Pacjent z chorobą zwyrodnieniową zapalenia stawów

[krótka, dynamiczna muzyka intro] Dzień dobry.Szanowni Państwo, zapraszam na kolejnyodcinek Medycznego Espresso.Dzisiaj porozmawiamy na tematchoroby zwyrodnieniowej stawów.O tym, jak prawidłowo postawićrozpoznanie, jakie leczenie wdrożyć, zarówno farmakologiczne,jak i niefarmakologiczne.Skupimy się dzisiaj na aspektachpraktycznych, tak by mogli je państwowykorzystać na co dzień wpracy w POZ.

Mam przyjemność tę rozmowę poprowadzićz doktorem Andreasem Koufas, który jestspecjalistą ortopedii.Dzień dobry, witam państwa.Nazywam się Andreas Koufas.Jestem specjalistą ortopedii i traumatologiinarządu ruchu.Zajmuję się, leczeniem schorzeńnarządu ruchu, między innymi chorobą zwyrodnieniową,która będzie tematem dzisiejszej rozmowy.

Przygotowaliśmy dla państwa dwa opisyprzypadków pacjentów, którzy zgłaszają się dolekarza POZ z bólem stawów.Myślę, że ból stawów tojedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania siępacjentów do lekarza rodzinnego, lekarzaPOZ.I chcielibyśmy przybliżyć państwu, jakprawidłowo postępować w tych dwóch przypadkach.

To przejdę już do przypadkupierwszego.Sześćdziesięciopięcioletnia kobieta zgłosiła siędo lekarza POZ z powodu bólustawów kolanowych, któ-- ból tennasila się wieczorem po całym dniu.Zlokalizowany jest przede wszystkim wgórnej części kolana, jak również przyśrod--przyśrodkowo.Nasila się z tego, copacjentka powiedziała podczas schodzenia ze schodóworaz gdy wstaje z krzesła.Już kilka lat temu miałarozpoznaną chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych, wykonanebadania obrazowe i obecnie jestleczona doraźnie NLPZ-em, a dokładniej diklofenakiem.

Z powodu tych dolegliwościpacjentka coraz mniej spaceruje, przez coprzybrała na masie ciała.Aktualnie jej BMI wskazujena, otyłość pierwszego stopnia.Z chorób przewlekłych pacjentka wiemy,że choruje na chorobę wrzodową żołądkaoraz nadciśnienie tętnicze.Przewlekle stosuje, inhibitor pompyprotonowej oraz ramipril z amlodipiną.

Lekarz odstawił pacjentce niesteroidowe lekiprzeciwzapalne z uwagi na przeciwwskazania, międzyinnymi chorobę wrzodową żołądka iwdrożył paracetamol z tramadolem.I moje pytanie jestnastępujące: czy jeszcze coś możemy pacjentcezaproponować, jeśli chodzi o leczeniefarmakologiczne?

No jak najbardziej możemy zaproponować.Znaczy ta, ta decyzja owłączeniu paracetamolu i tramadolu jest dobrądecyzją, tak?No prz-przede wszystkim paracetamol jestlekiem bezpiecznym, tak?Mało interakcji z innymi lekami.Jeśli chodzi o tramadol, noto to jest dobra decyzja, aleto już jest wyższy stopieńdrabi-drabiny analgetycznej, jeśli chodzi o leczenie.Tutaj musimy uważać, jeśli chodzio naper-- przede wszystkim interakcje zinnymi lekami, no i też,no szczególnie u pacjentów starszych.A wiemy, że, no wchorobie zwyrodnieniowej dominuje jakby populacja starszychpacjentów.Może dojść do, tak

jakby, no ryzyka powikłań związanych ztym lekiem, czyli jakby zawrotygłowy mogą powodować do upadków iprzy tym jakby, jakby zwiększyćryzyko złamań.

Możemy zastosować grupę leków objawowychdla choroby zwyrodnieniowej stawów i naprzykład krystaliczny siarczan glukozaminy jestlekiem bezpiecznym, i brak jestdziałania gastrotoksycznego, nefrotoksycznego oraz- Aw tym przypadku nam na tymbardzo zależy, żeby nie było-Tak ...Działania gastrotoksycznego, tak?Tak, tak, zdecydowanie.No pacjentka ma chorobę wrzodową.No pacjentka ma nadciśnienie tętnicze,więc też nie chcemy, aby doszłodo działania, kardiotoksycznego.A w tym przypadku, takjak mówisz, siarczan glukozaminy jestbezpieczny.

