Pacjent z infekcją górnych dróg oddechowych

Szanowni Państwo, witamy serdecznie.Jest z nami dzisiaj panprofesor Ernest Kuchar z Kliniki Pediatriiz Oddziałem Obserwacyjnym WUM.Dzień dobry.Dzień dobry panie profesorze.Witam państwa.Bardzo się cieszę.Dziękuję za zaproszenie.Szanowni Państwo, dzisiaj porozmawiamy obardzo częstej chorobie, o infekcjach górnychdróg oddechowych, zapaleniu oskrzeli, em,o sytuacji, w której pacjent zgłaszasię do nas z objawamimiędzy innymi z objawem kaszlu iodkrztuszaniem wydzieliny, która przeszkadzamu w codziennym funkcjonowaniu.Jak możemy takiemu pacjentowi pomóci czy taki pacjent wymaga jakiejśspecjalnej diagnostyki?Czy też leczymy objawowo pacjentówwłaśnie z zapaleniami górnych dróg oddechowych?

Musimy trochę zawężyć ten problem.Ja powiem tak, jeżeli ktośodkrztusza, no to oczywiste skojarzenie, trzebamu to odkrztuszanie ułatwić, anie zablokować.Dlatego, że przypomnę kaszel jestodruchem obronnym, który, którego głównym celemi to niesłychanie ważnym, jestzapewnienie drożności dróg oddechowych.Co się dzieje w takichchorobach, o których pan profesor mówił,czyli powiedzmy w przewlekłym zapaleniuoskrzeli, już o rozszczeniach nawet, nawetnie wspomnę.To chodzi przede wszystkim doskurczu oskrzeli, do wydzielania nadmiernej ilościwydzieliny, bo przypomnę w fizjologiiokoło stu mililitrów jest tej wydzielinywydzielanej-- wytwarzanej przez oskrzela.Z tego dziewięćdziesiąt procent sięwchłonie z powrotem, natomiast dziesięć procentmusimy odkaszlnąć, przełknąć i robimyto w sposób niezauważalny, bo dziesięćmililitrów to jest mało, alew sytuacji choroby ta ilość wydzielinygwałtownie nam wzrasta i coważniejsze zmieniają się jej właściwości, jakto ładnie się mówi reologiczne,czyli mówiąc krótko staje się bardziejlepka i- Bardziej sprężysta.Dokładnie.Przez co ją zwyczajnie trudniejodkrztusić.I takie zaleganie wydzieliny prowadzido tego, że tworzą się czopyalbo przynajmniej złogi.No bo jak to nazwać?Czopy mówimy wtedy, kiedy całkowiciezamykają światło, światło.

Złogi, które przylegają do ściany.Dokładnie tak.No i one raz, żedrażnią, no bo powodują, powodują odruch,odruch w postaci kaszlu, nobo organizm chce to jakoś usunąć.Dokładnie.Dlatego tutaj uwaga, nie naszymcelem nie jest wyłączenie tego pożądanegoodruchu, tylko ułatwienie ewakuacji wydzieliny.A-a druga sprawa, że now przypadku przewlekłego stanu zapalnego mogąprowadzić do zmiany, zmian anatomicznych.Tam rozwijają się rozszczenie, pojawiasię niedodma i tak dalej, itak dalej.To też bardzo ważne jestnawodnienie w takiej sytuacji, bo- Zdecydowanie.Pacjent z gorączką już sięod dwa dni, a dodatkowo odwodnienieprowadzi do zagęszczenia jeszcze tejwydzieliny.Jasne.I to pacjentom możemy zlecić,ale to oczywiście myślę, że biorącpod uwagę, że ostre zakażeniagórnych dróg oddechowych, bo głównie onich mówimy, są najczęstszym problememzdrowotnym, to każdy z nas miałz nimi do czynienia.Nasi pacjenci również.Statystyki są-są jednoznaczne.Powiedzmy dzieci chorują nawet do10 razy w roku.A jak to się skumulujeW tym sezonie chłodnym, kiedy jestinfekcji jest więcej- W którywłaśnie wchodzimy.Cały czas chore.No w praktyce, no bokażda taka infekcja trwa około dwóchtygodni, dziesięć dni minimum.No to policzmy.To w zasadzie dziecko jestcały czas chore, co wprowadza lekarzaw powiedzmy w stan desperacji--rodziców, w stan desperacji, a lekarzapo prostu wprowadza w dużystres.No bo ci rodzice ciągle,ciągle z tym dzieckiem, dzieckiem przychodzą.A osoba dorosła też dwa,cztery razy w roku ma prawobyć przeziębiona.

