Pacjentki z antykoncepcją hormonalną - cz.I

Szanowni Państwo, witam Państwa bardzoserdecznie.Mam przyjemność zaprosić Państwa nakolejny odcinek z serii Medyczne Espresso,tym razem poświęcony praktycznym aspektomantykoncepcji hormonalnej.Bardzo mi miło powitać dzisiejszegogościa Pana profesora Roberta Paczyńskiego, ekspertai jednocześnie konsultanta krajowego wzakresie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości orazwiceprezesa Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodui Embriologii.Dzień dobry.Dzień dobry.Dzień dobry Damianie, dzień dobryPaństwu.Panie profesorze, mówi się, żenawet sześćdziesiąt procent pacjentek kobiet wokresie rozrodczym, które współżyją, niestosuje żadnej metody antykoncepcyjnej.Czterdzieści procent ciąż jest nieplanowanych.Co z tym zrobić?Jaki w tej chwili mamynowoczesne metody antykoncepcji, które możemy polecićpacjentkom?

Wyraźnie trzeba zaznaczyć, że mamydostępne metody i mechaniczne i metodyhormonalne, które cechują się zdecydowaniewiększą niezawodnością.I wśród metod hormonalnych mamymetody dwuskładnikowe, doustne, jak również drogęprzezskórną i drogę dopochwową.No i mamy metody jednoskładnikowe,które w niektórych wypadkach są metodamibezpieczniejszymi.De facto pojawiły się wostatnim okresie czasu również naturalne estrogeny,tak jak walerian estradiolu, estradiolczy też estetrol, które być możedadzą bezpieczniejsze spektrum preparatów niżstosowane dotychczas etynyloestradiol.A jakie z tych metodsą najczęściej przepisywane?Jakie są najbardziej popularne?

Z tego nie mamy doskonałychbadań, ale mamy badania czy torobione przez Główny Urząd Statystyczny,czy badania CHOICE, które wskazują, żenadal najbardziej popularną metodą jestantykoncepcja mechaniczna czyli prezerwatywa, a zmetod hormonalnych dwuskładnikowa antykoncepcja, czylitabletki, potem ewentualnie dwa, trzy procentto są pierścienie i plastry.Mhm.A myśli pan profesor, żeto jest kwestia dostępności?Wiedzy?Niewątpliwie jest to kwestia pewnych,być może uprzedzeń dostosowania innych metodniż, niż metoda doustna i

pewnej tradycji i informacji naszej edukacjijako lekarzy.Mhm.To rzeczywiście brakuje.A proszę mi powiedzieć inaszym słuchaczom, jakie rady miałby panprofesor dla lekarzy, którzy rozpoczynająswoją przygodę z przepisywaniem antykoncepcji?

Myślę, że trzeba mieć otwartągłowę.Przede wszystkim musimy zastanowić się,jakie są potrzeby pacjentki, czyli przedyskutowaćto z pacjentką.Ona na pewno chce metodyskutecznej, bezpiecznej, jednocześnie ekonomicznie uzasadnionej izawsze powinniśmy na wstępie zdawaćsobie sprawę, że to, co jestkluczowe, to jest wywiad.Dokładnie zebrany wywiad, czy niema jakichś przeciwwskazań.Nie nasze działania medyczne, chociażtu pomiar ciśnienia jest pierwszorzędowym postępowaniem,pomiar ciśnienia tętniczego, natomiast niewątpliwiemy mamy narzędzie - rozmowę zpacjentką.Mhm.Tak, to jest bardzo istotne,chyba nie zawsze o tym pamiętamyi doceniamy te narzędzia.Nie mamy czasu, nie mamyczasu, jesteśmy zabiegani, a jednak tudokładny wywiad jest podstawą dlazastosowania odpowiedniej bezpiecznej antykoncepcji.Mhm.

