Pacjent ze świeżo rozpoznanym migotaniem przedsionków

Szanowni Państwo, witamy w kolejnymodcinku Medycznego Espresso.Jest ze mną dzisiaj wstudio docent Michał Marchel.Witaj Michale.Witaj Pawle.Razem z Michałem pracujemy wOddziale Klinicznym Elektrokardiologii Uniwersyteckiego Centrum KlinicznegoWUM.Jest to taki mały kameralnyoddział, gdzie mamy też salę zabiegowąi zajmujemy się właśnie leczeniemzabiegowym migotania przedsionków, ale też prowadzimyporadnię zaburzeń rytmu serca, gdziewspólnie zajmujemy się pacjentami właśnie zzaburzeniami rytmu serca.A o takim pacjencie pacjentcechcieliśmy dzisiaj porozmawiać.O pacjentce, która przychodzi donas do gabinetu i zgłasza namkołatania serca.Takie sytuacje są bardzo częste,tak?Dzisiaj te kołatania serca tomogą być oczywiście arytmie rzeczywiście, tomoże być migotanie przedsionków, częstoskurcze, to mogą być skurcze dodatkowe,a często też zaburzenia lękoweu pacjentów dają tego typu objawy.Ale żeby powiedzieć, że tozaburzenia lękowe, to my musimy rzeczywiściewykluczyć podłoże kardiologiczne.

Ja taki mam przykład naszejpacjentki pięćdziesięciodziewięcioletniej, która przyszła do nasdo gabinetu.Pacjentka ma-- waży sześćdziesiąt osiemkilo, ma około sto sześćdziesiąt, stosiedemdziesiąt, sto-- koło stu siedemdziesięciucentymetrów wzrostu.Dotychczas była leczona z powodunadciśnienia tętniczego.Była, miała dwa leki wjednej tabletce: perindopril i amlodypinę.Dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze.To, co nam zwraca uwagęw badaniach laboratoryjnych to odchylenia wzakresie glikemii.Jeszcze nie jest to cukrzyca,bo ma glikemię na czczo stoosiem, w teście doustnego obciążeniaglukozą dwie godziny po, ma stopięćdziesiąt sześć miligramów decyliczych.Czyli stwierdzamy i nieprawidłową glikemięna czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy.Ale również mamy tutaj wczesnestadium przewlekłej choroby nerek ze wskaźnikiemprzesączania pięćdziesiąt cztery.I pacjentka zgłasza od roku,że ma kołatania serca.One niestety zdarzają się rzadko,raz na dwa, trzy miesiące, alejak już się zdarzą, totrwają piętnaście, dwadzieścia, nawet do trzydziestuminut, ustępują samoistnie.Serce wtedy bije jej nierówno,ponad sto na minutę.Kilkanaście holterów wykonanych.Nigdy nie udało się wstrzelićw ten moment.To jest taki pacjent, któryjest często problemem, prawda?Bo widzimy chorego czy chorą,w tym przypadku, gdzie jest kumulacjaczynników ryzyka, gdzie widzimy też,że zagrożenie udarem potencjalnie, jeżeli torzeczywiście jest migotanie przedsionków, jestduże.Chcielibyśmy to jakoś zaadresować, byćmoże włączyć leczenie przeciwzakrzepowe, no alejednak jakoś migotanie przedsionków musimyudokumentować.Przy kolejnych wizytach w EKGzawsze jest rytm zatokowy i tekolejne holtery znowu nie pokazująarytmii.No a wiemy, że jesteśmyzobowiązani do tego, żeby jakoś tychchorych screenować i żeby jakośdbać o to, żeby ewentualnie, jeżelito jest migotanie, je wykryć.Jak sobie radzisz w takichsytuacjach?Tak, to jak sobie radzę,to za chwilę.

