Antybiotykoterapia zakażeń dróg oddechowych: prosto o skomplikowanym problemie

Witam wszystkich państwa widzów Remedium.Mam wielką przyjemność wraz zsiedzącą obok mnie panią doktor MonikąWangeryt, prowadzić dla Państwa, jakto nazwać?Webinar?Poświęcony uwaga!Leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego.A ponieważ jak zaczęliśmy przygotowywaćto dzisiejsze spotkanie, mieliśmy plany znaczniebardziej rozległe, tylko niestety musieliśmytroszeczkę je ograniczyć.To nazwaliśmy całą, mam nadziejęserię spotkań z Państwem tytułem Antybiotykoterapiazakażeń dróg oddechowych.Prosto o skomplikowanym problemie.I tego się będziemy staraćtrzymać, czyli będziemy starać się mówićprosto po to, żeby tątreść, którą Państwu przekazujemy, po prostubyło łatwo, łatwo zrozumieć, zastosowaćw codziennej praktyce, bo przecież oto chodzi.Ja również witam państwa bardzoserdecznie.Bardzo dużą przyjemnością jest dlamnie siedzenie obok docenta i będziemyopowiadali, mam nadzieję, że wprosty sposób o tym problemie, którydotyczy bardzo wielu pacjentów pediatrycznych,trochę dorosłych, ale nadal, pomimo tego,że jest to temat, wydawałobysię tak znany, że już wszyscywiedzą o wszystkim, to skomplikowanyczasami i chcielibyśmy to wyjaśnić.Ja się państwu przyznam, żesam tu przygotowując z panią doktorto, ten webinar i slajdy,też dowiedziałem się wielu nowych rzeczy,więc proszę nie mieć, niemieć wątpliwości – ta wiedza ozapaleniu ucha wszystkim nam sięprzyda, najbardziej chyba pacjentom.

Tak wygląda ucho chore czyzdrowe?No może od tego zacznijmy.No, trudno powiedzieć, bo totak naprawdę jest obraz ucha, którymoże być już zdrowe albojeszcze nie chore, bo to jesttak zwane wysiękowe zapalenie uchaz widocznymi pęcherzykami powietrza i płynemza błoną bębenkową.I na pewno nie jestto pacjent, który ma dobry słuchi jest to pacjent, którymoże mieć niestety w najbliższej przyszłościropne zapalenie ucha.No właśnie, o czym państwupowiemy?Powiemy o tym, powiemy otym przede wszystkim, jak leczyć ostrezapalenia ucha środkowego z naciskiemna antybiotyki, dlatego, że sprawa niejest tak prosta, jak sięwydaje, bo mamy taką tendencję, proszępaństwa, dajmy wszystkim amoksycylinę zkwasem klawulanowym i zobaczymy, jak tobędzie.A my postaramy się państwaprzekonać, żeby jednak jako te lekipierwszego rzutu używać może nieamoksycyliny z kwasem klawulanowym, ale samejamoksycyliny.A kiedy i jak?No to właśnie wszystko państwuwyjaśnimy.I postaramy się przedstawić kilka– zobaczymy, ile nam czasu starczy— przypadków, bo wiadomo, żena przypadkach zazwyczaj najlepiej zapamiętujemy pewneważne informacje.To bierzmy się do roboty.

Ostre zapalenie ucha środkowego.Co jest w ogóle podstawąrozpoznania?Niestety i stety – otoskopia.Ja z mojego punktu widzenialekarza praktyka mówię, że niestety, ponieważjest to badanie trudne, szczególniew tej grupie pacjentów pediatrycznych.Bo dziecko się rusza.Poza tym, jeśli dziecko boliucho, to wprowadzanie do przewodu słuchowegozewnętrznego plastikowego wziernika jest dodatkowobolesne, więc ja się wcale niedziwię, że to dziecko siębardzo rusza, a matka się-- dzieckopłacze, matka się boi, wszyscysię, wszyscy się denerwują, a lekarzjeszcze, proszę państwa, ma obawy,że to dziecko ruszające się tymwziernikiem niechcący uszkodzi.Tak, dokładnie.W związku z tym płaczącedziecko, ruszające się dziecko sprawia, żemamy kilka sekund na to,żeby w tym obrazie otoskopowym zobaczyćto, czego szukamy, czyli naprzykład właśnie obrazu zapalenia ucha.I tutaj na tym slajdziemacie mniej więcej pokazane, jak tomoże wyglądać, bo to oczywiścienie jest tak zawsze pięknie iłatwo zobaczyć.Wiadomo, to są zdjęcia, tosą zdjęcia z kamery, prawdopodobnie niez otoskopu.I widzicie państwo po lewejstronie, że to już bym powiedział,że jest ropa, bo jestwybrzuszona ta błona, błona bębenkowa wkierunku obserwatora.Jest za nią wyraźnie cośżółtego, czyli można powiedzieć ropa.No to co?To będzie ropne zapalenie uchaśrodkowego czy jeszcze nie?Trudno powiedzieć.Jak to trudno powiedzieć?No coś trzeba przyjąć.Jest to być może ropnezapalenie ucha z bardzo dużym prawdopodobieństwem,bo jeszcze jest zapalenie.Widzimy stan zapalny, czyli zaczerwienienie,zwiększone ukrwienie tej błony.Płyn jest, natomiast czy onna pewno jest ropny?Nigdy nie ma niczego napewno w medycynie, ale zakładamy, żejest ropny.No tak wygląda.Tak wygląda.Po drugiej stronie również mamypłyn, który jest właśnie tym wysiękowymzapaleniem ucha.Mamy trochę cechy stanu zapalnegoi ta błona bębenkowa nie jesttaka wystająca, nie ma tegoefektu pączka, jak to nazywane jestpotocznie, ale nadal jest toucho, które może za chwilę staćsię uchem zapalonym.No i zawsze pytanie brzmi,czy jak podamy w tym momencieantybiotyk, to zapobiegnie to dalszemurozwojowi infekcji?Zobaczymy.Postaramy się odpowiedzieć na topytanie.

Co zaskakujące, złotym standardem rozpoznawaniazapalenia ucha środkowego według standardów amerykańskichczy niektórych towarzystw europejskich jestotoskopia pneumatyczna, która w Polsce sięnie przyjęła.No właśnie, to jest film.Zwróćcie państwo-- skupcie się natym, jak to jest pokazane.To, na czym polega otoskopiapneumatyczna w dwóch słowach.Polega na tym, żeby uszczelnićwziernik i uwaga, przy użyciu takiejgruszki zwiększyć ciśnienie w przewodziesłuchowym zewnętrznym po to, żeby sprawdzić,czy błona bębenkowa odpowiada namna ten wzrost ciśnienia.Powinna się co?Ruszać, tak?Jeżeli się rusza, to znaczy,że nie ma stanu zapalnego.Nie rozpoznajemy ostrego zapalenia uchaśrodkowego, które wymaga antybiotyku.Może dwa słowa komentarza.Chodzi o to, że jeżelimamy do czynienia rzeczywiście z ropnymostrym zapaleniem ucha środkowego, tociśnienie w środku jamy bębenkowej, odpowiadającem. in.Za te silne dolegliwości bólowe,jest tak duże, że my tympowietrzem, gruszką tego nie przepchniemy.Jest tak duże ciśnienie, żeczasem ta błona pęka.Czy to boli wówczas?Boli.Boli.I to też jest ważnainformacja, chociaż pewnie nie ucieszy nasza bardzo.Na pewno, bo nie jestto dla pediatry łatwe badanie dowykonania, no bo to napewno dla pacjenta już nie będzieprzyjemne.Ale jest to złoty standardrozpoznawania, który znacząco zmniejsza nadużywanie antybiotyku.

Tutaj macie państwo postawione wtabeli, jakie jest zestawienie wyników otoskopiikontra wartość predykcyjna dodatnia.Co to oznacza?Proszę zwrócić uwagę, że wgórnej części tabeli mamy na przykładopisaną właśnie ruchomość błony bębenkowejwzględem tego, jak ustawiona jest błonabębenkowa, czyli albo wybrzuszona, albonormalna.Jeżeli mamy wszystkie objawy, czylimamy wybrzuszoną błonę bębenkową, mamy całkowicienieruchomą tą błonę w czasieotoskopii, a płyn-- pneumatycznej, a płynz tyłu jest-Gęsty, taki ropnywydający się to wartość protekcyjna dodatniato jest prawie dziewięćdziesiąt dziewięćprocent.Co to oznacza?Dla tych, którzy, którzy, którzy,którzy na co dzień tego typupojęć nie używają.Wartość protekcyjna dodatnia oznacza odsetekwyników wprawdzie datnych wśród wszystkich datników,czyli mówiąc krótko, czy naprawdęto co widzimy, to jest tymtym tym tym co chcemyrozpoznać, czy, czy tylko czy, czyjest to wynik fałszywy datnik.Więc w tym przypadku noryzyko, że pacjent wygląda na ropnezapalenie, a go nie majest bardzo niskie, skoro dziewięćdziesiąt dziewięćprocent pacjentów spełniających te kryteriajednak to zapalenie ropne ucha rozwija.Dokładnie.I tutaj też mamy jednegopacjenta, który na przykład tę błonębębenkową ma zwykłą.Nie jest jeszcze ona wciągnięta,wybrzuszona, czyli jest normalnie w swoimmiejscu, na którym powinna być.Jest nieruchoma i z tyłujest widoczny płyn, a błona bębenkowarównież jest zaczerwieniona.I proszę zobaczyć, że nadalpowyżej dziewięćdziesięciu procent szansy, że rzeczywiściejest to ropne zapalenie ucha,pomimo, że nie ma tego typowegoobrazu.