A na co najczęściej zwracająuwagę pacjentki?Co jest priorytetem w wyborzeantykoncepcji?Oprócz skuteczności chciałyby, żeby byłato metoda bezpieczna, czyli trochę sięboją, czy przypadkiem boją sięo schorzenia nowotworowe, boją się ozakrzepicę.I wygoda stosowania?I też chyba trzeba sobiezdawać sprawę, że w populacji kobietmłodych aspekt ekonomiczny, czyli preparatmusi być stosunkowo tani, czyli tacena.A jeżeli chodzi o takiepoza antykoncepcyjne skutki, właściwie efekty działaniapewnych preparatów antykoncepcyjnych?

Niewątpliwie zdają sobie dziewczyny sprawę,że stosowanie antykoncepcji dwuskładnikowej hormonalnej, czyto będzie doustna antykoncepcja, czyinne drogi podania, stabilizacja cyklu jestczymś, co jest niesamowicie cenioneprzez kobiety, czyli przewidywalny cykl zprzewidywalną miesiączką o średniej lubmałej obfitości.To jest coś, czego wielekobiet po okresie dojrzewania nie doświadczyłoi dziewczyny, które mają takiepierwotne bolesne miesiączkowanie czy też rozpoznanieendometriozy, one naprawdę będą bardzowdzięczne za unormowanie i zmniejszenie tychdolegliwości bólowych.Jeżeli pozwoli pan profesor, mamy

kilka przygotowanych opisów przypadków, nad którymichcielibyśmy się pochylić.Jeżeli byłaby taka szansa, możeprzeanalizowalibyśmy sobie te przypadki, rozłożyli naczynniki pierwsze.Panie doktorze, spójrzmy na to.Liczymy, liczymy na pana profesoradoświadczenie.Pierwszy to jest dwudziestodwuletnia pacjentka,która nie była nigdy wcześniej wciąży.BMI dwadzieścia dziewięć.Aktywna seksualnie od dziewiętnastego rokużycia, która chce rozpocząć antykoncepcję, ponieważplanuje dokończyć studia.Dotychczas stosowała tylko metody mechaniczne.Nie choruje.Wywiad rodzinny w kierunku choróbzakrzepowo-zatorowych negatywny, nadciśnienia, cukrzycy również niebyło.Chce skutecznej, bezpiecznej antykoncepcji, ponieważboi się przyrostu masy ciała.Co moglibyśmy jej zaproponować?

Niewątpliwie jest to młoda dziewczyna.No, jest-- ma nadwagę, aza chwilę może ona wejść wprzedział otyłości.I w tym wypadku musimysię zastanowić, czy stanowi to przeciwwskazaniedo klasycznej, standardowej antykoncepcji dwuskładnikowej.I odpowiedź jest prosta -nie.Możemy stosować czy to systemyprzezpochwowe, czy systemy przezskórne.Tutaj akurat granicznym jest punktodcięcia dziewięćdziesiąt kilogramów i tabletki dwuskładnikoweu kobiet otyłych.Nie zmniejsza to skuteczności inie stwarza u tych pań dodatkowegozagrożenia.Więc niewątpliwie dwuskładnikowa antykoncepcja imłode dziewczyny, mimo że wiele towarzystwnaukowych rekomenduje długo działające odwracalnemetody prawda, lalki, czyli czy tobędzie system wewnątrzmaciczny czy implanty,to młode dziewczyny nie są zbytchętne, żeby skorzystać z takiejmetody hormonalnej na początku swojego okresureprodukcyjnego i skłaniają się wielokrotniedo tabletek.I musimy sobie zdawać sprawę,że tabletka, która-- dwuskładnikowe metody antykoncepcyjnenie stanowią dla niej zagrożenia.Masa ciała nie stanowi czynnika,który obniżałby znacząco skuteczność.Chyba że mówimy o jakichśotyłościach krytycznych BMI powyżej czterdziestu, wtedymoglibyśmy ten aspekt sprawy wziąćpod uwagę.Natomiast zasadniczo-Metoda i teraz pytanie,jaka metoda?Mamy do wyboru różne gestageny.Myślę, że gestageny, które będąz punktu-- mamy jak gdyby dwaaspekty, aspekt bezpieczeństwa i aspektwygody, prawda?Wiele towarzystw rekomenduje, żeby stosować

antykoncepcję z lewonorgestrelem.Niestety jest to preparat, którydziała androgennie trochę, nie daje takichfajnych efektów pod względem kontrolitrądziku czy hirsutyzmu i część pańma pewną tendencję do retencjiwody.Więc wielokrotnie stosujemy gestagen, którybyłby gestagenem nowocześniejszym.