Tak.Krystaliczny siarczan glukozaminy jest bezpieczny.W badaniach przedklinicznych nie wykazanotoks-toksyczności nawet przy dawkach przekraczających dwustukrotnietą dawkę terapeutyczną, tak?Więc jakby myślę, że tojest dobry lek.Należy podkreślić lek,u pacjentów.A nie suplement diety, tak?Tak, tak.Reagujemy leki, nie suplementy diety.Zdecydowanie tak.

Więc jakby tutaj to jestistotne i, i jakby jest dobrąalternatywą właśnie dla niesteroidowych lekówprzeciwzapalnych u pacjentów z chorobami jakbywspółistniejącymi.Na przykład choroba wrzodowa, takjak u naszej pacjentki.

No dobrze, jeśli damy pacjentcekrystaliczny siarczan glukozaminy, to w jakiejdawce, przez jaki czas możemyten lek zastosować?Stosujemy w dawce, tysiącpięćset miligram raz na dobę istosujemy go trzy miesiące, tak?I ten wiemy, że tenpreparat no tak jakby jest,jakby bezpieczny w takiej teżdługotrwałej terapii, czyli nawet do trzechlat, jak wykazują jakby tutajbadania.

No ale też po takiejtrzymiesięcznej terapii możemy zrobić przerwę, dlategoże, jakby wykazano takiefekt resztkowy.To znaczy, że jeszcze efektterapeutyczny tego leku utrzymuje się dwamiesiące po zakończonej takiej trzymiesięcznejkuracji.

I jak rozumiem, lek tenmożemy z powodzeniem stosować w połączeniuz lekami przeciwbólowymi zarówno zgrupy NLPZ-ów, jak i paracetamolem czy,czy tramadolem.Jak najbardziej jest to-To lekbezpieczny do łączenia z innymi lekami.Świetnie.Czyli u tej pacjentki wybieramytutaj połączenie paracetamolu z tramadolem.Jeśli jest ból umiarkowany, tak?W skali NRS możemy dołączyćrównież siarczan glukozaminy.

Czy w tym przypadku równieżskierowalibyśmy pacjentkę na rehabilitację?Jak najbardziej.Myślę, że to jest, nojak najszybciej pacjentów należy rehabilitować, biorącpod uwagę też, jakie, jakby,ile jest czas oczekiwania na rehabilitację.Co zależy od miejscowości.Myślę, że to od kilkumiesięcy do, do...No nawet kilku tygodni, dokilku miesięcy.Tak, tak, dokładnie.Więc jakby warto byłoby skierowaćpacjenta na, na rehabilitację.

Jeśli pacjent przychodzi do nasi ma zaostrzenie choroby zwyrodnieniowej, widzimy,że i ma trudność wporuszaniu się.Nie bójmy się też zaopatrzyćgo w jakieś jakby przy-- zaopatrzenieortopedyczne, tak?Czyli na przykład co możemyzaproponować pacjentowi?To chodzi o ortezę?Czy, czy- Bardziej chodzi okule.Balkonik, tak, żeby czasowo poprostu odciążał tą kończynę.

Bo jeszcze ja chcia-chciałam zapytaćo tą ortezę.Podałam ją jak-jako przykład, borozumiem, że u pacjentów z chorobązwyrodnieniową stawów generalnie ortez niezalecamy.To nie boimy się naprzykład, że dojdzie do zaniku mięśni,które wspierają kolano?Tak, jak najbardziej.Nie, nie, jakby ortezy niesą wskazane, dlatego, że nam zależy,żeby ten pacjent jakby wdrożył

ruch dlatego, żeby właśnie mięśnie całyczas pracowały i, i, ijakby, a orteza będzie powodowała, żepacjent będzie ograniczał ten ruchi w jakiś sposób będzie todochodziło do zaniku mięśni, tak?