To oprócz nawodnienia co możemytakiemu pacjentowi zaproponować, jeżeli nie majakichś ciężkich chorób współistniejących typumukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, tylko pacjent, którygeneralnie zdrowy nie ma choróbwspółistniejących, przychodzi do nas właśnie znadmiarem wydzieliny.Zacznijmy od etiologii.Generalnie za ostre infekcje drógoddechowych ogólnie odpowiadają wirusy.Tych wirusów jest może byćponad dwieście.Najczęstszym jest wirus rinowirus, aleniezależnie od etiologii właściwie przebieg infekcjijest bardzo podobny.My wyróżniamy takie dwa główniezespoły.Zespół przeziębienia, gdzie ten przebiegjest łagodny, samoograniczający się.

Każdy z nas to znaz własnego doświadczenia.Zaczyna się od drapania wgardle.Potem pojawia się powiedzmy wodnistawydzielina z nosa.Ona się stopniowo zagęszcza, dołączasię kaszel.Te pierwsze trzy dni czujemysię najgorzej, prawda?Gorączka, złe samopoczucie, czasem dreszcze.A drugi zespół to zespółgrypopodobny, gdzie zaczyna się nagle wysokągorączką, bólami mięśni, kaszlem itak dalej- Dokładnie.I teraz co w takimrazie zalecić?

Przede wszystkim leczenie objawowe.Biorąc pod uwagę te, te,te obia-- te, te, te objawy,które wymieniłem, standardem są lekiprzeciwgorączkowe, czyli dajemy dzieciom, bo głównieja zajmuję się dziećmi, paracetamol,ibuprom.Z racji bezpieczeństwa tych dwóch,tych dwóch leków przeciw, przeciw, przeciwgorączkowych.No, jeżeli oczywiście coś powinniśmydawać odtykające nos, bo to jestduże, duże powiedzmy to sprawiadużą-- to jest duża dolegliwość, dużydyskomfort- Dyskomfort przez pacjenta.Dzieci przypomnę oddychają nosem.My też powinniśmy, bo inaczejwysycha nam jama ustna.No i wreszcie sprawa, októrej też warto wspomnieć, mianowicie lekimukoaktywne.Dlaczego?

Dlatego, że wiadomo z góry,jak będzie.Najpierw będzie ta wodnista wydzielinaczy z nosa, w przypadku infekcjidolnych dróg oddechowych, również, równieżw oskrzelach.Potem ona zmieni charakter teduże-- cz-cz-dlatego, że dojdzie do zaburzeniajego składu.Może jeżeli jest okazja, towspomnę, że śluz to przede wszystkimwoda.Dziewięćdziesiąt siedem procent to jestwoda, ale trzy procent to sąuwaga gliko-glikoproteiny, głównie fukomucyny isialomucyny.I w czasie infekcji dochodzido zaburzenia proporcji tych dwóch, tychdwóch białek.Jest więcej fukomucyn, które nadająwłaśnie śluzowi tą nadmierną lepkość.Jak się państwo domyślacie, takiśluz, który jest nadmiernie lepki, jestbardzo trudny do ewakuacji.On za-zalega, a jak zalegato, to koło się nakręca.Dlaczego?Dlatego, że taki zalegający śluzjest w stanie doprowadzić do niedotlenieniakomórek.Komórki ulegają martwicy, aptozie, no

nasila stan zapalny, no i kołosię, koło się zamyka.Mówiąc o lekach mukolitycznych, ojakich konkretnie substancjach mówimy, które możemyu naszych pacjentów zastosować?

Ja zacznę od truizmu .Ważne,żeby one były skuteczne, noi bezpieczne, biorąc pod uwagę samoograniczającycharakter, charakter większości infekcji.Wśród tych licznych substancji, bowiecie państwo, że mamy i lekiroślinne pochodzenia roślinnego wyróżniają się,wyróżniają się leki, które są pochodnymicysteiny, aminokwasu siarkowego.Wspomnę o trzech najbardziej popularnych.Erdosteina, acetylocysteina i karbocysteina.I o niej może powiemwięcej, dlatego, że o ile mechanizmacetylocysteiny i erdosteiny, mechanizm działaniajest bardzo, bardzo dobrze znany, boto po prostu są leki,które dzięki właśnie grupie tiolowej rozbijająwiązania dwusiarczkowe, to są tewiązania, którymi wiążą się między sobącząsteczki śluzu, tworząc zbyt dużecząsteczki.O tyle mechanizm działania karbocysteinyjest odmienny.To jest lek mukoregulujący.My nawet dzisiaj wiemy, jakmniej więcej to działanie karbocysteiny przebiega.

