Pacjent z migotaniem przedsionków

Szanowni Państwo, witamy serdecznie wkolejnym odcinku Medycznego Espresso.Dzisiaj jest ze mną panprofesor Marcin Barylski, Klinika Chorób Wewnętrznych,Rehabilitacji Kardiologicznej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi.Dobrze powiedziałem?Dobrze.Bardzo dobrze.Dzień dobry państwu.Cześć Marcinie!z Marcinem porozmawiamy dzisiajna temat zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym upacjentów z migotaniem przedsionków iprzygotowałeś dla nas ze swojej praktykipacjentów, którzy właśnie wymagają takiegoleczenia, ale są to troszeczkę różnipacjenci i dzisiaj też, nowiemy o tym, że mamy dostępnedoustne antykoagulanty, -ymm jako lekirozrzedzające, ale różne tak?I te leki, pomimo tego,że są w jednej grupie, nawetczasami jak na przykład weźmiemyapiksawan i rivaroksawan są, obydwa blokująnam czynnik dziesięć A, tojednak znajdziemy pewne różnice pomiędzy tymilekami, pewne profile pacjentów, jedenpacjent lepiej pasuje do jednego, lepiejdo drugiego.Dokładnie.No to zacznijmy od pierwszegoprzypadku, z którym do nas przyszedłeś.

Więc tak, pierwszy przypadek tojest pięćdziesięciopięcioletni mężczyzna, leczony z powoducukrzycy typu drugiego hipercholesterolemii.Zgłosił się do naszej poradnicelem przedłużenia recept, to po pierwsze,ale również po to, żebyskontrolować mu lipidogram- Po trzech miesiącachterapii statyną i ezetymibem.Pacjent oczywiście ma hipercholesterolemię.Yhm.W wywiadzie nikotynizm, dziesięć papierosówdziennie- Okej.Siedzący tryb życia, no ibadanie przedmiotowe.W stanie ogólnym dobrym, BMItrzydzieści cztery i pół, czyli mamyotyłość- To średnia polska.Tak, rytm serca niemiarowy.Jest niemiarowy rytm serca stona minutę, tony serca czyste oprawidłowej akcentuacji, nad płucami bezzmian, brzuch miękki, niebolesny, ciśnienie wporządku sto dwadzieścia cztery nasiedemdziesiąt dwa na, takie samo naobu kończynach.No i mamy EKG.Przypomnij mi, ile on malat ten pacjent?pięćdziesiąt pięć.To jest pięćdziesięciopięcioletni mężczyzna- Jestnadciśnienie, jest cukrzyca, jest otyłość- Mhm.Czyli już można powiedzieć pacjentpraktycznie bardzo wysokiego ryzyka- Tak, tak.Sercowo-naczyniowego.No i mamy EKG.W EKG mamy oś pośredniąmigotanie przedsionków z częstością komór okołosto na minutę, zespoły QRSnieposzerzone, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowegoi przerostu lewej komory.A powiedz mi, czy onczuł w ogóle, że serce bijenierówno?No właśnie nie.Nie.I to jest pierwsze znalezisko.On nigdy wcześniej nie czułniemiarowej akcji serca, wszystkie badania poprzedniebyły w normie więc tutaj-I to wcale nie jest takierzadkie, pamiętajmy o tym, dlategowytyczne mówią szukaj aktywnie migotania przedsionków,zwłaszcza u tych z czynnikamiryzyka, tak jak on- Nadciśnienie, cukrzyca,dwa punkty już co najmniejw skali czas dwa wa.Szukaj aktywnie migotania przedsionków, boczterdzieści procent chorych jest kompletnie bezobjawowychalbo, albo dowiadują się oobjawach jak ich umiarowimy dopiero, wtedymówią o kurczę, to rzeczywiścieja się męczyłem czy miałem jakieś-Nie wiedziałem dlaczego, myślałem, żeto związane z wiekiem, bo jestemtrochę otyły etc.Ten miał szczęście pacjent, nobo trafił do ciebie i udałosię zdiagnozować, a niestety bywatak, że pierwszym objawem jest udar,po prostu- Dokładnie tak.Mhm.Jak państwo popatrzycie na jegobadania laboratoryjne praktycznie wszystko jest wporządku.Cholesterol LDL pięćdziesiąt dwa- Mhm.Czyli już mamy bardzo wysokieryzyko, LDL powinien być poniżej pięćdziesięciupięciu u takiego pacjenta- Więcmamy bardzo ładne wyrównanie jeśli chodzio hipercholesterolemię.Widzicie państwo dotychczasowy schemat terapii,on był leczony ramiprilem, amlodypiną, metforminadwa razy tysiąc miligramów, sitagliptynasto miligramów- Mhm.Czyli mamy inhibitor DPP4, noi rosuwastatyna dwadzieścia miligramów z ezetymibem,no ale pojawia się właśniekolejny problem, czyli migotanie- Migotanie.Przedsionków.No i pierwsze, co musimyoczywiście zrobić, to ocenić ryzyko powikłańzakrzepowo-zatorowych u tego pacjenta, czylimamy nową skalę, nową- Czas dwawa, nie mamy już płciżeńskiej- Jesteśmy równi, wreszcie wobec udarumózgu- Tak dokładnie, zrównano płcie,więc mamy czas dwa wa, noi od razu widzimy, pamiętająctą, tą skalę dostaje jeden punktza nadciśnienie.Jeden za cukrzycę.Dokładnie, dokładnie tak.No pytanie jakbyśmy go gdzieśtam przebadali pod kątem miażdżycy, czynie ma jeszcze wiesz jakiejśblaszki w tętnicach kończyn dolnych alboszyjnych, może coś by sięznalazło, może jeszcze by był trzecipunkt.Ale już, już jesteśmy wgabinecie, mamy dwa punkty, wiemy otym, że jest klasa pierwszawskazań, jemu się po prostu toleczenie należy.Należy, dokładnie tak.I teraz musimy jeszcze Pawlemyślę podkreślić jedną rzecz i tomówią wytyczne z ubiegłego roku,że nawet jeśli nie mamy echa-Mhm.Umówmy się większość migotania przedsionkówpewnie rozpoznają lekarze rodzinni, lekarze POZ.