No dobrze.Mam do ciebie takie pytanierównież o to, kiedy skierować pacjentado poradni ortopedycznej.Czy od razu przy rozpoznaniuchoroby zwyrodnieniowej stawów, czy może dopierojak wyczerpiemy możliwości terapeutyczne wPOZ-cie?

Ja myślę, że kierujmy pacjentówod razu.To jest dobre rozwiązanie, szczególniena czas oczekiwania, tak?Tak jak znowu podkreślamy, takjak na rehabilitację jest długi czasoczekiwania, tak jak niejednokrotnie jestdługi czas oczekiwania.Tak w przypadku też wizytyw poradni też może to namjakby ten czas oczekiwania możenam, jakby, może być długi teni, i jakby jest wskazane,żeby pacjenta od razu skierować.

Możemy jakby od razu rozpocząćjakąś diagnostykę w ramach jakby gabinetulekarza rodzinnego.Zlećmy pacjentowi rentgen, żebyśmy wiedzieli,czy to jest.Jakby też na tej podstawiemożemy tak jakby ocenić, czy jakbyjest to choroba zwyrodnieniowa.Jest to podstawowe badanie, takiedo oceny jakby choroby zwyrodnieniowej.Czy mamy do czynienia właśnieze zwężeniem szpary stawowej, jakieś torbielepodchrzęstne, osteofity.Bo drodzy państwo, tak naprawdęw POZ-cie mamy możliwość wykonania jedynierentgenu.Jedynie z badań obrazowych możemywykonać rentgen.W związku z czym, żebywykonać rezonans, tomografię czy USG stawu,musimy skierować pacjenta do, doortopedy, do poradni ortopedycznej.

To ciekawe, co mówisz, żebyod razu kierować.Dobrze, dobrze jest to wiedzieć.Omówię teraz drugi przypadek i,i później jeszcze dalej porozmawiamy natemat choroby zwyrodnieniowej stawów.

Siedemdziesięciodwuletni mężczyzna z przewlekłym bólemlewego stawu kolanowego o różnym natężeniuzgłosił się do lekarza podstawowejopieki zdrowotnej.Ból również lokalizuje się postronie przyśrodkowej oraz w okolicy rzepkii tak samo charakterystycznie nasilasię wieczorem oraz nasila się równieżpodczas wstawania z krzesła czyschodzenia ze schodów.W tym przypadku pacjent niema przeciwwskazań do stosowania niesteroidowych lekówprzeciwzapalnych.Stosuje je codziennie, regularnie, aleból nadal jest uciążliwy.Ból uniemożliwia mu tak naprawdęcodzienne funkcjonowanie.Czy w tym przypadku teżmożemy stosować krystaliczny siarczan glukozaminy, czyod razu kierować pacjenta naprzykład na zabieg ortopedyczny?

Znaczy myślę, że przede wszystkim,no, kierujmy do poradni, bo totak naprawdę ortopeda jest wstanie ocenić, czy ten pacjent kwalifikujesię do leczenia operacyjnego, czyjeszcze jakby to leczenie zachowawcze wjakiś sposób przedłuży mu możliwośćfunkcjonowania na swoim stawie.Możemy zastosować też preparaty domięśniowe,jeśli chodzi o glukozaminę, gdzie tojakby, jakby szybsze jest łagodzeniebólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową.Tylko te preparaty domięśniowe mająrównież, mówimy o glukozaminie teraz, rozumiem,że mają też lidokainę itutaj musimy uważać u niektórych pacjentówz lidokainą, ponieważ ona jestprzeciwwskazana w zaostrzeniu niewydolności serca czyu pacjentów stosujących amiodaron.

To również dlatego państwo zawszemuszą zebrać dokładny wywiad z pacjentem,żeby wykluczyć ewentualne przeciwwskazania dozastosowania leku.