Czyli ten obraz ucha niejest zawsze jednoznaczny, że on musiwyglądać tak samo.Ale im mniej czynników związanychz tym, takim charakterystycznym obrazem wotoskopii, tym szanse, że pacjentma zapalenie ucha są mniejsze.Ja tu widzę, proszę państwa,taką analogię trochę ze skalą Centaura.Wiadomo, że im niższa punktacja,tym mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent maw tym wypadku paciorkowcowe zapaleniegardła.Tutaj mówimy o innej chorobie,więc te kryteria są inne.Ale proszę państwa i podejściemetodologiczne jest zbliżone.No właśnie, a cóż tupokazujesz?

Tutaj pokazuję obraz ucha wotoskopii, które wbrew pozorom, mimo żewygląda na chore, jest całkowiciezdrowe.Jest to opublikowane badanie, którepokazuje, jaki wpływ ma na przykładpłacz na to, jak wyglądabłona bębenkowa.Jeżeli w tym obrazie widzimyna ten moment całkowicie prawidłową błonębębenkową.Ja widzę tam kosteczki uchaśrodkowego.Są widoczne kosteczki ucha środkowego.Ale w momencie, kiedy wykonamypróbę Valsalvy, czyli podniesiemy ciśnienie, takjakby właściwie zrobimy taki obraz,jaki jest w czasie płaczu udziecka, to proszę zauważyć, żete kilka sekund płaczu, czyli tencały płacz przygotowania do badaniapowoduje, że obraz ucha już siędiametralnie zmienia.Czyli mamy zaczerwienienie na błonienabłonkowej, mamy zaczerwienienie, ale proszę zauważyć,że za błoną nie mapłynu, więc nie możemy rozpoznać zapaleniaucha.Czyli podobnie jak, jak proszępaństwa, w tych badaniach cząsteczek obserwatorwpływa na to, co widzi.Czyli my de facto odpowiadamyza to zaczerwienienie ucha.I o tym warto pamiętać.Czyli samo zaczerwienienie to mówiąckrótko za mało.Za mało.Dokładnie.Proszę państwa, proszę też zwrócićuwagę, że o ile ostre zapalenie

ucha środkowego to jest codziennyproblem pediatrów, pierwsze ile?Siedem lat życia?No powiedzmy tak.O tyle później.No to raczej nie.Dorosły człowiek to może miećzapalenie ucho pływaka, zapalenie przewodu słuchowegozewnętrznego, ale zapalenie ucha środkowegorzadko.I teraz pytanie, dlaczego taksię dzieje?Czy to stajemy się zwiekiem bardziej odporni, czy może inneczynniki, a zaraz wyjaśnimy, oco chodzi, wpływają na tą częstośćwystępowania problemu.Czysta hydraulika.Jak państwo widzicie, mamy zupełnieinną budowę, jeżeli jesteśmy dzieckiem niżjako osoby dorosłe.Ten przewód jest bardzo wąskiu dziecka niewielki obrzęk powoduje- Iproszę zobaczyć jaki spadek jestsłaby.Dokładnie.To mówiąc krótko kanalizacja.Ja państwu powiem tak, jaoczywiście, że upraszczam i przepraszam wszystkich,którzy jeszcze pamiętają dokładnie lekcjeanatomii, ale dla mnie ucho środkowejest takim rodzajem zatoki.Przepraszam za to pojęcie, tylkoże uwaga zatoki, w której oczywiściemieści się narząd słuchu, aleteż zatoki skanalizowanej.Jeżeli ten kanał jest, nojak to wiecie państwo wąski, dotego jeszcze przebiega pod słabymspadkiem, no to podobnie jak umnie w prysznicu, proszę państwa,woda źle spływa.No i to jest mechanizmpro-pro ucha środkowego, czyli spodu alergii,infekcji wirusowej czy innych przyczyn.To, to ta dawniej znana,zwana trąbka Eustachiusza, dzisiaj trąbką słuchowąpo prostu rurka odprowadzająca płynz ucha środkowego się zatka.No to mamy problem.A u dzieci zatyka sięczęsto.No i stąd ta epidemiologia.Proszę zwrócić uwagę zapalenie uszu.

Tylko nie wiem, czy maszna myśli, że odsetek wszystkich zapaleńuszu, czy w ogóle odsetekdzieci?Tak, odsetek wszystkich zapaleń uszuponiżej piątego roku życia, to jestwłaściwie właśnie ta większość, aleproszę zwrócić uwagę, że powyżej jużdwudziestego, dwudziestego piątego roku życia,to mamy niewielką szansę, że pacjentw tym wieku zgłaszający objawbólu ucha będzie miał zapalenie ucha.Szkoda, bo jemu byłoby łatwiejtę otoskopię zrobić Tak.Pneumatyczną nawet.Widzicie państwo i to jestcały problem, że chorują głównie małedzieci, które są trudne wbadaniu, bo nie współpracują.Tak, zgadza się.W związku z tym trzebabyłoby też porozmawiać o tym, dlaczegote dzieci mają zwiększone ryzyko,oprócz hydrauliki, mają również patogeny, któresprzyjają.No właśnie, proszę zwrócić uwagę,że ucho środkowe, no ja bymzaryzykował twierdzenie nie jest jałowe.Te bakterie, które zasiedlają górnedrogi oddechowe, a znacie państwo jedoskonale, przecież pnę w oko,kto jest nasz przyjaciel?Tak?No to jest bakteria ludzka.Ona nigdzie więcej nie występuje.Oczywiście są serotypy bardziej zjadliwei takie mniej, ale generalnie występują,żyją w naszych drogach oddechowych,więc tam siedzą.Hemofilus podobnie, prawdopodobnie moraxella catarrhaliszwana kiedyś neisserią catarrhalis, bo togram ujemna bakteria podobnie.No i paciorkowce.Nosicielstwo paciorkowca sięga w niektórychgrupach wiekowych dwudziestu pięciu procent.Więc to są rzeczy częste,typowo ludzkie.Jeszcze dajmy jeszcze gronkowca, tomoże rzadziej, ale też się możezdarzyć.Jeżeli, proszę państwa, powstają warunki,w tym uchu środkowym, które przestajebyć drenowane, w którym tworzysię wysięk, no to te bakteriew takim cieple trzydziestu siedmiustopni, no pięknie się będą rozmnażały.Wilgotno, ciepło no i wiadomo.Dokładnie.

Tutaj jeszcze na tym obrazkubym chciała zaznaczyć, żebyśmy pamiętali otym, że mamy kanał słuchowyzewnętrzny, błonę bębenkową i ucho środkowe.Czyli to nam się takainformacja przyda do tego, że podawanieleków do ucha zewnętrznego- Przezszczelną błonę nie jest specjalnie dobrympomysłem.No bo ta błona wtym wypadku izoluje nam ucho środkoweod kanału słuchowego zewnętrznego imimo że logika taka może nietyle logika, co intuicja podpowiadała,że skoro boli ucho, to wsadźmycoś do ucha.No nie sprawdza się.Chyba, że może kamfora wnada Ci chodzi.Niektórzy moi kolegowie laryngolodzy mówili,że ucho leczy się przez nos. Mającna myśli krople, które proszępaństwa wyjaśnię, o co chodzi.Działając przeciwobrzękowo, obkurczając błonę śluzową,mogą nam ten kanał, ten niedrożnykanał, kanał słuchowy udrożnić.Udrożnić i co za tymidzie?Właśnie ta procentowość etiologii zapaleniaucha, ucha środkowego.

