyjuż zapalenie płuc, bardzo często możesię przydać również badanie ultrasonograficzne,które wcześniej jest w stanie wykryćzmiany wskazujące na zapalenie płuc,aniżeli badanie klasyczne radiologiczne.To jest bardzo taka interesującaopcja.Czy Pan Profesor zaleca toteż takim młodym lekarzom praktykującym, czyraczej trzeba- Przede wszystkim, przedewszystkim polecam młodym lekarzom praktykującym, żebysię nie bali tej metody,żeby się z nią zaznajomili.Jest dużo kursów w zakresieultrasonografii.Aparaty wydaje się, że relatywniestały się coraz bardziej również dostępnei polecam przede wszystkim wykonywaniebadania, badania ultrasonograficznego, ultrasonograficznego w miejscuudzielania porady, bo uważam, żetroszeczkę mija się z sensem wysyłaniedziecka do sąsiedniej, blisko lubdalej położonej pracowni ultrasonograficznej celem wykonaniabadania.Tutaj tracimy czas.Tracimy również rodzice muszą sięprzemieścić.Jest to kropotliwe, ale jeżelimamy ten aparat ultrasonograficzny, jesteśmy wstanie przyłożyć głowicę i naocznie,dosłownie i w przenośni sprawdzić, codzieje się przede wszystkim wopłucnej i bliskim opłucnej miąższu płuc.I już jesteśmy pewniejsi, pewniejsi,że nie mamy powikłań.Albo co rzadziej się zdarza,że jakieś powikłania tego typu, którejesteśmy w stanie wykryć tymbadaniem, jesteśmy w stanie wykryć.

A czy badanie CRP takzwane z palca tutaj znajduje swojezastosowanie?Tak, tak.Ja powiem nawet państwu, żemy nawet w klinice mamy teżrównież niezależnie od tego, żemamy laboratorium szpitalne, które wykonuje wsposób klasyczny oznaczenie stężenia białkaCRP, mamy na oddziale również tegotypu urządzenie do monitorowania zpalca.Po co?No po to przede wszystkim,żeby w sposób bardziej regularny mócsprawdzić, co dzieje się zpacjentem, bo pobranie krwi żylnej, wysłaniedo laboratorium to jest procedura,która w przypadku zapaleń płuc, zwłaszczapowikłanych, oczywiście powtarzamy co kilkadni.Natomiast badanie stężenia białka CRP

tą metodą POC jak ładnie zangielska mówimy i wykonujemy poto, żeby w międzyczasie nawet dzieńpo dniu monitorować, co dziejesię z pacjentem.Bo odpowiedź w postaci zmianstężenia białka CRP pozwala nam juższybko, już nawet po dobieczy po dwóch zobaczyć, czy nasileniestanu zapalnego idzie w stronę,w której sobie życzyliby, czyli zmniejszasię, czy też odpukać utrzymujesię albo nie daj Boże rośnie,bo wtedy możemy już woparciu o taki sygnał zastanowić sięnad ewentualną korektą postępowania.Jeśli wszystko idzie w dobrąstronę, nic nie ruszamy, cieszymy się,prawda?Ale jeżeli nie obserwujemy efektuklinicznego albo zwłaszcza białko CRP takiesytuacje rzadko, ale też sięczasem zdarzają, to wtedy wiemy, żeprawdopodobnie to leczenie, które zastosowaliśmy,zastosowaliśmy, nie trafia w sam środektarczy, czyli w ten patogen,

który, który wywołał proces. Jakiego przebiegu chorobymożemy się spodziewać w przypadkunadkażenia bakteryjnego?Najczęściej no nie chcę powiedziećłagodnego, bo trudno mówić o zapaleniupłuc, że jest to infekcjałagodna, najczęściej umiarkowanego, najczęściej umiarkowanego.Na szczęście infekcje bakteryjne- naszczęście dzięki temu między innymi, żemamy dobre warunki socjalno-ekonomiczne, naszedzieci są dobrze odżywione, nie mająniedoborów witamin, nie mają niedoborówminerałów.W związku z tym rozwijająsię prawidłowo i są w staniestawić czoła dzielnie również infekcjombakteryjnym.Pamiętajmy, że przed wynalezieniem antybiotykówrównież śmiertelność z powodu zapaleń płucbyła niska.Ja przytaczam taką statystykę, którąznalazłem w jednym z pism fachowych,dotyczącą żołnierzy w czasie pierwszejwojny światowej, czyli przed antybiotykoterapią.Otóż w szpitalu, do któregotrafiali żołnierze z powodu zapalenia płucjako powikłania przede wszystkim infekcjigrypowej, śmiertelność wynosiła uwaga!Pięć na tysiąc, pięć natysiąc- pół procenta bez antybiotyku.Ale zwróćmy uwagę, że tobyli żołnierze młodzi, zdrowi, bez choróbwspółistniejących.I to są te elementy,które powodują, że u większości równieżdzieci, które są młode, zdrowe,bez chorób współistniejących, możemy się spodziewaćoptymistycznego zakończenia infekcji, prawda?

