Pacjent z przewlekłą chorobą nerek

Szanowni Państwo, witamy serdecznie.Dzisiaj będziemy rozmawiali na tematprzewlekłej choroby nerek.Choroby, która dotyczy ponad czterechmilionów Polaków.To jest jednostka chorobowa częstszaniż na przykład niewydolność serca, niżcukrzyca, a bardzo często bagatelizowanaprzez pacjentów, ale również przez, przezlekarzy.Jest z nami dzisiaj pandoktor Michał Pira, specjalista chorób wewnętrznych,diabetolog, ale również nefrolog.Witaj serdecznie, Michale.Witam, dzień dobry.Michale, przygotowałeś dla nas takiprzypadek Twojego pacjenta z praktyki, bona co dzień praktykujesz właśniew poradni i tych pacjentów widujeszdziesiątki, z przewlekłą chorobą nerek,ale również z podejrzeniem cukrzycy.Chciałbym, żebyś nam-- wprowadził nastego pacjenta, a w trakcie sobieporozmawiamy, jak my możemy dzisiaj,mając do dyspozycji nową terapię wprzewlekłej chorobie nerek, pomóc takiemupacjentowi.Tak.

Takiego pacjenta przedstawię pięćdziesięciopięcioletniego panaDarka.To jest pracownik komunikacji miejskiej,kierowca komunikacji miejskiej.On zgłosił się do mniedo gabinetu z wywiadem nieleczonego taknaprawdę, albo można powiedzieć leczonego,ale nie systematycznie nadciśnienia tętniczego.Bardzo częste zjawisko.Bardzo częste zjawisko.Dokładnie tak.To nadciśnienie tętnicze u niegoz wywiadu wynika co najmniej oddwudziestu lat.Przewlekła choroba nerek rozpoznana w2019 roku u tego chorego.Dodatkowo zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość,palacz papierosów od dwudziestego piątego rokużycia, tak naprawdę wypalający okołopół paczki papierosów dziennie.Bardzo obciążający wywiad rodzinny utego chorego.Tam w zasadzie w rodzinierodzeństwo, rodzice prezentujący otyłość, dyslipidemię, cukrzycau jednego z rodzeństwa zpowikłaniami okulistycznymi, z powikłaniami nerkowymi.Rodzeństwo jest otyłe.Dodatkowo matka tego pacjenta miałazawał serca i przebyła dwa udary

niedokrwienne mózgu. Powinniśmy zawsze mocno zwracać na to uwagę, bo też często to pomijamy, a ten wywiad rodzinny jednak idzie za pacjentem- -i powinniśmy u takich chorych być dużo bardziej wyczuleni na kontrolę czynników ryzyka. Szczególnie w przypadku tego pacjenta. No wywiad jest bardzo rodzinny, obciążający. Pacjent tak naprawdę ma małą aktywność fizyczną, odżywia się nieprawidłowo. Zwykle siedzący tryb życia. Jak ja to lubię stwierdzić fotelowo-łóżkowy tryb życia. Kierowca komunikacji miejskiej, więc też spędza dużo czasu w pozycji siedzącej. Mały-- mało aktywny, nieregularnie odżywiający się, bardzo często spożywający różnego rodzaju fast foody. No i zgłaszał u mnie na tej pierwszej wizycie bóle głowy, tak naprawdę od miesiąca nasilone i mroczki przed oczami, nieostre widzenie, tak gdzieś z wywiadu od około pół roku.

A jakieś pomiary domowe ciśnienia wykonywał? Oczywiście te pomiary domowe sporadycznie wykonywane. Jak bolała głowa to doraźnie tabletka przeciwbólowa. Pomiary wykonywane sporadycznie, ale jeżeli już wykonał, to zwykle były to ciśnienia w granicach stu siedemdziesięciu na sto, sto siedemdziesiąt na dziewięćdziesiąt. I zła kontrola zdecydowanie ciśnienia tętniczego. Tak jest. Pacjent ten leczony był do tej pory przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Ramiprylem w dawce pięć miligramów, Indapamidem SR. Dodatkowo brał Rozuwastatynę dziesięć miligramów i dostawał NLPZ-ty z powodu tych zgłaszanych właśnie bólów głowy, które jak twierdzi przyjmował doraźnie.

