POZ miejscem wykrycia przewlekłych powikłań cukrzycy?

[muzyka intro] Witam państwa bardzo serdecznie,na kolejnej mojej prezentacji,w czasie tej wyjątkowo ciekawej konferencji.Ja chciałbym dzisiaj,porozmawiać z państwem na temat,przewlekłych powikłań cukrzycy i olbrzymiejpaństwa roli, w wykrywaniu,wykrywaniu tychże powikłań.Zdecydowanie, zanim taki pacjenttrafi do poradni diabetologicznej.

Najpierw tak po studencku.Jakie mamy przewlekłe powikłania cukrzycy?Z czym się mierzymy?Tradycyjnie rzecz biorąc, mamy oczywiściepowikłania mikroangiopatyczne, do których należy retinopatia,neuropatia, a także cukrzycowa chorobanerek, czyli nefropatia cukrzycowa, jak jąkiedyś nazywaliśmy, oraz powikłania makroangiopatyczne,do których należą przede wszystkim powikłaniasercowo-naczyniowe, ale także powikłania dotyczącenaczyń mózgowych czy naczyń obwodowych.

Kolejne przeźrocze przedstawia państwu jakbyten podział, wzbogacając te powikłaniaklasyczne cukrzycy o powikłania nieklasycznecukrzycy, do których za-zaliczamy, pogorszeniefunkcji poznawczych.Nie będę na tentemat dzisiaj mówił, ale, ale chciałbympaństwa, uczulić na to,szczególnie u ludzi starszych.Dlaczego?Dlatego, że zaburzenia funkcji poznawczychzdecydowanie zwiększają ryzyko przede wszystkim hipoglikemii.Także pamiętajcie państwo o tym.Niezwykle ważny temat, októrym opiekując się, nad ludźmistarszymi, pamiętajcie państwo.

Zaburzenia depresyjne.Słuchajcie, kolejne nieklasyczne powikłanie cukrzycy,niezwykle ważne.Proszę państwa, pamiętajcie, że cukrzyca,cukrzyca to jest choroba, któraniezwykle, niezwykle obciąża pacjenta.I fizycznie, i psychicznie,i zdecydowana, może nie większość,ale duża część naszych pacjentówboryka się, z mniejszymi bądźwięjszy, większymi problemami natury depresyjnej.To jest ważne.Dlaczego?Dlatego, że, depresja,pogarsza wyrównanie cukrzycy, a gorsze wyrównaniecukrzycy zwiększa ryzyko depresji.Także temat niezwykle istotny.

No i trzeci element,o którym na końcu powiem dosłowniedwa słowa, czyli steatotyczna chorobawątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi.Bardzo gorący temat.Coraz więcej poświęcamy temu tematowi,miejsca na konferencjach i nawykładach.Zresztą w naszych zaleceniachrównież, również odnieśliśmy się do tego,nieklasycznego powikłania cukrzycy.

Dlaczego o tym mówimy?Dlatego, że pamiętajcie państwo, żecukrzyca i powikłania pogarszają jakość życiai skracają jego długość.Popatrzcie państwo, są bardzo ciekawedane mówiące, że im wcześniej cukrzycajest wykryta, tym-- im dłużejtrwa, tym potencjalna utrata życia jestdłuższa.U pacjentów, którzy, u którychwykrywamy cukrzycę w młodszym wieku, tapotencjalna-- skrócenie czasu życia możesięgać nawet prawie dwadzieścia lat.Także warto, żebyśmy o tympamiętali, ponieważ to jest niezwykle istotna

rzecz.Słuchajcie, kolejne bardzo, bardzo,bardzo ważne przeźrocze z punktu widzeniapowikłań cukrzycy.Pierwsza rzecz: pamiętajcie państwo, żeprawie pięćdziesiąt procent pacjentów z noworozpoznaną cukrzycą ma już powikłania.Pytanie, dlaczego?Dlatego, że cukrzyca typu drugiegotrwa około, szacuje się około dziesięciulat, zanim ją rozpoznamy.

I tutaj gorący apel, przedewszystkim do państwa: aktywnie poszukujmy cukrzycy.Róbmy badania przesiewowe, pamiętajmyo grupach ryzyka.Pamiętajmy o, o dobrym wywiadzie,ponieważ to jest podstawa do oszacowaniaryzyka wystąpienia cukrzycy.Po co to robić?Wcześniejsze wykrycie cukrzycy zmniejsza ryzykowystąpienia powikłań c-- w przyszłości.

Natomiast co już, jak cukrzycęrozpoznamy?To jest ciekawa publikacja pokazująca,jakie powikłania cukrzycy były obserwowane jakopierwsze u pacjentów z noworozpoznaną cukrzycą.Również niezwykle ciekawe dane ipopatrzcie państwo, to są najczęściej niewydolnośćserca oraz przewlekła choroba nerek.Tym powikłaniom, no zwykledużo, czasu poświęca się nakonferencjach diabetologicznych, z-- głównie zuwagi na nowe klasy leków, któremają fenomenalny wpływ na zmniejszanieryzyka, tychże powikłań.