Czyli zwłaszcza przy wsparciu antybiotykiem,jeśli uznamy, że jest konieczne.Infekcja skończy się dobrze, bezpowikłań.No ale jest ten niewielkiodsetek dzieci, u których nie wszystkosię rozwija tak, jakby powinnobyć.Albo przyczyną są niedozpoznane dotychczasprzewlekłe problemy, bo tak się zdarza.Albo no miało dziecko pecha,trafił się bardziej zjadliwy patogen, abyć może jeszcze, odpukać, antybiotyknie do końca był nacelowany naten patogen przyczynowy i wzwiązku z tym no niestety, różnieto może przebiegać, ale wwiększości przypadków można być optymistycznym.Być może w dzisiejszych czasachteż bakterie są już odporne naantybiotyki.Tak, to o czym wspominaliśmywcześniej.Niestety, do czego my sięprzyczyniamy, chcąc nie chcąc.No niestety, każde zastosowanie antybiotyku,nawet uzasadnione, jest sytuacją, która niestetykropelka po kropelce przyczynia siędo ryzyka indukcji antybiotykooporności.

Kiedy zatem wskazana jest hospitalizacja?No hospitalizacja jest wskazana oczywiściew tych najtrudniejszych przypadkach, kiedy albodziecko wymaga leczenia niedostępnego ambulatoryjnie,albo stan dziecka tego wymaga, albowreszcie, kiedy rodzina nie jestw stanie zapewnić opieki dosta- tecznejw takiej sytuacji.Tutaj można by zwrócić uwagęna wykładniki zarówno w badaniu dziecka:duszność, przyśpieszony oddech, obniżone wysyceniehemoglobiny tlenem czy nadmiernie szybka akcjaserca.To są te elementy, którekażą nam obawiać się, że infekcjanie do końca przebiega tak,jak byśmy chcieli.Oczywiście możemy się posiłkować badaniamidodatkowymi, o których wspominaliśmy wcześniej.Morfologia, w szczególności liczba krwinekbiałych i rozmaz, białko CRP, stężenieprokalcytoniny to są te elementy,którymi możemy się posiłkować.Podobnie jak badaniami obrazowymi sprawdzać,czy nie ma zmian w opłucnejprzy użyciu USG.Sprawdzić obraz radiologiczny szerzej płucprzy użyciu zdjęcia chociażby tylnoprzedniego kratkipiersiowej.To są te podstawowe badania.Oczywiście w niektórych sytuacjach, jakwidzimy, że stan dziecka ogólny bardzoważny wykładnik nam nie wyglądadobrze, to warto zwrócić uwagę, żete powikłania mogą też wiązaćsię z niewydolnością innych narządów, układów,co rzadziej się zdarza, alemożemy obserwować sytuacje, kiedy dochodzi dozaburzenia funkcji nerek, chociażby.Tak więc tutaj gama badańdodatkowych w takiej sytuacji będzie napewno szersza, potrzebna, ale tomożemy ją spokojnie zostawić do wykonaniaw warunkach szpitalnych.

Rolą lekarza POZ jest, mówiącobrazowo, wybrać tych pacjentów- podzielić pacjentów,mówiąc obrazowo, na trzy grupy.Największa tych, którzy nie wymagająantybiotyku, mniejsza, którym trzeba podać antybiotyki wreszcie niewielka grupa, aletacy, których nie trzeba, nie możnaleczyć w ambulatorium, tylko trzebaich bezpośrednio skierować do szpitala.Czy w takim razie, wtakim pozaszpitalnym zapaleniu płuc to amoksycylinębędzie lekiem pierwszego rzutu?- Czysą jakieś sytuacje, w których sięnawet po inne antybiotyki?