Ale jeżeli dalej wywiad podrążyłem, okazało się, że tak naprawdę codziennie w ostatnim czasie. Co też jest dosyć charakterystyczne, bo NLPZ-ty wpływając na nerki niestety będą zwiększały ciśnienie tętnicze. I to jest- Oczywiście. -tu trzeba być bardzo czujnym. Jak pacjent do nas przychodzi, który dotychczas był dobrze ustawiony na terapii hipotensyjnej i mówi mam skoki ciśnienia tętniczego warto się dopytać o niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pamiętajmy, że są dostępne wszędzie: na stacji benzynowej, w sklepach, w aptekach, bez recepty.

Często pacjenci biorą nawet dwa,trzy różne niesteroidowe leki przeciwzapalne.Tak też było u tegopacjenta i przyjmował oczywiście niesteroidowe lekiprzeciwzapalne z grupy ketoprofenu, tak?Diklofenaku.Więc, więc no taki wywiadu tego chorego.W badaniach dodatkowych: prawidłowa morfologia,prawidłowe elektrolity, GFR 53, czyli przewlekłachoroba nerek, tak jak wspomniałem,rozpoznana od 2019 roku.Prawidłowe transaminazy.W lipidogramie zwraca uwagę LDLsto trzydzieści pięć, trójglicerydy prawie trzysta,bo dwieście osiemdziesiąt dziewięć, całkowitycholesterol dwieście czterdzieści osiem i HDLsto sześćdziesiąt dziewięć.Także też widzimy, że to,to wiele do życzenia pozostawia tenlipidogram- Mocno aterogenny lipidogram, tak.Trzeba go zmodyfikować.I cukier na czczo dziewięćdziesiątmiligram na decylitr.W badaniu przedmiotowym otyłość, BMIprawie trzydzieści jeden, pomiar ciśnienia stosześćdziesiąt, sto siedemdziesiąt na dziewięćdziesiąt,dziewięćdziesiąt osiem.Ciśnienie zmierzone dwukrotnie, na obukończynach górnych sprawdzone.Bez obrzęków, bez objawów neurologicznychw badaniu przedmiotowym w gabinecie.

Wyjaśnił- Pacjent właśnie jakma tą przewlekłą chorobę nerek, toty pewnie zaraz o tympowiesz, ale tu, tu powinniśmy byćbardzo uczuleni i nie pozostaćtylko przy tych badaniach, które widzieliśmy,bo to jest taki podstawa,która bywa- Tak, tak.-Ale w takim przypadku powinniśmysięgnąć po, po dalszą diagnostykę laboratoryjną,która dzisiaj dostępna jest wgabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wramach pakietu koordynowanej opieki zdrowotnej.Oczywiście, zgadzam się jak najbardzieji ten pacjent też przeze mniemiał rozszerzony zakres badań diagnostycznych,laboratoryjnych i obrazowych.Dodatkowo zleciłem mu badanie wkierunku albuminurii, które w moim odczuciujest bardzo rzadko zlecane przezlekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, wręcz zapominane-Pomijane.Nawet nie tylko w POZ-cie,bo i w śródkaardiologii też rzadkozlecamy, niestety.Także niestety.A powinno się to zmienić.Tak, powinno się to zmienić.Także pacjent ma zlecone-- miał

zlecone przeze mnie badanie w kierunkualbuminurii, dodatkowo kwas moczowy izleciłem pacjentowi test obciążenia glukozą, mimoże, jak pamiętasz tam cukierna czczo był prawidłowy dziewięćdziesiąt, alepacjent z grupy, no bardzowysokiego ryzyka, a bardzo- Tak, rodzinneobciążenie wysokie, więc zgodnie zwytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego-Pacjent po czterdziestympiątym roku życia, więc badaniaprzesiewowe w kierunku cukrzycy miał zlecone.No i ta krzywa cukrowa,w cudzysłowie krzywa cukrowa, prawidłowo testobciążenia, doustny test obciążenia glukozą-Hemoglobina glikowana.Ale nie jesteśmy na egzaminiez diabetologii właśnie, więc nie musimymówić tu takimi regułkami czydefinicjami akademickimi.Prawidłowe te wyniki badań.Hemoglobina glikowana też prawidłowa.Albuminuria u tego chorego dwieścieosiemdziesiąt miligramów na gram kreatyniny.Prawidłowe TSH, prawidłowe PSA.W EKG cechy przerostu lewejkomory serca, rytm zatokowy miarowy okołoosiemdziesiąt na minutę.W rentgenie w prześwietleniu klatkipiersiowej cechy przewlekłego zapalenia oskrzeli.Przypomnę, że jest to palaczpapierosów- Od dwudziestego piątego roku życiawypala pół paczki dziennie, więcto przewlekłe zapalenie oskrzeli rozpoznane iw USG jamy brzusznej stłuszczenie,cechy stłuszczeniowej choroby wątroby.Co jakby nas nie dziwi,bo jest to niejako obraz takiegopacjenta- Tak i takiego stylużycia prezentowanego przez tego pacjenta wpisane.Dodatkowo torbiele korowe, pojedyncze, nieistotne,niewielkie obu nerek.