Jeśli skierujemy pacjenta do poradniortopedycznej, to jakie również metody inwazyjnemożna u pacjenta zastosować?Przede wszystkim to, co jakbyw poradni ortopedycznej możemy właśnie upacjentów zastosować, tak jak dobrzepowiedziałaś, są pewnego rodzaju iniekcje, tak?I tutaj w zależności troszeczkęod jakby dynamiki tego procesu, którywystępuje od pacjenta.Jeśli można zacząć od iniekcjiz kortykosteroidów, ale one mają takiekrótkotrwałe działanie do sześciu tygodni.I też jakby trzeba uważać,jakby nie powtarzać tych iniekcji zaczęsto, dlatego, że może dojśćdo nasilonej destrukcji chrząstki.Mamy też możliwość stosowania kwasówhialuronowych.No jakby tutaj to, todziałanie jest tusze, tak?No i w ostatnich latachjakby duży jakby temat jest toortobiologia, czyli leczenie pewnego rodzajuosoczem bogatopłytkowym, które no pełni teżpewnego rodzaju jakby taką funkcjęregenerującą dla, dla, dla choroby zwyrod-chorobyzwyrodnieniowej, tak?Potrafi zmodyfikować ten proces chorobyzwyrodnieniowej w jakiś sposób.

Czyli naszym celem jest wydłużenieczasu do endoprotezoplastyki?Tak, tak, jak najbardziej.To jest dla-- jakby istotne.Znaczy ja wychodzę z założenia,że jakby pacjent powinien funkcjonować natym swoim stawie możliwie jaknajdłużej i jeśli przyjdzie czas, czylito leczenie zachowawcze nie będzieskuteczne, tak?Dajemy sobie jakiś okres czasu.No chyba, że ten odrazu do nas pacjent trafia zbardzo zaawansowaną gonartrozą czy koksartrozą,to wtedy jakby kierujmy go naten zabieg, tak?Nie bójmy się tego.

Jeszcze wspomniałeś o iniekcjach zkwasu hialuronowego.Na ile czasu może starczyćnam taki zabieg?No pacjenci zawsze o topytają.To jest kwestia bardzo indywidualna.Im te zmiany zwyrodnieniowe wkolanie mają większe nasilenie, tym szansa,że ten kwas będzie działał,znaczy tym jest szansa, że tenkwas będzie działał krócej, tak?Jestem zwolennikiem, żeby pacjentom sugerowaćtą iniekcję wcześniej, tak?Żeby jednak, no bo kwasma głównie działa-- właściwości takie mechaniczne.Oczywiście na poziomie komórkowym potrafigdzieś tam redukować ten stan zapalny,ale no głównie takie działaniewynika z jakby z takich właściwoścismarnych tego kwasu.Czyli jakby izoluje, tak?I pozwala pacjentowi na lepsząfunkcję tego stawu i wydłuża namczas działania- Tak.Tego stawu.

Dobrze.A czy endoprotezę trzeba wymieniaćw ciągu życia?Jeśli po dziesięciu, piętnastu,dwudziestu latach.Czy jest jakiś limit czasu?Jest to materiał sztuczny, którypacjent ma w swoim organizmie ijakby wiadomo, że on sięzużywa, tak?Jeśli chodzi o to.No średni czas, taki wtej chwili, no przeżycia endoprotezy, tak,to jest około dwudziestu, dwudziestupięciu lat, tak?I, i no pacjent, jeślitak odpowiednio jakby przygotujemy pacjenta dotej operacji, czyli jeśli jestmożliwość, żeby wydłużyć czas do założeniatej endoprotezy, no to pacjent...Jest duża szansa, że niebędzie pacjent wymagał takiego zabiegu rewizyjnego,tak?

No dobrze, wróćmy jeszcze donaszych przypadków.Czyli w pierwszym przypadku unaszej pacjentki zastosujemy paracetamol, bo niemożemy zastosować NLPZ-u.Dołączymy również krystaliczny siarczan glukozaminy,

rehabilitację i wydajemy skierowanie do poradniortopedycznej.

W drugim przypadku, u naszegopacjenta możemy zastosować NLPZ.Dołączać możemy również krystaliczny siarczanglukozaminy, bo siarczan glukozaminy jest zarejestrowanyw leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawówkolanowych.

Więc tutaj w tym przypadku,w obu przypadkach możemy ją zastosować.Tak, tylko tutaj trzeba dodać,że to jest stopień łagodny iumiarkowany, tak?To są takie wskazania.Więc też no, jakby starajmysię, jakby, jeśli te stopnie, tezmiany zwyrodnieniowe są zaawansowane, starajmysię pacjentów jakby już skierować pilniedo tej poradni ortopedycznej.