Zdecydowanie tak.Proszę państwa, na pewno większośćoglądających zna wytyczne NPOA z roku2016 i tam zdecydowanie amoksycyzynajest antybiotykiem numer jeden.To nie ulega wątpliwości.Zarówno u dzieci, jak iu dorosłych.Natomiast sytuacja od tego czasutroszeczkę się zmieniła.Troszeczkę się zmieniła i takjak wcześniej bardzo krytycznie patrzyliśmy nastosowanie amoksyycyliny z kwasem klawulonowym,wydaje się, że w obecnej sytuacji,kiedy mamy większość małych dzieciwyszczepionych przeciwko pneumokokom, to niestety troszeczkęotworzyło furtkę dla pałeczki grypy.I wydaje się, że wsytuacji, zwłaszcza kiedy pojawiają się dodatkoweczynniki ryzyka braku wrażliwości naamoksycylinę, takie jak niedawne stosowanie antybiotykuz grupy betalaktamów, takich nawetjak pobyt w zbiorowisku, gdzie pamiętajmy,że w zbiorowisku dzieci wymieniająpotencjalne patogeny i w tym równieżwiele dzieci wymienia również tepatogeny, które mają obniżoną wrażliwość naantybiotyki.Czyli amoksycyna na pewno antybiotyknumer jeden.Od niej zaczynamy.Ale jeśli nie obserwujemy efektupo trzech dobach amoksycyliny, warto rozważyć,o ile dziecko nie wymagahospitalizacji, czy zmienić antybiotyk na inny,na przykład z grupy makrolidów.Aczkolwiek to może nie jestnajlepsza opcja.Czy wystarczy może zmienić samoamoksycylinę na amoksycylinę z kwasem klawulonowym?To są takie najprostsze warianty,powiedzmy modyfikacji leczenia, które warto rozważaćw sytuacji tak jak wspomniałem,gdzie narasta antybiotykooporność i gdzie równieżtroszeczkę profil patogenów, które odpowiadająza zakażenia bakteryjne, nieco nam równieżewoluuje w ostatnich czasach.No trzeba być bardzo nabieżąco z trendami w zakresie epidemiologii,prawda?Tak, w zakresie epidemiologii.

Natomiast jeszcze jednym trendem, naktóry warto też zwrócić uwagę wkontekście tego, o którym mówiłemw kontekście antybiotykoterapii, jest w ostatnichlatach tendencja do skracania antybiotykoterapii.

W przeciwieństwie do tego, comówiły wytyczne nie tylko polski, alez wielu rejonów świata wcześniejszychlat.W tej chwili mamy dowody,że nawet taka infekcja jak zapaleniepłuc wcale nie wymaga dziesięcioczy czternastodniowego leczenia.To umiarkowanie ciężkie, no botak jak wspomniałem, trudno mówić ozapaleniu płuc, że jest tolekka czy łagodna infekcja.Wystarczy przy korzystnym przebiegu leczeniepięciodniowe, czasem przeciągnięte do siedmiu dni.Tutaj bardzo ważnym elementem jest,zwłaszcza jeśli mamy dobrze współpracujących rodziców,zwrócenie uwagi na szybkość odpowiedzi.Jeśli po dwóch, trzech dobachdoszło do wyraźnej poprawy. Klinicznej, poprawa stanuogólnego, zmniejszenie nasilenia suchego kaszlui dziecko widać, że wraca dozdrowia.To wystarczy pięć dni, możeczasem przedłużone do siedmiu.Wcale nie ciągnijmy tylko zsamego faktu, że było to zapaleniepłuc do tych dziesięciu czyczternastu dni.Absolutnie.