Czyli oczywiście pamiętajmy o tym,że mamy też etiologię wirusową, oczym będziemy wspominali.Natomiast jeżeli mówimy o etiologiibakteryjnej, to pięćdziesiąt, sześćdziesiąt procent zapaleńuszu u dzieci to będąwłaśnie te pneumokoki, o których mówiliśmyi pałeczka hemofilna.Co to oznacza?To jest też taka informacjadla nas, że mając pacjenta zzapaleniem ucha, u którego niepobierzemy żadnego materiału, aby uzyskać- Bow praktyce nie pobieramy, tosię robi w badaniach naukowych.To może robią laryngolodzy, którzypotrafią zrobić, prawda, naciąć i pobrać,pobrać tą ropę.No trudno oczekiwać, byśmy my,proszę państwa, pediatrzy, lekarze rodzinni robilitakie zabiegi.Dokładnie.Więc opieramy się na epidemiologii.A według epidemiologii ponad pięćdziesiątprocent tych zapaleń uszu to jestwłaśnie etiologia pneumokokowa.Powiedzmy większość.Większość.Dla uproszczenia.

Ale w ostatnim czasie głośnojest o tym, że paciorkowiec, któryodpowiadał dotychczas głównie za anginępaciorkowcową i nadal oczywiście odpowiada, równieżzaczął pojawiać się nie tylkou dorosłych, ale i dzieci, jakoczynnik etiologiczny zapalenia ucha.Co też jest ciekawostką, bowłaściwie w szpitalach tych powikłanych zapaleńuszu z definicji jest więceji bardzo często i coraz częściejw badaniach wychodzi, że etiologiajest właśnie paciorkowcowa.Streptococcus pyogenes.Co nie zmienia naszego leczenia,bo to nadal jest paciorkowiec.Jeżeli można mówić o jakichśzaletach, bo paciorkowiec po pandemii maswoje pięć minut, my towidzimy, prawda?Tych zakażeń paciorkowcowych, chociażby najbardziejksiążkowych, czyli płonicy, jest kilkakrotnie więcejniż było przed pandemią.Czyli wyraźnie paciorkowce mają, proszępaństwa, swoje pięć minut, jak to,jak to się mówi.

Ale uwaga, jeśli w ogólemają jakąś zaletę, to jest to,że one są generalnie wszystkiewrażliwe na penicyliny.Tu problem odpada, więc naszegoleczenia, naszego podejścia ten awans paciorkowcanie zmieni.Dokładnie.I pamiętajmy o tym, żerównież wirusy mogą dawać obraz zapaleniaucha środkowego.Również w otoskopii.Tak jak mamy katar.Jeżeli katar na początku jestwirusowy i zazwyczaj do końca pozostajewirusowy, zmienia się kolor wydzielinykatarralnej, to, to nie oznacza, żenagle doszło do nadkażenia bakteryjnego.I to samo dzieje sięw uchu.Czyli mamy tam produkcję płynu,nadal pod wpływem czynnika etiologicznego, wirusowego.Później ten płyn się zagęszcza,bo tam po prostu dochodzi dotakiego zagęszczenia poprzez złuszczanie naskórka.On staje się mniej przezierny,ale nadal nie jest to tylkoi wyłącznie-- jest to właściwiespowodowane wirusami i nie można powiedzieć,że doszło do nadkażenia bakteryjnego,ale bardzo często dochodzi.

Natomiast Amerykanie uznają, że jednakwirusy stanowią bardzo duży odsetek etiologiizapaleń uszu.Ująłbym to w ten sposób:cechą infekcji wirusowych jest generalnie zajęciecałych górnych albo w ogólecałych dróg oddechowych.W uproszczeniu można przyjąć, żeucho środkowe to też jest elementdróg oddechowych, no więc trudno,żeby wirus akurat ominął nam tomiejsce, prawda?Wiadomo, że zakażenia, zakażeniu ulegającałe błony śluzowe, no to teżucho, ucho też.Aczkolwiek biorąc pod uwagę tąhydraulikę, o której mówiliśmy, prawdopodobieństwo, żedojdzie do rozwoju bakteryjnego zakażeniajest po prostu znacznie większe, wtym akurat, w tej akuratlokalizacji.Niestety tak.No i właśnie, tak upraszczając,proszę państwa, zacytujemy pana profesora Dagana,żeby podsumować ten temat.Ostre zapalenie ucha środkowego jestjednym z najczęstszych zakażeń niemowląt imałych dzieci.Dziewięćdziesiąt procent, czyli prawie wszystkiedzieci, chociaż raz do siódmego rokużycia zachorują, a główna etiologiato pamiętajmy Streptococcus, czyli pneumokok, noi Haemophilus influenzae, ale nieten, przeciwko któremu szczepimy, który wywołujezakażenia inwazyjne, tylko taki nietypowalny,czyli bezotoczkowy, prawda?Ale to nie moraxella.No i ten paciorkowiec.O nim też, też, teżwarto, warto, warto pamiętać.

No i teraz jak toleczyć?No właśnie, jak leczyć?No właśnie.No proszę państwa, żeby cośleczyć dobrze, to należy się najpierwdo tego leczenia przygotować.Ja przez to rozumiem znaćchorobę.To myśmy właśnie ją poznali.Czyli wiemy, jakie czynniki etiologiczneza chorobę odpowiadają.Kolejna rzecz to znać trzebalek, no bo trzeba wiedzieć, jakiedawki, jak często je podawać,jak długo.Czyli, czyli generalnie coś otym leku, o tym leku wiedziećwypada.No i wreszcie pacjent.Mam na myśli kwestie wcześniejszychantybiotykoterapii, które zmienią mu florę, którawłaśnie w nosogardle występuje.Alergia, szczepienia i tego typuinformacje, które mogą się okazać przydatne.Generalnie dodam lokalna epidemiologia, bowiadomo, że powiedzmy mówiliśmy o awansie,powiedzmy paciorkowców, ale też znamylokalną sytuację, jeśli chodzi o opornośćna antybiotyki, prawda?I te wiadomości wszystkie możemy,możemy, możemy wykorzystać i uspokoję państwa.

To nie jest tak, żetaką dogłębną analizę będziemy prowadzić wprzypadku każdego pacjenta.Tę analizę robi ktoś zanas, a na przykład pani profesorHryniewicz albo inne inne mądreosoby.A my tylko, proszę państwa,korzystamy z tych wniosków, które ztej analizy wypływają i tepostaramy się państwu tak praktycznie przedstawić.Czyli właśnie dzięki tym zasadomracjonalnej antybiotykoterapii, czyli znamy naszego pacjenta,znamy naszego wroga, czyli patogeni znamy nasz cudowny lek, jakimjest antybiotyk.Jesteśmy w stanie ustalić, jakiebędzie optymalne leczenie dla pacjenta.

Pozwolisz, ja tylko komentarz, boproszę państwa, ja pamiętam, nie wiem,czy tak było w Warszawie,we Wrocławiu tak było.Wszyscy koledzy nas uczyli tak:ja antybiotyk na pewno najpierw oszerokim spektrum, najlepiej jak najszerszym,żeby pokryć wszystkie możliwe drobnoustroje, prawda?Bzdura, proszę państwa, jasno powiembzdura.Dlatego, że idąc tym tokiemmyślenia, to należałoby leczyć zapalenie uchameronemem z wankomycyną, jeszcze dołóżmyklindamycynę, jeszcze makrolid, żeby to spektrumbyło takie jak najszersze.Proszę państwa, rozepchane, jak jato mówię – nie.My, proszę państwa, zawsze staramysię leczyć możliwie najwęższym spektrum skupionymna tym, co stanowi czynniketiologiczny.Oczywiście nie zawsze go znamy,ale znamy najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne,my o nich wspominaliśmy: pneumokoki,Haemophilus, moraxella, pa-paciorkowiec.Koniec.Mamy zabić cztery bakterie, anie czterdzieści cztery i proszę otym pamiętać, bo jest niespójne,niespójne takie podejście, że używamy jaknajszerszym.To jest nieprawda.Proszę państwa, nawet koledzy zOIOM-u, którzy naprawdę mają zamiłowanie doszerokospektralnej antybiotyki, antybiotyko- terapii nieużywają najszerszej jak się da. Ale bychcieli.Chcieliby, ale-- Chcieć amóc to zupełnie co innego.Dokładnie.W związku z tym staramysię dobrać takie wąskie spektrum.

