Pacjent z niewydolnością serca w gabinecie POZ

Witamy państwa serdecznie w kolejnymodcinku Medycznego Espresso.

Dzisiaj z nami jest pandoktor nauk medycznych Wojciech Malszak.Witaj serdecznie.

Dzień dobry.Dziękuję za zaproszenie.

Pan doktor jest specjalistą medycynyrodzinnej, pracuje w Katedrze i ZakładzieMedycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego weWrocławiu, i dzisiaj porozmawiamy o

tym, jak opiekę koordynowaną,można wykorzystać w diagnozie, ale równieżterapii niewydolności serca w gabinecielekarza rodzinnego.To jest bardzo fajna zmiana,która się pojawiła kilka lat temu-Tak, zdecydowanie.

Początki były trochę takie oporne,ale teraz już w co drugimPOZ-cie jest opieka koordynowana ifajnie to działa.To bardzo fajnie.No pięćdziesiąt procent POZ-ów tojuż, to już jest dużo ito są rzeczywiście narzędzia nietylko kardiologiczne, no bo to możebyć też diabetologia- Pulmonologia, nefrologia.Także tych ścieżek jest więcej,

ale przechodzimy do naszej ścieżki.Przygotowałeś dla nas opis pacjentkiod siebie z gabinetu- U którejwłaśnie ta diagnoza gdzieś podrodze się pojawiła i również włą--pojawiła się pewna terapia, terapiaodwadniająca, terapia hipotensyjna, ale też terapianiewydolności serca torasemidem.

Mówimy dzisiaj też o torasemidziedlatego, że mamy refundację na tenlek.Też na to długo czekaliśmy,żeby we wskazaniu niewydolność serca tarefundacja się pojawiła i pokażemy,jak tą refundację można wykorzystać unaszych pacjentów po to, żebyta terapia była też mniej obciążającafinansowo dla nich.Zdecydowanie tak.

Więc przedstawię przypadek mojej pacjentki.Pani Regina, siedemdziesiąt cztery lata,emerytowana nauczycielka.Generalnie nie jest jakoś zbytchora, ma standardowo nadciśnienie tętnicze, jakbardzo wielu pacjentów w tymwieku, nadwagę, ale bez otyłości jeszcze.Zwykle dobrze kontrolowane było tonadciśnienie.Wartości utrzymywały się w zakresienormy.Nie miała obciążonego wywiadu rodzinnego.Regularnie przychodziła na kontrole itak się leczyła.

Natomiast zgłosiła się do mnie,ponieważ od paru tygodni zauważyła, żepuchną jej nogi.Szczególnie wieczorami i nie wiedziaławłaściwie, z jakiego powodu się topojawiło.Też zgłaszała, że jest takamęczliwość większa- Yhm.Trochę pogorszona wydolność fizyczna.No i jak zaczęła sobiemierzyć ciśnienie jeszcze częściej zauważyła, żeono zaczęło się zwiększać nawetdo stu sześćdziesięciu, stu siedemdziesięciu skurczowegodziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięć rozkurczowego.Pani w terapii stosowała perindoprilz indapamidem oraz lercanidypinę oraz rosuwastatynęz uwagi na bardzo dużeryzyko sercowo-naczyniowe.O dziwo pani nie zgłaszałażadnej duszności, nie zgłaszała też ortopnoe,tutaj od razu już zaznaczę.Yhm.W badaniu fizykalnym właściwie próczobrzęków nie było nic istotnego.Obrzęki były symetryczne, nie jakośbardzo nasilone, ale rzeczywiście takie ciastowate.

No i taka pierwsza hipotezato że trzeba się zastanowićnad tym, czy u paninie zaczyna się niewydolność serca.Taki dosyć typowy fenotyp, bokobieta po siedemdziesiątce, troszeczkę nadwagi, boto BMI z tego, copamiętam prawie trzydzieści- Dwadzieścia dziewięć, niecałe,tak.Tak, niecałe trzydzieści.Wieloletni wywiad nadciśnienia tętniczego, źlekontrolowane nadciśnienie tętnicze.No wszystko jakby zaczyna sięukładać w to.O-obojawy ma, bo ma objawyprzedmiotowe i podmiotowe, bo ma takjak powiedziałeś trochę męczliwości plusobrzęki- Kończyn dolnych, obrzęki kostek.W związku z czym jużmamy objawy, musimy teraz to próbowaćpotwierdzić, tak?Tak jest.