Ja w dniu dzisiejszymtroszeczkę więcej powiem o cukrzycowej chorobienerek, natomiast pamiętajcie państwo oniewydolności serca, która jest niezwykle ważnym,elementem, powikłań,związanych, z makroangiopatią u chorych,z cukrzycą.

Popatrzcie państwo.Niewydolność serca i przewlekła chorobanerek wiążą się ze znamiennie podwyższonymryzykiem zgonu, prawie dwukrotnie.A jeżeli współistnieje niewydolność sercai przewlekła choroba nerek, to ryzykoznamiennie wzrasta.Czyli jak ważne to jest,dla nas, dla lekarzy praktyków,żebyśmy pamiętali, że skuteczne leczenieniewydolności serca i przewlekłej choroby nerekzmniejsza śmiertelność pacjentów z przyczynprzede wszystkim kardiologicznych.

Słuchajcie, oczywiście pytanie jesttakie, co my możemy zrobić,żeby-Tym cukrzycom, żeby zmniejszyć ryzykowystąpienia tych su-, tych powikłań.To jest bardzo ważne przeźroczepodsumowujące, to, w jaki sposóbpowinniśmy pacjentów prowadzić z cukrzycą.Pamiętajcie państwo o tych czterechfilarach leczenia cukrzycy.Kontrola glikemii.Pamiętajcie państwo, u każdego chorego,niezależnie od modelu leczenia, to właśnieglikemia może być niezależnym czynnikiemryzyka rozwoju takich powikłań jak powikłaniasercowo-naczyniowe czy mózgowe.Pamiętajcie państwo o kontroli masyciała, szczególnie w kontekście, no wspaniałychleków, którymi dzisiaj dysponujemy, szczególnieagonistów GLP.Ale pamiętajcie państwo, że flozynysą także bardzo efektywne, jeżeli chodzio, spadek masy ciała.Pamiętajcie Państwo o skutecznym leczeniuinnych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienietętnicze, takich jak dyslipidemia.I pamiętajcie państwo oczywiście okardio-nefroprotekcji.

Czyli generalnie w tym comboleków, które pacjent przyjmuje z powoducukrzycy, szczególnie pacjent o wyższymryzyku sercowo-naczyniowym zawsze powinny znajdować sięflozyny bądź agoniści GLP.A najlepiej by było, gdybyobie te klasy leków z-,ze sobą połączyć.

Jeżeli chodzi o, o przewlekłąchorobę nerek, niezwykle ważne, żebyśmypamiętali, że w badaniach przesiewowychpowinniśmy przynajmniej raz w roku ukażdej osoby z nowo rozpoznanącukrzycą typu drugiego.Możemy to robić nieco późniejw cukrzycy typu pierwszego, ale żebyśmyoceniali albuminurię, a także,

filtrację kłebkową.To jest niezwykle ważne, ponieważoba te elementy są niezależnymi czynnikamiryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz nerkowych.

Jeżeli spojrzelibyśmy na albuminurię,zwykle sza-oceniamy tzw.ACR, czyli, albumina dokreatyniny w moczu rannym.Rzadziej robimy zbiórkę dobową moczu.Głównie dlatego, że zwykle tezbiórki dobowe moczu, jak, jak, jaktwierdzą nasi koledzy nefrolodzy, sąpo prostu bardzo mało dokładnie wykonywane.Prawidłowa albuminuria lub nieznaczniezwiększona albuminuria to jest, wskaźnikACR poniżej trzydziestu miligramów naga-na gram.S-stadium A2 to jest umiarkowaniezwiększona albuminuria, czyli albuminuria pomiędzy trzydzieścia dwieście dziewięćdziesiąt dziewięć ijawny białkomocz powyżej trzystu.

Ocena funkcji nerek opiera siętakże o ocenę GFR-u.I tutaj zwróćcie państwo uwagę,że wyróżniamy, jakby pięć, pięć,sześć kategorii, jeżeli chodziuszkodzenia nerek od stadium G1, gdzieuszkodzeniu nerek, nie towarzyszy,nie towarzyszy, pra-mamy prawidłowy GFRdo, do G5, kiedy, kiedym-mówimy o schyłkowej niewydolności nerek przyGFR-rze poniżej piętnastu.

Dlaczego to jest takie ważne?Między t-tym innymi dlatego, żebyśmy,wiedzieli i my specjaliści, ipaństwo lekarze rodzinni, kiedy jestmoment, kiedy jest odpowiedni moment, żebytakiego pacjenta skierować do nefrologa.