Natomiast zwróćmy uwagę, ile chorychma migotanie, bo ona-- pacjentka maokoło sześćdziesięciu lat.Nasze polskie badania Nomad AF,gdzie monitorowaliśmy pacjentów przez miesiąc zapomocą kamizelki EKG, wykazało, żew populacji sześćdziesiąt pięć plus wPolsce jedna czwarta Polaków mamigotanie przedsionków, z czego połowa miałazupełnie bezobjawowe.Kompletnie nie wiedziała o tym,że ma migotanie.Ta objawowość nie ma znaczeniaw zakresie ryzyka udaru.Jedno i drugie migotanie taksamo może ten udar spowodować.I naszym obowiązkiem jest taknaprawdę u pacjentów, u których widzimypodwyższone ryzyko udaru, żeby aktywnieszukać tego migotania.A już tym bardziej jakprzychodzi pacjentka, która ma kołatania serca,tylko nie złapaliśmy.Zgodnie z wytycznymi, żeby rozpoznaćmigotanie, my musimy mieć zapis EKGi coś, co się fajniezmieniło w wytycznych z 2020 roku,że to już nie musibyć dwunastoodprowadzeniowe EKG.Oczywiście najlepiej, to jest jakbynajlepsza metoda dwunastoodprowadzeniowe EKG, no aleto musimy złapać wtedy, kiedyona ma.To może być również badanieholter, ale to mogą być równieżurządzenia, które pacjent może miećprzy sobie.I dzisiaj tych urządzeń mamysporo, bo to są różnego rodzajusmartwatche z EKG, które sąwyrobami medycznymi, które- Mają nawet takiFDA approval.Tak, mają FDA approval, atutaj w Europie mamy znak CE,czyli znak wyrobu medycznego, którymówi o tym, że na podstawietego urządzenia my mamy praworozpoznać arytmie, taką jak migotanie przedsionków.I wytyczne o tym mówią,że na podstawie jednoodprowadzeniowego EKG trwającego

co najmniej trzydzieści sekund, gdziemamy ewidentny zapis migotania, czyli brakzamków PE, nierówne odstępymamy prawo rozpoznać migotanie.Mówiłem o smartwatchach.Są również różnego rodzaju przystawkido smartfonów, które łączą się zesmartfonem i też robią toEKG.I chyba coraz częściej sięspotykamy z tym w gabinecie, tak?Mamy kilka już zabiegów ablacjiza sobą u pacjentek, które chodziłyczęsto ze skurczami i nigdynie mogły ich złapać.I nagle- Łącznie z tym,że trafiały do psychiatrów z powodujakichś zaburzeń lękowych właśnie- Tak,były leczone z powodu zaburzeń lękowych,zaburzeń depresyjnych.A rzeczywiście podłożem była arytmia.I ta pacjentka, tej pacjentcewłaśnie, o której mówimy, zaleciliśmy takierozwiązanie, czyli zaleciliśmy monitorowanie jednymz takich rozwiązań.Ona sobie kupiła akurat smartwatcha,który łączył się ze smartfonem iza każdym-- i akurat trafiło,że miała to kołatanie serca, któresobie zarejestrowała.

Jak oceniasz jakość tych zapisów?Można polegać na tych urządzeniach?Bo to często pacjenci mówią,że to jakiś gadżet, zabawka.Tak, to jest takie jeszczeprzekonanie.Ale to są rzeczywiście wyrobymedyczne.Jeżeli pacjent usiądzie spokojnie przystole i zrobi sobie to badanie,oczywiście nie może być zrobionew biegu.To tak samo jak pomiarciśnienia tętniczego.Trzeba usiąść, spokojnie wykonać tobadanie tak, żeby nie trzęsły namsię ręce.I naprawdę jakość zapisów jestdobra.Taki zapis jeden tutaj właśniemamy, który pokazuje właśnie to migotanieprzedsionków.Oczywiście w tym oprogramowaniu dotych urządzeń są wgrane różne algorytmy.My nie możemy na nichpolegać, tak?One sugerują-- one bardzo częstodobrze mówią dziewięćdziesiąt osiem, dziewięćdziesiąt procent,dziewięćdziesiąt dziewięć procent nawet zgodnościmają.Natomiast obowiązkiem naszym jako lekarzyjest zinterpretować ten zapis EKG izobaczyć, czy to jest migotanieprzedsionków, czy nie.I naszej pacjentce udało się,udało się złapać takie migotanie przedsionków.Powiedzmy, że to jest to,co robimy, że zachęcamy do pacjentów,żeby gromadzili te zapisy, generująsię PDF-y i możemy dodatkowe trzyminuty poświęcić na wizycie poto, żeby to wspólnie przejrzeć, zastanowićsię i rzeczywiście zweryfikować teopisy, które, które, które urządzenie zgłasza. Nowłaśnie.