Dlatego następnym krokiem było rozpoczęciediagnostyki.Ale zanim to jeszcze zrobiłem,to już chciałem pacjentce ulżyć wzwiązku z czym włączyłem torasemiddo leczenia z uwagi na toobrzęki, ponieważ można zastosować gou pacjenta, który ma nadciśnienie tętniczejeszcze bez niewydolności serca.Różnica jest taka, że tutajjest jeszcze nierefundowany, więc włączyłem torasemidi zleciłem badania.

W badaniach z takich bardziejinteresujących rzeczy NTproBNP było zwiększone oponad pięćset, potas przy dolnejgranicy normy.Ale miała rytm zatokowy, tak?To nie było migotanie?Nie, nie, nie było migotania.Były trochę cechy, cechy przerostu.Tutaj punkt odcięcia mamy stodwadzieścia pięć, czyli te pięćset tojuż wskazuje, że jakieś przeciążeniemięśnia sercowego jest.Tak jest.

I panią też skierowałem nabadania obrazowe.Przede wszystkim tutaj USG serca.USG serca było wykonane unas i tam oceniono frakcję wyrzutowąna pięćdziesiąt procent i opisanotam przerost lewej komory i łagodneniedomykalności mitralną i trójdzielną.Natomiast tutaj nasza pani doktorstwierdziła, że no tutaj dla weryfikacjichciałaby jeszcze dodatkowej konsultacji izaleciła konsultację kardiologiczną- Ale lewy przedsionekbył mierzony?Lewy przedsionek trzydzieści milimetrów.Trzydzieści milimetrów, czyli też powiększony.

Czyli mamy kilka cech taknaprawdę świadczących o o przeciążeniu ciśnieniowymmięśnia sercowego.Mamy właśnie powiększony przedsionek, przerostmięśnia lewej komory wspólnie z tymiobjawami plus NTproBNP.Tu już można by byłotą diagnozę postawić, ale macie możliwość,jest możliwość skonsultowania się zkardiologiem w ramach ścieżki.Także to też zostało wykonane,tak?Zdecydowanie tak.Gdyby frakcja była obniżona tosytuacja byłaby praktycznie jednoznaczna.Natomiast z uwagi na tągraniczną frakcję pięćdziesiąt- Yhm.To ta konsultacja się odbyłai doktor kardiolog rzeczywiście potwierdził, żesłusznie podejrzewamy niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową.No i zalecił oczywiście leczenieniewydolności serca. I gdy pani do mniewróciła, to na tym samymtorasemidzie już jej te ciśnienia sięzmniejszyły, obrzęki też się zmniejszyły,no ale z racji rozpoznania trzebabyło włączyć dodatkowe leczenie.

Kontynuowaliśmy Perindopril, kontynuowaliśmy lercanidypinę.W międzyczasie odstawiłem Indapamid zuwagi na to, że ten potasbył przy dolnej granicy normyi włączyliśmy też suplementację.No i ten torasemid kontynuowałem,ale tutaj już z tą różnicą,że z uwagi na rozpoznanieniewydolności serca mogłem wypisać na refundację.Właściwie pani tutaj od razuwpadła bez żadnych dodatkowych kryteriów, bota refundacja jest prosta.Po prostu jeżeli jest niewydolnośćmięśnia sercowego możemy wypisać na zniżkę.

Dokładnie.Pamiętajmy, żeby tą diagnozę poprostu umieścić w dokumentacji.To już jest podstawa dotakiego postępowania.

Tutaj mówiąc o tym leczeniuniewydolności serca, no bo ona mataką niewydolność serca z tąfrakcją pięćdziesiąt procent to jest takagranica pomiędzy zachowaną a łagodniezredukowaną frakcją wyrzutową.Wytyczne europejskie mówią, że wzachowanej frakcji wyrzutowej to tak naprawdęleczenie objawowe, czyli tak jaktutaj ma leczenie nadciśnienia tętniczego Perindoprilbardzo dobre rozwiązanie, jak najbardziejLercanidypina, która też tutaj wpływa nato ciśnienie tętnicze.