Mamy gdzieś w tyle głowy,że może nam nie wyjść iczasami niektórzy lekarze informują-- Alemamy wtedy rezerwę, proszę państwa.No zawsze coś trzeba miećw rezerwie, jakieś zaskórniaki trzeba, trzebamieć.A jak zaczynamy od szerokiegospektrum- To, to jaką mamy rezerwę?To chyba tylko szpital.Skierowanie do szpitala?No oczywiście jest to jakieśrozwiązanie, ale proszę państwa, te szpitaleteż nie są z gumy.No nie możemy każdego pacjentaz zapaleniem ucha wysyłać do szpitala.Tak, dlatego spójrzmy sobie właśnie,jak wygląda taki zakres działania antybiotyków.Tutaj na tej prostej grafice,która pokazuje w kolorze zielonym- Działana pewno.Działa na pewno.W czerwonym- Nie działa napewno- A żółty może działa.Żółty, pomarańczowy.No dobrze, co do kolorunie będę tutaj się wypowiadał.Może działa.I proszę państwa, zobaczcie.Paciorkowce.

Paciorkowce wszystkie są wrażliwe napenicylinę.No to po co dawaćcoś innego proszę państwa?No to tutaj w tymwypadku mamy polski lek Polacylina, czylipo prostu sól potasowa fenoksymetylopenicyliny.Później schodzimy niżej proszę państwa,lek przeciwgronkowcowy, w tym wypadku syntarb,bo to syntetyczna tarchomińska penicylina.Na co działa?Na gronkowce i paciorkowce.Chodziło o to, żeby działałana gronkowce.No ale to wiadomo wzakażeniach na przykład skóry, powiedzmy czyzakażeniach tkanek miękkich- To jestidealny lek.No i wreszcie to, conas interesuje.Z ostrej zapalenie ucha środkowego.Wiemy pneumokoki, hemofilus.I zobaczcie państwo, amoksycylina, nakładpod nazwą Amotaks tutaj działa napneumokoki.To jest ta zielona, zielonastrefa i żółta czy pomarańczowa, niechbędzie, pałeczki oddechowe.To właśnie w Polsce akuratwiększość, zdecydowana większość szczepów hemofilus influenzejest na amoksycylinę wrażliwa, więcproblemu nie ma.No i proszę państwa, toco lubimy, bo upraszczamy sobie życie,a walnijmy z grubej rury,po co będziemy się tam zastanawiać,proszę państwa.Ale to jest błąd.To jest błąd, bo teżkoszty, jakie ponosi nasz mikrobiom chociażby,no i to, że niemamy później atutów, są jednak bardzoduże i nieopłacalne.

Proszę zobaczyć, jak jest, jakjest szeroki zakres działania amoksycyny zkwasem klawulanowym.Tu mamy i gronkowce, ipaciorkowce, i beztlenowce, i pałeczki powiedzmytam jakieś jelitowe, prawda?Gram ujemne.No i oczywiście haemophilus influenzaeteż, te szczepy oporne na amoksycylinęświetnie będą wrażliwe na amoksycynęz kwasem klawulanowym, bo o czympowiemy za chwilę, wytwarzają beta-laktamazę.Dokładnie.I jeszcze pamiętajmy o tym,że dodatkowe rozszerzenie spektrum wiąże sięraz, ze zwiększeniem kosztów dlapacjenta, ze zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych,chociażby biegunki poantybiotykowej i ryzykodziałań niepożądanych związanym z klawulanianem.My często nie doceniamy klawulanianu,który może mieć poważne skutki uboczne.Jest to ryzykowny suplement toksyczny.Ale teraz będę adwokatem diabła.Koszty?Jakie koszty?Przecież pacjenci osiemnaście minus mająza darmo.

No a teraz, proszę państwa,jeszcze raz powtórzę może najważniejsze rzeczy.Gdybyśmy skupili się na zakresiedziałania przeciwdrobnoustrojowego tych najważniejszych, podstawowych antybiotyków,to proszę zwrócić uwagę, naco działa penicylina.Przede wszystkim paciorkowce, ale pneumokokiteż, ale paciorkowce przede wszystkim.Natomiast ampicylina właśnie poza pneumokokami,poza paciorkowcami ma też ten tutajplus minus albo większość szczepówhemofilus influenzae w swoim zakresie czyclostridium, ale dzisiaj się tymtematem nie zajmujemy.Zacznijmy od pneumokoków, bo ichjest więcej, one są ważniejsze, prawda?Dzięki badaniu RespiNet, to jesttakie badanie, które właśnie monitoruje, monitorujelekowrażliwość szczepów najważniejszych bakterii wywołującychzakażenia układu oddechowego w Polsce.Mamy dane za 2022 roki to są dane bardzo optymistyczne.Są optymistyczne i pamiętajmy otym, że to są dane napodstawie tych serotypów zbieranych zcałej Polski, więc jest to teżreprezentatywna grupa.Ale przede wszystkim są todane nasze polskie- A nie jakamerykańskie, nie proszę państwa, niemieckie,dlatego że po prostu dużo lokalnychczynników wpływa na lekowrażliwość lublekooporność, no i ważne, że tomożemy powiedzieć na pewno, cowiemy z naszych krajowych szczepów.Wiemy, że zarówno penicylina, jaki amoksycylina są bardzo dobrymi lekamiodnośnie wrażliwości pneumokoka.Bo proszę zauważyć, i tutajteż jest taka ważna informacja, żewrażliwość albo skuteczność zarówno penicyliny,jak i amoksycyny jest dawką zależna.Czyli im większą dawkę antybiotykuzastosujemy, tym będziemy mieli większą skuteczność.Czyli zastosowanie na przykład amoksycylinyw dawce co osiem godzin jedengram to już jest dziewięćdziesiąt,prawie dziewięćdziesiąt trzy procent szansy nato, że pneumokok zostanie wyeliminowany.To jest wysoka skuteczność.To jest bardzo dużo.Ponad dziewięćdziesiąt procent to jużjest bardzo dobrze.Proszę państwa, nie oczekujmy stuprocent.To bardzo rzadko udaje się,bo tylko paciorkowce są w stuprocentach wrażliwe na penicylinę.A poza tym to dziewięćdziesiątparę procent to jest bardzo dobrywynik.Dokładnie.

Ale zobaczmy też, jak wyglądasytuacja w innych antybiotykach, ponieważ nietylko amoksycylina i nie tylkopenicylina będą skuteczne wobec pneumokoków, alerównież i inne antybiotyki.I tutaj to, co jazawsze zaczynam omawiając ten wykres, tojest ta zmieniająca się zbiegiem lat wrażliwość pneumokoka na niektóreantybiotyki, bo tak jak wprzypadku penicyliny i amoksycyliny na szczęściena ten moment sytuacja jestw miarę stabilna.To chociażby- Makrolidy już takdobrze nie wyglądają.Jeżeli mamy wrażliwość poniżej osiemdziesięciuprocent, to wybieranie tego leku jakolek pierwszego rzutu celem wyeliminowaniapneumokoka jest bardzo dużym ryzykiem.Wiąże się z tym, żeco piąty pacjent będzie leczony nieskutecznie,a tutaj wrażliwość jest jeszczemniejsza.Tutaj patrzę pod, nie wiemczy z tej odległości, czy dobrzewidzę, ale mamy siedemdziesiąt kilkaprocent, co oznacza w praktyce, żeco czwarty pacjent nie będzie,nie będzie skutecznie leczony.To już jest duże ryzyko.Czyli tak jak skuteczność powyżejdziewięciu procent nas całkowicie satysfakcjonuje, takskuteczność poniżej osiemdziesięciu, no niestetyrozczarowuje.Podobnie jak cefalosporyny, zarówno-Pierwszej, jaki drugiej generacji, czyli na przykładdoustny cefuroksym również oscyluje wokółdziewięćdziesięciu procent skuteczności.Jest ta skuteczność mniejsza niżamoksycylina.Ma również to inne minusy,o których będziemy mówili później.Ale już na przykład takiantybiotyk, bardzo również lubiany w ramachpodstawowej opieki zdrowotnej — cefaklor.Jego skuteczność jest jeszcze niższaniż makrolidów wobec pneumokoka, czyli towłaściwie wyeliminuje ten lek.To nie jest lek napneumokoka.To jest bardzo dobry lekna paciorkowce.To jest bardzo dobry lekna gronkowce, prawda?Natomiast na pneumokoki nie.