I teraz Michale, mamy tąpacjentkę, u której zgodnie z wytycznymii zgodnie z tym zapisemEKG możemy rozpoznać u niej migotanieprzedsionków.Jakich ona teraz dalszych krokówwymaga?Co powinniśmy zrobić, żeby zabezpieczyćją przed konsekwencjami migotania przedsionków?No, jeżeli spojrzymy na wytycznei taki fajny algorytm, który troszeczkęporządkuje nasze postępowanie, prawda?Który jest taki mnemotechniczny, tojest to takie słynne toABC, czyli pokazuje kolejne kroki,co powinniśmy zrobić?To pierwsze C to jestjak confirm, czyli potwierdź migotanie przedsionków.To żebyśmy chyba przedyskutowali, prawda?Dążymy do tego, żeby udokumentowaćmigotanie przedsionków, czy to w EKG,czy to w przynajmniej jakimśurządzeniu medycznym.Wystarczy jedno odprowadzeniowy zapis- 30sekund migotania.To nas upoważnia do tego,żeby, żeby migotanie rozpoznać.Drugie C to jest charakterystykamigotania.Powinniśmy też znowu w jakiśsystematyczny sposób sobie w głowie tegochorego ułożyć i scharakteryzować uniego migotanie przedsionków.No i tak, po pierwszeten algorytm proponuje taki schemat czterechS, tak?Pierwsze S to jest jakstroke, czyli udar, czyli to, copierwsze powinniśmy mieć w głowie.Zawsze pamiętać każdy pacjent zmigotaniem przedsionków to jest potencjalnie chory,który jest zagrożony powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi,w tym no najgorszym powikłaniem, najbardziejdewastującym udarem niedokrwiennym mózgu.I to powinniśmy również zaadresować.O tym sobie za chwilęjeszcze powiemy- O leczeniu przeciwzakrze-przeciwzakrzepowym.Po drugie, symptom severity, czylinasilenie objawów.Znowu powinniśmy się odnieść dotego, w jaki sposób ten choryczy migotanie przedsionków w ogólejest objawowe, w jaki sposób on,ta arytmia u niego się-To ma duże znaczenie w zakresiedoboru leczenia, później w zakresiekontroli objawów, tak?No bo kontrolować objawy chcemyu tych pacjentów, którzy są objawowi.A tak jak już powiedzieliśmysobie, czterdzieści procent chorych z migotaniemprzedsionków w ogóle nie, nieczuje tej arytmii, w związku zczym u nich ta kontrolaobjawów jest na drugim planie, tak?Najważniejsza jest ta antykoagulacja.No i pamiętajmy, że objawymigotania przedsionków to nie tylko kołataniaserca.To mogą być pacjenci, którzyprezentują niedokrwienie przy szybszej czynności komóri mają objawy dławicowe.To są pacjenci, u którychna pierwsze czoło wybijają się objawytypowo niewydolności serca- Związane zgorszą tolerancją wysiłku, prawda?Także to też trzeba dokładnie

doprecyzować.To trzecie z tych czterechS to jest severity of AFburden, czyli, czyli stopień obciążenia,czyli ładunek migotania przedsionków.To znowu, w jaki sposóbpowinniśmy zaadresować, jak często występują napady?Czy to migotanie ma charakternapadowy, czy może już przetrwały, prawda?Czy trwający powyżej siedmiu dni.Tak.Jak często te napady występują?Jak długo trwają?To jest również coś, copóźniej w całościowej ocenie pacjenta będziemiało istotne znaczenie.

