Pacjentki w ciąży z nudnościami i wymiotami

Dzień dobry. Razem z panem profesorem Mirosławem Wielgosiem- Dzień dobry. -zapraszam na kolejny już odcinek Medycznego Espresso. W trakcie tej rozmowy skupimy się na temat problematyki związanej z nudnościami i wymiotami, ciężarnych oraz z możliwościami farmakoterapii oraz być może również dwa słowa na temat, przyszłych kierunków i możliwości, możliwościach leczenia.

Panie profesorze, nudności i wymioty to jest nasz, można powiedzieć- Chleb powszedni. -chleb powszedni. Z jednej strony wiele kobiet myśli, że tak już musi być, że nudności i wymioty to jednak część ciąży i stara się po prostu bez jakiegokolwiek wsparcia, przejść przez pierwszy trymestr, bo w tym mamy apogeum, jeżeli chodzi o te dolegliwości. Natomiast biorąc pod uwagę najnowsze dane i też możliwości leczenia, być może, a do tego dojdziemy, mam nadzieję, w drugiej części rozmowy, pojawiają się możliwości farmakoterapii i wydaje mi się, że warto o tym będzie w tym odcinku porozmawiać. Tak jest, bardzo dużo wątków poruszonych w tym jednym, bardzo długim, rozbudowanym zdaniu- -tak. -ale rzeczywiście te nudności i wymioty ciężarnych to nasz chleb powszedni. Z tym się stykamy na co dzień jako osoby prowadzące ciążę. To jest rzeczywiście bardzo powszechna dolegliwość. Może do pewnego momentu trudno mówić o dolegliwości, tylko nawet możemy mówić o objawach- Tak. -subiektywnych ciąży i to jest w porządku. Natomiast, no, w pewnym momencie, no, dochodzi do takiej eskalacji tych objawów, że mówimy o dolegliwościach, a nawet o zagrożeniu zdrowia. Może to przybrać bardzo, bardzo poważne formy. No uważa się, że około osiemdziesięciu procent kobiet ciężarnych do-doznaje właśnie takich objawów jak nudności i wymioty, zwłaszcza na początku ciąży, w pierwszym trymestrze.

Ja tutaj taką dygresję zrobię, że my się cieszymy jak pacjentka we wczesnej ciąży mówi nam, że czuje właśnie te objawy ciążowe w postaci nudności czy niewielkich wymiotów. Natomiast zawsze taka czerwona lampka się zapala jak pacjentka mówi panie doktorze, ja w ogóle tak się świetnie czuję, że w ogóle nie czuję, że jestem w ciąży. No i ja już z ręką na sercu robię USG i niestety często się okazuje, że ta ciąża się już po prostu nie rozwija. To tak na marginesie. No, powiedziałem tutaj o tych cięższych formach w kilku procentach to uważa się jeden do trzech procent, te dolegliwości przybierają bardzo nasilone

postaci i tutaj już mówimyo tak zwanych niepowściągliwych wymiotach ciężarnych,czyli hyperemesis gravidarum.No i to jest rzeczywiściejuż sytuacja, która wymaga czynnego działania,postępowania, często hospitalizacji i objęciapacjentki opieką już taką, no, bardzospecjalistyczną, bo tak jak powiedziałem,może to być zagrożenie dla jejzdrowia, a pewnie niekiedy iżycia.Warto też doprecyzować, że tefilmowe objawy, czyli te poranne nudnościi wymioty to jest małoi de facto jeżeli pan profesorwspominał o niepowściągliwych wymiotach ciężarnych,to są to wielokrotne epizody bezżadnej ulgi, czasami trwające praktyczniecały dzień, które też powodują spadekmasy ciała.Mogą też prowadzić do zaburzeńelektrolitowych i stanowią często wiodącą przyczynęhospitalizacji we wczesnej ciąży woddziałach o profilu położniczo-ginekologicznym.

