Początek leczenia cukrzycy w POZ – jak zrobić to dobrze

Chciałem zacząć dzisiejszy cały tematod powieści, od opowieści, chociażmożna z tego i powieść zbudować- miłe, złego początki, czylijak zacząć leczenie cukrzycy w warunkachpodstawowej opieki zdrowotnej.Wyobrażamy sobie, że to jest--y, jesteśmy przekonani, że to jestbardzo częsta sytuacja, no bonikt tej cukrzycy nie rozpoznaje, coniediabetolodzy.Do nas trafiają już pacjenci,jak mówię, z rozpoznaną cukrzycą, cozwykle na jej zaawansowanym etapie.

Natomiast rozpoznają cukrzycę wszyscy innilekarze we wszystkich innych oddziałach, specjalizacjach,czasami, ku swemu ogromnemuzaskoczeniu, no bo cukier nietrudno zbadać— ktoś ma objawy, cukierczterysta to i na laryngologii, reumatologiialbo w DPS-ie cukrzycę będziemiał rozpoznaną.

Natomiast w sposób taki bardziejsystemowy, strukturalny dzieje się to wpaństwa warunkach pracy.No i oczekuje się oczywiścieod lekarza POZ, że on jakieśdecyzje w tym zakresie podejmie.

A więc zacznijmy od historii

obrazkowej.To jest pierwszy obrazek, onjest akurat do pominięcia.Ja już się możeprzedstawiałem, ale może przerwało, jak sięprzedstawiłem, to się przedstawię razjeszcze.Ja się nazywam Leszek Czupryniaki na co dzień, pracujęw Klinice Diabetologii Chorób Wewnętrznych,którą jak to mówię, mam,zaszczyt i przyjemność, emm, kierować.Większy zaszczyt niż przyjemność wtych czasach, bo praca w warunkach,dużego szpitala w centrumOchoty, w kompletnie zdezorganizowanej, jeśli chodzio ochronę zdrowia, ochronie zdrowiaw naszym kraju — nie bojęsię tego powiedzieć — napoziomie szpitali, no, co zbyt przyjemnanie jest, ale pokonywanie wyzwańjest źródłem wielu satysfakcji.Jestem diabetologiem, ale jestem teżinternistą.Jak państwo wiedzą, w nazwiekliniki jest diabetologia i choroby wewnętrzne,więc bardzo szeroko zajmujemy sięwszystkim, co z jednej strony jestciekawe, pozwala pomóc wielu osobom,a z drugiej strony, nodaje też nam cały czasdoświadczenie w całej diabetologii, bo diabetologiajest dziedziną, którą ja definiuję,że to jest interna dla osóbz cukrzycą plus nowe technologie— teraz jeszcze dorzucam.

