Diagnostyka i leczenie infekcji górnych dróg oddechowych

Dobry wieczór Państwu.Chciałabym Was serdecznie powitać nadzisiejszym webinarze o tematyce Diagnostyka ileczenie infekcji zatok przynosowych iuszu.Ja nazywam się Emilia Walczaki jestem redaktorką Remedium, a zemną w studiu jest specjalistaotolaryngologii, kierownik Kliniki i Katedry Otolaryngologii,Chirurgii Głowy i Szyi, prorektorUniwersytetu Medycznego imienia Piastów Śląskich weWrocławiu, profesor, doktor habilitowany naukmedycznych, pan Tomasz Zatoński.Dzień dobry, Panie Profesorze.Dobry wieczór Państwu.Pan profesor jest konsultantem wojewódzkimw dziedzinie otolaryngologii województwa dolnośląskiego, prywatnieentuzjasta aktywności fizycznej i propagowaniazdrowego trybu życia.Dzisiaj Pan Profesor przybliży namtematykę niezwykle istotną w codziennej praktycekażdego lekarza.Dowiemy się między innymi, jakiesą najczęstsze przyczyny oraz manifestacja klinicznainfekcji zatok przynosowych i uszu.Jakie zmiany w fizjologii powinnybudzić nasz niepokój?Omówione zostaną także metody diagnostykii leczenia.Z technicznych rzeczy, przypomnę Państwu,że dzisiejszy webinar składa się zdwóch części.Pierwszą częścią będzie wystąpienie PanaProfesora.Następnie po tej części będzieczęść pytań i odpowiedzi.Możecie Państwo zadawać pytania przezcały czas trwania wykładu, a PanProfesor odpowie na pytania pozakończonym wystąpieniu.Jeśli nie możecie być znami na żywo, to nagranie zdzisiejszego webinaru będzie dostępne nastronie Remedium w zakładce Media.Nie przedłużając, oddaję głos PanuProfesorowi i zamieniam się w słuch.

Bardzo ślicznie Pani Doktor dziękuję.Bardzo dziękuję za zaproszenie dorozmowy, do spotkania z Państwem.Wyszliśmy w okres jesienno-zimowy.Okres, w którym występuje nasilenieinfekcji górnych dróg oddechowych.Występują one, one z częstościąokoło trzystu przypadków na tysiąc mieszkańcóww ciągu roku.Częściej dotyczą dzieci, najczęściej dzieciponiżej piątego roku życia.Bardzo duża część infekcji dotyczydzieci w wieku przedszkolnym, wczesnoszkolnym, dzieci,które pierwszy raz trafiają dożłobka.Infekcje górnych dróg oddechowych mogąprzebiegać bez powikłań i wtedy praktycznieleczenie objawowe jest wystarczające, natomiastmogą zostać powikłane w postaci następczegozapalenia zatok albo zapalenia ucha.I o tym będziemy sobiedzisiaj chwilę rozmawiać.Zapalenie zatok jest takim problememdiagnostyczno-terapeutycznym dla lekarzy rodzinnych, dla lekarzypediatrów, czasami dla laryngologów zewzględu na brak możliwości bezpośredniej ocenymiejsca przebiegu choroby.

Zatoki to takie puste przestrzeniew czaszce, do których właściwie niemamy bezpośredniego dostępu ani wtrakcie badania wzrokiem, w trakcie wziernikowanianosa, ani przy pomocy najprostszychmetod diagnostycznych.W związku z tym kilkasłów na temat tego, co siędzieje w prawidłowo funkcjonujących zatokachw zdrowym nosie, aby przejść odstanu fizjologicznego do rozwoju infekcjiw obrębie zatok, do rozwoju zapaleniazatok.

Od 2007 roku, kiedy wwyniku przeprowadzonych badań, analiz, publikacji dotyczącychchorób zatok w projekcie EPOS,który w 2007 roku został ogłoszony,opublikowany w tamtej edycji, zaczęliśmyzwracać uwagę na to, że właściwieprzestajemy rozpoznawać izolowane infekcje wobrębie błony śluzowej nosa i niepowinniśmy też rozpoznawać izolowanych zapaleńzatok.Za każdym razem, kiedy mamypacjenta z infekcją w obrębie błonyśluzowej nosa w okolicach ujśćzatok, domyślnie zakładamy, że może onaprzechodzić do zatok i rozpoznajemytak jak widać na przeźroczu, przechodzącew siebie stany prowadzące dozapalenia błony śluzowej nosa i zatok.Krótko przypominając, Państwo doskonale otym wiedzą, mamy największe z wszystkichzatoki szczękowe, zatoki czołowe, zatokisitowe i zatokę klinową.Zatoki szczękowe wyświetlone na przeźroczututaj są największymi zatokami człowieka.Zatok, zatok obocznych nosa iich anatomia, ich struktura jest szczególna.Jak Państwo widzą na tymprzeźroczu, ujście zatoki znajduje się wnajwyższym jej punkcie, czyli drenażtej zatoki jest trudny i ograniczonyze względu na ułożenie ujściazatoki i jej połączenia z nosemw takim najwyższym punkcie anatomicznym.W związku z tym wydzielina,która znajduje się w zatoce, abyprzedostać się do nosa, abyzatoka została opróżniona, musi pokonać tądrogę również wbrew grawitacji. międzyinnymi dlatego są to zatoki, któresą najczęściej dotknięte, stanemzapalnym, ym, z wszystkich zatok obocznychnosa.Prawidłową czynność zatok determinujątakie czynniki jak wentylacja, czyli budowaanatomiczna bocznej ściany nosa, którapowoduje, że przy każdym wdechu iwydechu powietrze zawirowywane jest przeztakie struktury, które znajdują się właśniena bocznej ścianie nosa, jakna przykład małżowiny, nosa, wsposób taki, aby dostawały siędo wnętrza zatoki to przepływające powietrze,a to, które znajdowało sięw zatoce, wymieniane było na zewnątrz,wydostawało się z zatoki.Drugi bardzo ważny czynnik totransport śluzowo-rzęskowy, umożliwiający opróżnianie zatoki,z powstającej w niej czyzalegającej w niej wydzieliny.No i takie czynniki, któreznajdują się na powierzchni błony śluzowejzatoki.Dlatego ważne jest, aby tabłona śluzowa zabezpieczona była, przedwysychaniem, aby była, odpowiednionawilżana.Jeżeli założymy, że te trzyczynniki, które Państwu wymieniłem, to sączynniki prowadzące do prawidłowego funkcjonowaniazatok, łatwo nam będzie, znaleźćprzyczyny.Odwracając je, znaleźć przyczyny prowadzącedo rozwoju choroby w obrębie zatoki.