Nie czekajmy na to, żebywdrożyć bardziej jakieś inwazyjne metody leczenia,tak?Nawet włącznie do leczenia operacyjnego.Oczywiście, że tak.

Chorobę zwyrodnieniową stawów możemy rozpoznaćna podstawie objawów klinicznych.Według wytycznych niekoniecznie musimy odrazu wykonywać badanie RTG.Kiedy koniecznie należy wykonać badanieobrazowe według ciebie?

Znaczy ja myślę, że jeślipacjent trafia do gabinetu lekarza rodzinnego,zróbmy to zdjęcie rentgenowskie pacjentowi,tak?Na zdjęciu rentgenowskim są czteryelementy, które mogą świadczyć o chorobiezwyrodnieniowej, tak?Czyli jest to zwężenie szparystawowej, osteofity, sklerotyzacja podchrzęstna czy torbielepodchrzęstne.Więc jakby to zdjęcie rentgenowskieuważam, no, że potrafi ocenić...Znaczy, jakby zlecimy, zobaczmy, czy,czy takie elementy występują.Jeśli coś nas zaniepokoi, noto wtedy ewentualnie tak jak-- pilniekierujmy pacjenta, tak?Żeby ewentualnie rozszerzać tą diagnostykę,tak?Czy o rezonans, czy oUSG.

Jeśli pacjent ma już rozpoznanąchorobę zwyrodnieniową stawów, tak na przykładjak w tym drugim przypadkuu siedemdziesięciodwuletniego mężczyzny.Czy ponawiamy badanie obrazowe zlecaneprzez lekarza POZ?Czy nie ma wskazań dotego, aby przy rozpoznanej chorobie zwyrodnieniowejstawów ponawiać tą diagnostykę obrazową?

Myślę, że to dużo zależyod pacjenta.Jeśli ta dynamika objawów sięzmienia, wtedy zróbmy rentgen.Jeśli te objawy są stałebądź troszeczkę się zaostrzyły, no towtedy jakby nie ma sensuwykonywać tego zdjęcia rentgenowskiego.Ono nam nic nie wniesie,tak?Jakby, jakby do, do tegoprocesu naszego takiego terapeutycznego, tak?Więc jakby tutaj musimy braćpod uwagę, że jakby...Jaka jest przyczyna tej chorobyzwyrodnieniowej, tak?

Bo możemy, jakby...Choroba zwyrodnieniowa może być pierwotnabądź wtórna, tak?Pierwotna to jeśli tak jakby-Pierwotna chyba jest najczęstsza, prawda?Pierwotna jest najczęstsza.To w zależności oczywiście, tojest kilkadziesiąt około procent, w zależności,czy to staw biodrowy, czykolanowy, tak?I tutaj, no, jakby napodstawie wywiadu, badań obrazowych i badańlaboratoryjnych nie jesteśmy w staniestwierdzić, jaka jest przyczyna, tak?I tutaj dominuje właśnie czynnikjakiś mechaniczny bądź czynnik taki genetyczny,bądź po prostu zmiany, któredzieją się-- naturalny proces starzenia sięorganizmu, tak?

No i wtórna, gdzie napodstawie, no gdzie jesteśmy w staniejakby, jakby wychwycić, gdzie jestta, ten element, który spowodował tozwyrodnienie.Czyli to może być takielement, który gdzieś tam wtórny, który...

I jest to na przykładczy niezborność stawu związana z jakimśzłamaniem śródstawowym, które występowało lubróżnego typu dysplazjami, czy jest toniestabilność związana po jakichś, jakichśurazach więzadłowych, czy po prostu nawetmogą być też przyczyny zewnątrzstawowe,tak?Zaburzenia osi kończyn dolnych mogąpowodować właśnie zmiany zwyrodnieniowe w stawiekolanowym, tak?I też nie zapominajmy równieżo cukrzycy, nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy.

Tak, jak najbardziej.Więc myślę, że tutaj pacjent,który zgłasza się z bólem stawów,powinien otrzymać od nas skierowaniena podstawowe badania laboratoryjne.Takie, które możemy wykonać wgabinecie lekarza POZ, czyli glukoza, morfologiakrwi obwodowej, TSH.Tak, jak najbardziej.Myślę, że tak warto.