No dobrze, ale ten obrazek,który miałem na myśli, mówiąc, żezacznijmy od obrazka, to jestten obrazek.To jest zdjęcie poczekalni poradnidiabetologicznej, który, no siedzą tu sami,same osoby z cukrzycą.Bardzo lubię to zdjęcie.Może Państwo już je widzielina różnych moich prezentacjach.Tu generalnie się sporo dzieje.Tak żeby Państwu rozruszać trochęwyobraźnię, proszę spojrzeć na osobę, którątu oznaczyłem literką A.To jest młody dżentelmen, któryszykuje się do skoku, żeby wejśćdo gabinetu lekarskiego.Widzą państwo drzwi po prawejstronie.Za nim, po lewej stronie,stoi wyższy mężczyzna.Wtedy, jak robiłem to zdjęcie,moda była na poziome paski sweterkówu mężczyzn.Ja dzisiaj też mam sweterek,ale on taki gładki bardziej.Poza tym paski powinny byćpionowe, żeby wyszczuplić.Ale tu panowie nosili paskipoziome.Jak państwo widzą, ten mężczyznaz tyłu patrzy na tego mężczyznęoznaczonego literą A.Co on tutaj tak stoi?Może by się dało gojakoś odepchnąć, przeskoczyć i wejść dogabinetu najpierw.A tak naprawdę cichym bohateremi w ogóle osobą rozgrywającą natym zdjęciu jest ta niepozornapani w berecie i w sweterkuw kolorze burgundowym.Proszę wybaczyć, jeśli to jestnietrafne określenie koloru.Jestem tylko mężczyzną.Stoi sobie niewinnie trzymając wręku torbeczkę, czekając tylko na moment,jak uchylą się drzwi gabinetu.Ona w tym momencie zrobilekki zwrot przez lewe ramię, wsadzigłowę do gabinetu i powie:Panie doktorze, czy mogę tylko ocoś zapytać? My jesteśmy kulturalni,mówimy, chociaż przeklinamy już w du-wduszy tę pacjentkę.Mówimy: Ależ oczywiście. Tak, pacjentkawykonuje pierwszy krok, drugi, znajduje sięjuż w środku gabinetu imłody dżentelmen oznaczony literką A będzieczekał na kolejną, aż miniekolejna wizyta, bo przecież starszej paniz tego gabinetu nie wyrzuci.Uwielbiam tę sytuację.Tu można by cały odcinekna dobre i na złe nakręcić,tylko byłby on dużo bardziejrealistyczny niż te, które są rzeczywiste.Ale nie o tym chcępowiedzieć, nie o przypływie chorych wporadni, ale chcę, żeby państwowczuli się w sytuację, która wtej poczekalni się znajduje.Tutaj są cztery osoby, którewybrałem i chcę je państwu scharakteryzować.A, B, widzą Państwo paniąz literką B, po lewej stroniepani z literką C irównież pan z literką D.To jest rzeczywistość, którą mywidzimy w naszej poradni.

Ten młody mężczyzna, który czeka,żeby wejść do gabinetu, ale zostaniewydutkany przez tę panią wburgundowym sweterku, ma nowo rozpoznaną cukrzycę,ma trzydzieści dwa lata iwłaśnie przyszedł do lekarza.Pani z literką B jestosobą, która ma czterdzieści cztery lata,choruje już od czterech lat,jest leczona metforminą, ma hemoglobinę dziewięći trzy procent.Pani z literką C jestewidentnie starsza.Ma sześćdziesiąt osiem lat, chorujedwanaście lat, jest leczona dwoma lekamidoustnymi, ma hemoglobinę osiem ipół.I ten najstarszy bohater,tego zdjęcia ma lat siedemdziesiąt sześć,choruje od ośmiu lat, krócejod pani z literką C, alejest już po zawale serca,ma przewlekłą chorobę nerek, bierze insulinęcztery razy dziennie, wyrównany zadobrze też nie jest.No i teraz moglibyśmy sobieprzedyskutować, co my tu mamy robić,z którym pacjentem, ale nasbędzie interesował ten młody człowiek, odktórego zacząłem historię właśnie znowo rozpoznaną cukrzycą i sobie przedyskutujemy,jakie opcje mamy. Ale teraz chciałbymzrobić krok wstecz i przekazać Państwuczy jakby, rozwinąć szerokąperspektywę, co to takiego jest miećcukrzycę i co to znaczyna nią chorować?