Może być to zaburzenie drenażu,zaburzenie wentylacji zatok przynosowych, czyli wszelkienieprawidłowości prowadzące do zamknięcia tegonaturalnego ujścia, zatoki.Zastój śluzu, zaburzenia ruchomości rzęsek,obrzęk błony śluzowej, i towszystko, co blokuje kompleks ujściowo-przewodowy,czyli takie miejsce wewnątrz nosa nabocznej ścianie nosa, które,umożliwia wymianę wcześniej wspomnianą wymianę powietrzai wyrównywanie ciśnienia i wymianęskładników powietrza wewnątrz zatoki.Jest to część przewodu nosowegośrodkowego, ym, i taki szlak drenażuśluzu z zatoki czołowej, zatokszczękowych czy przednich komórek sitowych.Tutaj mamy przedstawiony anatomiczny poglądowyrysunek wskazujący na to, co tamsię znajduje i w jakisposób to się odbywa.I widzicie Państwo szlaki, którymiśluz z dna zatoki szczękowej przedostajesię wbrew grawitacji do naturalnegoujścia tej zatoki i następnie donosa pod małżowiną nosa środkową.A z drugiej strony mamyzaznaczone takie miejsca, w których blokada,w których przeszkoda może powodowaćobturację w obrębie tego kompleksu ujściowo-przewodowegow obrębie naturalnego ujścia zatoki ta obturacja to zamknięcie.To uniemożliwienie drenażu może prowadzićdo rozwoju stanu zapalnego w obrębiezatoki.

Teraz wyobrażamy sobie taką dobrzefunkcjonującą zatokę, która jest przewietrzana przykażdym wdechu i wydechu, przyprawidłowym torze oddechowym, kiedy oddychamy przeznos, powietrze przepływające przez nosdostaje się do środka, do wnętrzazatoki i wydostaje się ztej zatoki.Jest tam wymieniane.Dzięki temu w zatoce panujeciśnienie bardzo zbliżone albo takie samojak ciśnienie atmosferyczne powietrza, którymoddychamy i skład powietrza wewnątrz zatokijest zbliżony do składu powietrzaatmosferycznego.I w wyniku tych czynników,które za chwilę sobie omówimy, powodującychobturację, powodujących zamknięcie ujścia zatoki,na przykład obrzęk błony śluzowej, któryjest spowodowany infekcją wirusową, bakteryjną,grzybiczą czy obrzęk w wyniku,reakcji alergicznej przy alergii,wziewnej przy pyłkowicy na przykład powodującyobrzęk błony śluzowej okolicy ujściazatoki albo skrzywienie przegrody nosa, albopourazowe uszkodzenie, ciało obce nosa,yhm, guzy nowotworowe, które w tymmiejscu się rozwijają, u dziecitrzeci migdałek, który również migdałek gardłowyobturuje nosogardło i utrudnia przepływpowietrza przez nos.Te czynniki, które prowadzą dozamknięcia blokady kompleksu ujściowo-przewodowego, uniemożliwiają prawidłowąwentylację, a w konsekwencji równieżprawidłowy drenaż takiej zatoki.I w momencie, kiedy dojdziedo zamknięcia tego ujścia, gdybyśmy byliwewnątrz zatoki, ono znajduje sięgdzieś tam na górze, ym, wysoko,to w pierwszym momencie mamywłaściwie sytuację taką jak przed chwilą.Czyli skład powietrza cały czasjest zbliżony do składu powietrza atmosferycznego,a ciśnienie panujące w zatocejest zbliżone do ciśnienia atmosferycznego.

Natomiast po chwili, kiedy jużwymiana jest niemożliwa, kiedy-Ujście jest zamknięte.Ten czynnik obturujący zablokował możliwośćwymiany powietrza do zatoki i zzatoki.Dochodzi do zmian składu powietrzawewnątrz zatoki oraz jego ciśnienia.Dochodzi do wzrostu poziomu dwutlenkuwęgla, zmniejszenia się poziomu tlenu, pojawiasię przesięk, pojawia się wysiek,zatoka wypełnia się płynem.Dochodzi do zaburzenia funkcji rzęseknabłonka migawkowego, czyli upośledzony jest drenażzatoki.Ten płyn, który w niejsię znajduje, zalega.Błona śluzowa produkuje mukopolisacharydy, produkujeśluz bogaty w mukopolisacharydy, który sięzagęszcza.I mamy takie miejsce, wktórym przy odpowiednim rozwoju przebiegu infekcjimoże dojść do rozwoju zakażeniainfekcji bakteryjnej.Czyli są idealne warunki dorozwoju takiej flory bakteryjnej.Czyli przeszliśmy od stanu prawidłowofunkcjonującej zatoki do ostrego zapalenia zatokz ryzykiem rozwoju infekcji bakteryjnej.Jest to o tyle ważne,że jeżeli Państwo ten proces patofizjologicznyprzedstawiony tutaj dość schematycznie iprosto zapamiętają, to właściwie odwracając gona różnych etapach jego powstawania,możemy próbować doprowadzić do przywrócenia prawidłowegofunkcjonowania zatoki, czyli wyleczenia pacjenta.Wymienione te czynniki, któretemu sprzyjają, należy rozszerzyć o inhalacjedymu papierosowego czy o naprzykład zaburzenia hormonalne.Zmiany hormonalne, które zachodzą ukobiet ciężarnych, u kobiet w ciążyrównież mogą prowadzić do obrzękubłony śluzowej nosa.Wspomniane zmiany anatomiczne, polipy towszystko, o czym wcześniej wspomniałem.Mamy takie grupy chorób związanychz zaburzeniem czynności transportu śluzowo rzęskowego,tutaj warto wymienić mukowiscydozę czyzespół Cartagenera.I często zastanawiamy się nadtym, jaka jest różnica i kiedymożemy rozpoznać ostre zapalenie zatok,a kiedy jest to proces przewlekły.

Mamy kilka definicji i tedefinicje czasami, zależnie od, od podręcznikasię między sobą różnią.Na szczęście najnowsza wersja POS,o której dzisiaj też chwilę będziemyrozmawiać, definiuje to w sposóbjednoznaczny.Natomiast ostre zapalenie zatok tojest taki stan zapalny, który naskutek leczenia odpowiedniego leczenia pacjentaalbo pomimo braku takiego leczenia ustępujecałkowicie, nie pozostawiając po sobieżadnych trwałych zmian, śladów w obrębiezatoki.Czyli mamy pacjenta, który spełniaobjawy zapalenia zatok.Może być to na przykładobraz tomografii komputerowej ze zmianami zapalnymiwewnątrz zatoki.Stosujemy u tego pacjenta należneleczenie albo pomimo braku zastosowania takiegoleczenia zmiany wycofują się całkowiciei nie pozostawiają po sobie żadnegotrwałego śladu.Wtedy wiemy, że stan takibył, był ostrym zapaleniem zatok.