No i kolejny aspekt sprawyto jest ostatnie dwa, trzy lataczy preparat z etynylestradiolem, czymoże zastanowić się nad nowocześniejszymi estrogenami,czy może nie rozpocząć preparatuz estetrolem u tych pań ito też jest preparat zdrospirenonem, który działa prawda, antymineralokortykoidowo, niema retencji wody, nie maprzyboru masy ciała i wiele pańjest zadowolonych i z efektutego, że masa jest pod kontrolą,a jednocześnie dobra kontrola cyklui zmniejszenie objawów androgenizacji, jeżeli takowewystępują.To bardzo ciekawe co mówipan profesor, ponieważ czasem wydaje namsię, że tych preparatów jestdosłownie kilka, a coraz więcej siępojawia, prawda?Na rynku nowych, które- Pojawiasię, aczkolwiek no-no doktorze, nie marewolucji.Powiedzmy sobie szczerze, jak spojrzymyprzez dwadzieścia lat, no to co?No mamy zmianę drogi podania,mamy jeden nowy estrogen, drugi nowyestrogen.Wśród gestagenów praktycznie nie wydarzyłosię wiele, no oprócz nomogestrolu, aletak naprawdę nakłady finansowe nabadania w zakresie antykoncepcji przez ostatniedziesięć, piętnaście lat one znaczącosię zmniejszyły.Mhm.No to ciekawe.Nie ma rewolucji.To przykre, ale mimo wszystkomamy jakieś narzędzia, którymi możemy pomócpacjentkom, prawda?Tak, dokładnie mamy.

Panie profesorze, a jak wyglądakwestia antykoncepcji hormonalnej i nikotynizmu?No zdajemy sobie sprawę, żepapierosy działają źle na każdy aspektnaszego zdrowia i w przypadkuantykoncepcji też zwiększają one ryzyko chorobyzatorowo-zakrzepowej.Więc jeżeli mamy do czynieniaz młodą dziewczyną poniżej trzydziestego piątegoroku życia, de facto niestanowi to bezwzględnego przeciwwskazania.Wiemy, że zapala się pomarańczowalampka, ale możemy dwuskładnikową antykoncepcję tejdziewczynie przepisać.Jeżeli ona niestety kończy ito jest taki arbitralny poziom trzydzieścipięć lat i pali więcej,prawda, niż piętnaście papierosów, w tymmomencie jest to bezwzględne przeciwwskazanie,no bo zwiększa się ryzyko chorobyzatorowo-zakrzepowej i wtedy no zastanawiamysię albo przechodzimy na jednoskładnikowe preparaty

zawierające gestagen, albo myślimy oantykoncepcji wewnątrzmacicznej, albo myślimy o implantach,albo w ogóle myślimy orezygnacji z antykoncepcji hormonalnej.Więc nie palmy.To naprawdę nie jest nałóg,który by robił nam cokolwiek dobrego.Bardzo ważne przesłanie.

A czy ewentualnie u takichpacjentek możemy zastosować parenteralne sposoby podawaniatych hormonów?Czy to już nie mazwiązku?Możemy, ale myśleliśmy przez pewienokres czasu, że wprowadzenie systemów przezskórnychczy wprowadzenie systemów dopochwowych zominięciem, prawda, i żołądka i pasażuwątrobowego zmniejszy ryzyko wystąpienia epizodówzatorowo-zakrzepowych, ale badania obserwacyjne czwartej eem,fazy pokazały, że nie matakiego korzystnego efektu i te profileryzyka i przeciwwskazania są takiesame, jak w przypadku preparatów doustnych.Dziwne, ale no takie badanianiestety otrzymaliśmy.Czyli jednak tej kwestii palenianie ominiemy w żaden sposób.Nie ominiemy.Trzeba się zastanowić, jak wyglądasytuacja z papierosami elektronicznymi.Wydaje się, że one sąna dzień dzisiejszy bardzo mało mamy,nazwijmy to, długofalowych obserwacji, niezależnychobserwacji.I boję się, że utrzymająsię te same zalecenia, prawda?Czyli ryzyko epizodów zatorowo-zakrzepowych będziepodwyższone również u kobiet palących e-papierosy.No to ciekawe.Myślę, że też jest obszardo zbadania.Niewątpliwie.