No i te objawy.Czy przypadkiem nie jest tojakieś tło autoimmunologiczne tej choroby, tak?Czyli wtedy, no, pomyśleć oskierowaniu do reumatologa, jeśli...No nie wiem.Też jakby musimy zastanowić się,czy to zajmuje, ta choroba zajmujetylko jeden staw, czy zajętychjest wiele stawów.Czy ma charakter zapalny przedewszystkim.Tak, dokładnie tak.Więc to jest dla nasjakby istotne z tego powodu.I wtedy jakby tak samomy, ortopedzi, no też musimy nato zwracać uwagę, tak?I pacjentów kierować.Niejednokrotnie zdarzy się tak, żeja też wysyłam pacjentów do reumatologa,gdzie-- bo gdzieś to spektrumobjawów troszeczkę bardziej skłania nas kujakiejś chorobie autoimmunologicznej typu reumatoid--reumatoidalne zapalenie stawów, tak?

Zlecasz wtedy rutynowo OB, CRP,czynnik reumatoidalny?Nie.Raczej kieruję po prostu pacjentado, do poradni, żeby- Żeby pogłębićtą diagnostykę.Tak, tak, tak, tak, żebypogłębić, żeby już jakby był zaopiekowanyteż przez reumatologa.

Ale oczywiście, jeśli zdarza sięjakieś zaostrzenie na przykład, czy jestto jakiś wysięk w tymkolanie, tak?No to staram się, czypacjentowi zrobi się jakąś punkcję tegokolana, ewentualnie podać kortykosteroidy właśniedostawowo, no żeby złagodzić mu, tak?Zmniejszyć stan zapalny też wstawie.Dokładnie tak, dokładnie.

Dobrze.Rozmawiamy dużo o farmakologii, rozmawiamyrównież o metodach inwazyjnych.A porozmawiajmy trochę o metodachniefarmakologicznych, bo tak naprawdę stanowią one...Zmiana stylu życia, modyfikacja stylużycia, aktywność fizyczna stanowią jakby podstawę,prawda, zapobieganiu i też leczeniuchoroby zwyrodnieniowej stawów.Jaki rodzaj sportu możemy zaproponowaćpacjentowi?Zarówno temu młodszemu, jak itym pacjentom w podeszłym wieku.

Znaczy myślę, że tutaj, notrzeba wziąć pod uwagę, no, zkim mamy do czynienia, takjak powiedziałaś.No bo jeśli jest topacjent siedemdziesięcioletni, to ciężko zaproponować mujakiś bardzo wysiłek fizyczny, intensywny,tak?Tutaj zaproponuję pacjentowi, żeby tenstaw pracował w odciążeniu.Czy to będzie pływanie, czyto będzie jazda na rowerze, tak?Jeśli też, no w zależności,co też pacjent preferuje, mo-mogą tobyć różnego rodzaju właśnie spaceryteż, tak?Tai chi, joga nawet, tak?To są elementy, które gdzieśtam powodują, że ten staw jakbyprzez to, że pacjent sięrusza, on się w jakiś sposóbodżywia.A dwa też umożliwia namwłaśnie redukcję masy ciała u pacjentówz otyłością.Tutaj też możemy zaproponować pacjentu,pacjentowi chorującemu na otyłość również metodyfarmakologiczne, tak?Zmniejszenia masy ciała, żeby odciążyć,tak, ten chory staw i zapobiecpowstawaniu, szerzeniu się dalej chorobyzwyrodnieniowej stawów, bo nie mówimy tylkoo stawach kolanowych, ale równieżo kręgosłupie, tak?

Stawach biodrowych.Tak, jak najbardziej.

Jakieś są zalecenia dotyczące żywienia,szczególnie u pacjentów z chorobą zwyrodnieniowąstawów, czy po prostu redukcja,deficyt kaloryczny, redukcja masy ciała inie ma jakichś szczególnych wskazańdotyczących żywienia?