Zapalenie zatok przynosowych cechuje sięco najmniej dwoma dużymi objawami, zktórych jeden to jest blokada,niedrożność, zatkanie nosa lub wyciek znosa oraz bólem, rozpieraniem twarzyczy utratą lub osłabieniem węchu.Ostre zapalenie zatok przynosowych, wktórym objawy trwają krócej niż dwanaścietygodni, całkowicie, co jest bardzoważne, ustępują samoistnie bądź po leczeniu.W badaniu pacjenci częstow trakcie zbierania wywiadu zgłaszają takiedolegliwości jak ból głowy, rozpieraniew okolicy oczodołu, spływanie wydzieliny śluzowo-ropnej,spływanie wydzieliny do gardła, uczuciezatkania, blokada nosa.Czasami temperatura podwyższona, złe samopoczucie,uczucie rozbicia.Kiedy zaglądamy do nosa, zajrzymytam, zobaczymy przekrwienie błony śluzowej jamynosa przy wziernikowaniu, przy endoskopiimożemy zaobserwować obrzęk małżowin nosa.Możemy zaobserwować wydzielinę, wydzielinę surowiczo-śluzowąśluzowo-ropną, wydzielinę u dzieci i upacjentów z zapaleniem zatok sitowych,zwłaszcza grupy tylnej czy wycieku takimśluzowym, śluzowo-ropnym zatoki klinowej.Przy zaglądaniu do gardła obserwujemywydzielinę śluzową ropną na tylnej ścianiegardła.To warto wspomnieć, że prawidłowykierunek przepływu śluzu przez nos przezjest do tyłu do gardła.Taki jest ruch rzęsek nabłonkamigawkowego.Czyli całość transportu przesuwana jestdo tyłu. do wspomnianych objawów możnadołączyć takie dodatkowe jak fetoreksore,uczucie zmęczenia, bóle zębów, yhm, udzieci kaszel czy niepokój.No i przechodząc do diagnostyki.

Oczywiście możemy próbować stawiać rozpoznaniena podstawie wspomnianych objawów w wywiadziei w badaniu.Natomiast wydaje mi się, żedo takiego pełnego rozpoznania niezbędne jestwziernikowanie nosa, czyli rynoskopia przednia,w miarę możliwości rynoskopia tylna.Tak naprawdę laryngolog badając pacjenta,jeżeli tylko dysponuje taką możliwością,powinien u pacjenta z objawamizapalenia zatok wykonać staranne endoskopowe badaniejam nosa i nosogardła.Mamy do dyspozycji badanie bakteriologiczne,badanie drożności nosa, rynomanometrię, badanie węchu— to są bardziej szczegółowei takie nie każdorazowo stosowane metodydiagnostyczne.Na pewno mogą zostać wykorzystane.Co my widzimy w takiejendoskopii nosa?Przede wszystkim zaglądając do środka,obserwujemy stan i charakter błony śluzowej,obecność potencjalnego jej obrzęku.Wy-wydzielinę, która tutaj widać,wydostaje się spod małżowiny nosa środkowejna małżowinę nosa dolną, drożność,przeszkody, które w nosie mogą sięznajdować.Tutaj widzimy wydzielinę ropną,wydzielinę ropną wydostającą się z naturalnegoujścia zatoki, a po lewejstronie obrzęk małżowin nosa.

W diagnostyce obrazowej historyczną metodąjest zdjęcie rentgenowskie zatok przynosowych zewzględu na to, że zdjęciate mają fałszywie dodatnie i fałszywieujemne wyniki, niejednoznaczne, wtej chwili jest to diagnostyka niezalecana.Standardem, złotym standardem w diagnostyceobrazowej zatok jest tomografia komputerowa ijest to w tej chwilinajczęściej wykonywane badanie i najwięcej wnoszące.W wybranych przypadkach może zostaćrozszerzone o, eem, rezonans magnetyczny.W tomografii zatok przynosowych możemyzaobserwować zmiany zapalne.Tak jak Państwo widzą tutajna tym przezroczu wypełniającym zatokę, wydostającesię do jamy nosa, zatokęszczękową wypełniające sitowie.Prawa zatoka szczękowa wypełnionajest niemalże całkowicie i częściowo jamynosa obustronnie.Mamy tutaj pełną niedrożność kompleksuujściowo-przewodowego.I u tego samego pacjenta,to jest, to jest przezrocze tegosamego pacjenta, obserwujemy wycofanie siętych zmian w wyniku zastosowanego leczenia.Steryd do nosa, aerozol wodny,antybiotyk, koterapia.Niemalże całkowite ustąpienie zmian wbadaniu kontrolnym.Czyli możemy założyć, że utego pacjenta doszło do ostrego zapaleniazatok i w wyniku przeprowadzonegoleczenia wszystkie zmiany wycofały się.

No tutaj jeszcze mamydrobne zgrubienie błony śluzowej dna zatokszczękowych, czy okolicy prawego kompleksuujściowo-przewodowego, ale zakładamy, że są tozmiany, które jeszcze mogą ustąpić.

W ostrym zapaleniu zatok ogromnawiększość przypadków zapalenia zatok to sąinfekcje wirusowe i ma tobardzo duże znaczenie w planowanym leczeniupacjentów z ostrym zapaleniem zatok.Z bakterii należy wymienić Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis czy Pneumokoki.Natomiast w przewlekłym zapaleniu zatokczęsto Staphylococcus aureus, często nosicielstwo tejbakterii gronkowca złocistego czy bakteriebeztlenowe.

Zanim przejdziemy do leczenia, chciałbymprzybliżyć Państwu również podobieństwa i różnicew rozwoju, w fizjologii, wfunkcjonowaniu, ale także w rozwoju ostregozapalenia ucha, wynikające z bardzopodobnego przebiegu infekcji.Tak jak na samym początkumówiliśmy o niepowikłanej infekcji wirusowej, czynastępnie nadkażeniu bakteryjnym, powikłanie jegomoże wiązać się z zapaleniem zatokczy na przykład zapaleniem uchaśrodkowego.Ucho środkowe wyobrażamy sobie jakojamkę, czyli mamy tutaj takie podobieństwodo zatoki, bo jest torównież przestrzeń zamknięta wewnątrz kości, czylijama bębenkowa to jest tastruktura, w której odbywa się całafunkcja przekazywania dźwięku z błonybębenkowej do ślimaka i ruch kosteczeksłuchowych i aby on zachodziłprawidłowo, musi. To strukturą bardzo ważną, umożliwiającąprawidłowe funkcjonowanie ucha środkowego jesttrąbka słuchowa, trąbka Eustachiusza.Czyli analogicznie do kompleksu ujściowo-przewodowego,mamy strukturę umożliwiającą przepływ powietrza dojamy bębenkowej i z jamybębenkowej na zewnątrz, czyli wyrównywanie ciśnieniawewnątrz jamy bębenkowej do wartościciśnienia atmosferycznego.W tym przybliżeniu iporównaniu różnica jest oczywista.Jedna ze ścian, jamybębenkowej jest elastyczna.To jest błona bębenkowa, którajest mobilna i może się przesuwać.Może się uwypuklić, może sięwpuklić, drga, czyli rusza się iaby prawidłowo funkcjonowała, musi miećwewnątrz ja-jamy bębenkowej, czyli po obustronach błony bębenkowej, zachowane wyrównaneciśnienie, takie samo jak albo bardzozbliżone do ciśnienia atmosferycznego.I temu służy, trąbkasłuchowa i mechanizmy zapewniającej drożność trąbki,słuchowej, trąbki Eustachiusza, którejujście znajduje się w nosogardle,czyli takim miejscu bardzo anatomicznie,blisko samej z tyłu samejjamy nosa i struktur, którewcześniej omawialiśmy.Więc jeżeli się zgodzimy dotego, co ustaliliśmy na początku, żeta błona śluzowa nosa przechodzidość naturalnie, płynnie, spontanicznie w błonęśluzową zatok, czyli stanowi pofałdowanąw przestrzeni strukturę, ale taką wmiarę jednolitą, o zbliżonej,o zbliżonej budowie, tak samo noz tyłu nosa znajduje sięujście trąbki słuchowej i proces zapalnyprzebiegający w nosie może równieżprowadzić do jej obturacji, do jejzamknięcia.Obrzęk, obrzęk zapalny, obrzęk alergiczny,o którym wcześniej wspominaliśmy, udzieci przerost trzeciego migdałka.Wszystkie wspomniane wcześniej przyczyny,także ciała obce, ale także procesnowotworowy u osób dorosłych, jednostronnyniedosłuch przewodzeniowy, czyli w wyniku blokadyujścia trąbki słuchowej, stanowią,u osób dorosłych stanowi taki,alarm wskazujący na potrzebę poszerzeniadiagnostyki laryngologicznej, wykonanej endoskopii, bo możebyć związany z ryzykiem rozwojuchoroby nowotworowej w obrębie nosogardła.Więc u dorosłych jest totaki bardzo ważny sygnał.Natomiast u dzieci w wiekuprzedszkolnym i wczesnoszkolnym, jednym zpierwszych objawów przerostu migdałka gardłowego,oprócz blokady nosa i oddychania przezusta czy chrapania w nocymoże być wysiękowe zapalenie ucha wynikającez blokady, ujścia trąbkiEustachiusza.