Ten lek wpływa na składśluzu, który wytwarzają komórki kubkowe.Komórki kubkowe, przypomnę państwu, wytwarzająten gęsty, gęsty składnik śluzu, podczasgdy gruczoły pot, potśluzowe wytwarzająrzadką część, część wydzieliny dróg oddechowychi na to, jakie mawłaściwości reologiczne wydzielina gruczołów kubkowych wpływaprzede wszystkim skład.Tam są dwa białka iwoda.No wiadomo, śluz to główniewoda.Mianowicie są to fukomucyny isialomucyny.I okazuje się, że wstanie zapalnym w infekcjach dochodzi doprzewagi fukomucyn nad sialomucynami.Tak, dokładnie.On się staje lepki itaki bardziej sprężysty.Mówiąc krótko, przyjmuje ten swójkształt i nie bardzo chce sięwyczuwać.Z tego się mogą robići te złogi, i czopy.I czopy.Dokładnie tak, panie profesorze, aco robi karbocysteina?Karbocysteina zwiększa aktywność odpowiedniej transferazysialowej, która jest odpowiedzialna za syntetyzowanie

sialomucyn, no i przywraca tenprawidłowy skład śluzu, obniżając automatycznie jegolepkość.Czyli główny mechanizm to jestto działanie mukolityczne, ale również mukoregulacyjneze względu właśnie na tedziałania plejotropowe, działanie przeciwzapalne, które wpewien sposób udowodniono.Pytanie, czy w każdej infekcjigórnych dróg oddechowych mukolityki powinny sięznaleźć?Czy to trzeba jednak dobraćna podstawie objawów?

Ja bym zwrócił państwa uwagę,że o ile ta etiologia infekcjidróg oddechowych może być zróżnicowana,o tyle w zasadzie taki arsenałodpowiedzi na infekcje, które manasz układ immunologiczny, jest dość ograniczony.Bo co się dzieje?No gorączka, stan zapalny, skurczoskrzeli.No właściwie ciągle to samo.Kaszel, który jest tym odruchemobronnym, o którym, o którym jużwspominałem.W związku z czym nieważnejaki czynnik etiologiczny, nasze leczenie możebyć uniwersalne.I to jest dobra informacja.Nas w zasadzie nie powinnointeresować, jak się nazywa ten czynnik,no z wyjątkami.

Dokładnie, bo jeśli to jestwirus grypy, no to możemy daćpowiedzmy lek, który hamuje replikacjęwirusa.Dobrze, ale w innych przypadkachw zasadzie nie możemy zrobić nic.Natomiast pacjentowi komfort poprawić możemy.My biorąc pod uwagę, żejesteśmy w stanie przewidzieć, co siębędzie działo, no możemy niemieć, możemy nie mieć pewności, jakpacjent będzie chorował ciężko, dlatego,że to poza wirusem zależy przedewszystkim od jego wieku, odchorób towarzyszących, od stanu ogólnego zdrowiabym powiedział, no i wreszcieod czegoś, co nam najtrudniej określić,czyli od doświadczenia immunologicznego.Czyli mówiąc tak w praktyce,czy z tym wirusem się jużzetknął i kiedy?Bo jeżeli ma odporność dobrą,to czasami ktoś pewnie znamy toz własnego doświadczenia choruje naprzeziębienie tylko o jeden-dwa dni bardzołagodnie, a czasami mimo młodegowieku ciągnie się to i tydzieńi dziesięć dni i czternaściei jest to też normą.

W kardiologii akurat te chorobyinfekcyjne są jedną z częstszych przyczynzaostrzeń niewydolności serca u pacjentów.Bo to jest stres.To jest ta choroba jeststresem dla organizmu.Jak ktoś jest na granicywydolności, no to wiadomo, że oile ta-ta-ta ja tak rozumiemfizjologicznie, jeżeli powiedzmy te, ten układ

krążenia jest taki na granicy,no to już obciążony dodatkowo infekcjąma-ma-ma problem.Ale wrócę do tego- Pytania,czy u każdego właśnie powinniśmy myśleć,czy o tych mukolitykach, czynie?Tak, tak.Dlatego, że u każdego dojdziedo wytwarzania nadmiernej ilości śluzu ido tego śluzu o niekorzystnychwłaściwościach reologicznych, czyli mówiąc krótko śluzuzagęstego, trudnego do ewakuacji.Więc przewidując to, a jeszczebiorąc pod uwagę te, jak topan profesor ładnie określił plejotropowewłaściwości, czyli złagodzenie stanu zapalnego dziękidziałaniu przeciwzapalnemu, działaniu antyoksydacyjnemu, jużnie wspomnę o działaniu poprawiającym transportśluzowo-rzęskowy.Udowodniono, że karbokscysteina poprawia transportśluzowo-rzęskowy.Ja wspominałem o tym śluzie,który jest wytwarzany.