To prawda, mamy takie pacjentki,z tym że, no, musimy pamiętać,że jeżeli są to objawytakie bardziej nasilone niż powiedzmy sobiestandardowe w ciąży, to musimymyśleć też o innych przyczynach nudnościi wymiotów, o innych schorzeniach,jest cała długa lista, gdzie tomoże być objaw różnych, no,poważnych stanów.Nie możemy wszystkiego spisywać nakarb ciąży, niezależnie od nasilenia tychobjawów.No musimy myśleć o różnychschorzeniach przewodu pokarmowego, dróg moczowych, atakże schorzeniach neurologicznych.Może to się wydawać odległeskojarzenie, ale jednak, no niektóre chorobyneurologiczne też mogą dawać takiedolegliwości.W trakcie hospitalizacji, dlatego nieskupiamy się tylko i wyłącznie naciąży, ale też tak jakpan profesor wspominał, poszerzamy tą diagnostykę.Wydaje mi się, że teżzawsze skupiamy się na tarczycy, bojednak gdzieś ta tarczyca teżbierze udział w patogenezie.I chyba warto też wspomnieć,że nie do końca została ustalonajednoznaczna etiologia tych wymiotów inudności w trakcie ciąży.Oczywiście mówi się o wpływiegonadotropiny kosmówkowej, mówi się o progesteronie,o-o relaksacji i też zwolnieniuperystaltyki układu pokarmowego.Natomiast dopiero w-w ostatnim czasiemówi się o precyzyjnym określeniu molekuł,które powodują te-E, tego typudolegliwości.I rzeczywiście wydaje się, żew ciągu najbliższych lat może-- naszawiedza ewoluuje na temat nudności,wymiotów i tych patologicznych odmian.Natomiast też możemy liczyć wnajbliższej perspektywie na pojawienie się leczeniacelowanego, bo na razie leczymyobjawy, nie leczymy przyczyny- Dokładnie tak,

no bo tak jak mówiliśmy,no nie znamy do końca tychprzyczyn.To jest wieloczynnikowa etiologia.My się poruszamy tutaj troszkępo omacku.Nie, nie możemy wpisywać-- spisywaćwszystkiego na karb właśnie wysokich stężeńgonadotropiny kosmówkowej czy progesteronu, bokażda ciężarna tego doświadcza.Jednak nie każda ma taknasilone objawy, prawda?Także no rzeczywiście musi byćcoś więcej, tylko my nie dokońca jeszcze mamy na tentemat wiedzę.Ale przy tak burzliwym rozwoju,postępie w medycynie na pewno dotego kiedyś dojdziemy, a jeżeliznajdziemy przyczynę, to i łatwiej będzienam leczyć.

Może jakby dbając o aspektpraktyczny naszej rozmowy, omówilibyśmy proponowane postępowaniei możliwości leczenia na temat,no już niepowściągliwych wymiotów, które jużewoluowały, ewoluowały z takich nudnościwymiotów ciążowych do tej gorszej wersji,na temat takiej modelowej pacjentki,po której możemy spodziewać się poniekąd,bo możemy powiedzieć, że maczynniki ryzyka, wymiotów w trakcieciąży.Najczęściej są to kobiety wpierwszej ciąży.Są to kobiety, które mająteż obciążenie genetyczne, czyli często też,jeżeli dopytają najbliższe kobiety wswojej rodzinie, na przykład mamę, częstomówią, że też miały, alemamy wówczas w ogóle nie myślałyo jakimkolwiek leczeniu, bo tobył-- część ciąży, to nawet niemożna było mówić, że tobyła jednostka chorobowa, tylko to byłaintegralna część ciąży.Szczupła pacjentka, bez żadnych obciążeń,bez żadnych chorób przewlekłych, która zachodziw ciążę, wykonuje test ciążowydodatni.Pojawiają się objawy, natomiastdosyć szybko te objawy eskalują.No i teraz tak jakbyśmymogli krok po kroku omówić, kiedyewentualnie spodziewać się takiego największegozaostrzenia, kiedy pacjentkę skierować do szpitalai też ewentualnie co możemyzrobić, żeby tym, tej-- tym skierowaniuzapobiec.

No tutaj musimy zacząć-- nowszystko zależy oczywiście od tego, jaknasilone są na początku teobjawy.Jeżeli one są w miaręłagodne czy bardzo łagodne, to praktycznienie możemy nic ro-- niemusimy nic robić.Możemy co najwyżej zalecić pacjentcezmianę trybu życia, aktywność fizyczną izmianę trybu odżywiania, sposobu modeluodżywiania się.Warto powiedzieć takiej pacjentce, żebyjadła częściej, spożywała częściej posiłki, amałymi porcjami, żeby też odpowiedniopłyny przyjmowała.Czasami to wystarcza, jeżeli nie,no możemy sięgać po jakieś takie

sposoby, powiedzmy sobie bardziej domoweczy- Babcine, dokładnie tak.Więc tutaj rumianek rzekomo pomaga,imbir, różne takie środki bardziej naturalneczy powiedzmy sobie spożywcze.Jeżeli to pomaga, no tobardzo dobrze, to nie musimy iśćdalej, ale na ogół jednaknie pomaga.Mamy też pewne doniesienia natemat skuteczności akupunktury, masażu, akupresury.To nie są jakieś bardzopowszechne metody, u nas stosowane pewniew innych krajach, w innychkulturach bardziej one mogą przynieść rezultaty.Jeżeli nie mamy jakiejś awersjido tego typu metod, to pewniewarto spróbować.