Ostre zapalenie ucha ma nagłypoczątek, może przebiegać krótko.Ból ucha może być zróżnicowany,z różnym nasileniu.Może dochodzić do perforacji błonybębenkowej w wyniku, wzrostu ciśnieniawypełniającego ją, jamę bębenkowąpłynu i-i-i po s-perforowaniu błony bębenkowejpłyn wydostaje się do przewodusłuchowego zewnętrznego, a dziecko, zgłaszaustąpienie bólu i-i poprawę funkcjonowania.Przy takiej perforacji mamy wyciekz ucha, wyciek ropny iw przypadku zapalenia ucha środkowegowystępuje upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego, niedosłuchwynikający z niewyrównywania ciśnienia czywypełnienia jamy bębenkowej płynem.Tak samo, jak w przypadkuzapalenia zatok, najczęściej etiologia zapalenia uchajest wirusowa.W ponad dziewięćdziesięciu procent jestto infekcja wirusowa jako następstwo infekcjiwirusowej nosa, nosogardła, a potemmoże dochodzić do nadkażenia bakteryjnego.Sprzyjają, no wszystkie tewymienione wcześniej stany, upośledzenia drożnościnosa.

Tutaj mamy obraz endoskopowy uchaprawidłowy, prawidłową otoskopię i zrobimy Państwutaki krótki test, którego niestetynie będziemy w stanie zweryfikować, alekażdy z Państwa sam sobieodpowie i sprawdzi poprawność swojej odpowiedzi,które to jest ucho praweczy lewe i dlaczego?Pięć sekund do namysłu.Rozpoznajemy ucho po ułożeniu,kosteczki słuchowej, którą tutaj widzimy, rękojeśćmłoteczka i ona wskazuje kugórze i ku przodowi.W związku z tym, jeżeliprzód będzie znajdował się tutaj, towiemy, że jest to uchoprawe.Wszystkim, którzy odpowiedzieli prawidłowo, bardzoserdecznie gratuluję.Na pewno większość z Państwaznała tą odpowiedź.Widzimy odbicie światła, refleks świetlnyna błonie bębenkowej.I tutaj mamy w otoskopii,widoczną błonę bębenkową i możemywykonywać zmiany ciśnienia w przewodziesłuchowym zewnętrznym poprzez wprowadzanie tam iwyprowadzanie z niego powietrza, copowoduje wpuklenie błony bębenkowej do jamybębenkowej.I mamy taką metodę diagnostyczną,która się nazywa badaniem tympanometrycznym,badaniem, ruchomości błony bębenkowej. Bębenkoweji tutaj w tym panometrii uzyskujemyzapis wskazujący na ruchomość błonybębenkowej.Tutaj mamy pojemność, ym,i zmianę, tej, ym, zmianęciśnienia powodującą zmianę, y, dostępnejobjętości w wyniku wpuklania i wypuklaniabłony bębenkowej.A tutaj mamy zmiany ciśnienia,i ciśnienie, atmosferyczne oznaczonejest na, yhm, dolnej osi,jako 0.I teraz w momencie, wktórym dochodzi do zablokowania drożności trąbkisłuchowej i zachodzą procesy zbliżonedo tych omówionych w przypadku zapaleniazatok, czyli dochodzi do powstania,przesięku, wysięku wypełniającego jamę bębenkowąi infekcji wirusowej czy nadkażeniabakteryjnego tego wysięku.Wyobrażamy sobie jamę bębenkową wypełnioną

płynem, co uniemożliwia ruchomość błony bębenkowej.Ona może się ruszać dośrodka i na zewnątrz tylko wsytuacji, w której w jamiebębenkowej znajduje się powietrze.Powietrze jest, yhm, sprężyste.W związku z tym możebłona bębenkowa swobodnie wpuklać się dośrodka i wypuklać na zewnątrz,a ściśliwość wody jest niemalże zerowa.W związku z tym niemoże błona bębenkowa przy wypełnionym płynem,uchu środkowym ani przemieszczaćsię do środka, ani na zewnątrz,Czyli jej drgania są bardzoograniczone i przekazywanie dźwięku jest bardzoograniczone.Czyli ona się nie możeruszać.W związku z tym zmianaciśnienia przy wpuszczaniu powietrza albo wypuszczaniupowietrza z przewodu słuchowego zewnętrznegojest niemożliwa i uzyskujemy zapis wtym panometrii w postaci płaskiejkrzywej.Tamta krzywa prawidłowa to byłakrzywa typu A, a tutaj widzimykrzywą typu B, czyli krzywąpłaską wskazującą na całkowite ograniczenie ruchomościbłony bębenkowej i potwierdzającą obecnośćpłynu w jamie bębenkowej.

Objawy to kłujący, tętniący ból.On ustępuje, tak jak wspominałemwcześniej, w trakcie, yhm, samoistnej bądźintencjonalnej perforacji błony bębenkowej.Takie nacięcie błony bębenkowej nazywamyparacentezą.Objawem jest upośledzenie słuchu, szumw uchu, pogorszenie samopoczucia, ból głowyczy gorączka.Tutaj w otoskopii mamy pewnecharakterystyczne cechy.U każdego pacjenta zgłaszającego dolegliwościze strony ucha, dolegliwości bólowe, uktórego podejrzewamy stan zapalny, powinnabyć wykonana otoskopia.W przeciwieństwie do wziernikowania nosaczy wykonywania badania endoskopowego nosa, badanieotoskopowe w tej chwili jestbadaniem bardzo popularnym i właściwie każdylekarz, który pracuje z pacjentamimającymi wy-wy-- infekcje górnych dróg oddechowych,zapalenia ucha, czyli każdy pediatra,każdy lekarz rodzinny, no nie mówiąco każdym laryngologu, powinien miećdostęp do otoskopu i móc zajrzećdo ucha.