I jakie są mechanizmy opornościtego?Bo wiedząc to, proszę państwa,unikniemy takich kilku częstych błędów, mianowiciepneumokoki, żeby stać się oporne,bo one też chcą przeżyć, wszystkochce żyć, zmieniają miejsce wiązania.Czyli ta penicylina, czy mówiącogólnie antybiotyk beta-laktamowy, no nie pasujedo miejsca wiązania, przestaje, przestajedziałać.Natomiast uwaga!Pneumokoki nie wytwarzają beta-laktamazy, więcproszę państwa, jest jakimś nieporozumieniem zakładanie,że jak dołożymy antybiotyk zinhibitorem beta-laktamazy, to lepiej będzie napneumokoki działał.Nie, bo one nie mająbeta-laktamazy.Amoksycyna jest dokładnie ta sama,a tylko zwiększamy ryzyko działania oporności.Tutaj dawka.Tu proszę państwa, trzeba poprostu nie rasą, tylko masą.Trzeba po prostu dużo daći wtedy, wtedy po prostu działa.Też ten zakres terapeutyczny jestszeroki i zakres toksyczności jest teżbardzo szeroki.Gdybyśmy dali dodali inhibitor beta-laktamazy,rozumiem w domyśle, że szeroki tenzakres to masz na myśli?Tak, mam na myśli teżto, że tę dawkę amoksycyliny możemynawet w niektórych przypadkach itak często mikrobiolodzy zalecają, że możnanawet dać większą niż tazalecana w rekomendacji dziewięćdziesiąt.Oczywiście, proszę państwa- Przebijamy tąodporność.Pamiętajmy o najważniejszej rzeczy.Istotą leczenia przeciw drobnoustrojowego jestwybiórcza toksyczność, czyli coś ma zabićdrobnoustrój, a nam ma niezaszkodzić.W momencie, kiedy w przypadkuantybiotyków beta-laktamowych tym punktem uchwytu jestściana komórkowa, a przypomnę -my ściany komórkowej nie mamy.Na pewno sprawdzałem jeszcze przednaszym wykładem, w związku z czymmożemy bezkarnie, żartuję sobie ztą ścianą komórkową.Proszę państwa, bezkarnie możemy niszczyćścianę komórkową bakteriom, bo nam topo prostu nie szkodzi.Dokładnie.Te dawki mogą być dużowiększe i my to niestety wykorzystujemy.Czy niestety mamy ciężkie zakażeniai naraz, rzadko, bo rzadko, aleczasami podaje się antybiotyki beta-laktamowew ciągłym wlewie.Tak i tutaj pojawia sięwłaśnie ta dawkozależność, że dawka musi

być wysoka, jak również zauważycie,że jest oczywiście możliwość wybrania lekudrugiego rzutu.Tylko, że drugi rzut jestw specyficznych sytuacjach klinicznych.To wcale nie znaczy, żejest lepszy, mówiąc krótko.Coś pierwszego rzutu, to znaczy,że tak powiem, bilans korzyści doryzyka jest najlepszy i dlategoto jest lek pierwszego rzutu zsamej definicji.To wcale nie znaczy, żemy jakiś lepszy lek chowamy, prawda?Że my pacjentowi żałujemy, tamtylko dla swoich będziemy dawać.To tak, proszę państwa, niedziała.Tylko w szczególnych sytuacjach.Pierwsze, co przychodzi mi namyśl, to na przykład uczulenie, ciężkieuczulenie, reakcja szybka, w ciągugodziny występuje.No to nie możemy takiegożyć.No ale to nie znaczy,że dajemy inny lepszy, nie dajemygorszy, ale taki, który daćmożemy.I zawsze też pojawia siętaka myśl, że skoro tylko sześćdziesiątprocent, bo niektórzy lekarze takmówią, to jest tylko sześćdziesiąt procentpneumokoka i zawsze gdzieś tammają w tyle głowy, że anuż jest to haemophilus.W związku z tym jeszczedodajemy ten kwas klawulanowy, ale zapominamyo tym, że w Polscetylko dziesięć dwanaście procent pałeczek hemofilnychwytwarza tą beta-laktamazę, czyli nadal-O tym będziemy mówić.

O tym powiemy także możeprzejdźmy do pałeczki hemofilnej.No właśnie, jak przedstawia sięjej lekowrażliwość?Troszkę inaczej niż w przypadkupneumokoka, bo oczywiście tutaj proszę zauważyć,że mamy amoksycylinę doustną, którajest mniej skuteczna niż w przypadkupneumokoka, ale to się pokrywawłaśnie z tym, że jeżeli mamyosiemdziesiąt pięć procent skuteczności amoksycylinywobec haemophilusa, no to mamy gdzieśtam niewielki procent, dziesięć, piętnaścieprocent w zależności od roku szansy,że ten haemophilus wytwarza beta-laktamazęi amoksycylinę będzie wtedy nieskuteczna.Aczkolwiek wysokie dawki amoksycyny wprzypadku większości haemophilusów są nadal skuteczne.Oczywiście jak podamy amoksycynę zkwasem klawulanowym to mamy tą skutecznośćprawie stuprocentową.Ja bym dodał, że teżliczy się, które to jest zapalenieucha środkowego.Zazwyczaj jest tak, że topierwsze zapalenie to są pneumokoki, adopiero kolejne to będzie haemophilus,więc proszę o tym pamiętać.Stąd mówiliśmy, że warto znaćpacjenta, prawda?Chociażby który epizod zapalenia uchato jest.Bo pierwszy to pneumokoki nadziewięćdziesiąt dziewięć procent.Dokładnie tak.Tutaj państwo właśnie widzicie, żeten amoksycyna z kwasem klawulanowym doustna,ten kolor pomarańczowy tylko iwyłącznie, znowu oznacza, że musimy użyćwysokiej dawki amoksycyliny.Tutaj właściwie przeliczamy tylko nadawkowanie amoksycyliny.No właśnie.I proszę państwa, dopiero odlat siedemdziesiątych pojawiła się ta opornośćhaemophilusa, która może wynikać zdwóch mechanizmów.Z jednej strony też zmianamiejsca wiązania, a z drugiej stronywytwarzanie beta-laktamazy, a niektóre szczepypotrafią jedno i drugie.Dokładnie. No właśnie, to o tym--

to myślę, że tak króciutko, jakone się nazywają, to jużzostawimy specjalistom mikrobiologów, bo nam klinicystomnie są na co dzieńpotrzebne.I teraz proszę państwa, do--że tak powiem, przejdźmy do podsumowania.Z tych danych, które państwuprzedstawiliśmy, wynika właśnie rekomendacja, czyli jakpowinniśmy leczyć ostre zapalenie uchaśrodkowego.Czyli lekiem pierwszego wyboru.Może to brzmi lepiej niżpierwszego rzutu?Pierwszy nasz wybór- To jesttakie militarne, rzuty, tam rzucamy pierwsze,tak?Ale naszym, moim pierwszym wyborembędzie amoksycylinę, ponieważ- Dla własnego dzieckateż?Również.Naprawdę?Oczywiście, tak.Definitywnie.To jest bardzo silny argument.Natomiast wtedy biorę poduwagę etiologię pneumokoka.Zakładam, że jest tam jakaśminimalna szansa na pałeczkę hemofilową, alewierzę, że nadal jest wrażliwa.Ale szansa, że akurat będzie,trafi się oporna jest bardzo mała.Bardzo mała.Oczywiście są pewne sytuacje, kiedywiem, że niestety mam większe ryzykotej pałeczki hemofilnej wytwarzającej beta-laktamazyczy moraxelli kataryn pięknie się nazywa,ale jest zdecydowanie rzadszym czynnikiemetiologicznym zapalenia ucha.Ale jeżeli na przykład mójpacjent właśnie ma kolejne zapalenie uchaalbo podejrzewam, że jednak tebeta-laktamazy mogą mieć zwiększone ryzyko swojegoudziału, to wtedy wybieram leczeniedrugiego wyboru, czyli amoksycylinę z kwasem

klawulanowym.To jest mój drugi wybór.Przy czym patrzcie, zwróćcie państwouwagę, powtórzę to, co mówiliśmy wcześniej.To nie poprawi nam skutecznościwzględem pneumokoków.Nie.Tylko rozszerzymy spektrum.Ale przeciwko Haemophilusowi tak iprzeciwko moraxelli tak.Przeciwko moraxelli.Natomiast aksetylcefuroksynu i makrolidy, botutaj mamy do wyboru klarytromycynę, alemamy na myśli po prostumakrolidy, są zarezerwowane dla wyjątkowo specyficznejgrupy pacjentów, którzy mają alergięna antybiotyki, które są tymi lekamipierwszego wyboru.Do typu wczesnego, tak?Czyli tą taką szybką, tątaką anafilaktoidalną, czyli taką, której mówiąckrótko się boimy, a niejakąś tam wysypkę po tygodniu naskórze, bo tej się takbardzo znowu nie boimy.Mało tego, ja myślę, nawetnie mam co myśleć, ale sąna to dane, że rozpoznawaniealergii na antybiotyki jest dużym problemem,bo jest nad rozpoznawalność.Boimy się i ta łatkaalergii jest częstą łatką u naszychpacjentów, ale na przykład bardziejwynika z tego, że pojawiła sięwłaśnie wysypka w czasie infekcjileczonej antybiotykiem, a wysypka ma większeznaczenie pod tym kątem, żejest to w przebiegu infekcji samejwirusowej, ale łatka zostaje.Dokładnie.Czasami, no niestety upraszczamy sobiei każdy związek czasowy traktujemy jakozwiązek przyczynowy i później wefekcie czasami zdarzają się pacjenci, żewłaściwie nie można-- nie maczym ich leczyć, bo na wszystkopodają, że są uczuleni.Ale proszę państwa, wyjaśnię.Skóra jest narządem człowieka wstrząsowymwłaściwym.No lepiej mieć wysypkę niżduszność, biegunkę czy wstrząsy i proszęsię tego trzymać.Także wysypka jeszcze nie jestnajgorsza.Więc tak, drugi rzut cefalosporynyto już mówiliśmy, właściwie tylko cefuroksymaksetylu, bo jest dostępny, jestskuteczny, ewentualnie w warunkach szpitalnych cefalosporyntrzeciej generacji, ale konkretnie- Wwarunkach szpitalnych.Bo w warunkach ambulatoryjnych cefalosporynatrzeciej generacji, mimo że brzmi piękniejako najskuteczniejszy lek, jest nieskutecznyw przypadku pneumokoka.Nie działa, za mało, zamałe stężenie uzyskuje w miejscu infekcji,czyli w tym uchu.Natomiast ceftriaxon się sprawdza, aleto warunki szpitalne i to jestta nasza rezerwa, którą myw szpitalach mamy proszę państwa.