To jest kolejna ważna tendencja,która znowu dzięki zmniejszonej administracji całkowitejilości antybiotyku również przekłada sięna te efekty środowiskowe, które zkolei przekładają się znowu nawrażliwość patogenów kolejnych dzieci, które trafiądo nas z powodu zakażeniatymi patogenami.A co robić w takimrazie w przypadku nawrotu zapalenia płuc?No, nawrót zapalenia płuc tojest sytuacja, która jest na pewnow jakiś sposób nie dokońca.To jest na pewno żółteświatło, bo tu przyczyną-- przyczyny nawrotówzapaleń płuc są bardzo różne,bardzo zróżnicowane.Najbardziej banalna przyczyna, moglibyśmy wcudzysłowie tak powiedzieć, to jest niedochowaniebardzo ważnej, ważnego elementu bardziejpodatnych dzieci, mianowicie odstronięcia od kolektywizacji.Mamy dzieci, które do nastrafiają z powodu właśnie celem diagnostyki,z powodu nawracających zapaleń płuc,które uparcie są umieszczane przez rodziców,czy to w żłobku, czynawet w przedszkolu.Te najmłodsze dzieci dwu, trzyletnie,jeśli przeszły zapalenie płuc czy innącięższą infekcję, nawet PBZO, czyliktóre trwało znacznie dłużej w czasie,wymaga czasu, żeby nabłonek drógoddechowych wrócił do normy.Jeśli tego nie, jeśli tegonie dopilnujemy, będzie efekt taki jakczęsto rodzice powtarzają: poszedł doprzedszkola.Najpierw miał jedno zapalenie gardłaza drugim, potem pojawiło się zapalenieoskrzeli, a teraz ma zapaleniepłuc.No przecież to czyta sięjak otwartą książkę.Infekcja po infekcji, pomiędzy któryminie doszło do regeneracji nabłonka drógoddechowych.Pełna regeneracja nabłonka dróg oddechowych

wymaga około trzynastu tygodni, trzech miesięcy.Ale na pewno, jeśli dzieckoidzie po kilku dniach przerwy odostatniej infekcji, ten nabłonek drógoddechowych jest zrujnowany i na tenzrujnowany nabłonek bardzo łatwo wsiadająkolejne wirusy i mogą również zatrzymaćsię tam bakterie.W związku z tym kolektywizacjato jest pierwsze podejrzenie, jak trafiajądo nas dzieci, które, uktórych nie widzimy innych czynników bardzoważnych w przypadku nawrotowych zapaleńpłuc.

Jakie to są?Po pierwsze lateralizacja.Jeśli dziecko ma kolejne zapaleniepłuc w tej samej okolicy, tojuż żółte światło powinno sięzapalić.Bo nawet jeśli mówimy tylkoprawostronne, lewostronne, to proszę zwrócić uwagę.Pierwsze zapalenie płuc pięćdziesiąt procentna dowolną stronę, drugie zapalenie płucw to samo miejsce jużtylko dwadzieścia pięć procent, że przezprzypadek.Ale jeśli trzecie zwłaszcza siętrafi po tej samej stronie, tojuż mamy tylko dwanaście ipół procent prawdopodobieństwo, że jest tolosowa sprawa.Natomiast osiemdziesiąt siedem i półprocenta przemawia za tym, że cośza tym może się kryć.Czyli w związku z tympowtarzająca się lokalizacja to jest powód,żeby koniecznie zrobić diagnostykę.

Bo, z kolei tak jakwspominałem, kolektywizacja mogą być, może byćprzyczyną powtarzających się zapaleń płuco różnej lokalizacji, ale taką sam--taki sam element będziemy mielirównież w przypadkach na przykład niedoborówimmunologicznych.Czyli bardzo ważna jest częstość,nasilenie tych zapaleń płuc, lokalizacja, współistniejąceobjawy dodatkowe, które mogą nasnaprowadzić na trop, być może ukrytej,jeszcze nierozpoznanej choroby, która możepredysponować.Może być to wada rozwojowaukładu oddechowego.U dzieci przedszkolnych zdarzają sięaspiracje ciał obcych i to sąsytuacje, które wymagają rozpoznania.I w związku z tymmoja sugestia jest taka, jeśli mamydziecko z nawrotowymi zapaleniami płuc,gdzie niepokoi nas któryś z tychelementów, które wymieniłem: częstość, ciężkość,lokalizacja, objawy dodatkowe, skierujmy na diagnostykę,skierujmy na diagnostykę po to,żeby jak najszybciej doprowadzić do ustaleniawłaściwego rozpoznania, które jest wstępemdo właściwego leczenia i zakończenia tejbardzo niekorzystnej sytuacji.