I to, że oni niemają dostępnego echa w momencie diagnozymigotania przedsionków, to nie zwalniaich od leczenia- Przeciwkrzepliwego.Dokładnie.Nie można wypuścić pacjenta zgabinetu, jeśli ma on wskazania doleczenia przeciwkrzepliwego, a myślę powtórzmyjeszcze raz, że to na pewnoleczenie trzeba włączyć, jeśli pacjentma dwa punkty- Jeden punkt należyrozważyć, czyli no raczej pewniebyśmy włączyli- Nie włączamy przy punktachzero.I jeszcze mamy dwie sytuacje,czyli amyloidozę i kardiomiopatię przerostową, gdziewłączamy leczenie przeciwkrzepliwe niezależnie odtego, ile punktów w skali czasdwa wa ma pacjent.Tak, to jest bardzo ważneco mówisz, żeby nie wypuścić tegopacjenta bez leczenia.

Oczywiście może być zagwozdka, nodobra, to dać mu acenokumarol, warfarynęczy noak, no bo niewiem, czy ma zastawkowe, czy niezastawkowemigotanie przedsionków, ale tak naprawdęmy prostymi- Dwoma pytaniami i badaniemprzedmiotowym wykluczyć zastawkowe migotanie przedsionków-Czy sztuczną zastawkę to pacjent myślękażdy wie czy ma sztucznązastawkę- Będziemy ją słyszeć nawet jakona będzie sobie klikała, alenawet spojrzymy na klatkę piersiową, jaknie była otwierana klatka piersiowa,to nie ma mechanicznej zastawki.To nie ma, stenozy nitrolneteż można wykluczyć.Tak, był wsłuchany, nie maszmeru- Praktycznie jest to bardzo rzadkowada- TakWrodzona.Jest to głównie wada nabyta.Jeśli pacjent ma- Wywiad zgorączki reumatycznej, to wtedy możemy sięspodziewać, że być może tastenoza mitralna jest.No ale to musi, przytym jest wtedy szmer słyszalny.Bo tutaj nie ma wątpliwości.Czyli de facto na podstawiewywiadu i badania przedmiotowego my możemywykluczyć zastawkowe migotanie przedsionków, bopamiętajmy w zastawkowym są dwie rzeczy:albo mechaniczna zastawka, albo stenozamitralna umiarkowana lub ciężka.Wszystkie inne wady zastawkowe typustenoza aortalna, niedomykalność mitralna, to niejest zastawkowe migotanie przedsionków itam możemy swobodnie leczyć noakami pacjentów.