To jest takie zdjęcie zmateriałów dla pacjentów z Wielkiej Brytanii,gdzie pokazane-- to jest takimateriał ilustracyjny dla pacjentów, którzy zaczynająchorować, czego mają się spodziewać.Nie chodzi tu o to,żeby pacjentów wystraszyć, ale żeby impokazać, jak złożonym problemem, totakże czasami pokazuję dziennikarzom, jak złożonymproblemem jest życie z cukrzycą.Widzą państwo, co pacjent zcukrzycą musi robić, na co musiuważać, kontrolować glikemię, pamiętać ozdrowej żywności, że ma nie jeśćsoli, o tłuszczach nasyconych,o różnych lekach, o pomiarze krwi,o glukometrach, o cholesterolu.Tak naprawdę dobre leczenie cukrzycy,a tu pacjent jest w dużymstopniu swoim lekarzem w tejcukrzycy, no naprawdę może pochłonąć dużoczasu.Wiadomo, że tego to małokto robi.Te dziury w tejopiece diabetologicznej ze strony pacjenta sądość spore.Grube rzeczy pacjent zrobi, bomusi, a drobniejszych będzie nie-nie pamiętał.Tu jest nasza rola, abytą opiekę realizować w sposób kompleksowy.Więc to jest z jednejstrony rzeczywistość pacjenta, pamiętanie o wieluróżnych aspektach codzienności, które wpływająna stężenie glukozy we krwi.

Ale z drugiej strony trzebamieć na horyzoncie cel leczenia.Celem leczenia jest zachowanie naczyńkrwionośnych w takim stanie, jak Państwowidzą na tym podrasowanym cyfrowozdjęciu.To jest wnętrze tętnicy.Mamy piękny, lśniący śródbłonek.Płynie sobie w tym naczyniukrew bez żadnych przeszkód, ślizgając siępo śródbłonku produkującym dużo tlenkuazotu i inne związki, które właśniepowodują, że krew się nieprzykleja do takiego gładkiego śródbłonka.A tu widzą Państwo aortępacjenta, który chorował dwadzieścia cztery latana cukrzycę typu drugiego.Umarł.To jest obraz oczywiście sekcyjny.I tak wygląda, zaawansowanachoroba naczyń, powikłanie, no ma-makroangiopatia, mówiącnajogólniej, w cukrzycy.Widzą państwo tam ani fragmentuzdrowego śródbłonka nie ma.Mamy złogi lipidowe, owrzodzenia.A jak się rozcina tęaortę?Jak Państwo byli kiedykolwiek nasekcji, chociaż teraz na studiach nasekcje się nie chodzi, bosekcje są rzadko wykonywane.Ja namiętnie na sekcje chodziłemi na studiach i po,to po prostu do tejpory słyszę chrzęst przecinanych złogów wapnia,jak się taką aortę rozcina.No więc, y, chodzi oto, żeby pacjent miał takie naczyniajak te po lewo, topo lewo, a nie takie jakto po prawo.To jest oczywiście trudne doosiągnięcia, bo cukrzyca jest bezobjawowa przezwiele lat i nam takżelekarzom brakuje często determinacji, żeby uzyskiwaćwłaściwe wyrównanie cukrzycy.No bo skoro pacjent sięnie skarży, to szczególnie my musimybyć przekonani, że warto tęchorobę leczyć i w pacjenta nowlać motywację, że na pewnerzeczy musi uważać.Mówienie, że niech pan tegonie robi, bo za dziesięć latbędzie pan dializowany.Nie wiem, oczko wypadnie temumisiu, zawału pan dostanie, jest małoprzekonujący, zwłaszcza w przypadku mężczyzn,pacjentów, osób męskich.Ponieważ, my, no my jesteśmynieśmiertelni z definicji nigdy nic namnie będzie.Pan sor Woroń, który teżbędzie z państwem, na pewno topotwierdzi, bo to robi testosteron.Po prostu wypadki zdarzają sięinnym sąsiadom, a nie nam, więctym bardziej motywowanie mężczyzn jesttrudne.Tutaj dużą rolę odgrywają zwyklemałżonki czy partnerki.To też państwo doskonale wiedzą.