Pamiętajmy, że każde zapalenie płuczostawia ślad w płucach.To nie jest żart, tonie jest przenośnia, tylko tak naprawdęsię dzieje.Zostają zmiany, które utrzymują sięw badaniu nawet tak banalnym jakbadanie radiologiczne nawet do trzechmiesięcy.

Ale również obniża się wydolnośćukładu oddechowego.Najczęściej zwykle tylko przejściowo iczasowo, która potem wraca stopniowo donormy.O ile nie pojawią siękolejne zdarzenia typu kolejnego zapalenia płuc,gdzie w tym momencie tarównia zaczyna się coraz bardziej robićrównią pochyłą.A czy w pana profesoradoświadczeniu takie nawroty zazwyczaj są powodowaneprzez bakterie te same, którejuż wcześniej doprowadziły do zapalenia płuc,czy raczej są to jakieśinnego pochodzenia, inne patogeny?

To są najczęściej bakterie środowiskowe,czyli te bakterie, o których, którewymienialiśmy, mówiąc o jako częstychpatogenach bakteryjnych układu oddechowego.To są klasyczne pneumokoki, Haemophilus,to jest-- od tego się zaczyna,że tak powiem.Natomiast te inne w cudzysłowiepatogeny są, jeśli gram ujemne, tou dzieci przede wszystkim zpredyspozycją do zakażeń dolnych dróg oddechowych.Gronkowiec bardzo rzadko, wbrew pozorom,tak jak mówię, to nie jestczęste, ale jeśli już, szczególnieobawialibyśmy się na przykład gronkowca metycylinoopornego,który zdarza się zwłaszcza udzieci, które mają zmiany skórne.U tych dzieci szczególnie możemysię spotkać, spotkać z tego typupatogenem, ale generalnie są topatogeny-- może inaczej.Jeśli nie ma choroby predysponującej,takiej jak rozstrzenie oskrzeli, to generalniepatogeny będą się zmieniać.Będą po prostu zależne odtego, co dziecko spotkało w środowisku.Rzadko i to w sytuacjitakich schorzeń jak mukowiscydoza, może zespółdyskinesji rzęsych, spotykamy się zsytuacją, że doszło do przewlekłego zakażeniabakteryjnego dolnych dróg oddechowych, gdzieten patogen będzie się powtarzał namw kolejnych badaniach.Generalnie jest to stosunkowo rzadkie.Najczęściej to są patogeny rysowe,a ponieważ tak jak mówiliśmy zpunktu widzenia probabilistyki patogen numerjeden pneumokok, patogen numer dwa hemofilus.No można by w niektórychsytuacjach klinicznych odwrócić, bo na przykładw zakażeniach oskrzeli przewlekłych irozstrzeniach oskrzeli to haemophilus pewnie częstowyprzedza, nawet wyprzedza nawet pneumokok.

Czy w takim razie antybiotykprzy nawrocie nadal pozostaje nim amoksycylinęjako lek pierwszego rzutu?Jeśli mamy nawrotowe zapalenia płuc,tu zastanowiłbym się szerzej, bo jeśliw takim kontekście trzeba uwzględnićoczywiście odstęp od poprzedniej infekcji iodstępnie antybiotykoterapii, ale w takiejsytuacji częściej sięgnąłbym po jednak amoksydynęz kwasem klauulanowym.To jest zresztą antybiotyk pierwszegowyboru w przypadku zarówno przewlekającego siębakteryjnego zapalenia oskrzeli, jak inawrotów zaostrzeń w przypadku dzieci zrozstrzeniami oskrzeli.Tam strzelamy przede wszystkim whaemophilusa, bo tam dominuje w drogachodmówiących bakteryjne zapalenia oskrzeli.Czy to PBZO, czy rozstrzenieoskrzeli, to na pierwszym miejscu haemophilus.Zakażenia miąższu płucnego na pierwszymmiejscu zdecydowanie pneumokok.

Panie profesorze, bardzo dziękuję zato przekrojowe przedstawienie zagadnienia.Myślę, że ja osobiście bardzodużo się nauczyłam- Było to bardzopouczające.Dziękujemy również naszym widzom zauwagę i zapraszamy do śledzenia naszychmediów społecznościowych.Dziękuję bardzo.