Które są preferowane do włączenia.Tak.No wiemy dlaczego.Po pierwsze skuteczność między noakiema VKA jeśli chodzi o zatorowośćpłucną, czy też zatorowość obwodowąjest podobna, ale mamy znacznie mniejszeryzyko krwawienia przy noakach.Zwłaszcza wewnątrzbrzuszkowego.Tak, versus antagoniści VAK.Nawet do osiemdziesięciu procent mniejkrwawień do głowy, czyli tych najgorszychkrwawień.Czyli to jest bardzo bezpieczneleczenie.Mamy stałą dawkę w trakcieleczenia.Tak.Dajemy stałą dawkę i siętym nie przejmujemy.No wiemy, jak to jestw przypadku włączania warfaryny, acenokumarolu, czasamimusimy robić różne kombinacje.Pacjent się czasem myli, niewie kiedy- Jaką dawkę ma wziąćdokładnie.I się robi problem.Nie ma konieczności monitorowania terapii.Więc bardzo ważny aspekt dlapacjenta pod wpływem komfortu brania.Tak.Mamy niskie ryzyko interakcji, znacznieniższe jeśli chodzi o noaki versusVKA.Nie ma problemów z dietą.Tutaj mówimy o tych- Tak.Zielonych warzywach.No i mamy też szybkiefekt terapeutyczny- Bo noaki zaczynają działaćmniej więcej po dwóch godzinach,tak?

Który noak tam pacjentowi zaproponowałeś?Riwaroksaban.Riwaroksaban.No to musimy mieć tylkojakąś czynność nerek, nie?U tego pacjenta.Tam była pokazana, jak cofniemy,ta czynność nerek była dobra- Yhm.Więc dostał pełną dawkę.Ja myślę, że od razupowiedzmy o jeszcze jednej rzeczy.To pewnie ty jako specjalista,który też się bardzo dużo zajmuje-Migotaniem głównie, tak.Migotaniem przedsionków.My się często spotykamy z-Underdosingiem.Dokładnie tak, że pacjent przychodzi,ma mniejszą dawkę, ma na przykładpiętnaście miligramów riwaroksabany albo madwa razy eGFR powyżej sześćdziesięciui nie ma do tegowskazań.I my się zastanawiamy, dlaczegoten pacjent ma niższą dawkę.No to, że jest wpodeszłym wieku, to nie znaczy, żemy mamy mu zmniejszać dawkę.Wręcz przeciwnie.Przy riwaroksabanie tylko eGFR jestwskazaniem do obniżenia dawki.Dokładnie tak, jeśli jest poniżejpięćdziesięciu, czyli między piętnaście a czterdzieścidziewięć, to jest jedyne wskazaniedo redukcji dawki do piętnastu miligramów.W każdym innym przypadku- Wieszjak ja to nazywam?Dlaczego tak robimy, że obniżamytą dawkę?To jest taki plaster nanasze sumienie.Bo z jednej strony siedzącw gabinecie, no wiemy, że wypadałobyto leczenie przeciwkrzepliwe włączyć, alejednak się boimy, że pacjent zakrwawi.W związku z czym dajemytą zaniżoną dawkę.Tak, tylko się nie boimysię, że pacjent dostanie udaru mózgu-Właśnie.Bo my i to teżpodkreślają wytyczne z ubiegłego roku- Tak.Żeby nie bez powodu niezmniejszać.

Ja zrobiłem u nas analizę,słuchaj taki projekt Craft robiliśmy.Trzy tysiące pacjentów u nasw klinice i ze szpitala zGrodziska Mazowieckiego.Tam jest ordynatorem Janusz Bednarski,bardzo dobry oddział kardiologiczny i mieliśmyich kilkuletnią obserwację z NFZ-u.Dane mieliśmy dotyczące ryzyka udarualbo ryzyka krwawienia.Jedna czwarta pacjentów była leczonanieadekwatnie zaniżoną dawką.I co, z czym tosię wiązało?Ryzyko krwawienia obniżyliśmy w tensposób o cztery procent, czyli praktyczniew ogóle.Praktycznie nic.A ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych oosiemdziesiąt dziewięć procent było wyższe niżw grupie leczonej prawidłową dawką.Czyli szkodzimy obniżając dawkę, anic nie pomagamy.Dokładnie tak.Kiedyś w ogóle było takiebadanie, czego się boją lekarze, czegosię boją pacjenci.Tak.Lekarz się boi, że pacjentmu zakrwawi- A pacjent się boi,że dostanie udaru.Udaru.Dokładnie.Tak.Dokładnie.No ale wiesz, no tojest tak, jak my dajemy ten