No i wreszcie czwarte Sto jest S od substrat, prawda?To znaczy powinniśmy zobaczyć, czyto migotanie przedsionków dotknęło pacjenta zewzględnie zdrowym sercem, czy jestto chory, który jest już właśnie-Mhm.W jakiś sposób obciążony.Jakie są u niego, współistniejąchoroby?Czy występuje choroba wieńcowa?Czy występuje nadciśnienie?Czy występuje przerost?To również pod kątem dalszegoleczenia będzie miało, będzie miało znaczenie.

No i po takiej charakteryzacjitego pacjenta w jakiś taki bardziejusystematyzowany sposób przechodzimy do leczenia.I to leczenie znowu zostałoułożone w takich trzech prostych literachA, B, C.A, czyli antykoagulacja- B, czylibetter symptoms control, czyli lepsza kontrolaobjawów i C wreszcie comorbiditiesi risk factors, czyli kontrola czynnikówryzyka.Przejdźmy może tutaj antykoagulację.Od czego powinniśmy zacząć ukażdego chorego?Tak, u każdego chorego powinniśmyocenić ryzyko tych powikłań zakrzepowo-zatorowych inajpierw musimy wyłuskać pacjentów, którzyod razu mają wskazanie do leczeniaantagonistami witaminy K.To są pacjenci, którzy albomają już sztuczną protezę mechaniczną, zastawkęczy to w ujściu aortalnym,czy to w ujściu mitralnym.To jest wskazanie do antykoagulacjisamo z siebie plus migotanie przedsionków.Pacjenci, którzy mają migotanie przedsionkówi ciężką bądź też umiarkowaną stenozęzastawki mitralnej, to są teżpacjenci, u których nie możemy zastosowaćnowych doustnych antykoagulantów.Nie stosujemy w ogóle skaliczad zwask u tych pacjentów, tylkood razu włączamy u nichantagonistów witaminy K.Nawet było ostatnio badanie, którew którym riwaroksaban był porównywany zantagonistami witaminy K, było prezentowanena kongresie ESC w 2022 rokui jest to kolejny noak,który poległ niestety w tej populacjipacjentów.Nadal nie mamy alternatywy dlaantagonistów witaminy K, ale jeżeli pacjentnie ma sztucznej zastawki, niema ciężkiej, umiarkowanej stenozy mitralnej, tou każdego pacjenta, nawet najmłodszegoz migotaniem przedsionków, powinniśmy wziąć doręki skalę czad zwask iocenić ryzyko tego pacjenta.