Zaczerwienienie, uwypuklenie błony bębenkowej, jejzmętnienie, brak refleksu, czyli tej plamkiświatła odbitej od błony bębenkowej.Możemy zaobserwować poziom płynu wjamie bębenkowej po drugiej stronie błonybębenkowej.Możemy zaobserwować tam bąbelki powietrza,pęcherzyki powietrza po drugiej stronie imoże dojść do perforacji, wyciekuzawartości jamy bębenkowej płynu, płynu surowiczego,surowiczo-śluzowego czy śluzowo-ropnego.Następnie stwierdzonego w przewodziesłuchowym zewnętrznym.I teraz bardzo ważne jest,abyśmy odpowiednio dozowali leki, wybierali leki,które są pacjentowi potrzebne iktóre mają odwrócić ten proces, októrym mówiliśmy.Po to rozmawialiśmy o doprowadzeniudo stanu, do stanu zapalenia zatokczy zapalenia ucha, aby wiedzieć,w jaki sposób możemy go odwrócić.Mamy różne możliwości, obkurczeniabłony śluzowej.Możemy stosować krople do nosa,możemy stosować sterydy do nosa, aerozolewodne.Możemy stosować leki przeciwhistaminowe uosób z alergią.Połączenie leków przeciwhistaminowych z pseudoefedryną.Mukolityki nie są zalecane.Leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe.Natomiast antybiotykoterapia celowo wymieniona jestna końcu, bo pamiętamy, że ogromnawiększość tych infekcji to sąinfekcje wirusowe, a jedynym celem stosowaniaantybiotyku i jedyną funkcją lekówz grupy antybiotyków jest działanie prowadzącedo zabicia bakterii.Jeżeli mamy objawy łagodne, krótkotrwającedo 5 dni, to leczymy jeobjawowo jak w przeziębieniu.Pamiętamy o nawilżaniu, natłuszczaniu błonyśluzowej nosa, stosujemy leki przeciwbólowe, lekiprzeciwgorączkowe, anemizujące błonę śluzową nosa.Możemy proponować aerozole do nosaczy drenaż, irygację jamy nosowej zastosowaniemsoli fizjologicznej, wody morskiej,wody z solą ułatwiającą oczyszczanie. Nosa.Ważne jest to, abyodpowiednio dobierać preparaty, które stosujemy, abyone mogły dotrzeć tam, gdziepotrzeba, zawierający odpowiedniej długości aplikator.Pamiętamy o tym, żepreparaty oleiste utrzymują się długoi możemy odnieść siędo tego, że są to substancjenaturalne pochodzące z oliwy zoliwek.Jeżeli proces trwa dłużej, dołączamydo tego leczenia leki zwiększające skutecznośćnaszej terapii.Możemy myśleć o sterydach donosa, kontynuujemy nawilżanie błony śluzoweji dopiero w momencie, kiedynie uzyskujemy poprawy po takim leczeniualbo mamy wskaźniki na dowolnymetapie tego, że infekcja wirusowa yhmzamieniła się w infekcję bakteryjnąbądź pacjent przyszedł do nas zbakteryjną infekcją, yhm, myślimy oantybiotykoterapii.

W ciężkich objawach stosujemyantybiotyk od samego początku leczenia.I tutaj bardzo ważne, abyśmyna każdym etapie planowania naszego leczenia,również planowania diagnostyki, ale planowanialeczenia, odnosili się do medycyny opartejna faktach, do evidence basedmedicine.Czyli poszukujemy takich rozwiązań, któreyhm, oparte są o wyniki badań.Warto szukać w wielośrodkowych badaniachwrażliwości na leki.Mieliśmy takie badania, ogłaszane byłyprojekty Aleksander, projekty RespiNet.Mamy yhm, rekomendacje stosowania antybiotykoterapiiwydawane cyklicznie yhm przez Narodowy InstytutLeków.Patrzymy, jakie to są rekomendacje,bo jeżeli już decydujemy się nayhm, stosowanie antybiotyku, no tomusi być ono oparte o, otakie wytyczne.Leczymy penicyliną lub lekami penicylinopochodnymi.Pamiętamy o długim czasie leczenia.Nie może być on krótszyniż pięć, siedem dni.Dziesięć dni nie jest niczymnadzwyczajnym.Pamiętamy o dużych dawkach antybiotyku,takich, które są dopuszczalne, natomiast stosujemydawki skuteczne.Yyyhm, pamiętamy o tym, żew przypadku alergii, reakcji alergicznej naantybiotyki, na przykład z grupypenicylin, możemy stosować makrolidy yhm, jakoalternatywę do leków, na którepacjent jest uczulony.Yyyhm, i patrzymy się naskuteczność różnych antybiotyków, tak aby wybrać,aby wybrać antybiotyk, na któryoporność tych bakterii, które wymieniłem, któreuczestniczą w bakteryjnych zapaleniach zatokczy zapaleniach ucha, była najwyższa.I tutaj namawiam Państwa dosięgnięcia po duże wielośrodkowe badania wrażliwości,aby wybrać te leki, którychskuteczność będzie największa.Pamiętamy o długim czasie stosowanialeków, o wysokich dawkach leków, abynie zaniżać dawek, pomimo żetakie są dopuszczalne.Nie obniżać ich, aby niezwiększać ryzyka oporności, rozwoju oporności bakteryjnej.I oczywiście o czynnikach społecznych,takich jak cena proponowanego przez nasleczenia czy jego dostępność, takaby pacjent mógł recepty wypisane zrealizować.

Każdorazowo, kiedy stosujemy antybiotyk, chciałbym,żeby Państwo myśleli o tym, żejest to lek, którego jedynymdziałaniem jest zabijanie bakterii.Czyli eradykacja jest celem antybiotykoterapii.Antybiotyki, co jest oczywiste, niemają działania przeciwbólowego czy poprawiającego samopoczuciepacjenta.Jedyne co robią, to majązabić bakterie.Czyli stosujemy je wtedy, kiedyjesteśmy przekonani bądź podejrzewamy bakteryjną etiologię,bakteryjną charakter infekcji.I-i te rzeczy, o którychmówiłem, bierzemy bardzo mocno pod uwagę.Skoro jesteśmy przy evidence basedmedicine, to warto odnosić się dodużych badań wieloośrodkowych.I takim badaniem jest wspomnianyprzeze mnie kilkukrotnie dzisiaj epos.Co nowego pojawiło sięw EPOS 2020?Na pewno zaskoczeniem był brakefektywności antybiotykoterapii w leczeniu ostrego, jaki przewlekłego zapalenia zatok przynosowychu dzieci.Często nawet teraz, aledotychczas antybiotyk był jedynym lekiem, którybył stosowany w zapaleniu zatok,czyli nie spełniał tych wymogów potrzebnychdo odwrócenia tego procesu, októrym rozmawialiśmy.I właściwie wyniki badania eposwskazują na niską skuteczność antybiotykoterapii wostrym i przewlekłym zapaleniu zatokprzynosowych u dzieci.Niska skuteczność immunomodulującego działaniadługotrwałego podawania makrolidów.