Te powikłania cukrzycy są naprawdęrozliczne, co nie znaczy, że pacjentnie może mieć innych chorób,tak?To jest to, co pa-pacjentównaszych zabija, czyli zawał serca, niewydolnośćserca, udar, ślepota to jestmoże trochę na wyrost powiedziane, aleróżnego stopnia zaburzenia widzenia.Teraz na szczęście udaje się,no ja nie widziałem pacjentaz piętnaście lat, który byoślepł, z powodu cukrzycy.Więc znam niewidomych z powoducukrzycy, ale zaniewidzieli oni dużo, dużowcześniej.Natomiast różnego stopnia zaburzenia widzeniajak najbardziej.To jest kwestia amputacji kończynna różnych poziomach.To są nowotwory, które wcukrzycy ogólnie jest trzydziestoprocentowe większe ryzykonowotworów, zwłaszcza raków gruczołowych.To jest kwestia utraty uzębienia,no szereg różnych problemów, które niekonieczniemuszą zabijać naszego pacjenta.Ale jak do tego jeszczewrzucimy właśnie zaburzenia erekcji, no tona jakość życia to wpływabardzo.Nie mówię tego po to,żeby państwa epatować.Jezu, cukrzyca groźną chorobą jest,bo jest.Państwo to przecież wiedzą, bona studiach o tym uczymy.Ale chodzi o to, żebardzo dobre leczenie na początku cukrzycyod samego rozpoznania jest gwarancjąi to taką gwarancją można powiedziećniemal stuprocentową, że te powikłaniasię nie rozwiną.Ale jak odpuścimy sobie pierwszeparę lat cukrzycy i pacjent zaczniejuż mieć uszkodzone naczynia czynerwy obwodowe, to tego się nieda naprawić.No i tutaj stety lubniestety odpowiedzialność leży na-- w dużymstopniu na państwa barkach, boto państwo tę cukrzycę rozpoznaje imają państwo ją intensywnie leczyćod początku.Jak leczyć?Mówią nasze zalecenia Polskiego TowarzystwaDiabetologicznego.Będziemy do nich nawiązywać iten, ten algorytm, ta rycina będziesię pojawiać w ciągu dzisiejszegodnia wielokrotnie i dobrze, bo trzebają sobie, no dobrze zobaczyć,zapamiętać tak, żeby już nigdy nieodzobaczyć.

Jak państwo widzą, my wtej chwili leczymy w sposób zupełnie...Źle mówię.My powinniśmy leczyć w sposóbzupełnie inny niż mówiliśmy jeszcze paręlat temu.Czyli przychodzi do nas pacjent,który, no widzą państwo wtej najciemniejszej belce u góry,u góry, jeżeli ma choroby układukrążenia w formie miażdżycy, niewydolnośćserca przewlekłą chorobę nerek, topowinien dostać idąc lewym alboprawym szlakiem inhibitory SGLT2 albo analogGLP1.

Ale...Państwo myślą: E, no dobra,takich chorych to ja nie mam.Oczywiście, że państwo mają, botacy też chorują na cukrzycę.Natomiast proszę spojrzeć na ostatni,...Opis w tej belce, tam jestnapisane: Pacjenci z wysokim ryzykiemsercowo-naczyniowym związanym z licznymi czynnikami ryzyka.No, czyli otyłość, nadciśnienie, paleniepapierosów, dyslipidemia.Pięćdziesiąt pięć lat i więcej.No to takich pacjentów, ba,nie mają państwo, bo oni wogóle myślą, że są zdrowi,nie przychodzą do lekarza często, alejak już przyjdą i państwopopatrzą, to te czynniki ryzyka uwielu pięćdziesięciopięciolatków i osób starszychpaństwo znajdą.Jeżeli ten taki ktoś dostajecukrzycę, tak jak państwo widzą, jestnapisane, że w sumie powinniśmywłączać flozynę i lub analog GLP-1.

To lub niedługo zniknie.Myślę, za dwa, trzy latabędziemy leczyć obydwoma lekami.Czy my tak robimy?Nie.To dlaczego mówię, że państwomają tak robić?No, bo s tim līdzsanādā, jak mówią Rosjanie.Mamy tak robić.I państwo, i my.Nie leczymy tak dlatego, żerefundacja jest inaczej ustawiona.I zaraz do tego nawiążę,bo to jest ten praktyczny elementmojej prezentacji.No ale powinniśmy wiedzieć, jakijest wzorzec i do czego zmierzamy.Będziemy w trakcie tego spotkaniamówić, dlaczego też to tak wygląda.