Mamy drugi przypadek.Czterdziodwuletnia kobieta, która była razwcześniej w ciąży, urodziła.BMI dwadzieścia siedem.Nie stosowała żadnej antykoncepcji hormonalnej.Od pięciu lat aktywna seksualnie,bez planów rozrodczych.Nie pali, nie choruje, niema migren.Cykle regularne dwadzieścia trzy, dwadzieściaosiem dni, ale w ostatnim czasiemniej regularne.Krwawienia do pięciu, sześciu dni.Chciałaby uzyskać zadowalającą kontrolę cykluoraz skuteczną antykoncepcję.Czy dla niej dobrym wyboremjest dwuskładnikowa antykoncepcja?Można się zastanowić, czy-czy niema jakichś przeciwwskazań u tej panii de facto nie maprzeciwwskazań, jeżeli dokładnie przeanalizujemy jej przypadekdo stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji.Ta dwuskładnikowa antykoncepcja niewątpliwie dajej stabilną kontrolę cyklu.Jeżeli nie jest palaczką, niema migrenowych bólów głowy z aurą,

to ona jak najbardziej będziezadowolona z dwuskładnikowej antykoncepcji i byćmoże to jest kandydatka właśnieżebyśmy pomyśleli o naturalnych estrogenach.Może żebyśmy pomyśleli o preparaciez estetrolem i drospirenonem, prawda, którybędzie jej dawał stosunkowo mniejdolegliwości ze strony tkliwości piersi idolegliwości bólowych głowy.Część z tych kobiet noto jest populacja, która zakończyła swójrozród i definitywnie opowiada sięza długodziałającą antykoncepcją.Wiele z tych pań będziewybierało systemy wewnątrzmaciczne z lewonorgestrellem, którew tej grupie no zyskująpopularność i częściej są stosowane niżw przypadku kobiet w przedzialedwadzieścia, trzydzieści lat, więc jest to,jest to jakaś jakaś opcja.

A czy estetrol ma jakąkolwiekprzewagę nad etynylestradiolem?No niewąt-niewąt-niewątpliwie jest to-- mamydane z drugiej fazy badań, zbadań trzeciej fazy.Czwarta faza badań klinicznych siętoczy, ale to, co z dwóchdużych badań klinicznych wnioski, jakiepłyną, że ryzyko epizodów zatorowo-zakrzepowych byłoniższe niż w przypadku preparatówz etynylestradiolem.Wydaje się, że estetrol jakoselektywny natywny estrogen może mieć korzystneoddziaływanie i może zmniejszać ryzykoepizodów zatorowo-zakrzepowych.Są badania wykonywane i nazwierzętach, i badania w systemach laboratoryjnych,które wykazują, że jestEestrogenem omniej prozakrzepowym działaniu, czyli de factogłównie tu chodzi o mechanizmoporności na aktywowane białko C.To są dosyć złożone rzeczy,ale w skrócie można powiedzieć, żetak, wydaje się, że jestto preparat, który może w niektórychwypadkach działać antagonistycznie do estradiolui może mieć bezpieczniejsze spektrum, alemusimy zaczekać na dłuższe obserwacjei wyniki badań czwartej fazy.Mhm.

A jeżeli chodzi o skutecznośćporównywalną z etynylestradiolem, czy- Skuteczność jesttaka sama- -estetrol czy innepreparaty, tak jak waleriana estadiolu, tunie ma żadnego problemu.Jedyne co, to możemy wniektórych wypadkach martwić się, znaczy martwićsię...Etynoestradiol jest estrogenem bardzo potentnymze względu na wiązanie grupy etylenoweji bardzo dobrze stabilizuje błonęśluzową endometrium.No i ma te wszystkiedziałania, prawda, dotyczące jego spektrum prozakrzepowego.