Bardzo ważne te, te badania,które wymieniłeś laboratoryjne właśnie stały siędostępne w podstawowej opiece zdrowotnej.To jest świetna decyzja iwarto z nich korzystać naprawdę, bopo pierwsze dają nam motywacjędo włączenia leczenia, o którym pewniezaraz też powiesz, które poprawiarokowanie tych pacjentów, ale nie tylkodo włączenia, ale również dorefundacji, bo w przypadku dapagliflozyny mamydzisiaj trzy wskazania refundacyjne i

ten pacjent na dwa z nichsię nie kwalifikuje, bo niema cukrzycy, nie ma niewydolności sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową, poniżejczterdziestu procent.Przerost mięśnia pewnie będzie miałniewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową,patrząc na ten obraz właśnieEKG trzeba by było jeszcze oczywiścieecho serca zrobić.No ale już widzę, żespełniałby kryteria nefrologiczne.

Tak i spełnia kryteria nefrologicznewłączenia tutaj dapagliflozyny, jeśli chodzi okwestie refundacji.Natomiast powiem jeszcze, jak zmodyfikowałemleczenie u tego chorego.Dołączyłem temu pacjentowi dapagliflozynę wdawce raz dziesięć miligramów.No tak jak sobie tupowiedzieliśmy, spełnia ewidentnie ten pacjent kryteriarefundacyjne trzydziestoprocentowe.Ma albuminurię powyżej dwustu, maGFR poniżej sześćdziesięciu, no i leczonybył powyżej czterech tygodni ACEinhibitorem, bo przypomnę, że przyjmował ramipryl-W dawce raz pięć miligramów,także jak najbardziej kryteria refundacyjne nefrologicznedla dapagliflozyny ten chory spełnia.

Więc włączam mu dapagliflozynę, zwiększamdawkę ramiprylu do dziesięciu miligramów, indapamidpozostawiam w dawce półtora miligrama,dołączam lerkanidypinę dziesięć miligramów i jeślichodzi o modyfikację zaburzeń gospodarkilipidowej odstawiam rosuwastatynę, włączam atorwastatynę wdawce trzydzieści miligramów z ezetimibemze względu na przewlekłą chorobę nerek,tak?Zamiana- Asekuracyjna dobra decyzja.Asekuracyjna, tak.I to powinno mu daćtą kontrolę, bo ezetimib to jestdodatkowe dwadzieścia procent redukcji stężeniacholesterolu.Przypomnijmy, on był na rosuwastatyniewcześniej dwudziestce czy?Na dziesiątce.No to trzydziestka atorwastatyny jestnawet silniejsza od dziesiątki rosówy plusezetimib.Mamy szansę u tego pacjentaosiągnąć cele terapeutyczne, a on jestpacjentem wysokiego, nawet na bardzowysokiego ryzyka, w związku z czymidziemy w kierunku LDL poniżejsiedemdziesięciu, a nawet pięćdziesięciu pięciu miligramówdecylitrze.