Państwo o flozynach i analogachGLP-1 wiedzą dużo i państwo słyszelio flozynach od kardiologów, nefrologów,nie tylko od diabetologów.O analogach GLP-1, o takichlekach jak semaglutyd, tirzepatyd też państwosłyszeli.Takie nazwy: Ozempic, Mounjaro, państwoznają.Ja zawsze sobie żartuję, jakmam wykład do audytorium.Mówię do lekarzy: Po waspaństwa bierze.To są śmichy, ha haha.Druga połowa myśli, czy brać.Ha ha ha.A ja mówię brać.Wszyscy te leki będą brali,to GLP-1 z różnych przyczyn.Będziemy te wątki rozszerzać.Także ja będę o tymmiał okazję więcej mówić.Generalnie...

No dobra, no ale przyjdzietaki młody człowiek, za chwilę doniego wrócimy i trzeba mudać jakieś leki.Te leki na cukrzycę możnapodzielić na trzy grupy.W tej chwili oczekujemy ite wątki też będziemy rozwijać wczasie dzisiejszego spotkania, żeby lekna cukrzycę robił cztery rzeczy.Czyli tak: to, co widząpaństwo w nagłówku tej tabeli —obniżał cukier, nie dawał hipoglikemii,pozwalał zmniejszyć masę ciała i jeszczeoferował kardionefroprotekcję, czyli chronił sercei nerki.I jak sobie popatrzymy naleki, którymi dysponujemy, to dwie tradycyjnegrupy, czyli insulina i glimepiryd,obni-- i ich pochodne sulfonylomocznika, generalniegliklazyd, glimepiryd i insulina obniżającukier.Hipoglikemii nam nie zmniejszają, wprostprzeciwnie — można dostać hipoglikemii natych lekach.No i jeszcze można przytyć.Wpływu ochronnego na narządy teleki nie mają.

Gliptyny i metformina oprócz tego,że cukier obniżą, no to chociażnie dają hipoglikemii i tojuż jest duży plus.Z tego powodu te lekicały czas będą.Zresztą również będzie insulina iz pochodnych sulfonylomocznika stanie się pewnieglikazyd, bo są to lekiskuteczne.My je znamy od lati nasze nawyki trudno zmienić,zwłaszcza że najnowsze dwie grupyleków, czyli flozyny i analogi GLP-1,są generalnie drogie.Są dość z pozoru —pokażę Państwu, że ona tak niejest trudna, ale skomplikowaną refundacją.

No, te dwie grupy pierwszerobią wszystko, więc tak naprawdę powinniśmymóc leczyć pacjentów tymi dwomalekami od początku.Będę miał taką prezentację wtrakcie, czy te leki nie sąrzeczywiście dla lekarzy POZ.Czy to jest wysoce specjalistycznafarmakoterapia?Nie jest.To są leki do stosowaniajak najwcześniej proste.Jak mówię, będziemy o tychwątkach dużo mówili, także dzięki partneromnaszego spotkania.Ale to nie dlatego, żetu zaspokajamy chęci sponsorów.Naprawdę rzeczywistość diabetologii diametralnie powinnasię zmienić.Mówię powinna, bo ona całyczas się nie zmieniła.Cały czas nawiążę do tejrefundacji.No dobra, no to jak