lek pacjentowi i go zlecamy,to, to krwawienie jest przez nas,nie?W sensie tak- Jakby takietłumaczenie, tak?No dał mi doktor, lekarz,który tak- Ale z drugiej stronyto musimy wyedukować pacjentów, wytłumaczyćim, że to ryzyko krwawienia oczywiściewzrasta, ale w nieistotny sposób.Jeśli pacjent zakrwawi, my sobiedamy z tym radę.

Moja klinika sąsiaduje z klinikąrehabilitacji neurologicznej.My codziennie konsultujemy po kilkupacjentów po udarach.Tych udarów jest coraz więcej.To są coraz młodsze osobyi to rzeczywiście są bardzo ciężkieprzypadki, często prowadzące do kalectwa.My się bójmy, bójmy udarów-A nie bójmy się, że pacjentnam zakrwawi, bo my sobiedamy z tym radę.Zwłaszcza, że jak ma krwawieniez przewodu pokarmowego po noakach, toprzeważnie coś znajdujemy w tymprzewodzie pokarmowym.Czyli to nie jest takiekrwawienie po noaku, to jest krwawienie,bo na przykład miał wczesnestadium raka jelita grubego i dziękitemu wcześniej został ten rakwykryty.Albo miał na przykład rakapęcherza moczowego i zakrwawił z układumoczowo-płciowego.Dokładnie.Także te, te krwawienia oczywiściewymagają diagnostyki, ale badania pokazują, żeprzyspieszają chwilę diagnozy nowotworu idiagnozy w stadium mniej zaawansowanym.Tak jest.

Czyli tak, ten pacjent dostałzabezpieczenie riwaroksabanem, dawka dwadzieścia miligramów, bozdrowe nerki.Jak często byś mu skontrolowałczynność nerek?No i to jest teżtaki znany wzór, klirens kreatyinyprzez dziesięć.Czyli jak ma sześćdziesiąt, cosześć miesięcy, jak ma trzydzieści, cotrzy miesiące, jak dwadzieścia, codwa miesiące.Jak powyżej sześćdziesięciu, to coroku, nie?Dokładnie.Wystarczy, skontrolujemy.Dobra.No to drugi pacjent.

No drugi pacjent już jesttroszeczkę bardziej skomplikowany.To jest też mężczyzna sześćdziesięciosiedmioletni,czyli, czyli już mamy- Jeden punktw skali VAK.Jeden punkt w skali-- brawo!Świetnie!Tak jest.Ale pacjent ma przewlekłą chorobęnerek w stadium G4, czyli jużjest zaawansowane między piętnaście adwadzieścia dziewięć mililitrów.Jest po krwawieniu z przewodupokarmowego z powodu uchyłkowatości jelita grubegow 2022 roku.Yhm.Miał udar niedokrwienny w 2020.Okej.I ma stwierdzone napadowe migotanieprzedsionków od 2019 roku.Yhm.Do naszej poradni zgłosił siępo raz pierwszy-natomiast wcześniej byłpod opieką poradni POZ, poradninefrologicznej, neurologicznej i gastrologicznej w związkuz tym jego medyczną przeszłością.Stan ogólny dobry.BMI dwadzieścia dziewięć i siedem,czyli jeszcze nadwaga.Łapie się jeszcze w nadwagę.Rytm serca był miarowy, osłuchowonad polami płucnymi bez zmian, brzuchmiękki bez zmian, ciśnienie tętniczesto piętnaście na sześćdziesiąt osiem.W EKG też nie byłożadnych tutaj nieprawidłowości.Był rytm zatokowy, miarowy siedemdziesiątna minutę i było jedno dodatkowepobudzenie nadkomorowe.Jak popatrzymy sobie na jegobadania laboratoryjne, no to rzeczywiście zwracauwagę GFR dwadzieścia, klirens kreatyniny