No i wreszcie leki zpozostałych grup.No już pominiemy ten nieszczęsnyslajd.Makrolidy, klindamycyna.Klindamycyna nie.Dlaczego?Bo klindamycyna będzie świetnie działałana paciorkowce i grochowce, ale zpneumokokami słabo, a Haemophilus wcale.No więc odpada.Mimo dobrej nazwy, nie tymrazem.Natomiast co, proszę państwa?No ewentualnie te makrolidy, októrych wspominaliśmy.One działają i na pneumokoki,no nie rewelacyjnie, ale na żółtosą,no pomarańczowo są zaznaczone, ana Haemophilusa tam też działają generalnie.A je zostawmy sobie naleczenie atypowych infekcji.To jest nasza rezerwa też.No i właśnie, proszę państwa,pacjent, który trafił do nas doszpitala, jak się państwo domyślicie,no nie miał szczęścia i teżnie był najlepiej leczony.I proszę państwa, jego życiezaczęło się już od zwolnienia zeszczepień przeciwko pneumokokom.To było w czasach przed1 stycznia 2017 roku, kiedy jakwiecie państwo weszły powszechne szczepieniacałej kohorty urodzeniowej przeciwko pneumokokom.Natomiast rodzice myśleli o tym,więc nie można im zarzucić jakiegokolwiekzaniedbania.No ale dostali informację, jużnieważne od kogo, jak nie idziedo żłobka, to po co?Szkoda pieniędzy.Czyli przeciwko pneumokokom nie szczepią.Jeszcze miał alergię wziewną, czylijakieś ryzyko cięższego przebiegu infekcji też.I teraz ma sobie dziesięćlat i proszę państwa- Dziewięć latma nadal.Pięć lat, tak, przepraszam.Pięćdziesiąty dzień już ma chorobę,ma katar, stan podgorączkowy, infekcja górnychdróg oddechowych, prawdopodobnie wirusowa, alerozpoznanie jest trudno powiedzieć jakie, bakteryjnezapalenie zatok.Dostaje azytromycynę.Dlaczego azytromycynę?Jednym z wyjaśnień, bo tak.Albo raz-- Bo raz, dwa,trzy, bo to się podoba.No przejściowa poprawa.No jakiś sukces tam byłczęściowy.No ale proszę państwa, poczterech dniach leczenia mamy nawrót dolegliwości.

Znowu pojawia się stan podgorączkowy,wyraźny ból lewego ucha, ból gardła.Porada w przychodni tym razemjuż nie zatoki, tym razem zapalenieucha środkowego.Może i tak.Leczenie?I czujna obserwacja.Ale proszę zwrócić uwagę, żenie był to pacjent, który zachorowałwczoraj.To był pacjent, który jużdziesięć dni się, że tak powiem,z tą chorobą męczył Inawet dostał antybiotyk.I nawet dostał antybiotyk, azytromycynę– nieskutecznie.To też powinno jakąś tamczujność w nas wzbudzić.I co się dzieje?Gorączka narasta, on się corazgorzej czuje.Rodzice w desperacji szukają pomocyna nocnej pomoc, nocnej pomocy, wieciepaństwo, że to jest desperacjawielka.Rozpoznają ostre zapalenie ucha środkowegoi lekarz, proszę państwa, tak nowocześnienie traktuje paternalistycznie pacjentów tylkotak jak partnerów.No i to, co chcąklarytromycyna albo szpital.Dlaczego klarytromycyna?No bo azytromycyna nie zadziałała.Czyli co?Idziemy w drugą alfabetu?Na to wygląda. No corodzice?Proszę państwa, ponieważ dziecko jużma trzydzieści dziewięć stopni, a wiecie,że ta gorączka budzi przerażenieopiekunów, no to rodzice wybierają szpital.I słusznie.

Jak się okazało słusznie.Dlaczego?Że przyjmujemy, przyjmujemy do szpitalarejonowego dziecka-- dziecko w ciężkim stanieogólnym.On jest co prawda zdolnyoddechowo, krążeniowo, ale jest podsypiający.Nie odpowiada na pytania, nienawiązuje logicznego kontaktu i proszę państwa-A mówię, bo pięcioletnie dzieckojuż z nami normalnie rozmawia.Zdecydowanie.Pomińmy, że jest jakieś bardzonieśmiały czy jest bardzo śpiący, aleproszę państwa, zaburzenia świadomości sąjednym z objawów czerwonej flagi.Objawem alarmowym.No bo to musi byćdziecko naprawdę chore, żeby nie chciałobawić się na przykład telefonem.Dla mnie to jest objawalarmowy zdecydowanie.Mimo że wydaje się krążeniowo,oddechowo zdolny, to jednak, proszę państwa,to już jest alarm.Szczególnie że wykonane badania wskazująna zakażenie bakteryjne.No, bardzo wysokie wskaźniki zapalneCRP pod dwieście, prokalcyonina dwa- No,to już chyba jednak bakteryjne,prawda?

Zwłaszcza, że te dolegliwości usznezmuszają do wykonania badania obrazowego, któreujawnia nasilone zmiany zapalne wobrębie lewego ucha.Te struktury pneumatyczne, czyli te,które powinny być powietrzne, są niemalw całości pełnione płynem.Nie ma co prawda jeszczecech destrukcji kostnej, ale komórki sitowesą, komórki sitowe są bez,bez, bezpowietrzne zatoki, proszę państwa, żylne,bo mówimy teraz o mózgu,wydają się być drożne, czyli żejuż wątpliwości jakieś budzą radiologa,który to, to badanie tomografii głowyocenia.No i uwaga!Opony świecą.Czyli to radiolodzy rozpoznają, żejest zapalenie w obrębie ośrodkowego układunerwowego.Biorąc pod uwagę ten wywiad,niestety prawdopodobnie ropne.Potwierdzi to punkcja, tak?Tak.I funkcji lędźwiowej też mieliśmypotwierdzenie, ale tutaj w obrazie rzeczywiścietomografii komputerowej możecie państwo zauważyć,że w lewym uchu, czyli tam,gdzie był stan zapalny, mamywidoczne pęcherzyki powietrzne w układzie kostnym,czyli tam, gdzie ich byćnie powinno być.To oznacza, że tam sąbakterie, które fermentują- Fermentują!

Okazuje się, że nie tylkodrożdże fermentują, bakterie też.Proszę państwa, życie tam sięnowe zagnieździło, ale niestety nie takie,o jakie nam chodziło, czylipo prostu zakażenie, ciężkie zakażenie bakteryjne.I w przyjęciu, czasie przyjęciado kliniki pacjent już był wstanie ogólnym, ciężkim.Skala Glasgow wykazała, że madziesięć punktów, czyli ta reakcja rzeczywiście.Można mieć piętnaście.Można mieć maksymalnie piętnaście, awłaściwie na OIOM powinno być przyjętymponiżej ośmiu punktów, więc niedaleko.Czasami dyskutujemy z kolegami.Tak, to jest dyskusja, więcnie poruszamy tego tematu.Czasami jest to powiedzmy, jakto nazwać-- subiektywne ile pacjent madokładnie punktów.I wykonaliśmy punkcję lędźwiową, którawykazała odchylenia bardzo charakterystyczne dla ropnegozapalenia.Tych zmian, które jednak niebyły przeciwwskazaniem do punkcji.Zrobiliśmy tę punkcję, no iwyleciała taka ropa, no bo proszępaństwa, przy cytozie prawidłowej pięć,tu mamy tysiąc ponad sześćset.Białko tam powinno być doczterdziestu, czterdziestu pięciu.Mamy prawie trzysta.Glukoza właściwie bardzo niska, no-Zjedzona przez bakterie.No nie, nie nie nienie.Nie zjedzona, te bakterie możeaż tak nie zjadają, ale wkażdym razie niska, to jestjeden z cech, jedna, jedna zcech ropnego zapalenia opon.No na pewno ma jeszczemleczany, proszę państwa, to już efektniedotlenienia, prawda?Albo jak tutaj idąc toremmyślenia bakterie tam zjadły glukozę.No, no w każdym razie,proszę państwa, a co jest czynnikiemetiologicznym?Nadal pneumokok.Ten pneumokok, który jest głównąprzyczyną ropnego zapalenia opon cały czas.