to teraz ogarnąć?Czyli prawda jest taka, żepreferujemy od początku leczenia inhibitor SGLT2,analogi GLP-1, ale zasadniczo niezaczynamy od nich leczenia.Bardzo często nie zaczynamy.Nie mówię, że niepowinni-- że tak powinniśmy robić, aleznając realia, po prostu czekamyz tymi lekami chwilę.Zaraz powiem, jak na tospojrzeć.Zresztą za chwilę będą Państwomieli kolejną prezentację, którą panią profesorKrułowicz rozwinie te wątki.Więc zaczynamy tak naprawdę dalej,tradycyjnie od metforminy.Nie zaczynamy, bo drogo, amoże być tanio i szybko, jeżelisięgniemy po leki refundowane iniedrogie.I zaraz to państwu pokażę.Ale powinniśmy pamiętać, żeby szybkododawać te leki niezbędne, te najbardziejkorzystne, czyli właśnie inhibitor SGLT2i analogi GLP-1.No i trochę będziemy mówić,jak to zrobić, jak to ogarnąć.

Wróćmy do tej naszej grupypacjentów z tym napięciem, które narastai suspensem przed drzwiami panilub pana doktora.I spójrzmy na tego pacjenta,trzydziestodwulatka z nowo rozpoznaną cukrzycą.Co my możemy mu przepisać?Mogą państwo powiedzieć: Co jatutaj gadam?Przecież dać metforminę i cześć.I tam ma mniej jeśći się więcej ruszać, tak?Mówienie osobie otyłej, żeby sięwięcej ruszała i mniej jadła, ikropka, jest z mojego punktuwidzenia wielce obraźliwe, bo każdy otyływie, że ma mniej jeśći się ma ruszać, ale nieumie tego zrobić.Ba, nie może tego zrobić.Trzeba ludziom pomóc właśnie lekami.My to robimy i jakmówię, też o tym będziemy mówić.

No to co mamy, takpatrząc bardzo obiektywnie, do wyboru utakiego pacjenta?Oczywiście metforminę.Mamy flozynę, mamy gliptynę, czyliinhibitor DPP-4, mamy pochodną sulfonylomocznika, mamyanalog GLP-1.No i mamy postępowanie niefarmakologiczne,czyli dietę.No i teraz co?Co mu dać?Jakby nie było żadnych barierfinansowych, edukacyjnych, czyli nie trzeba poświęcićczasu na uczenie pacjenta dostępuz lekami, to widać, że tenmłody człowiek ma nadwagę.Pewnie należałoby wystartować z analogiemGLP-1.No ale to jest bardzotrudne na dzień dobry, to jestparęset złotych wydatku, nie matu żadnej refundacji.

Ale znowuż popatrzmy sobie natę grupę leków.Metformina oznacza leczenie tanie, bezhipoglikemii, skuteczne.To już nieźle.Tak samo gliptyna.Tanie, bardzo staniały.Mamy generyki bardzo dużo, poparę złotych miesięcznie już w tejchwili można pacjenta leczyć gliptyną.Nie ma hipoglikemii, jest toleczenie skuteczne. Dalej flozyna.Tak, lek, który generalnie powinienbyć w tym pierwszym rzucie uwielu pacjentów.Też tanio, też bez hipoglikemii,też skutecznie.W dodatku jeszcze pacjent namtrochę schudnie, bo flozyny powodują utratętrzystu kalorii na dobę zmoczem, więc parę kilo można schudnąć.Ja miałem pacjentów, co pochudlikilkanaście kilogramów.Tylko że pacjent nie matakich dodatkowych wskazań, które pomagają wpreskrypcji tych leków.Czyli nie ma niewydolności sercai przewlekłej choroby nerek.Jest młody i do tejpory zdrowy, no tyle, że znadwagą.