liczony według Cockroft-Gaulta, to jest nampotrzebne do, do- Do dawki,tak.Dwadzieścia dziewięć.Cholesterol w normie.LDL pięćdziesiąt trzy.No i miał dobrze ustawionywskaźnik INR dwa osiemdziesiąt cztery, bobył na warfarynie.Był warfaryna pięć miligramów wdni parzyste, trzy miligramy w dninieparzyste.Dodatkowo dostawał, dostawał Ramipril, dapagliflozynew związku z tą przewlekłą chorobąnerek, no i atorwastatynę czterdzieścimiligramów.Wiadomo czemu był na warfarynie,a nie na NOAC-u?No właśnie nie wiadomo.On mówił, że już brałdawno.To było kiedyś włączone.Wskaźnik był dobrze utrzymywany.Yhm.No i teraz pytanie, czygo na tej warfarynie zostawić, czytą warfarynę mu zmienić?Co zrobiliśmy?Zmieniliście.Yhm.Też bym tak zrobił.

No to już- Ja proponujękażdemu pacjentowi.W tej chwili, zwłaszcza jakmamy czasy, gdzie dostępność cenowa- Mamyleki generyczne, więc tu rzeczywiściete leki są pięciokrotnie tańsze od,od, od leków oryginalnych, którejeszcze mieliśmy, do niedawna.Miałem takich pacjentów, których przezto, że prowadzimy poradnię zaburzeń rytmuserca, to rzeczywiście tych chorychz migotaniem to jest dziewięćdziesiąt procentto są pacjenci z migotaniemi miałem kilkudziesięciu pacjentów, którzy odlat, no nie przechodzili naNOAC z powodu cenowego, tak?I ostatnie rok, dwa spowodowały,że ci pacjenci jak usłyszeli informację,że już jest dostępny NOACza ileś dziesiąt złotych, no tonagle się pojawiło zielone światło,dobrze to zmieniamy i jest dużowygodniej, tak?No i bezpieczniej.To jest pacjent, to jestpacjent po krwawieniu, nie?Po krwawieniu.

Więc to są te wszystkieaspekty, o których my mówiliśmy.No i teraz powstaje pytanie,no, że NOAC dajemy, to jestjasne, tak?Tylko dać który?Dabigatran nam odpada, bo- Przyklirensie poniżej trzydziestu dabigatranu już daćnie możemy.Zostają nam dwa: rivaroksaban, apiksaban.Który wybraliśmy?Tym razem wybraliśmy apiksaban.On jest pochodzenia z przewodupokarmowego, tak?No to zdecydowanie apiksaban, tak.Apiksaban dokładnie ma lepsze danena- Bezpieczeństwo gastroenterologiczne.Mniej krwawień z przewodu pokarmowegoniż, niż rivaroksaban.No i jest troszeczkę teżmniej wydzielany, wydalany przez nerki, borivaroksaban jest wydalany w trzydziestutrzech procentach, a apiksaban w dwudziestusiedmiu.No więc przy takim pacjencieto jest tak naprawdę idealny NOAC,żeby, żeby temu pacjentowi włączyć.W jakiej dawce?Oczywiście- W dawce zredukowanej dwarazy dwa i pół.Bo jeśli nam klirens spadaponiżej trzydziestu w przypadku apiksabanu, czylijest między piętnaście a dwadzieściadziewięć, to musimy dać dawkę zre-du-ko-waną.Czyli dostał dwa razy dwai pół miligrama apiksabanu.Gdyby ten eGFR był powyżejtrzydziestu, nawet jakby był trzydzieści jedenczy trzydzieści dwa, to wtedymusimy wziąć tą inną formułę, czylispełnione dwa z trzech kryteriów,nie?Czyli wiek powyżej osiemdziesięciu, masaponiżej- Masa sześćdziesiąt i mniej.