Natomiast jeżeli te dolegliwości przybierająjuż formę rzeczywiście bardzo uciążliwą, żeuniemożliwiają de facto przyjmowanie pokarmu,że wszystko, co kobieta próbuje spożyć,no- Nie przyswaja się.Nie przyswaja się, podlega temuwydaleniu w drodze wymiotów.Dochodzi do objawów odwodnienia upacjentki.No to jest to jużna pewno kandydatka do zaproponowania jejhospitalizacji celem wyrównania niedoborów wodno-elektrolitowych,no i wdrożenia farmakoterapii.No na obecnym etapie mamydostępne środki, które możemy jeszcze zastosować.Nawet powinniśmy przy takim nasilaniusię objawów, ale jeszcze nie takbardzo, nasilonych.

Mamy środki farmakologiczne, które nonawet możemy uznać za taki obecniepierwszo rzutowy model postępowania farmakologicznego.To są preparaty zawierające doksylaminęi pirydoksynę, czyli dwie takie substancje.Pirydoksyna to jest witamina B6i tutaj, no ona działa przeciwkotym nudnościom.Nie bardzo wiemy, na jakichzasadach- W jakim mechanizmie.Jeden z takich postulowanych mechanizmówjest taki, że ona bierze udziałw metabolizmie, w syntezie kwasugamma, gamma...Pamiętasz?Metylomusłowego.Tak, dokładnie tak.I właśnie to jest jeden--właśnie niedobór tego kwasu może byćczynnikiem wywołującym czy nasilającym nudności.Natomiast doksylamina jest to środek antyhistaminowy,czyli no przede wszystkim działaprzeciwko różnego rodzaju reakcjom alergicznym.Może troszkę wywoływać z-znużenie, senność.

A w większych dawkach madziałanie antycholinergiczne.I to właśnie, ym, jestten mechanizm działania przeciw nudnościom, przeciwwymiotom.I co ciekawe, każdy ztych składników działa jakby sam zsiebie, sam poprzez siebie naobniżenie tych dolegliwości.Natomiast ich połączenie tonie jest tylko takie dodanie, alejakby pomnożenie tych efektów terapeutycznych.Więc to skojarzenie jestbardzo korzystne i jest zaaprobowane przezorganizacje, które no zajmują siętymi zagadnieniami.Czyli głównie chodzi tutaj oamerykańskie-- amerykańską organizację FDA, gdzie właśnieta organizacja uznała, że jestto takie pierwszorzutowe leczenie.No i mamy na naszymrynku dostępne takie preparaty.Są określone schematy działania.Ostatnio pojawiły się preparaty, którezawierają preparat, który zawiera dwadzieścia miligramówjednego środka i dwadzieścia miligramówdrugiego środka.Przy czym, co ciekawe, jesttam taki podwójny mechanizm działania, uwalniania.Połowa tego-- tych substancji czynnychznajduje się w otoczce, więc wzasadzie od razu po spożyciuzaczyna działać, uwalniać się i działać.A druga połowa, czyli kolejnedziesięć plus dziesięć miligramów, jest zawartaw rdzeniu, który dopiero, możnapowiedzieć obrazowo, rozpuszcza się czy uwalniatę substancję w jelicie cienkim.Ten sam sposób uwalniania zwiększa--może zwiększać skuteczność tego preparatu.I często chyba już nawetjedna tabletka może jakby- Dokładnie tak.Ten kwas to jest gammaaminomasłowy.

O, tak mi się terazprzypomniało, te nazwy są- Tak, chemicznestraszne.Nauki podstawowe.Nauki podstawowe się kłaniają, dokładnietak.No ale już wiemy.I teraz rzeczywiście jedna tabletkajuż wystarcza.Zaczynamy od jednej tabletki wieczorem.Jeżeli po dwóch dniach niepomaga, dołączamy kolejną tabletkę rano.