Czyli w tym przypadku, takpodsumowując, pacjent był leczony azytromycyną, którateoretycznie powinna zadziałać, ale jestkilka ale.Pierwszym ale jest skuteczność.Ale ile tam, siedemdziesiąt procentskuteczności?Siedemdziesiąt procent skuteczności plus napneumokoka, w zależności od jeszcze miejscausytuowania tego pneumokoka, bo jakjest usytuowany w uchu, to możei jest skuteczność pneumo-- napneumokoka siedemdziesiąt procent, ale penetracja doucha jest na tyle niska,że właściwie tam pneumokok w tymuchu sobie siedział i miałdoskonałe warunki do rozwoju i do

przejścia w chorobę inwazyjną.Żeby to wyjaśnić, chodzi oto, że antybiotyk działa proszę państwabezpośrednio, musi wniknąć do komórkibakteryjnej.Jak nie wniknie, to niedziała.Czyli jeżeli on sobie będziewe krwi czy w żołądku, noale nie będzie tam, gdziebakteria, to nie działa.I akurat w tym przypadkuudało nam się uzyskać patogen, bonie zawsze się to udajeniestety.I u tego pacjenta mamypotwierdzenie -- pneumokok oporny na makrolidy.Stąd właśnie po podaniu azytromycynywłaściwie nie było żadnego efektu.Było tam kilka szczepów, aleakurat ten wyselekcjonowaliśmy pięknie stosując makrolidy,prawda?Nie dojdziemy, jak to byłoproszę państwa bardzo trudno, ale faktemjest, że sprawa, która zaczęłasię banalnie od infekcji górnych drógoddechowych, skończyła się no, pamiętamy,że pobytem na oddziale intensywnej terapii.Dokładnie.Stąd pamiętajmy właśnie o tymwyborze właściwego antybiotyku już na początkuleczenia, bo to stanowczo namułatwi pracę i pacjentom ułatwi zdrowienie.

W każdym takim ciężkim przypadkuzadajemy sobie pytanie, co można byłozrobić lepiej, prawda?I być może tego pacjentaw ogóle byśmy nie widzieli, gdybybył leczony właściwie.I proszę o tym pamiętać,dlatego, że ta odpowiedzialność, która nanas spoczywa, jest rzeczywiście, rzeczywiścieduża, dlatego, że zdrowe dziecko, notam może obarczone alergią, trafiłodo szpitala, a jakie będą następstwaprzebycia ropnego zapalenia opon, todopiero czas pokaże.No i musimy wspomnieć otym, że czasami rodzice, osoby dorosłerównież chorują na zapalenie uchaśrodkowego i to leczenie nie odbiegaod leczenia pacjentów.Bo my leczymy co prawdapacjenta, ale tak naprawdę w środkuantybiotykoterapii skupiamy się na drobnoustrojupatogennym, bo to jego chcemy- Boto nadal jest właśnie pneumokok.Mówiąc krótko brutalnie wyeliminować, żebynie nazwać tego dosłownie zabić.I tutaj ponownie znowu mamyten lek pierwszego wyboru, którym jestamoksycylina, bo etiologia jest tasama- Pneumokok wysokich dawkach.Dokładnie podobny czas leczenia.

W przypadku, kiedy mamy podejrzenie,że etiologia u tego pacjenta jesttaka, która wytwarza beta-laktamazy albodoszło do perforacji błony, to wtedywybieramy amoksycylinę z kwasem klawulanowym.No i teraz można sobiezadać pytanie, kiedy powinnam jako lekarzpodejrzewać, że to jest jakaśinna etiologia bądź mamy pacjenta zbakterią wytwarzającą beta-laktamazy?Wspominaliśmy już o tej presjiselekcyjnej, jaką, jaką wytwarza, wywiera poprzedniaantybiotykoterapia.Co my, proszę państwa robimy?Proszę zwrócić uwagę, że antybiotyknie jest jakiś inteligentny, żeby wszedłtylko do ucha, a wszystkoinne pominął.Czyli my dajemy antybiotyk, noto te bakterie, które są wrażliweginą, a te, które są-Niewrażliwena jego działanie, zostają i sięmnożą.Tak?Mają doskonałe warunki.I kolonizują.W związku z czym, jeżeliw ciągu ostatnich trzydziestu dni pacjentdostał amoksycylinę, jest dużo większeprawdopodobieństwo, żeśmy pięknie wyselekcjonowali szczepy, któresą akurat na amoksycylinę oporne.Dokładnie tak jest.Stąd w konsekwencji tego naszepostępowanie się trochę zmieni.Czyli wówczas mamy sens, masens to-- Poszerzenie spektrum, dodanie kwasuklawulanowego.Dokładnie w tym wypadku tak.Jeżeli-- sytuacjami jeszcze właśnie.Jeżeli są inne sytuacje, czylina przykład mamy, żylibyśmy w krajuo wysokim odsetku dzieci zaszczepionychprzeciwko pneumokokom.Albo nasz pacjent stamtąd przyjechał.Moglibyśmy podejrzewać, ale wcale teżnie musimy podejrzewać.Ale załóżmy, że moglibyśmy podejrzewać,że ta etiologia się trochę zmieniław wyniku tego, że przyrodanie lubi próżni.Ale też o tym zarazbędziemy wspominali.Ale jeżeli mamy pacjenta, któryw obrazie klinicznym ma jeszcze dodatkoweobjawy, chociażby ropne zapalenie spojówek,to nam sugeruje, że wtedy etiologianiekoniecznie jest pneumokokowa, czyli właśniemoże być spowodowana Haemophilusem czy morakselną.I wtedy rozszerzamy spektrum okwas klawulanowy albo na przykład nawracającezapalenie ucha środkowego.Wtedy mamy większe ryzyko.Nawracającym dużo częściej jest Haemophilusprawda?Tak.Nawracającym jest częściej Haemophilus.A zatem skoro częściej Haemophilus,no to szansa, że trafi sięszczep wytwarzający beta-laktamazę jest poprostu większa.Tak.Jak długo leczyć?Bo wiecie państwo, co dotego panują różne opinie, a przeciętnataka potoczna opinia jest taka:im dłużej, tym lepiej.Tym lepiej.Zabić wszystko.Im dłużej.Ale właśnie i tutaj komentarzdo tego zrobimy.Ale w ogóle ile zalecamyleczyć?

No w zależności od grupywiekowej.Rzeczywiście nadal badania pokazują, żejeżeli mamy dziecko poniżej drugiego rokużycia, to skracanie terapii poniżejdziesięciu dni nie jest słusznym działaniem.Czyli tutaj utrzymujemy terapię dziesięciodniową.Czternaście jest więcej niż dziesięć,no i oczywiście jak to jednostkiKonstantyna-- A dwadzieścia jeden?Dwadzieścia jeden to już wyjątkowodobrze, ale to po prostu niema sensu.Bardziej upieczone nie będzie tociasto.Proszę państwa, tak jakbyście właśniepiekli ciasto.Wyobraźcie sobie państwo, że pieczesobie ciasto i zgodnie z przepisemma być pieczone półtorej godziny,to ktoś może pomyśleć, to pieczmytrzy godziny, będzie lepsze.Proszę sprawdzić w domu.Nie będzie.Będzie niesmaczne.Nie będzie.Nie przypali się.Jeżeli mamy pacjenta, u któregodoszło do perforacji błony bębenkowej, albowłaśnie jest to nawracające zapalenieucha, to również utrzymujemy terapię dziesięciodniową.Ale jeżeli mamy pacjenta powyżejdrugiego roku życia z jednostronnym alboz obustronnym, to jest zmiana,bo kiedyś obustronne leczono dłużej, tomożemy zastosować terapię pięciu dni.