Analogi GLP-1 są drogie, niedadzą hipoglikemii, są skuteczne, dają redukcjęmasy ciała.No, mamy jeszcze pochodne sulfonylomocznika,gdzie jest tanio, ale jest ryzykohipoglikemii bardzo wyraźne, zwłaszcza wewczesnej cukrzycy.I przed tym państwa bymprzestrzegał, że stosowanie sulfonylomoczników zaraz napoczątku cukrzycy w ogóle jakopierwszy lek, no wygeneruje u tegopacjenta hipoglikemię dlatego, że tamjest po prostu dużo czynnych komórekbeta, ale leczenie jest skuteczne.No i na końcu dieta,której nie należy lekceważyć.I ten moment rozpoznania cukrzycyjest momentem chyba najlepszym do wdrożeniajakiejkolwiek interwencji dietetycznej.Ludzie często są w szoku,zwłaszcza młodzi, że jak to dostalicukrzycę.Ja nazywam cukrzycę kiłą dwudziestegopierwszego wieku, tak jak ja tudostałem kiłę.Przecież jestem młody, zdrowy, pięknyi nic mi nie będzie.Dopiero emeryci chorują na cukrzycętypu drugiego.I to jest moment, wktórym można ludziom wytłumaczyć, że jedzeniedwóch litrów lodów na podwieczorekalbo jedzenie słoniny polewaną oliwą, albotrzech kilogramów chipsów dziennie lubczterech litrów coca-coli, ja nie przesadzam,to jest dość powszechne zachowanie,nie jest zbyt rozsądne.

Także dieta tylko teraz maszansę powodzenia.My oczywiście reedukujemy pacjentów odiecie i mówimy im o tymczęsto, ale skutki są zwyklemizerne, jeżeli nie sięgniemy po dobrąpomoc dietetyka, dietetyczną albo niemamy narzędzi, które nam dietetyk powie,co można zrobić.I tu zapowiadam naszą ostatniąsesję, bo tam będziemy mieli paniąmagister Sosnowską, która o tymopowie.No więc to co napoczątek?

No metformina z gliptyną wydajesię najbardziej praktycznym rozwiązaniem.Krzywdy nie zrobimy.Pytanie, czy dać tylko metforminę,czy metforminę z gliptyną, to zachwilę pani profesor Kuryłowicz będzieten wątek rozwijać, ale jest toleczenie, które jest niedrogie, skuteczne,a udrożni nam pacjenta do refundacji.

Chociaż no tutaj też sąpewne rzeczy do pamiętania, ale tojuż w następnej prezentacji.Flozyna z analogiem bardzo chętnie,mówię, duża bariera cenowa, zero refundacji.Potem będzie trudno do tejrefundacji wrócić.Ja odmieniam słowo refundacja przezwszystkie przypadki, bo wiemy, że wwarunkach lekarza POZ pacjent tegooczekuje.Leków refundowanych i niedrogich.

No sulfonylomoczniki już powiedziałem, raczejpewnie nie na początku.Dieta jak najbardziej.Także taki mamy wybór.Nie jest on zgodny zzaleceniami, ale jest zgodny z praktyką,jakby to, ze zdrowym rozsądkiem.Może tak.Z tym, co możemy pacjentowizaoferować, żeby było realizowane.Czyli w sumie cały czaszaczynamy to i tak czy takod metforminy.I dobrze, bo to krzywdynie zrobi.

No pojawia się duże pytanieco dalej?I o tym za chwilępani profesor.

Kończąc, chciałem państwu pokazać dwaobrazki.To jest jeden obrazek zrobionylata temu, jak państwo wiedzą, wSzkocji, w Edynburgu.To jest szpital.Pacjentem jest ten pan.To jest małżeństwo, mają sześćdziesiątpięć lat, są rówieśnikami.Ten mężczyzna trafił do szpitaladlatego, że dostał zespół stopy cukrzycowej.Siadły mu nerki, jest wogóle po udarze.Widzą państwo asymetrię jego twarzy.Ma cukrzycę, której specjalnie nieleczył, głównie dietą, bo lekarze mumówili, lekarze mówili mu, żema tylko taki mild type 2sugar, czyli trochę ma podwyższonycukier.Generalnie nie traktowano cukrzycy poważnie,no aż doszło do rozwoju powikłań.Ten pacjent zmarł trzy miesiącetemu po zrobieniu tego zdjęcia.A powodem, dla którego tozdjęcie opublikowano w Miesięczniku dla lekarzypraktyków jest to, że siedzącapo prawej stronie jego żona chorujena cukrzycę typu pierwszego odpiątego roku życia.Przyjęła parę ładnych tysięcy zastrzykówz insuliną, ma niewielkie zmiany nadnie oka i w naszympotocznym rozumieniu, jakbyśmy zobaczyli taką parę,byśmy powiedzieli o Jezu, bidnata kobita, cukrzyca od piątego rokużycia.Cóż to ona musi miećza powikłania?Nie ma prawie żadnych.A ten?No gruby, trochę ma cukrzycy,co takiego?A on wziął i umarł.Umarł, bo nie był dobrzeleczony od początku.