Chciałbym, żeby Państwo szukając takichrozwiązań zwracali uwagę na kategorie dowodówevidence based medicine i tutajtaki dowód jeden a na podstawiemetaanalizy kontrolowanych badań randomizowanych jedenb z co najmniej jednego kontrolowanegobadania randomizowanego.No i potem kolejne dowodyz innych źródeł, natomiast o niższejwartości eksperymentu. wspomniany negatywny dowódjeden a, na skuteczność antybiotykoterapii udzieci, yym, w przeziębieniu, czyliw krótkotrwałych infekcjach.Brak skuteczności, sterydów donosa.Natomiast kolejne zaskoczenie to to,że w krótkim, wstępnym czasierozwoju infekcji krótkotrwale mamy,poprawę po stosowaniu leków przeciwhistaminowych.Yym, natomiast ona spada wrazz traktem, -z czasem trwania,infekcji.Nie mają klinicznie istotnego wpływuna zmniejszenie drożności nosa, kataru czy,kichania.Leki obkurczające mogą mieć niewielkipozytywny wpływ na subiektywne odczucie poprawydrożności nosa u osób chorychna przeziębienie.Yym, stosowane krótkoterminowo nie wydająsię zwiększać ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.Czyli tak jak wymienialiśmy,skuteczne.Namawiam Państwa do szukania takichinformacji, bo czasami one rozwiewają wątpliwościzwiązane ze stosowaniem niektórych formleczenia, irygacji, płukania jam nosa, cojest skuteczne, a co niei także rozwiewają takie stereotypy czygrupy metod leczenia, eem, wktórych argumenty do dyskusji na pewnopowinny pochodzić z evidence basedmedicine.Bardzo ślicznie dziękuję Państwu zauwagę i ciekaw jestem pytań, jakiepojawiły się w trakcie,naszej rozmowy.

Bardzo dziękujemy za wystąpienie, PanieProfesorze.Tak, w trakcie wykładupojawiło się kilka pytań od uczestników.Także przejdziemy teraz do sekcjipytań i odpowiedzi.Pierwsze pytania tutaj dotyczą ostregozapalenia zatok przynosowych, i pierwszepytanie to, czy rutynowo powinniśmyrobić wymazy na gronkowca w przypadkutakich infekcji?Nie.Przy ostrym zapaleniu zatok wogóle stosujemy leczenie empiryczne.Jeżeli zakładamy, że jest toinfekcja bakteryjna, to stosujemy antybiotyk.Stosujemy antybiotyk empirycznie na podstawiewytycznych, które Państwu przedstawiłem.Tak naprawdę najczęściej to będąpochodne penicyliny, amoksycylina, cefalosporyny przy alergiimakrolidy.Natomiast gronkowiec złocisty, co byłoprzedstawione na jednym z przeźroczy, jestbakterią charakterystyczną raczej dla stanówprzewlekłych.Natomiast eradykacja tego patogenu jestdość trudna i leczenie antybiotykiem upacjenta bez objawów gronkowca złocistegowydaje się być kontrowersyjne, bo możeprowadzić do zwiększenia jego opornościna antybiotykoterapię.Natomiast u pacjenta, u któregowiemy z wymazu, że jest gronkowiec,a ma objawy przewlekłego zapaleniazatoki, decydujemy się na antybiotykoterapię zjakiegoś powodu, na przykład zaostrzenia,powinniśmy stosować antybiotykoterapię zgodną z antybiogramem.Natomiast w ostrym zapaleniu zatokwykonywanie wymazu i szukanie gronkowca wnosie wydaje się być niezasadne.Dziękujemy bardzo.

Czy w przypadku perforacji błonybębenkowej zawsze powinniśmy zastosować antybiotyk?Antybiotyk powinniśmy zastosować tylkow sytuacji, w której zakładamy, żeprzyczyna jest bakteryjna.Ymm...U dziecka, które leczymy zostrym zapaleniem zatok, dochodzi do płynui ten płyn się przebija.Zazwyczaj jest to wydzielina ropna.Wykonujemy otoskopię i przy perforacji,w wyniku przebicia wydzieliny ropnejtak, stosujemy antybiotyk.Trudne pytanie widzę, było takiedość, dość złożone bardzo, izależne tak naprawdę od wielu,wielu czynników.

W jakich przypadkach i pojakim czasie nieskutecznego leczenia powinniśmy kierowaćpacjentów z POZ do laryngologa?Zarówno w przypadku tutaj zapaleniazatok, jak i zapalenia uszu.Teraz tak, mamy okres czujnegowyczekiwania.Zakładamy, że jest infekcja wirusowa.No powinniśmy doobserwować do pięciudni, tak jak było przedstawione naprzeźroczu.Jeżeli ona się przedłuża, tona pewno konieczna jest kontrola.Jeżeli dochodzi do zaostrzenia,włączamy antybiotyk i mogą Państwo robićto samodzielnie, bez pomocy laryngologa.Natomiast jeżeli nie mamy skutecznościantybiotykoterapii, to projekt wspomniany przeze mnieAlexander na przykład wskazywał naokres wyczekiwania do siedemdziesięciu dwóch godzini brak poprawy po zastosowaniuantybiotyku do siedemdziesięciu dwóch godzin niepowinien wzbudzać naszego niepokoju, jeżelinie pojawiają się powikłania i tylkomamy brak skuteczności.Natomiast powyżej siedemdziesięciu dwóch godzinmamy prawo do zmiany antybiotyku nainny niż antybiotyk pierwszego rzutu,który wybraliśmy.I to byłby dla mniemoment, w którym pacjent powinien byćskierowany do laryngologa.W związku z brakiem skutecznościleczenia albo pojawienia się dodatkowych objawówpomimo leczenia, nasilenia bólu, nasileniaobjawów, wzrostu temperatury, pogorszenia samopoczucia.Natomiast w badaniach obrazowych poziompłynu, -W obrębie zatok.Poziom płynu w zatoce czołowejczy zatoce klinowej jest wskazaniem doskierowania pacjenta do laryngologa wośrodku szpitalnym, w którym podjęta zostaniedecyzja, czyli na SOR albo,jeżeli mamy informację o tym, żemamy nieskuteczne leczenie, a wbadaniu obrazowym poziom płynu w zatoceczołowej i zatoce klinowej dodecyzji laryngologa o potrzebie interwencji, ewentualnejinterwencji chirurgicznej na wypadek niepowodzenialeczenia farmakologicznego.