Edukuję też pacjenta, przedstawiam muzasadność tych zmian wprowadzonych, no bojak wiemy pacjent, no takdość, jeśli chodzi o przestrzeganie zaleceń,to tak dość ostrożnie, tak?A wręcz- Liberalnie podchodzi dozaleceń.A wręcz nieprzestrzeganie tych zaleceń.Więc zwracam uwagę, podkreślam ważnośćsystematycznego przyjmowania leków.Namawiam tego pacjenta do aktywnościfizycznej, no chociażby jazda rowerem, basenczy spacery, czy spacery, prostaaktywność fizyczna, do zmiany nawyków żywieniowych.Zachęcam pacjenta w cudzysłowie zachęcampacjenta do jednak codziennego systematycznego przyjmowanialeków, do niepomijania dawek leków,jak to czynił do tej pory.I oczywiście uprzedzam włączając dapagliflozynę-Tak, trzeba pacjenta poinstruować.Dostaje instrukcję na temat no,dbania o higienę intymną.Wyjaśniam dlaczego.No bo to jest lek,który indukuje cukromocz, więc aby niedoszło do jakiejś infekcji ewentualniew układzie moczowo-płciowym, to ma bardzodbać o higienę intymną, noczasami wręcz przesadnie, ale w pozytywnymtego słowa znaczeniu.Ma wypijać większą ilość płynów,co najmniej dwa i pół litradziennie, więc jest wyedukowany.

Oczywiście motywuje pacjenta do rzuceniapalenia papierosów.Zalecam też konsultację neurologiczną iokulistyczną.Przypomnę, że on zgłasza takienieostre widzenie od około pół roku,więc ma konsultację okulistyczną zaleconąi dodatkowo konsultację neurologiczną.I myślę, że warto bybyło jeszcze u tego pacjenta, jakjuż tak całościowo holistycznie naniego patrzymy i podchodzimy do niego,zrobić mu po prostu echoserca, no być może w warunkachporadni kardiologicznej.Nie wiem co o tymsądzisz.Jak najbardziej tak w ramachporadni kardiologicznej czy w ramach właśnieznowu koordynowanej opieki- Ale jestto pacjent, po pierwsze ma wEKG przerost, cechy przerostu icechy przerostu są dla nas wskazaniem,żeby to potwierdzić albo wykluczyćw badaniu echokardiograficznym, dlatego że tomoże być pierwszy etap dorozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową.

No ale już samo włączeniedapagliflozyny, dapagliflozyna od najnowszych wytycznych update'uwytycznych, które pokazały się miesiąctemu podczas kongresu ESC flozyny mająpierwszą klasę wskazań w niewydolnościserca z zachowaną frakcją wyrzutową.Jest to jedyny lek, jedynagrupa leków, która wreszcie wykazała jakąkolwiekpoprawę, bo tu jest głównieredukcja hospitalizacji z powodu niewydolności serca,ale też rozwoju niewydolności sercade novo.W związku, z czym jaknajbardziej wskazane echo, żeby zobaczyć najakim etapie pod kątem restrykcjii zaburzeń funkcji rozkurczowej ten pacjentjest. Zachęcam pacjenta do tego, oczym sobie tu powiedzieliśmy.

Pojawia się u mnie nawizycie kontrolnej po trzech miesiącach iwyniki badań, jakie prezentuje, nozaskoczyły mnie pozytywnie.Normalizacja ciśnienia, ciśnienie w granicachsto dwadzieścia siedem na siedemdziesiąt pięć,osiemdziesiąt.Pacjent twierdzi, że już systematycznieprzyjmuje leki.Trochę się przestraszył.Też taka terapia chyba szokowa.Taka jest też nasza rolau niektórych pacjentów.Tym bardziej, że no mówię,ten brat jeden chorujący na cukrzycęjuż z powikłaniami okulistycznymi inerkowymi.GFR nawet wzrósł po trzechmiesiącach z pięćdziesięciu trzech do pięćdziesięciuośmiu mililitrów.Nie róbmy tego eGFR-u taktydzień po włączeniu- Zdecydowanie nie.-bo się przestraszymy, bo ontroszkę spada na początku, a późniejstopniowo odbija i jednak poroku, po dwóch, ten spadek jestmniejszy niż jakby pacjent nieprzyjmował.Ale nie róbmy tak tydzieńpo, bo- -bo się przestraszymy.Zdecydowanie nie.Także zaoszczędźmy sobie stresu, nieróbmy.