Mhm.Natomiast naturalne estrogeny mają mniejtych dolegliwości, więc to nie sąsłabsze estrogeny, ale one działająselektywnie, mają pewne korzystne efekty pozagenomowei-i-i pozaryndromowe.I inną mają jak gdybyścieżkę transmisji sygnału.Więc-więc wydaje się, że tomoże być pewien przełom.To bardzo ciekawe.Czyli tak naprawdę czekamy narozwój kolejnych etapów badań?Tak, takie badania trwają pokilka, kilkanaście lat- -więc potrzebujemy pewnieośmiu, dziesięciu lat, że będąjednoznaczne wnioski.Ale dotychczasowe badania zbierane, czyliponad dwa i pół roku popremierze preparatu de facto nosą bardzo obiecujące.To bardzo interesujące.

I mamy ostatni przypadek, któryprzygotowaliśmy dla państwa na dziś.To trzydziestodwuletnia pacjentka, która byłarównież raz w ciąży, rodziła.BMI trzydzieści.Obecnie bez planów prokreacyjnych.Po porodzie karmiła dziewięć miesięcy.Rozpoczęła jednoskładnikową antykoncepcję progesteronową.Lekarz ginekolog zalecił kontynuację zewzględu na jej poziom BMI, otyłość.Niestety plami, ma krwawienia międzymiesiączkowe,dodatkowo zgłasza objawy suchości pochwy.Czy jest ona skazana najednoskładnikową antykoncepcję hormonalną?Nie, nie jest skazana najednoskładnikową.Trzeba sobie zdać sprawę, żejednoskładnikowa antykoncepcja jest niewątpliwie bezpieczna.Nie mamy komponentu estrogennego, więctam, gdzie mamy jakiekolwiek wątpliwości, mamyprzeciwwskazania, czy to mamy czynnikiryzyka chorób sercowo-naczyniowych, czyli dyslepidemię, będziemymieli cukrzycę, będziemy mieli otyłość,czy też będziemy mieli nadciśnienie tętnicze.Tam jednoskładnikowa antykoncepcja jest doskonałąopcją, ale ma ona też pewnewady.Niezależnie czy jest brana wsystemie ciągłym, czy jest czterodniowa, czterodniowaprzerwa, czy to będzie idezogestrel, czy też to będzie drospirenon,mamy dane, że kontrola cykluu tych pań jest gorsza niżna preparatach dwuskładnikowych.Po prostu potrzebujemy estrogenu doprawidłowej proliferacji.W przypadku działania gestagenu tezmiany pseudosekrecyjne są słabiej nasilone.Mamy trochę atrofii i mamy

tworzenie się dosyć kruchych naczyń, czylistabilizacja błony śluzowej słabsza ite panie plamią.No i zdajemy sobie sprawę,że jeżeli pacjentka będzie plamić, tobędzie to początkowo niepokój, apotem będzie niezadowolenie.No a żaden z lekarzynie chce mieć niezadowolonej pacjentki.Czyli jednoskładnikowe preparaty są bezpiecznymipreparatami, natomiast kontrola cyklu jest słabszai na to mamy badaniaporównawcze, niektóre head to head, żebrak estrogenu powoduje plamienia iczasami krwawienia międzymiesiączkowe.W dłuższej perspektywie stosowanie jednoskładnikowychmetod może dawać też pewną suchośćpochwy.Wynika to po prostu zbraku, z braku estrogenu i pacjentkisię na to skarżą i-i-ijeżeli w okresie karmienia piersią ituż po karmieniu piersią onesą w stanie wytrzymać i zaakceptowaćto spektrum objawów ubocznych, wdługiej perspektywie nie.

Mhm.I otyłość, tak jak powiedziałem,nie jest przeciwwskazaniem do stosowania antykoncepcjidwuskładnikowej.Jedna kwestia to jest bezpieczeństwo.Czyli no, im mamy więcejlat, im jesteśmy bardziej otyli, tymryzyko epizodów zatokowo-zakrzepowych wzrasta, alejest to wzrost niewielki.No i druga rzecz efektywność.I tak jak wspominałem wcześniej,de facto mamy dobre dane farmakodynamicznei farmakokinetyczne, które nam mówią,że u pacjentek z BMI pomiędzytrzydzieści a trzydzieści pięć defacto nie ma takiego spadku stężeńhormonów, żeby dochodziło do samoistnychowulacji.