Co to jest takiego transportśluzowo-rzęskowy?Ten nabłonek dróg oddechowych woskrzelach ma rzęski i te rzęskidzielnie pracują, trochę działają jaktakie schody ruchome i cały czasw górę dróg oddechowych tenśluz, śluz transportują.Ja przypomnę, że ten śluzjest bardzo ważny.Dlaczego?Dlatego, że on pełni wielefunkcji.Dla nas najważniejsza to jestta funkcja barierowa.Przecież śluz tak naprawdę działatrochę jak lep na muchy nawierzchu, bo tam jest takawarstwa, warstwa, warstwa gęstego żelu, podspodem warstwa zolu, gdzie właśniete rzęski dzielnie pracują.On łapie wszystkie te zanieczyszczenia,które się do dróg oddechowych dostająwraz Wraz, wraz z wdychanympowietrzem.Druga sprawa.Śluz chroni drogi oddechowe przedwysychaniem.Pełni też taką funkcję, nazwijmyto izolacyjną, dlatego, że też tracilibyśmyza dużo, za dużo, zadużo ciepła.Więc ten śluz jest jaknajbardziej potrzebny.Mało tego, zwrócę uwagę, żeśluz nas broni przed infekcjami.Dlaczego?Bo przecież wirus, żeby wniknąłdo komórki, musi połączyć się zreceptorem, a śluz stoi muna drodze.Więc ważne, żeby ten śluzbył taki, jak trzeba, bo jakon staje się za gęsty,za lepki, bo tak powinienem chybapowiedzieć, to on przestaje pełnićswoją funkcję.Odsłania nam drogi oddechowe.To tłumaczy, dlaczego pacjenci w

przewlekłym zapaleniu oskrzeli, gdzie ten składśluzu jest nieprawidłowy, czy pacjenciz mukowiscydozą dużo częściej chorują.W takim razie, kiedy jestmoment na to, żeby rozpocząć leczenie?Czy to jest sam począteki jak pacjent się do naszgłasza z nowymi objawami?Ja bym był za.

Dlatego, że proszę zwrócić uwagę,że działanie leku też nie będzieod razu.Na przykład właściwości farmakokinetyczne karbokscysteinysą bardzo dobre.Ona po godzinie właściwie jużjest wchłonięta.Okres półtrwania też ma rzędukilku, kilku godzin, ale pełny efekt-Todopiero po kilku dniach występuje.Wiemy to z badań nadprzewlekłą obturacyjną chorobą płuc, dlatego, żeci pacjenci są-- akurat tutajmamy najwięcej danych klinicznych, no świetnieodpowiadają właśnie na przewlekłe stosowaniekarboksy cysteiny.

Dlaczego?Dlatego, że jak wiecie, Panprofesor wie to lepiej ode mnie,że największym problemem pacjentów przewleklechorych są te zaostrzenia, prawda, którez reguły potem pacjent jużjest na niższym nieco poziomie funkcjonowania-No niestety to jak samochódpo stłuczce, no to już nawetjeśli go pięknie wyremontujemy, tojuż nie jest ten sam.I w POChP i wniewydolności serca najważniejsze jest zapobieganie zaostrzeniom.To już nie jest tensam samochód.A udowodniono w badaniach klinicznychbardzo, bardzo, bardzo prawidłowo zaprojektowanych, żeprzewlekłe stosowanie karboksy cysteiny zmniejszaliczbę zaostrzeń i przenosi.

I my znając patofizjologię choroby,możemy przenieść te doświadczenia na sprawyznacznie bardziej banalne, jakimi sąinfekcje.Przecież skoro my wiemy zgóry, że infekcja jest, powiedzmy takadrogą oddechowych, jest procesem samoograniczającymsię, to jest kwestia tygodnia, możedziesięciu dni, że przejdzie.No ale starajmy się możliwiemało te nogi zamoczyć, czyli skrócić,a przynajmniej złagodzić dolegliwości, boto chorowanie to nic przyjemnego.Bardzo dobre podsumowanie.Starajmy się mniej zamoczyć tenogi w sensie takim, żeby teobjawy skracać i minimalizować upacjenta.Zwłaszcza u tych pacjentów teżdodatkowo obciążonych, bo każdy, każda takainfekcja może doprowadzić do zaostrzeniatych chorób przewlekłych.Bardzo dziękuję, panie profesorze- Dziękujębardzo.

Za obecność, za świetne przedstawienieproblemu.Państwu również dziękujemy i zapraszamyna kolejne spotkania.Dzisiaj naszym gościem był PanProfesor Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii zOddziałem Obserwacyjnym Warszawski Uniwersytet Medyczny.Dziękujemy.Dziękuję.