Leczenie odwadniające no to dostała,bo ma ten torasemid.Pytanie, czy troszeczkę nie zwiększyćdawki w sytuacji, gdy odstawiamy Indapamid?No bo jednak ten lekteż ma dosyć duży potencjał hipotensyjny.Jak odstawimy, ona miała złąkontrolę, może gdzieś tam dziesięć miligramówtego torasemidu czy piętnaście, tojest kolejna rzecz.

I wytyczne europejskie mówią jeszczeo flozynach, to pewnie za chwilęo tym powiesz.Natomiast tu się różnimy odAmerykanów i też od lokalnych wytycznych,na przykład niemieckich albo szwedzkich,które również w tej niewydolności sercaz zachowaną, a już tymbardziej z łagodnie zredukowaną frakcją wyrzutową,zalecają cały ten profil leków,które stosujemy u nas w zredukowanejfrakcji.Czyli ACE inhibitor, beta bloker,spironolakton lub też eplerenon, no ioczywiście flozyna do tego wszystkiegoi nawet sakubitril, walsartan też sązalecane, pomimo że te badaniaw tej zachowanej frakcji jakoś nadzwyczajdobrze, dobrze nie wyszły.Natomiast wytyczne europejskie mówią leczenieobjawowe i tutaj to masz leczenieodwadniające, ale pewnie jeszcze cośtam zmodyfikowałeś i chcesz nam otym powiedzieć.

Tak, bo tak naprawdę jedynarzecz, która ma tam klasyfikację jedenA to właśnie flozyna.Tylko że pani Regina niebyła w stanie sobie pozwolić nato- Że finansowo za lekpełnopłatny- Pięćdziesiąt to jeszcze pięćdziesiąt iwięcej to niestety jeszcze niemoże być refundowane.Właśnie tam jest pięćdziesiąt chybai mniej.Tylko że dodatkowym warunkiem jestjeszcze między innymi wprowadzenie beta blokera.I dlatego właśnie pani włączyłemi mam nadzieję, że jak wrócido mnie wkrótce, no tooczywiście życzę jej, żeby było jaknajlepiej, ale jeżeli będzie miałaobjawy chociażby w skali Nyha nadwójkę- Tak.To wtedy nabędzie uprawnień refundacyjnych-I nie trzeba powtarzać echa sercajuż w tej sytuacji.Tak jest i bardzo chętniejej wtedy tę flozynę włączę.No bo tutaj rzeczywiście toleczenie jest bardzo korzystne dla tychpacjentów.

No oczywiście poza farmakoterapią całamodyfikacja stylu życia.Skierowałem też do dietetyka naedukację, żeby właśnie wspomóc tutaj wdiecie przede wszystkim o sóltutaj chodzi.

No i zaleciłem pani regularnepomiary już nie tylko ciśnienia, aleteż masy ciała.No i myślę, że zpanią będzie można na tyle współpracować,że jak zauważy, że przybieratej wody, no to samodzielnie bymogła w pewnym zakresie oczywiściemodyfikować dawkę torasemidu.No z uwagi na to,że no jest to lek bezpieczny,no i możemy tą dawkętak dostosowywać do tego, jak bardzopotrzebujemy pacjenta odwodnić.Ja bardzo często tak pacjentom--jeżeli mam pacjenta rozsądnego, współpracującego, to

jak najbardziej właśnie dostaje odemnie zalecenie, żeby sobie ważył, znaczy,żeby się ważył, to każdysię powinien ważyć, ale że wsytuacji, kiedy mu ta wagawzrasta o dwa, trzy kilogramy wciągu dwóch, trzech dni, tożeby sobie sam wyeskalował dawkę lekumoczopędnego, tak jak tutaj byłana piątce, to na przykład przezsiedem dni dziesięć miligramów, żebysię troszeczkę odwodnić, bo to możezapobiec zaostrzeniu niewydolności, niewydolności sercaw takiej sytuacji.