Znaczy, jak-jasnych wytycznych co doodżywiania nie ma, tak?Ale no przede wszystkim takizdrowy styl życia, tak?Czyli wszystkie te produkty przetworzonenie są dobre dla stawów, tak?Tutaj, no pamiętajmy o suplementacji,czy to witamina D, czy wapń.Też skupiajmy się na, na,na tym, żeby jeśli są jakieś-Witamina D?Tak, Suplementacja przyniedoborach.Tak, tak.I, i skupia-- znaczy jeślipacjent na przykład ma cukrzycę, noto wiemy, tak jak powiedziałaśna początku, tak, że hiperglikemia poprostu powoduje destrukcję stawów, tak?Niszczenie tych stawów.Więc, więc dbajmy o to,tak, jeśli chodzi o, o leczenie.

Tutaj jeszcze zapytam o kolagen,bo bardzo teraz popularnym tematem jeststosowanie kolagenu, czy to, czyto, w żelach, w maściach,czy, czy doustnie.Czy wypowiesz się troszeczkę naten temat?znaczy- Czy to maw ogóle sens?

Znaczy moim zdaniem nie masensu.Ja nie stosuję upacjentów.Jakby tutaj, no, jestniejednoznaczna skuteczność jakby tych dowodów odnośnietego, czy to działa, czynie działa, tak?Więc ja osobiście u pacjentównie stosuję, ale, no co-- zdarzasię tak, że pacjenci przychodzą,pytają, czy to działa, czy niedziała, tak?No zaproponujmy wtedy właśnie jakiśtaki-- to są wszystko suplementy, tak?Mhm.Zaproponujemy pacjentowi leki, tak?Właśnie, czy na przykład tąglukozaminę, która jest, no, lekiemo dobrym profilu bezpieczeństwa.Jest przede wszystkim zbadana.Tak, tak, tak, tak.I to ma duże znaczenie.Jest, właśnie ma, niema tych działań, jakby powikłań charakterystycznychdla NLPZ-u, tak?Więc jakby jak mamy pacjentówwłaśnie z łagodną czy umiarkowaną tąchorobą zwyrodnieniową, no to zastosujmyto u nich.N-jakby zastosujmy taką dłuższą terapiętrzymiesięczną, żeby ten efekt ewentualnie był-Dostrzec ten efekt, tak?Terapeutyczny.Jak najbardziej.

Na co jeszcze w badaniuprzedmiotowym możemy w gabinecie lekarza POZ,mając tylko tak naprawdę,swoją wiedzę i, no, tutajtakie podstawowe badanie przedmiotowe możliwedo wykonania.

No przede wszystkim, tak jakpowiedziałaś, no z-zobaczmy, tak, czy tenstaw nie jest zaczerwieniony, czyjest nadmiernie-- nie jest nadmiernie ucieplony,czy pacjent nie prezentuje jakichśobjawów ogólnostrojowych.To raczej będzie prze-przemawiać zainnym rozpoznaniem- Tak, raczej nie.Za jakąś chorobą zwyrodnieniową stawów.Tak, tak.Znaczy może być oczywiście zażyciew chorobie zwyrodnieniowej, że jakby pacjentma zaostrzenie, ale no jużjednak dołączenie tych objawów ogólnostrojowych sugerujenam, że nalezy-- należy tą,należy tą diagnostykę pogłębić.Czy jakby jeśli do tegodorobimy CRP, znaczy jeśli dodatkowo zlecimybadanie CRP i okazuje się,że te markery są s-- bardzo-Są zapalne, tak.Dużo podwyższone, tak, to jakbymusimy pomyśleć na przykład o septycznymzapaleniu stawów, tak?Ale też pomyślmy o różnegorodzaju krystalopatiach.No to się często zdarza.Jakaś dna moczanowa to, toteż jakby też element.A jednak to różnicowanie jesttrudne.

Jeśli to kolano jest,bardzo obrzęknięte, możemy też rozważyć jakbypunkcję, ale to już bardziej,czy należy- To już jest specjalistyka,tak?Tak.Żeby dokonać punkcji.Zdecydowanie.I wtedy kierujmy pacjentów naSOR.Też nie bójmy się tego,bo też jakby, żeby kierować pacjentów-Jeśli ma ostre, ostrena przykład zapalenie, tak jak powiedziałeś,septyczne, no to myślę, że

tylko SOR, tak?Tak, tak.Bo pacjent nie będzie czekałkilku tygodni, kilku miesięcy do poradnispecjalistycznej, ortopedycznej.