Kolejne pytanie jest trochę powiązanejuż z wcześniejszym.Czy w ramach POZ wsytuacji perforacji błony bębenkowej za każdymrazem jesteśmy zobligowani właśnie dowystawienia skierowania do laryngologa?Czy to jest taka konieczność?Jeżeli państwo są w staniesami przeprowadzić otoskopię i obserwujecie chorobęi leczenie jest należne izastosowane zostały leki zgodnie z naszymiwytycznymi, a zapalenie ucha jestpowikłaniem infekcji górnych dróg oddechowych, aperforacja jest powikłaniem tego zapaleniaucha i Państwo sami jesteście wstanie to prowadzić, to nie.Natomiast jeżeli budzi to Państwawątpliwości diagnostyczne, terapeutyczne, nie macie powodzenia,to jak najbardziej tak ipowinien taki pacjent zostać zweryfikowany przezlaryngologa.To zależy od Państwa doświadczeniaw leczeniu zapaleń uszu i dostępudo narzędzi oraz umiejętności stosowaniatakich narzędzi jak otoskop, pewności nowłasnych obserwacji.

Kiedy możemy zaproponować irygację zatokw przypadku ostrego zapalenia zatok przynosowych?I tutaj uczestniczka mówi, żespotkała się z informacją, że niepowinno się stosować na początkutrwania objawów, aby nie doszło dozapalenia ucha.Już mówię.Po pierwsze irygatory są sprzedawanebez recepty.W związku z tym pacjentmoże sobie pójść do apteki bezżadnej naszej kontroli, kupić sobiektóryś z wielu dostępnych irygatorów ipłukać sobie nos w każdejsytuacji, w której będzie miał nato ochotę.W związku z czym nasznadzór nad tym jest niewielki.Po drugie, na pewno zgodniez wytycznymi przedstawionymi przeze mnie, opartymio epos 2020, skuteczność wirygacji w ostrym zapaleniu zatok niejest wysoka i nie jestto metoda bardzo mocno rekomendowana, natomiastdająca poprawę samopoczucia pacjenta ipoprawiająca drożność nosa.Irygacje mają zastosowanie w przewlekłymzapaleniu zatok, u pacjentów z przewlekłymzapaleniem zatok.Wydaje mi się, że poprawnestosowanie płukania nosa tymi butelkami, któresą dostępne w aptekach, tymiwszystkimi irygatorami, odpowiednio przeprowadzone nie powinnoprowadzić do zapalenia ucha, atylko sytuacja, w której pod dużymciśnieniem nieprawidłowo wtłaczamy płyn donosa i doprowadzimy do tego, żeprzez trąbkę słuchową przedostanie sięon do ucha może doprowadzić dotakiego stanu.Czyli bardziej wiązałbym to znieprawidłowym użyciem irygatora, a na pewnopłukanie nosa, takie przelewowe, grawitacyjne,bez dużego ciśnienia nie powinno prowadzićdo zapalenia ucha.

Tutaj właśnie też takie pytanie,trochę powiązane czy, czy lepsze sąirygacje czy na przykład aerozoldo nosa?To naprawdę jest bardzo indywidualne.Objętość wody w irygacjach jestwiększa, przez co skuteczność przepłukiwania nosajest znacznie większa.Natomiast jest grupa pacjentów, któraich nie znosi i nie możesobie ich zrobić.Zachłystuje się albo boi się,że za mocno sobie to wciśniedo nosa, więc jest tonaprawdę bardzo indywidualne.Warto to omówić z pacjentem,nie namawiać go, jeżeli nie mana to ochoty i myślę,że dość duża grupa pacjentów niechce albo nie jest wstanie poprawnie przeprowadzić irygacji, a stosowanieaerozoli do nosa nadaje tenefekt nawilżania czy w przypadku aerozoliopartych o oliwkę natłuszczania błonyśluzowej i jeżeli pacjent wybiera takąmetodę, na pewno warto jąrekomendować.Natomiast przy irygacjach objętość przepłukiwanegotego płynu jest znacznie wyższa ito ta skuteczność, to wrażeniewypłukania nosa chyba daje pacjentowi takiepoczucie ulgi i komfortu.Tak sobie to wyobrażam.Dziękujemy.

Kolejne dwa pytania dotyczą rozpoznawaniabakteryjnego zapalenia zatok i tego, czysą określone kryteria rozpoznania ijakie ciężkie objawy powinny właśnie nasnakierować, żebyśmy od razu tąantybiotykoterapię włączyli u danego pacjenta.Tutaj ważne jest zajrzenie donosa.Rynoskopia daje nam bardzo dużo,endoskopia nosa daje nam bardzo dużo.Te obrazy, które Państwu pokazałemto wskazują na to, że wydzielinaropna wydostaje się z ujściazatoki.Wydzielina ropna znajduje się wnosie i pośrednio można zebrać teinformacje w wywiadzie czy wbadaniu.Na pewno wysoka temperatura, cięższyprzebieg, silniejszy ból, ból w rzucie,ból w rzucie zatok.Te powikłania, o których mówiliśmy.Objawy w postaci bólu zęba,nie daj Bóg, obecność obrzęku okolicynasady nosa, obrzęku powiek, obrzękupowieki. To są objawy rozwijającego się powikłaniazapalenia zatok.I na pewno to jestmoment, w którym pacjent powinien zostaćskierowany do laryngologa.Natomiast decyzja antybiotykoterapii na podstawiewywiadu, obecności wydzieliny ropnej, wyższej temperaturyi cięższego przebiegu choroby albobraku skuteczności leczenia objawowego w okresiepierwszych pięciu dni.

Czy preparaty z cynkiem mająjakąś skuteczność w leczeniu infekcji górnychdróg oddechowych?I tutaj bardzo serdecznie odsyłamPaństwa do e-POSu tratować to proszęjako odesłanie do sprawdzenia, zainteresowaniasię.Cynk jest osobno opisaną grupąw zaleceniach e-POS'u.Opisane są tam badania idowody na cynk, więc bardzo serdeczniezapraszam Państwa do zwiększenia dociekliwościi samodzielnego tego sprawdzenia.

Jak długo stosować steryd donosowyw przewlekłym zapaleniu zatok niealergicznym?Sterydy do nosa w przewlekłymzapaleniu zatok są jednym z niewielutakich skutecznych narzędzi leczenia ipacjenci stosują je wielotygodniowo, a czasamiwielomiesięcznie.Jeżeli sprawdzimy czas oczekiwania naoperację przewlekłego zapalenia zatok, czyli funkcjonalną,endoskopową chirurgię nosa.Zabieg właściwie jedyny rekomendowany wprzewlekłym zapaleniu zatok i tak naprawdęjedyna skuteczna forma leczenia, bowiększość przewlekłych zapaleń zatok, które sązwiązane z objawami dokuczającymi pacjentowi,kończy się kwalifikacją do takiego leczenia.I te terminy są czasamiwieloletnie.To leczenie sterydami do nosa,czasami sterydoterapią ogólnie jest jedyną, którąmożemy zaproponować.W tej chwili bardzo skutecznei popularne jest leczenie biologiczne, natomiastdostępność w Polsce jest niezwykleograniczona.Jest to nierefundowana metoda leczeniai leczenie biologiczne przewlekłego zapalenia zatokz polipami właściwie możliwe jestalbo poza granicami naszego kraju, albow programach w kraju.Natomiast to, co zostaje namz popularnych leków to, to sterydyw postaci aerozoli do nosa,w postaci płynu do nosa, którypodobno został, przestał być produkowanyczy w postaci sterydów podawanych ogólniealbo implantów sterydowych do nosa.Więc odpowiadając krótko z różnychprzyczyn jest to czasami z koniecznościleczenie wielotygodniowe, wielomiesięczne.Bezpieczeństwo stosowania sterydów do nosajest wysokie, a ich biodostępność jestdość niska.W związku z tym, onegeneralnie działają miejscowo wewnątrz nosa iryzyko ich działań ogólnych jestniewielkie.