To jest bardzo krótka terapia– pięć dni albo siedem, jeżelimożemy wydłużyć w niektórych wypadkach,jeżeli pacjent rzeczywiście-- Wiecie państwo, mylubimy.Kwiatków też się cztery niedaje, więc pięć albo siedem.Ale pięć jest uznaną terapiązarówno u dzieci, jak i udorosłych.Czyli dni robocze leczymy.

No właśnie i proszę państwa,i podsumowując, te kilka zasad podstawowychantybiotykoterapii, o nich wspominaliśmy, czylipo pierwsze, że nasza-- antybiotyk mabyć możliwie najwęższy, najbardziej celowany,skupiony, ale obejmujący najbardziej prawdopodobne czynnikietiologiczne.To jest pierwsza zasada.Druga zasada to jest tak,że leczymy tak długo, jak tojest konieczne.W tym wypadku mówiliśmy dziesięćdni u małych dzieci, pięć dosiedmiu wystarczy u dorosłych, aletak krótko, jak to jest możliwe.To nie jest tak, żewydłużenie antybiotykoterapii przywróci nam lekowrażliwość.To jest, proszę państwa, notrochę sprzeczne z taką logiką.To znaczy, że co?Jeżeli mamy bakterię oporną, toco, jak będziemy długo leczyć, tozmieni zdanie i to jeszczew swojej masie, bo ich jestdużo i stanie się-- wszystkieone staną się nagle lekowrażliwe.No niby kto ma-- coma bakterie zmusić?Nasz upór?No nie działa to.Działamy na korzyść naszą własnąjako lekarza i naszego pacjenta.I zwrócę państwu na jeszczejedną uwagę.Tylko nie wiem, czy tenżart przeszedł wewnętrzny...O właśnie.Proszę państwa, życie i śmierćjest stanem zerojedynkowym.Czyli jeżeli my uzyskamy zabiciebakterii, to uzyskaliśmy wszystko, co możliwe.Nie można zabić jeszcze bardziejbakterią.Ona nie będzie dwa razybardziej zabita, jak będziemy dwa razydłużej stosować antybiotyk.No właśnie.

I teraz jaką antybiotyk wybieramy?Czyli podsumowując tą naszą całądyskusję, może już przydługą, o leczeniuucha środkowego.W praktyce pierwszy rzut wwiększości przypadków to będzie amoksycylinę wwysokiej dawce, wystarczy dwa razydziennie, bo trzy razy jest trudno.Tak, komplet nam spadnie.No właśnie.Albo zapomną, bo przedszkole, bo,bo, bo, proszę państwa obiad.No albo amoksysyn z kwasemklawulanowym.A jeśli mamy alergię, aletaką, która manifestuje się powiedzmy wysypkąpo kilku godzinach, następnego dnia,to wówczas oczywiście antybiotyk zmienimy, alena co?Na inny beta-laktam, bo tojest najbezpieczniejsza grupa antybiotyku.Który jest mniej skuteczny niestetywzględem pneumokoka.Ale może tej wysypki niewywoła.Może nie wywołała wysypki, aleu tego pacjenta nie możemy zastosowaćinnego leku.Ale niestety z uwagi nanadużywanie danych grup antybiotyku uzyskaliśmy taki,a nie inny efekt, żeta wrażliwość jest mniejsza, ale równieżcefuroksym nie osiągnie tak dobregostężenia w miejscu swoim docelowym, jakimjest ucho środkowe, żeby wyeradykowaćpneumokoka.Czyli no niestety, taki pacjentma zwiększone ryzyko nawrotu zapalenia ucha.No bywa.Trudno.Ma niestety to obciążenie alergii.Przyjdzie do nas drugi raz.Ale żeby to było jasne,żeby to wybrzmiało.Jeżeli mamy pacjenta bez tejgrupy, który nie jest w tejgrupie ryzyka, to wybierając cefuroksym,czyli cefalosporynę drugiej generacji, wydawałoby sięlepsze.Wbrew pozorom to nie jestlepsze.W związku z tym zarezerwujmyten lek tylko dla tych pacjentów,których nie możemy leczyć inaczej.Podobnie z makrolidem.Mówiąc krótko, wybieramy jako lekpierwszego wyboru.Tak jest. Amoksycylinę, bo to jestnajlepszy wybór w tym wypadku.A w przypadku makrolidów rezerwujemyte leki tylko dla tych pacjentów,którzy w ogóle nie mogąstosować antybiotyków z grup beta-laktam.Czyli wtedy zastosujemy makrolid wpostaci klarytromycyny, a w przypadku azytromycynyniestety ta skuteczność leczenia jestzdecydowanie mniejsza.Czyli mając do wyboru makrolidy,wybór na azytromycynę, mimo że jestwygodne — raz, dwa, trzy,nie jest najlepsze.No ale to, co jestwygodne, nie zawsze jest najlepsze.Dokładnie, zdecydowanie mniejsza skuteczność.Azytromycyna jest bardzo dobrym antybiotykiem,ale w nieco innych wskazaniach, oczym powiemy może następnym razem.

Coś nowego o zapaleniach uszu.Tak jak już wspominaliśmy, tojest częsty problem u dzieci.Te problemy potrafią nawracać, uprzykrzaćżycie i mamy pewną grupę pacjentów,u których niestety możemy podejrzewać,że sam antybiotyk wielokrotnie stosowany nierozwiąże problemu.Kierujemy takiego pacjenta do laryngologa,szczególnie jeżeli miał dobrze udokumentowane trzyzapalenia ucha środkowego w przeciągusześciu miesięcy.Jest to wskazanie według rekomendacjido założenia-- do wykonania drenażu uszui wtedy ten pacjent uzyskawiększą skuteczność naszego działania.Jeżeli do tego drenażu dojdzie,bo kolejna antybiotykoterapia tylko i wyłączniego osłabia.Tutaj też jeszcze- O tymwłaśnie powinniśmy ten slajd umieścić wcześniejnieco, prawda?Bo tu chodziło o to.Grupa-- kraje, gdzie jest bardzowyszczepialność przeciwko pneumokokom, jeszcze dodajmy szczepionkąo szerokim zakresie tych stereotypów,to wówczas to wpływa oczywiście, takjak antybiotyk wywiera presję selekcyjnąszczepionki także, prawda?Te drobnoustroje, te stereotypy, którew szczepionce są, no mają gorzej,mówiąc krótko, bo ich szczepionka--nasza odporność przeciwko nim działa ito zmienia epidemiologię, prawda?Pojawia się wtedy w tejniszy częściej Haemophilus influenzae.W związku z tym upacjentów wyszczepionych z tych krajów, noto ma tę etiologię ciut,ciut inną.Aczkolwiek w ogóle mają tychzapaleń ucha mniej, tak?Tak, to niewątpliwie.No bo też właśnie rzeczywiścieważna informacja, że tych zapaleń uszujest zdecydowanie po prostu mnieju tych pacjentów.Badania, które pokazują, cytując, patrzącna to, jak właśnie wygląda taetiologia z krajów wysoce wyszczepionychprzeciwko pneumokokom.Też chciałabym zwrócić uwagę, żeto jest na podstawie tych pacjentów,u których dochodzi do perforacjibłony bębenkowej.A jak już wspominaliśmy wcześniej,to może trochę nam zakłamać wyniki,bo to jest pacjent, któryjuż z definicji, z uwagi naperforację błony ma zwiększone ryzykohemofily.I choruje ciężko.I choruje, choruje ciężko.Nie u każdego dochodzi doperforacji.

No właśnie i proszę państwa,na koniec nie oprę się, cytującmojego ulubionego, powiedzmy, jak tonazwać?Poprzednika w zawodzie.Proszę państwa, William Osler tobył bardzo znany lekarz amerykański, tenz ojców, jak to sięmówi medycyny.Okazuje się, że medycyna miaławielu ojców w Stanach Zjednoczonych.Tak, może były tam jakieśmatki, ale ojców było na pewnoczterech, a jednym z nichbył William Osler.I proszę państwa, on miałwiele takich myśli, złotych myśli, którewarto zapamiętać.Ja dzisiaj państwu zacytuję jednąz nich.Młody lekarz zaczyna swoje życiezawodowe z dwudziestoma lekami na każdąchorobę.A uwaga!A doświadczony starszy lekarz kończyswoje życie zawodowe z jednym lekiemna dwadzieścia chorób.Te leki, o których dzisiajmówiliśmy amoksycylinę w dużych dawkach, przypomnęamoksycylina z kwasem klawulanowym stanowiąpodstawę leczenia wszystkich bakteryjnych zakażeń drógoddechowych.Tak, czy to ucho, czyinne lokality.Czy zatoki, czy tam coś.Oczywiście gardło to wystarczy fenoksymetylopenicylinai tą myślą-- państwu bardzo dziękujemyza udział w dzisiejszym webinarze.Powodzenia.Dziękuję bardzo.