Dobrze, to może teraz podsumujmypo prostu nasze przypadki i temoto-- metody zarówno farmakologiczne, jaki niefarmakologiczne.Jakbym cię mogła poprosićo taki komentarz podsumowujący dzisiejsze spotkanie.

No to przede wszystkim,pamiętajmy o tym, żeby pacjentauświadomić o jego chorobie, tak?Że cz-czym jest związana chorobazwyrodnieniowa, jakby jakie są jakbyte metody leczenia, żeby byłyskuteczne, co pacjent musi zrobić, tak?pamiętajmy o tej modyfikacjistylu życia.

Ewentualnie właśnie włączmy to leczenie.Czy to paracetamol na, napoczątku, tak?To dajmy leki właśnie zgrupy tych, grupy wolnodziałających lekówobjawowych dla choroby zwyrodnieniowej stawów.Jeśli te dolegliwości bólowe dalejsię utrzymują, zastosujmy, wejdźmy na wyższystopień drabiny analgetycznej, zastosujmy tramadol.Możemy do tego dołączyć również,duloksetynę, czyli inhibitor zwrotnego wychwytuserotoniny i noradrenaliny jako koanalgetyk,tak, do, do, do tego leczenia.

I, i, no itak jak mówię, nie bójmy siękierować pacjentów do poradni ortopedycznej,żeby ewentualnie, gdyby to leczenie naszenie jest skuteczne, to żebyortopeda jakby, ewentua-- żeby ortopedamógł, pacjentowi pomóc wsposób bardziej inwazyjny.A jeśli to leczenie wdalszym ciągu nie będzie skuteczne, topo prostu skierować go naleczenie operacyjne, tak?

Ale przede wszystkim badajmy pacjentówteż, tak?Bo, bo ja ze swojejpraktyki niejednokrotnie zauważam tak, że pacjencijakby nie są badani iprzychodzą z problemem bólu kolana.Okazuje się, że problem leżygdzieś wyżej, na przykład w stawiebiodrowym, tak?Bo niejednokrotnie też- Może promieniować,prawda?Tak, jak najbardziej, tak.W ogóle nie ma takiegooficjalnego pojęcia, ale istnieje takie, takitermin zespół kolano-biodro-kręgosłup, kiedy takjakby zmiany zwyrodnieniowe w stawie właśnieczy kolanowym, czy biodrowym generująjakby zaburzenia, w zakresie położeniamiednicy i w konsekwencji zmianyzwyrodnieniowe w kręgosłupie, tak?

Więc jakby pamiętajmy o tym,żeby zbadać pacjenta.Dlatego też jakby dobrym rozwiązaniemto, o czym mówiliśmy, żeby pacjentaszybciej skierować do poradni.Niejednokrotnie może się zdarzyć tak,że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jestgdzieś tam zagubiony i niedo końca potrafi jakby te objawy,które prezentuje pacjent, jakby- Notutaj z naszej strony lekarzy POZ,no to przede wszystkim chybas-- patrzymy na obrys, tak, naprzykład stawu kolanowego- Tak.Czy nie jest zwiększony, czy,czy trzeszczy staw kolanowy, czy, czyinny.Czy tutaj na przykładskóra nie jest nadmiernie ucieplona, comogłoby wskazywać na stan zapalny,prawda?Czy nie ma jakiegoś- Mhm.Obrzęku.

Andreas, bardzo ci dziękuję.Dziękuję ci za dzisiejszą rozmowę,za podzielenie się z namiswoją wiedzą i doświadczeniem.Mam wrażenie, że takie spotkaniasą nam potrzebne.Pokazują, że, istotna jestwspółpraca między lekarzem rodzinnym a lekarzemortopedą, em, i lekarzem ogólnieinnej, innej specjalności.

A państwu dziękuję za obecnośći mam nadzieję, że przekazane dzisie-dzisiajinformacje przydadzą się państwu wcodziennej praktyce lekarzy POZ.Bardzo dziękuję i oddaję cigłos.Ja dziękuję bardzo za zaproszenie,możliwość podzielenia się moją wizją natemat leczenia choroby zwyrodnieniowej stawówi zapraszam do kolejnego odcinka.Zapraszamy.Dziękuję bardzo.Do zobaczenia.Dziękuję.[outro dźwiękowe]