W badaniu ogólnym moczu nopojawił się cukromocz, tam powyżej trzechtysięcy, ale to jest wzasadzie dowód na to, że pacjentprzyjmuje lek- -i że nieoszukuje i że lek działa, dokładnie.Bo takie jest działanie tegoleku, taki jest mechanizm działania tegoleku.Dobrze toleruje dapagliflozymę, nie zgłaszażadnych objawów ubocznych, no w tymze strony przede wszystkim układumoczowo-płciowego.Pacjent schudł pięć kilogramów.A, i zaczął być aktywnyfizycznie?twierdzi, że jeździ narowerze i spaceruje, zwłaszcza wtedy, kiedyno nie jest, kiedy, kiedynie ma dyżuru w pracy, tak--bo on w tej komunikacjimiejskiej pracuje, więc twierdzi, że, żetaką aktywność fizyczną wykonuje.Stara się rzucić palenie papierosów.Ogranicza te papierosy jak tylkomoże- Ale jest już jakiś pierwszykrok także też- I zakażdym razem trzeba z pacjentem otym rozmawiać.To zasada pięciu P.Pytaj, przypominaj, pomagaj etc.

I za każdym razem trzebapacjenta motywować.Jak już będzie zmotywowany, tomożna mu też pomóc.Jakby nie bójmy się stosowaćnikotynowej terapii zastępczej albo stosować leków--które blokują nam receptory nikotynowe,bo, bo to rzeczywiście tym pacjentompomaga.Jest to w zaleceniach.Oczywiście.Doszło do ustąpienia bólów głowy.Niepotrzebne są leki z grupyniesteroidowych leków przeciwzapalnych.No poprawa oczywiście samopoczuciatego chorego, zarówno fizyczna, jak ipsychiczna.W badaniu neurologicznym okazało się,że nie ma na szczęście istotnychodchyleń.Natomiast w tej konsultacji przezemnie okulistycznej, zaleconej okazało się, żejest angiopatia nadciśnieniowa, taka pierwszyna drugi stopień- No to wychodzita zła kontrola ciśnienia.To widać też po tymprzeroście mięśnia sercowego.No i zaplanowane jest jeszczeto echo w warunkach poradni kardiologiczneju tego chorego.Super!

Bardzo Ci dziękuję. Bardzo ciekawy przypadek. Ciekawy, ale z drugiej strony chleb powszedni tak naprawdę, tych naszych pacjentów, których widujemy w poradni często otyli, z nikotynizmem, z dyslipidemią, z źle kontrolowanym nadciśnieniem. Pamiętamy, że nadciśnienie i cukrzyca to dwie pierwsze przyczyny, główne przyczyny choroby nerek i uszkodzenia nerek u pacjentów i im wcześniej wdrożymy postępowanie prewencyjne, to już jest co prawda prewencja wtórna u niego, no bo on już ma tą chorobę nerek, ale chcemy opóźnić tą, tą przewlekłą chorobę nerek i rozwój, dalszą progresję. I dzisiaj mamy w zanadrzu leki, które na to pozwalają. Całe szczęście jeszcze dodatkowo refundowane, w związku z czym stają się dostępne dla większości pacjentów.

Wierzę, że to plejotropowe tak naprawdę działanie dapagliflozyny, w przełożeniu na dobre efekty terapeutyczne, no przyniesie korzyść tym naszym pacjentom. I tak naprawdę chciałbym no podkreślić jeszcze raz, żeby nie był ten lek postrzegany jako lek tylko na cukrzycę tak naprawdę, bo przez no wielu tu kolegów lekarzy jest ten lek tak postrzegany. To nie jest lek tylko na cukrzycę, bo jak się okazuje i jak wiemy w wyniku już różnych badań czy DAPA HF czy DAPA CKD, tak, jest to lek, który ma również zastosowanie w niewydolności serca czy w przewlekłej chorobie nerek. Kardiolodzy uwielbiają ten lek. Bardzo się cieszę. My też uwielbiamy ten lek, coraz bardziej zaczynamy go uwielbiać. Więc jest to lek, który ma wskazania co najmniej w tych trzech jednostkach chorobowych i wskazania refundacyjne też w tych trzech jednostkach chorobowych. No i możemy go stosować jeszcze przypomnę, do GFR-u dwadzieścia pięć. Inicjacja leczenia do GFR-u dwadzieścia pięć. A tak naprawdę, jeśli chodzi o przewlekłą chorobę nerek, kontynuować leczenie do momentu rozpoczęcia dializ, dializoterapii.

Bardzo Ci dziękuję za obecność w studiu. Dziękuję również Państwu za obejrzenie naszego spotkania. Oczywiście zapraszamy do kolejnych odcinków Medycznego Espresso. Dziękuję bardzo.