I to jest to zadanie,które leży przed państwem.To już mówię śmiertelnie poważnie.Zadanie nie leży może, astoi.Zadanie zwykle stoi przed państwem,też przed nami, ale my niemamy do czynienia z pacjentamiz krótkotrwałą, świeżo rozpoznaną cukrzycą.Mają do czynienia z nimipaństwo i trzeba tych pacjentów leczyćskutecznie, intensywnie, szybko wyrównać cukieri to utrzymywać.Teraz możemy to zrobić, mamyleki, które nie dają niedocukrzeń.I należy też pamiętać ochorobach towarzyszących, o których też będziemydzisiaj mówić.

To jest obraz Goi, ponaddwieście lat, hiszpański powstaniec rozstrzeliwany przezżołnierzy napoleońskich.Ja tego zdjęcia używam, żebypowiedzieć czy przywołać jakiś taki żywszyobraz terapii wieloczynnikowej.Bo jeżeli ten mężczyzna wbiałej koszuli przedstawia alegorycznie rzecz jasnai z zachowaniem wszelkich proporcjipacjenta z cukrzycą, to jego atakujenie tylko hiperglikemia, ale takżenadciśnienie tętnicze, dyslipidemia czy hiperlipidemia, czynie daj Boże palipapierosy.Mamy tych pacjentów często zcechami nadwrażliwości i wiele innych problemów.Naszym zadaniem jest leczenie wszystkiegorównolegle.Jak państwo wezmą zalecenia PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego, to tam w wartościachdocelowych, jakie mamy osiągać upacjentów z cukrzycą, jest wymieniony cukier,ale wymienione są lipidy, wymienionejest też ciśnienie tętnicze i to,żeby pacjent nie palił papierosów.Także nie koncentrujmy się tylkona cukrze.Obejrzyjmy pacjenta pod kątem innychczynników uszkadzających naczynia krwionośne i zajmijmysię nimi równie energicznie.Dziś będziemy dużo mówić ocukrze, ale nie zapominajmy też otym wszystkim, czyli o innychproblemach, tych uszkadzających układ krążenia, któreu naszych pacjentów występują.Dziękuję państwu bardzo za uwagę.

Dziękuję za gromkie brawa, któresię na pewno rozlegają po drugiejstronie monitorów.Ale to był dopiero przedsmakferii i interesujących wykładów.

Moja rola jest tu bardzoskromna.Ja prostuję ścieżki następnym wykładowcom,więc mam wielką przyjemność zaprosić paniąprofesor Alinę Kuryłowicz, która jestnie dość, że diabetologiem, to jeszczetrzeba być endokrynologiem, więc tymbardziej jesteśmy wdzięczni, że przyjęła zaproszeniedo naszego całego programu, boobstawia imprezy diabetologiczne, endokrynologiczne i wciśnięciesię w jej kalendarz jestbardzo trudne, ale się nam udałoi opowie o temacie, którywydaje się z pozoru nieskomplikowany, alejednak ma bardzo duży wymiarpraktyczny i też może sprawiać, byćźródłem różnych dylematów, czyli metforminai co dalej?

Zapraszam bardzo serdecznie państwa ipanią profesor.