Chyba możemy przyznać, że pacjentki,ma to też swoje uwarunkowania historyczne,mają dużą niechęć w stosunkudo jakiegokolwiek czy też duże obawyzwiązane z jakąkolwiek farmakoterapią wewczesnej ciąży.No lata pięćdziesiąte, talidomid totak jak już powiedzmy czarne karty-Sztandarowy przykład niekorzystnych działań leków.Przebił się dosyć mocno dotakiej wiedzy ogólnej, jednak gdzieś, może

nawet bez konkretnych nazw ikonkretnego wymiaru czasowego, ale jednak gdzieśnasze pacjentki kojarzą, że niektóreleki działają niekorzystnie na rozwój płodu.Wydaje się, że to, copan profesor mówił na temat konkretnychmechanizmów działania tych dwóch substancji,o których wspominaliśmy, chyba nieuzasadnione jestobawy przed tym, biorąc poduwagę miliony ciężarnych, które zostały przebadanei też biorąc pod uwagęten kontekst historyczny, dopuszczając jakiekolwiek lekimające na celu niwelowanie takichobjawów.Wszyscy na całym świecie bylibardzo, bardzo ostrożni.Absolutnie tak.Ten lek należy-- to zestawienietych dwóch substancji, o których mówimy,należy uznać za bezpieczne wciąży.

Tutaj, nawiązując do tego wątku,chciałbym powiedzieć, że to przyjmowanie lekóww ciąży jest bardzo demonizowane.Pewnie właśnie przez ten wspomnianytalidomid, który był bardzo popularnym lekiemwłaśnie w tych latach 50stosowanym uspakajająco, tak wyciszająco, a późniejokazało się właśnie, że nosą dzieci z defektami kończyn.Tutaj też wspomnijmy, że niewszystkie pacjentki, które stosowały talidomid urodziłyuszkodzone dzieci, ale no niestety-Odsetek był zbyt wysoki.Tak, dokładnie.Teraz tak, powiedziałem, że toprzyjmowanie leków w ciąży jest trochędemonizowane, bo rzeczywiście tak jest.Leki, które my podajemy ciężarnym,tutaj zawsze kierujemy się zasadą mniejszegozła.Schorzenie podstawowe wywołuje często owiele gorsze, o wiele większe spustoszenieniż lek, który to schorzenieleczy.Tak jest z antybiotykami, któreno zwalczają infekcje, prawda, żeby sięnie rozwijała i nie wywoływałaszkodliwego wpływu na leki.Pamiętajmy, że w skrajnych przypadkachnawet możemy stosować określoną, odpowiednio dobranąchemioterapię, jeżeli mamy do czynieniaz chorobą nowotworową.Więc to nie jest tak,że są leki czy na przykładleczenie immunosupresyjne stosowane w ciążyu pacjentek na przykład po przeszczepieniachnarządów, prawda?Więc to nie jest tak,że te leki są absolutnie przeciwwskazanew ciąży.Tutaj w przypadku tego połączeniajeszcze raz powiedzmy sobie, że tojest bezpieczne skojarzenie, ale jeszczewarto na tej kanwie wspomnieć otym, że to nie jesttak, że to są tylko takieobjawy niekorzystne nudności i wymioty,ale jeżeli one przybierają formę zbytnasiloną, czyli jeżeli mówimy tutajjuż o właśnie tych niepowściągliwych wymiotachciężarnych, one mogą doprowadzić dobardzo poważnych konsekwencji.Mogą doprowadzić do uszkodzenia wątroby,dróg żółciowych, mogą pojawić się żylakiprzełyku ze wszystkimi konsekwencjami, krwawieniami.Ale też nie zapominajmy o

tym wpływie na sferę psychiczną.Takie bardzo uporczywe wymioty inudności, no jest udowodnione, że sąjednym z czynników rozwoju, zczynników rozwoju depresji w trakcie ciąży,a także po niej.Co więcej, są udowodnione działania,udowo-udowodnione związki--między właśnie tak nasilonymi objawamiw postaci nasilonych wymiotów inudności a rozwojem, rozwojem ośrodkowegoukładu nerwowego u potomstwa.No są dowody na to,że dzieci matek, które doświadczają takpoważnych problemów w ciąży związanychz niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych, no mogąmieć gorszy rozwój psychomotoryczny, sensoryczny.Generalnie jest to związane zuszkodzeniem struktur mózgowia, więc nie należytego bagatelizować.

To nie jest tak, żeto jest coś, co jak myzostawimy bez jakiegoś tam działania,to samo przejdzie i nie pozostawiśladów.Niestety, no może spowodować poważnekonsekwencje, więc jak najbardziej należy toleczyć.Jeżeli mamy dostępne środki, amamy, to naprawdę należy z nichkorzystać.I to powiedziałbym nie czekaćna ostatnią chwilę, bo takie czekaniena ostatnią chwilę to jesttaki częsty grzech- Wszystkich.-wszystkich dokładnie, zwłaszcza w ciąży.Poczekajmy, poczekajmy, poczekajmy, nie!No, jeżeli przekroczymy określony moment,wtedy no nie ma cudów, nonie?Leki, nawet najlepsze, nie zadziałają.