W jakich przypadkach zapalenia zatokzastosowanie leków takich jak ACC jestuzasadnione?Mukolityki, no ich działanie polegana rozrywaniu mostków siarczkowych, siarczkowych, mukopolisacharydów,siarkowych mukopolisacharydów, czyli rozrzedzanie wydzieliny,czyli każdorazowo wtedy, kiedy mamy doczynienia z gęstą wydzieliną wypełniającą,śluzową, wypełniającą nos, utrudniającą toaletę nosaznajdującą się w gardle, utrudniającąodtuszowanie czy w przebiegu infekcji zgłaszanąprzez pacjenta trudnościom w porannejtoalecie nosa, gardła, także dolnych drógoddechowych.Czyli no celem zastosowania mukolitykówjest rozrzedzenie tej wydzieliny, czyli obecnośćwydzieliny w badaniu i wywiadziebyłaby wskazaniem do zastosowania mukolityków.

Po zapaleniu zatok przez około3 tygodnie nadal utrzymuje się śluzowasurowicza wydzielina z umiarkowanym bólemgłowy.Czy to podstawa do rozpoznaniaprzewlekłego zapalenia zatok i czy, czynadal traktujemy jako ostre?Przewlekłe zapalenie zatok rozpoznajemy napodstawie tomografii komputerowej i na pewno,jeżeli mamy nieskuteczność naszego leczenia,utrzymywanie się wspomnianych objawów, jest towskazanie do tomografii komputerowej zatok.

Jakie leczenie w zapaleniu zatokmożna zaproponować kobiecie ciężarnej?Hmm.Trudna to jest sytuacja.Kobiety ciężarne mogą doświadczać właśnietych zmian, które były opisane najednym z pierwszych przezroczy, czylizwiększenia ryzyka obrzęku błony śluzowejnosa, przez co zwiększa sięryzyko nasilenia dolegliwości ze stronyzatok.A większość leków, które, któremamy, którymi dysponujemy, no jest przeciwwskazanaw ciąży, więc tak naprawdęleczenie objawowe, irygacje, nawilżanie, natłuszczanie.A w sytuacjach uzasadnionych antybiotykoterapiatymi lekami, które są dopuszczone wstosowaniu u kobiet ciężarnych, now celu zabezpieczenia przed rozwojem powikłańbakteryjnego zapalenia zatok.

Co w przypadku, jeżeli wokresie wakacyjnym przyjdzie do nas pacjentz pytaniem, czy, że następnegodnia leci samolotem i czy bezpieczniemoże podróżować mając właśnie infekcjeucha i zatok przynosowych?Czy jest jakaś...Czy możemy tak jednym słowemmu jakoś poradzić, odpowiedzieć?Nie, nie możemy.Na pewno, u osoby, którajest chora, ryzyko lotu samolotem jestwiększe i jeżeli jest toosoba w trakcie infekcji, to chybanie powinna podróżować samolotem zewzględu na siebie, ale także zdrowiewszystkich współpasażerów.A w przypadku zapalenia uchaczy zapalenia zatok zmiany ciśnienia wsamolocie.W samolocie możemy doświadczać ciśnienianiższego niż atmosferyczne, bo utrzymanie wyższegociśnienia w kabinie ciśnieniowej samolotuczasami nie jest zachowane.To co czytamy, to coodczuwamy także w trakcie lotu samolotemzwiązane jest z tym, żenie wszystkie linie lotnicze, nie wszystkiemodele samolotów utrzymują świadomie bądźnie ciśnienie na poziomie, do któregojesteśmy przyzwyczajeni.Czasami jest ono tam niższe.Może doprowadzić w skrajnych sytuacjachdo nasilenia bólu, zmiany ciśnienia przystarcie i przy lądowaniu, którezachodzą również mogą nasilać ból, uczuciewypełnienia w nosie, zatokach czyw uchu, a w skrajnych sytuacjachprowadzić do perforacji.Jeżeli mamy osobę, która niejest, nie ma gorączki, nie jestw stanie ostrym, ma katar.To zastosowanie kropli anemizujących donosa bezpośrednio przed lotem może przynieśćulgę w trakcie lotu dorosłemuczy dziecku, krople anemizujące do nosa,natomiast osobom, które są chore,wydaje mi się, że powinniśmy odradzaćplanowanie takiego lotu.No a w sytuacjach, wktórych no z jakichś przyczyn samepodejmą taką decyzję, to jestto decyzja pomimo naszych przeciwwskazań, przedstawionychzaleceń negatywnych do planowanej wycieczki.

Padło wcześniej pytanie o farmakoterapięu kobiet w ciąży.A jest jeszcze pytanie oleczenie ostrego zapalenia zatok u kobietykarmiącej.U kobiety karmiącej jest trochęprościej, bo jeżeli stosujemy leki działającemiejscowo i mamy świadomość ichniskiej biodostępności, no to właściwie wszystkiete preparaty, które również dzisiajbyły wymieniane, preparaty stosowane miejscowo, preparatyoleiste do nosa, nawilżające, irygacjamogą być stosowane.No, tutaj mamy konflikt pomiędzywiedzą o niskiej biodostępności aerozoli donosa, a brakiem informacji odproducenta możliwości stosowania leku u kobietkarmiących.No i antybiotykoterapia jeżeli sąto antybiotyki, które możemy podać równieżdziecku, a są grupy antybiotyków,takich jak mokscylina na przykład, którestosowane są u dzieci jużod pierwszych dni jego życia.Równie dobrze możemy leczyć tymmatkę karmiącą.Bardzo dziękujemy Panie Profesorze zawyczerpujące odpowiedzi.Myślę, że nie pozostawimy naszychuczestników w niedosycie.Wszystkie, wszystkie pytania, które padłyna czacie myślę, że doczekały sięodpowiedzi.Zatem nie pozostaje mi nicinnego, jak podziękować jeszcze raz PanuProfesorowi za wspaniały wykład dzisiaj.Dziękuję bardzo.Bardzo ślicznie dziękuję, Pani Doktor.Dziękuję za zaproszenie do Państwa.Bardzo Państwu ślicznie dziękuję zauwagę i życzę powodzenia w diagnozowaniui leczeniu infekcji jesienno-zimowych, zapaleńuszu i zapaleń zatok.Dziękuję ślicznie.Dobranoc Państwu.Ja również dziękuję Państwu zaudział.Na dziś to już wszystko.Na koniec przypomnę tylko, żenagranie z dzisiejszego oraz wszystkich zrealizowanychdo tej pory webinarów sądostępne na stronie Remedium w zakładceMedia.Zachęcam również do śledzenia strony,ponieważ niebawem pojawią się nowe webinaryoraz konferencje.To na dzisiaj to jużwszystko i do zobaczenia.Do widzenia Państwu.<span data-href="39