I tu sobie przypomnijmy, boteż te wytyczne nam to usystematyzowały.Literka C, czyli congestive heartfailure, niewydolność serca, jakakolwiek zastoinowa możebyć z zachowaną frakcją, alerównież kardiomiopatia przerostowa jest w tejkategorii tutaj uwzględniona.Mamy następnie literkę hypertension, nawetdobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze, tak jaku naszej pacjentki, ona madwa leki.Ona ma dobre ciśnienie, aleona ma nadciśnienie tętnicze i jestto dla niej jeden punktza, za nadciśnienie tętnicze.Literka A, czyli age-wiek itu mamy kategoryzację do sześćdziesiątego piątegoroku życia zero punktów sześćdziesiątpięć- siedemdziesiąt cztery lata to jestjeden punkt, siedemdziesiąt pięć iwięcej to są dwa punkty.Cukrzyca, ale również doustne leczenielekami hipoglikemizującymi bądź też nawet pojedynczypomiar glikemii na czczo powyżejstu dwudziestu sześciu.Za to też jest jedenpunkt dla pacjentów.Bardzo silny czynnik ryzyka, przebytyudar bądź też zatorowość obwodowa jakakolwiekjest traktowana jako dwa punkty-Tak, tętnicza zatorowość, ale również właśnieudar mózgu.To jest dwa punkty dlapacjenta, ale również TIA przejściowy epizodniedokrwienny, krótki epizod trwający nawetgodzinę też będzie traktowany jako dwapunkty u takiego pacjenta.Mamy również vascular, czyli chorobamiażdżycowa i tutaj też jak będziemymieli w ręku rentgen, wktórym będzie opis aorta miażdżycowa, jestto jeden punkt dla tegopacjenta.Jak będziemy mieli USG tętnicszyjnych, której jest miażdżyca, jeden punktteż pacjent dostaje.Także jakakolwiek miażdżyca rozpoznana włożysku tętniczym to też dwa punkty. Zmianyw tętnicach wieńcowych nawet nieistotne.Czasem mówimy czysta koronarografia, domyślniew cudzysłowiu czysta.Są zmiany, tylko nieistotne zmianyprzysiętne.Jest to chory z miażdżycą.Jest to chory z miażdżycąi też traktujemy to jako jedenpunkt i płeć żeńska tojest czynnik taki modyfikujący on per

se się sam siebie nieliczy, ale doliczamy go u kobietpo to, żeby pokazać, żeto ryzyko jest około siedemnaście procentwiększe dla kobiet niż dlamężczyzn.Natomiast później punkty odcięcia sąinne dla mężczyzn i dla kobiet.I teraz jakie one są?Jeżeli mężczyzna ma zero punktów,a kobieta właśnie jeden punkt zatą płeć - nie leczymy.Taki pacjent nie wymaga leczeniaprzeciwkrzepliwego.Jeżeli mężczyzna ma jeden punkt,kobieta ma dwa punkty.Wtedy należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwei tutaj trzeba przedyskutować z pacjentem.My sobie za chwilę porozmawiamyo tej naszej chorej, bo onawłaśnie ma dwa punkty wskali CHA2DS2VASc, jeden za nadciśnienie, jedenza płeć.Ale trzeba popatrzeć na wiek,na funkcje nerek, na tą glikemie,te parametry, które gdzieś tamzbliżają do większego ryzyka.No i później, już wtedy,kiedy nie mamy wątpliwości z leczeniem,to jest pacjent, mężczyzna, któryma dwa i więcej punktów, kobieta,która ma trzy i więcejpunktów.Wtedy jest to klasa pierwszawskazań.Takich pacjentów leczymy i dzisiaju tych pacjentów lekami z wyborusą doustne antykoagulanty niebędące antagonistamiwitaminy K.Mamy do wyboru w Polscetak naprawdę trzy.Jest to apiksaban, dabigatran irivaroksaban.Teoretycznie według wytycznych leki bardzorównorzędne.

Natomiast jak pokazują nam rejestry,które dzisiaj mamy, bo nie mamyhead to head porównania, niemamy badań, gdzie byśmy wzięli badanierandomizowane i porównali apiksaban zrivaroksabana etc.Natomiast jak sobie spojrzymy naróżne rejestry, gdzie wykorzystano taką technikęstatystyczną, która się nazywa propensityscore matching, czyli tworzenie grup pacjentówo identycznych czy też bardzozbliżonych parametrach typu wiek, płeć, chorobywspółistniejące.To są pewne różnice, októrych za chwilę powiem.Natomiast najważniejsze jest to, żebydać pacjentowi ten doustny antykoagulant, niebędący antagonistą witaminy K, bomamy mniejsze ryzyko krwawień poważnych, aco ważne mniejsze ryzyko krwawieńwewnątrzczaszkowych.Pacjent, który ma acenokumarol albowarfarynę, jest to pacjent, który defacto pięćdziesiąt, sześćdziesiąt procent czasuprzebywa w tym swoim terapeutycznym wskaźniku,a reszta czasu ma alboINR za wysoki, albo ma INRza niski.Przypomnijmy o takich praktycznych tychrzeczach, prawda?