Biorąc pod uwagę tą spiralętaką można powiedzieć wydarzeń i opodłożu hormonalnym.I wdrożenie wczesnej farmakoterapii możejakby poniekąd zahamować albo może opóźnić,być może zapobiec, trudno powiedzieć.Natomiast, no na pewno niemożemy w trakcie pierwszych wizyt, kiedywidzimy, że pacjentka właściwie nieo własnych siłach została wniesiona przezpartnera do gabinetu i widać,że po prostu leje się przezręce.No po pierwsze możemy jejwspółczuć, ale też z tyłu głowypowinniśmy mieć świadomość, że możemyto-- znacznie poprawić jej komfort.Oczywiście też pytamy pacjentki, czyte leki, które rekomendujemy, które przepisujemy,czy działają.W-w-wielu przypadkach one umożliwiają normalnefunkcjonowanie, jeżeli są to kobiety, abardzo często większość z nichjest aktywna zawodowo, ma młodsze, mamłodsze dzieci, którymi też chciałabysię zająć.Taka farmakoterapia pozwala na utrzymanietej jakości życia albo podtrzymanie natakim akceptowalnym poziomie do tegokońca pierwszego trymestru, kiedy one najczęściej

już samoistnie przechodzą.Jak najbardziej tak.Ta dbałość o jakość życiajest bardzo istotna.I tutaj jeszcze jeden wątekoprócz właśnie tych aspektów czy zdrowiafizycznego, czy psychicznego, o czymwspominaliśmy, jest jeszcze taki aspekt socjoekonomiczny.

Te kobiety, które właśnie doświadczająróżnego rodzaju schorzeń, które wywiązują sięw następstwie tego problemu, októrym mówimy, czy doświadczają depresji, problemówz jakimś samoodnalezieniem się.No one częściej korzystają zezwolnień lekarskich, często nie są zdolnedo powrotu do aktywności zawodowejpo porodzie, po zakończeniu urlopu macierzyńskiego,a to wszystko, no przeliczasię też na finanse.No niestety w Polsce całyczas ten-tam to liczenie kosztów wmedycynie szwankuje, bo my liczymygłównie koszty bezpośrednie.Czy lek jest drogi czytani, czy test, który stosujemy jestdrogi czy tani, a nieanalizujemy tych wszystkich aspektów, które, now Stanach świetnie się liczy,właśnie chociażby związanych z absencją chorobową.Ale to chyba już tematna jakieś inne spotkanie.

No wiele rozdziałów zaczyna sięod uzasadnienia, dlaczego jest to ważnyaspekt w ochronie zdrowia.Właśnie podając konkretne liczby szacujemyna przykład, że w-- rokrocznie wStanach Zjednoczonych X kobiet cierpiz tego powodu z tego zaburzeniai szacuje się, że przekładasię to na dodatkowe obciążenie miliardemczy bilionem dolarów na-dla amerykańskiegoochrony zdrowia.Dokładnie.Chyba czas na krótkie podsumowanie,bo wydaje mi się, że omówiliśmydosyć szeroko temat związany zarównoz etiopatogenezą, ale też taką możliwościąambulatoryjnego jeszcze leczenia i niwelowaniaobjawów nudności, wymiotów w pierwszym trymestrzeciąży.Myślę, że możemy podsumować wkilku słowach.

Po pierwsze powszechny problem.Po drugie mamy skuteczne środkilecznicze.Trudno tu mówić o zapobieganiu,ale może w aspekcie takim, żezapobiegamy większemu nasileniu dolegliwości czyeskalacji dolegliwości, to tak.Więc jeżeli mamy takie możliwości,to pamiętajmy o tym, żeby znich korzystać i nie czekaćnie wiadomo na co, albo żesamo przejdzie, albo może udanam się ten problem ominąć.W sytuacjach bardzo nasilonych konieczniedo szpitala.I też pamiętajmy o tymróżnicowaniu, że nie każde nudności iwymioty są związane stricte zciążą, ale mogą być objawem, objaweminnych schorzeń.Zwłaszcza jeżeli te objawy pojawiająsię w późniejszym okresie ciąży.Wtedy trudno jest pisać takna karb ciąży, tylko trzeba szukaćinnych przyczyn.

Dziękuję za rozmowę.Dziękuję bardzo.Dziękuję państwu.Szanowni Państwo, to był kolejnyodcinek Medycznego Espresso.Mamy nadzieję, że do zobaczeniaw przyszłości.Dziękuję.