Mhm.A często pacjentki zwracają uwagęna właśnie działanie niepożądane – tkliwośćpiersi, obniżone libido.Jak to wygląda w kontekściewłaśnie dwuskładnikowej antykoncepcji?No czasami robimy coś takiego,że jeżeli mamy do czynienia ztkliwością piersi, zaczynamy najpierw odzmniejszenia dawki etynylestradiolu, prawda?Czyli zamiast trzydzieści pięć czytrzydzieści przechodziliśmy na dwadzieścia albo piętnaściemikrogramów.Czasami to dawało poprawę.Inna opcja jest to przejściez etynylestradiolu na naturalny estrogen.I tutaj też badania porównawczez estetrolem pokazały, że te dolegliwościsą zdecydowanie mniej nasilone.Natomiast kwestia libido jest dosyćciekawą kwestią, bo mamy część publikacji,które mówią, że to libidonie zmienia się albo że nawetsą publikacje dotyczące niektórych ipreparatów doustnych i systemów dopochwowych, żeono troszeczkę rośnie, ale trzebawyraźnie sobie zdawać sprawę, że mechanizmdziałania tych leków jest taki,że rośnie nam SHBG produkowane wwątrobie i wskutek tego spada

całkowity testosteron, spada wolny testosteron.No i naprawdę możemy spodziewaćsię nieznacznego obniżenia libido.I tu, tu czasami cudównie ma, prawda?Więc jesteśmy zadowoleni, jeżeli tolibido nie ulega obniżeniu, ale musimysobie zdawać sprawę, że czasami,szczególnie jeżeli zastosujemy jeszcze gestagen antyandrogenny,że będziemy ten nieznaczny spadeklibido obserwować.Mhm.A jak jest, jak wyglądakwestia zwiększenia masy ciała?Bardzo młode pacjentki na tozwracają uwagę.

Teoretycznie, jeżeli stosujemy dwuskładnikową antykoncepcjęz niskimi dawkami estrogenów, czyli takjak etynylestradiolu poniżej pięćdziesięciu, nieobserwuje się takich danych, prawda?Co oczywiście jest kazuistyka, któramoże pokazywać, że to, to gdzieśw jakichś niektórych sytuacjach byłyte wzrosty, ale generalnie duże analizybadań systemowych mówią, na dwuskładnikowejantykoncepcji nie rośnie nam.Mamy pewne dane mówiące nam,że jeżeli stosujemy implanty i główniedotyczy to preparatów, niekoniecznie implantów,ale depo medoksyprowesteronu podawanego, czyli iniekcjidomięśniowej czy podskórnej, tam rzeczywiściete pacjentki średnio kilogram, dwa naprzestrzeni roku i to jestudokumentowane i czasami te panie sąniezadowolone z tego efektu.Tym bardziej że ten preparatgdzieś akumuluje się w tkance podskórneji może działać dłużej niżte trzy miesiące.Może nawet działanie utrzymywać siędo roku i to wtedy mamyteż jako lekarze problem.

Czyli tak naprawdę jest wielemitów krążących wokół antykoncepcji.Tak, tak, tak.Oczywiście.No ale musimy bazować nadanych naukowych i musimy bazować naedukacji, zarówno studentów, zarówno edukacjipodyplomowej i edukacji pacjentek, żeby zdawałysobie sprawę, że stosowanie dwuskładnikowejantykoncepcji ma zdecydowanie więcej sumarycznie korzystnychefektów niż potencjalnych niebezpieczeństw.Tak, myślę, że to jestbardzo ważna myśl, którą warto podkreślaći bardzo dziękuję, panie profesorze,za dzisiejsze spotkanie.Bardzo dziękuję, panie doktorze.Dziękuję również za uwagę naszymsłuchaczom.Zapraszamy na kolejne odcinki.Do widzenia.Do widzenia Państwu.