Rivaroksaban, niezwykle ważne, że trzebaprzyjmować ten lek z posiłkiem.Tak.Mówimy rano ze śniadaniem izupełnie inaczej się wchłania wtedy, kiedyjest na pusty żołądek.Sześćdziesiąt procent jest tak biodostępności,jeżeli jest przyjęty na czczo, aniestety jak pytam się pacjentów,którzy przychodzą do nas do poradnizaburzeń rytmu serca, bardzo częstonie są świadomi tego i jedząna przykład leki na czczo,wtedy mamy sześćdziesiąt procent efektu, efekturozrzedzającego krew.Z kolei w przypadku dabigatranui apiksabanu to są leki przyjmowanedwa razy na dobę, aleteż starajmy się uczulić pacjentów nato, żeby jednak przestrzegali tychdwunastogodzinnych odstępów, prawda?Tak.Że to nie jest tak,że ranna dawka o godzinie dziesiąteji popołudniowa o siedemnastej, boto niedobrze będzie działało, prawda?Staramy się o tym teżpamiętać i na to chorych.I nie zamieniamy dawkowania, boteż często się zdarza, że pacjentno w ramach pewnej oszczędnościprzyjmuje ten lek na przykład tylkoraz dziennie, no to wtedyjest kilka godzin w ciągu doby,kiedy nie jest zabezpieczony, aczkolwiekteraz przyjmowanie raz czy dwa razydziennie.Wydawałoby się, że raz dzienniejest wygodniejsze dla pacjenta, ale badaniapokazują, że te leki przyjmowanedwa razy dziennie po pierwsze mająlepszy profil farmakokinetyczny, bo mamydwa razy na dobę, w związkuz czym to średnie stężeniejest utrzymywane bardzo podobnie całą dobę.Nie ma szczytu stężenia poprzyjęciu jednej dawki.Zapomnienie jednej dawki leku przyjmowanegodwa razy dziennie nie powoduje takdługiego czasu bez leczenia przeciwkrzepliwej,jak w sytuacji, gdy zapomnimy jednejtabletki leku przyjmowanego raz dziennie,bo nawet apiksaban przyjmowany dwa razydziennie to ta jedna tabletkadaje nam ponad dwadzieścia godzin zabezpieczeniau pacjenta.No i tak jak jużwspomniałem o tych różnicach w zakresieleków i ich skuteczności czyteż bezpieczeństwa, to w przypadku apiksabanumamy potwierdzenie z rejestrów zbadań, że ryzyko krwawienia przewodu pokarmowegow porównaniu do warfaryny jestzmniejszone.W przypadku dabigatranu jest podobnejak dla warfaryny, a w przypadkurivaroksabanu niestety tych krwawień upacjentów jest, jest więcej.