Kreatynina powyżej półtorej.Dokładnie.On nie ma tych kryteriówspełnionych, ale ma spełnione kryterium eGFRponiżej trzydziestu, które jest samodzielnymkryterium redukcji dawki apiksabanu do dwarazy dwa i pół.Tak jest i o tymtrzeba pamiętać.I tutaj naprawdę badania takiereal world data, czyli już jakbyobserwacyjne na podstawie baz ubezpieczycieliMedicare, Medicaid pokazują, że leczenie apiksabanemwiąże się z najniższym ryzykiemkrwawienia z przewodu pokarmowego, co zresztąw konsekwencji w leczeniu, jużnie w zapobieganiu udarów, ale wleczeniu zatorowości płucnej, zakrzepicy żyłgłębokich.Badanie Caravaggio pokazało, że apiksabanmożna stosować w prewencji zatorowości czyleczeniu nawet zatorowości, równole-- jakbyjest równoważny z heparynami, które byłydotychczas standardem tutaj i nawetw nowotworach przewodu pokarmowego.Tak jest.Także to jest właśnie ten,ta, ta wyjątkowość właśnie apiksabanu, żerzeczywiście tego krwawienia z przewodupokarmowego jest tutaj najmniej.Mniej.No i dlatego żeśmy gotutaj wybrali.No i przy tych nerkachpewnie ta kontrola eGFR, no cotrzy miesiące, co dwa, trzymiesiące.Co dwa, trzy miesiące.Tak jest to trzeba- Niestetyjest to upierdliwe, ale pamiętajmy, żete nerki mogą się pogorszyć.Mogą i wtedy, jeśli spadną,to też od razu podkreślmy, żejeżeli spadną poniżej piętnastu- Tojuż jest tylko miejsce na- Jużtylko zostają nam, to jużpowrót do warfaryny, bo niestety jużwszystkie NOAC-i w tym momenciesą przeciwwskazane.

No ale ma dapagliflozyme topokazuje, że jakby to daje mudużą szansę, że ten eGFRmu wcale nie będzie jakoś dramatyczniespadał, no bo prace wszystkiez flozymami pokazują, że rzeczywiście taprewencja pogarszania się czynności nerekjest, jest bardzo istotna w przypadkuflozym.Jeszcze jest jedna rzecz, terazsobie przypomniałem, o której powinniśmy powiedzieć,dlaczego te aspekty przestawienia zwarfaryny na, na NOAC.To jest to, co mówiliśmywcześniej.Ale jest jeszcze jedna rzecz,o której my czasami zapominamy.Kalcyfikacja naczyń.Tak.Antagoniści witaminy K powodują kalcyfikacjęnaczyń, w tym naczyń nerkowych.I tu się też robiproblem.W związku z tym NOACjest najlepszym wyjściem w takiej sytuacji.Jeszcze tylko podpowiedzmy jak przestawić,bo to też jest zawsze zapytanie,tak?No bo on jest wtej chwili na warfinie, ma tenINR tam dwa osiem powiedziałeś,tak?To musimy odstawić mu terazten- Odstawić.Kontrolujemy INR mniej więcej podwóch, trzech dniach, to też będziezależało od tego, czy pacjentjest na cyjanokumarolu czy warfarynie.Ta warfaryna ma dłuższy okrestrwania i akurat w przypadku apiksabanu,tak?Mówi HPL, jeśli INR będzieponiżej dwóch, to możemy włączyć apiksaban.Dokładnie.Ten poradnik Europejskiej Asocjacji RytmuSerca mówi, że jak jest poniżejdwóch, to śmiało między dwaa dwa i pół możesz jużrozważyć włączenie, natomiast powyżej dwai pół dalej czekaj aż spadnie,tak?Tak.Czyli, czyli znowu za jeden-Za dwa dni, jeśli tak spadnieto włączamy bezpiecznie.Dokładnie.Super!Bardzo Ci dziękuję.Ja również bardzo dziękuję.Bardzo fajne dwa przypadki pacjentów.

Różni chorzy, którym można właśniedobrać NOAC w zależności od tegojaki jest profil pacjenta, jakwygląda czynność nerek.Z rivaroksabanem też są badaniapokazujące, że w populacji otyłej działabardzo dobrze, że nawet jakjest BMI zbliżające się do czterdziestu,to też działa, bo pamiętajmymamy tam jedną dawkę, tak?I teraz może się pojawićpytanie, czy ten lek będzie działałtak samo u osoby zBMI dwadzieścia i w BMI czterdzieści?No bo to jednak jestdużo większa objętość dystrybucji.Te badania pokazujące skuteczność pokazują,że ta skuteczność się utrzymuje doBMI co najmniej czterdzieści, wzwiązku z czym też możemy właśniebezpiecznie po te, po teleki sięgać.Bardzo Ci dziękuję, mam nadzieję,że jeszcze odwiedzisz nasze studia iże będziemy mogli wspólnie omówićpacjentów i do zobaczenia!Ja również bardzo dziękuję zazaproszenie, było mi bardzo miło.Dziękujemy.Dziękujemy.