Ja jeszcze też się odniosędo czego, do tego, do zalettorasemidu nad furosemidem.Ja miałem przyjemność prowadzenia takiegobadania Tornado.Taka huczna nazwa jeszcze zmłodości mojej działalności naukowej.Ale to było badanie randomizowane,gdzie pacjentów przydzielaliśmy-- pacjentom z niewydolnościąserca, w tym zachowaną frakcjąprzydzieliliśmy albo do torasemidu, albo dofurosemidu w zakresie właśnie terapiiodwadniającej.I my tam ocenialiśmy miękkiepunkty końcowe, bo hospitalizację z powoduniewydolności serca, dystans sześciominutowego marszu,NT pro BNP, ale również mieliśmytakie urządzenie do pomiaru opornościklatki piersiowej, co świadczy o przewodnieniu,bo to w zależności odtego, ile omów przez tą klatkępiersiową tam się przewodzi, toróżnie jest, zależy to od przewodnienia.No i co się okazało?Że po pół roku terapiici pacjenci na torasemidzie mieli niższeNT pro BNP, mieli dłuższydystans sześciominutowego marszu.Większa grupa pacjentów przeskoczyła zNYHA 3 do NYHA 2 iz NYHA 4 do NYHA3, czyli była większa, większy odsetekpoprawy pacjentów.I chyba najważniejsze, że zpunktu widzenia pacjenta i takiego codziennegożycia jakość i komfort tejterapii, że pacjent nie boi sięwziąć rano tego torasemidu iwyjść na zakupy albo iść gdzieś,bo wie, że to działaniejest praktycznie rozłożone na całą dobę.Nie ma tego momentu uderzeniajak po furosemidzie- Tak.

No i nawet wczoraj wgabinecie miałem pacjentkę, która przyszła właśniez obrzękami.Leczona na furosemidzie.Obrzęki się pojawiły, mówię: Odkiedy się pojawiły?Wie pan, no przed świętami,bo tu na zakupy szłam, tutajna zakupy, tu musiałam zrobićzakupy na święta i codziennie pomijałamtą dawkę tego furosemidu, bonie mogłam wyjść z domu, poprostu jak go wzięłam isię nazbierało trochę tego płynu wtej pacjentce.Także ta, ten komfort leczeniarzeczywiście ma olbrzymi wpływ nie tylkona jakość życia pacjenta, aleteż na to, czy to zaostrzeniebędzie, czy nie.

Z fajnych rzeczy też rzadziejdaje hipokaliemię, więc też jest łatwiej,jeżeli chodzi o potem monitorowaniei wyrównywanie tego.Tak, tutaj również jest tenpostulat mówiący o tym efekcie wpływuna receptory mineralokortykosteroidowe, bo przytorasemidzie obserwuje się również mniejsze uwłóknienie,mniejszy jakby remodeling mięśnia sercowego.Co może być, właśnie wynikaćz tego, że jest również wpływna receptory takie, na któredziała spironolakton czy też eplerenon.Także są pewne dodatkowe aspektypoza ścisłym działaniem na pętlę wobrębie kłębuszków nerkowych, co możewpływać na tą poprawę, poprawę jakościżycia.

Bardzo Ci dziękuję za, zaten przypadek.

Może następnym razem się zobaczymy,to się dowiemy co u PaniReginy, jeżeli chodzi o terapii.

Dla Państwa w takim krótkimpodsumowaniu pamiętajmy, że mamy w tejchwili dostępny refundowany torasemid.Jedyne trzeba to trzeba postawićdiagnozę niewydolności serca.Każdej, bo może być zezredukowaną frakcją, łagodnie zredukowaną frakcją, alerównież z zachowaną frakcją wyrzutową.Po prostu niewydolność serca, czylikod I50 z ICD i toupoważnia do terapii refundowanej upacjentów, a jest to terapia, takjak już wspominaliśmy, bardziej komfortowadla pacjentów niż terapia furosemidem.

Dziękuję Ci serdecznie.Również serdecznie dziękuję.

Państwu również dziękujemy i serdeczniezapraszamy na kolejne odcinki Medycznego Espresso.