Także pacjentka wymaga leczenia przeciwkrzepliwego.Tak mi się wydaje, boma jeden punkt w skali CHA2DS2VASc.Co nas jeszcze Michale zbliżado tego, żeby dać jej toleczenie?Jakby jakie dane kliniczne mówiąo tym, że ona jednak toryzyko ma podwyższone, no bonie spełnia kryteriów cukrzycowych, bo niema cukrzycy, ale jednak- Znaczyzawsze też trzeba się odnieść doryzyka krwawienia u takiego pacjenta,prawda?Mamy, mamy, mamy, mamy skalęhasble, która nam troszeczkę pomaga ocenićto ryzyko.Sama w sobie ta skalaczy nawet wysoka punktacja nie jestprzeciwwskazaniem dla takiego leczenia- Alepotrafi jakoś się odnieść.No tam wiemy, że troszeczkęte czynniki ryzyka de facto siępokrywają, ale też warto zwrócićuwagę na pewne szczegóły, że tampunkt odcięcia dla ciśnienia jeststo sześćdziesiąt, bo chodzi o źlekontrolowane ciśnienie w przypadku klasyhasbled.Jeśli chodzi o przewlekłą chorobęnerek to jest tam kreatyna powyżejdwustu, czyli de facto tamdwa z kawałkiem miligramów na decylitr.Także to też nie każdaprzewlekła choroba nerek, ale to teżjest zawsze jakiś punkt odniesienia.I to oczywiście też tolerancjaleku też będzie miała znaczenie przybardzo niskim ryzyku krwawienia.Oczywiście jesteśmy chętni do tego,żeby, żeby ten lek szybciej- Ita nasza pacjentka wydaje się,że w skali hasbled będzie miałaniskie ryzyko krwawienia, bo niebędzie miała punktów za żaden ztych elementów.

Ma dwa punkty w skaliCHA2DS2VASc za płeć i za nadciśnienie,ale ma tak nieprawidłową glikemięna czczo, ma nietolerancję glukozy, maprzewlekłą chorobę nerek.Ona nie jest w skaliCHA2DS2VASc, ale liczne analizy pokazywały, żejednak ta przewlekła choroba nereksprzyja-Powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.Tak.No i jest już kobietąw wieku sześćdziesięciu prawie lat.To też jest bliżej dotej sześćdziesiątki piątki, niż jakbyśmy mówilio pacjentce trzydziestopięcio czy czterdziestoletniej.Także takie czynniki dodatkowe skłaniająnas do tego, żeby to leczenie-Myślę, że w naszym ośrodkunie mielibyśmy wątpliwości- I byśmy zaproponowalileczenie przeciwzakrzepowe.I pamiętajmy też, że tojest pacjentka do pełnej dawki, tak?Bo to jest jeszcze czasamitakie myślenie, że no skoro mamałe ryzyko, bo ma tylkodwa punkty, jest w miarę młodąpacjentką, to może dajmy jejmniejszą dawkę.To jakby nie, jakby nicnie da tej pacjentce.Powinniśmy dawać pełną dawkę.W przypadku apiksabanu redukujemy dawkętylko w dwóch sytuacjach.Jedna sytuacja, gdy są spełnionedwa z trzech kryteriów: kreatynina powyżejpółtora, wiek powyżej osiemdziesięciu, masaponiżej sześćdziesięciu.Dwa z tych trzech kryteriówspełnione.Redukujemy również wtedy, gdy EGFRjest poniżej trzydziestu.Między piętnaście a trzydzieści.Czyli nie redukujmy po to,żeby trochę zmniejszyć ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych,bo niestety prawie dwukrotnie--zmniejszyć ryzyko powikłań krwotocznych, bo niestetywtedy prawie dwukrotnie zwiększamy ryzykopowikłań zakrzepowo-zatorowych.Czyli de facto ani niezabezpieczamy przed udarem- A z drugiejstrony narażamy na ryzyko powikłańkrwotocznych.Dokładnie.

Michał, ustaliliśmy, że pacjentka mawskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego.Mhm.Jest to pacjentka objawowa, tak?Bo sama prz-- to byłaprzyczyna w ogóle jej wizyt.Ona miała objawy w postacikołatań.Złapaliśmy to migotanie przedsionków.Te napady zdarzają się razna dwa, trzy miesiące.Co byśmy jej zaproponowali podkątem kontroli objawów?No pytanie jest właśnie, czywchodzimy od ra-- czy wchodzimy wfarmakoterapię, czy myślimy od razuo jakimś leczeniu zabiegowym.Farmakoterapia, czyli potencjalnie zastosowanie jakiegośleku z potencjałem antyarytmicznym po to,żeby zmniejszyć ryzyko kolejnych napadów.No bo to jest coś,co-- czego pacjent będzie oczekiwał.Tutaj może warto powiedzieć, żepacjentka bez ograni-- organicznej choroby serca,oczywiście chcielibyśmy echo tej chorejzobaczyć, ale zakładając, że nie maistotnego przerostu, że nie majakichś blizn pozawałowych, że, że niema jakiejś istotnej wady zastawkowej,prawda?Że również EKG wygląda nieźle.To znaczy, nie mamy naprzykład bloki-- bloku odnogi w EKG.Czyli ustalamy, że jest topacjent bez organicznej choroby serca.Myślę, że to będzie-- lekiempierwszego wyboru będą leki antyarytmiczne zgrupy 1C.I tutaj warto powiedzieć, żemamy nowego gracza na rynku, bodo tej pory właściwie propafenonbył takim jedynym lekiem.W tej chwili dostępny jestflekainid.Który wydaje się być trochęskuteczniejszy od propafenonu i bardzo częstow, w Europie Zachodniej byłstosowany.U nas nie był właśniedostępny, a teraz mamy go- Mamyjuż pierwsze doświadczenia też ztym lekiem w naszej poradni.Także wydaje się, że jestto, jest to bardzo, jest to

ciekawa alternatywa też dla lekuantyarytmicznego.No pytanie, czy od razuproponowałbyś ablację takiej pacjentce?Izolację żył płucnych?Jakbyś się do tego odniósł?Patrząc na badanie, na badaniatypu badania ist afnet i badania,które pokazywały to wczesne podejściekontroli rytmu serca i to, żema objawy i że tenapady się rzeczywiście zdarzają i mamyto udokumentowane.Jest to młoda pacjentka.Tak jak powiedziałeś, jeszcze potrzebnenam było echo, ale jeżeli onaby miała-- nie miałaby jakośznacznie powiększonego przedsionka, zaproponowałbym jej zabiegablacji, tak?Bo to podejście na wczesnymetapie powoduje to, że ten remodelingprzedsionka później nie następuje albojest, jest dużo wolniejszy.Także zaproponowałbym jej zabiegablacji.Oczywiście do ustalenia z pacjentkąpo przedstawieniu korzyści i ryzyk płynących,bo jednak zabieg ablacji wiążesię z pewnym ryzykiem.I też pamiętać wtedyo tym, że, że trzeba pacjentkęprzygotować do takiego zabiegu leczeniemprzeciwkrzepliwym, no ale to już tutajzabezpieczyliśmy u naszej pacjentki.

A jeżeli chodzi o chorobywspółistniejące, mamy nadciśnienie tętnicze dobrze kontrolowane.Pewnie można by było pomyślećo leczeniu metforminą u tej pacjentki,bo jest i nieprawidłowa glikemia,znaczy nieprawidłowa tolerancja glukozy, po to,żeby opóźnić właśnie w czasierozwój cukrzycy u tej pacjentki.No i pamiętajmy, że pacjentkama przewlekłą chorobę nerek, obniżony GFR,jest leczona ACE inhibitorem.Warto u niej oznaczyć mikroalbuminurię.Jeżeli będzie miała istotną mikroalbuminuriępowyżej dwustu miligramów to- To jestto wskazanie do zastosowania dapagliflozynuu takiej pacjentki.Mamy nawet refundację w tymwskazaniu na, na flozynę, więc byćmoże to jest, to jestwłaśnie ten element tego C wnaszej układance- Czyli właśnie odniesieniasię całościowo patrzenia na pacjenta, boto zawsze też warto wtym kontekście zaadresować.

Bardzo Ci dziękuję Michale zadzisiejsze spotkanie i za rozmowę opacjentce.Państwu również serdecznie dziękujemy zaobejrzenie, za wysłuchanie podcastu i oczywiściezapraszamy do kolejnych odcinków.Dziękujemy.