I w zasadzie w sytuacji,kiedy mamy jawny białkomocz, zawsze otym pomyślmy i zawsze skierujmytego pacjenta.Pamiętajcie państwo, że pacjent,z cukrzycą może mieć, takżeinne schorzenia nerek.To jest takim, cukrzyca jestbardzo często wytrychem.Jak chory ma cukrzycę, togeneralnie wszystko, co mu dolega, jestod cukrzycy, co oczywiście niejest prawdą.Także zwróćcie uwagę, że jeżelimamy jawny białkomocz przy każdym GFR-rze,pacjent powinien być skierowany donefrologa w ce-celem dalszej diagnostyki uszkodzenianerek.W sytuacji albuminurii podwyższonej,kierujemy do nefrologa od stadium G3B.W sytuacji, kiedy mamy prawidłowąalbuminurię, to kierujemy do nefrologaw sytuacji, kiedy GFR mamyponiżej trzydziestu celem dalszej diagnostyki upośledzeniafunkcji nerek.

Natomiast to przeźrocze pokazuje nam,w jakich sytuacjach właśnie należy rozważyćkonsultację diabetologiczną.I pamiętajcie, zawsze w przypadkupodejrzenia, kiedy cukrzycy towarzyszy, kiedy podejrzewamy,że u pacjenta z cukrzycąmoże dochodzić czy może istnieć inna,niecukrzycowa choroba nerek, a takżew sytuacjach szybkiego zmniejszania się wartościGFR, no i w innychprzypadkach, które przed momentem omówiłem.W przypadku tabeli, która notabenejest zamieszczona w najnowszych zaleceniach PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego.To taka krótka przypominajka, co

powinniśmy robić.Podkreślam, ocena ACR-u powinnabyć wykonywana co roku.Ocena kreatyniny, GFR-u w celuwykrycia u pacjentów, obecności bądźstadium zaawansowania przewlekłej choroby nerek.

Dlaczego to robimy?Proszę państwa, zwróćcie państwo uwagę,już nie będę czytał tych procentów,ale mamy gigantyczny wzrost ryzykawszystkich powikłań, sercowo-naczyniowych i mózgowychu pacjentów, którzy, mają,upośledzoną funkcję nerek.

Neuropatia cukrzycowa.O tym już dzisiaj troszkębyło w przypadku stopy cukrzycowej.Podkreślę jedną rzecz.W tym przypadku niezwykle ważnyjest wywiad pacjenta dotyczący neuropatii obwodowej,ale chciałbym państwu zwrócić uwagęw tym momencie szczególnie na neuropatięautonomicznego układu nerwowego, która możewystępować już nawet w stadiach prediabetesczy w krótkotrwałej cukrzycy typupierwszego i typu drugiego.

Dlaczego to jest takie ważne?Ponieważ neuropatia układu autonomicznego istotniezwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.I tutaj niezwykle ważny jestwywiad.Pamiętajcie państwo, żebyśmy pytali pacjentówo spoczynkową tachykardię, hipotonię ortostatyczną, zaburzeniapotencji, pęcherz neurogenny,pę-, zaburzenia na przykład,potliwości.Bardzo typowy objaw.Nieświadomość hipoglikemii.W przypadku takich pacjentów pamiętajciepaństwo, że to może być,związane z neuropatią autonomiczną itaki chory wymaga, wymaga dalszej diagnostyki,ponieważ pamiętajcie to jest chorywysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Cukrzycowa choroba oczu.Przed momentem pan profesor Czupryniakmówił, że w zasadzie w tejchwili chorzyNie powinni tracić wzrokuz powodu cukrzycy.Jakie jest nasze i państwazadanie?Pamiętajcie o tym, że pacjencipowinni być regularnie oglądani, regularnie powinnibyć screeningowani w kierunku występowaniaretinopatii cukrzycowej.U cukrzycy, cukrzycy typu pierwszegopo pięciu latach co rok, zcukrzycy typu drugiego od chwilirozpoznania choroby.

Pacjenci nie powinni tracić wzroku,ale proszę mi wierzyć, nawet dzisiajtacy chorzy się zdarzają.Nie dalej jak wczoraj przyjmowałempacjentkę z wieloletnią cukrzycą typu pierwszego,bardzo zaniedbaną, zawsze z wysokimiglikemiami.Chora niedawno po dwóch witrektomiachi co mnie wczoraj zszokowało, weszłodo mnie, weszła do mniedo gabinetu w asyście swojej mamyz laską, z białą laską,ponieważ w zasadzie po obu witrektomiachniewiele w tej chwili widzi.

Także zwróćcie państwo na touwagę, ponieważ możemy, możemy ratować wzrok,ale będziemy ratowali ten wzrok,jeżeli będziemy pamiętali, żeby, żeby chorymprzypominać, że screening jest bardzoważny.Oczywiście przede wszystkim pamiętajcie państwoo tym, że wyrównanie cukrzycy iczas trwania choroby są bardzo,bardzo ważnymi czynnikami ryzyka rozwoju iprogresji retinopatii cukrzycowej.

Cukrzycowa choroba stóp.Mieliśmy dzisiaj przed momentem wspaniałe,wspaniałą prezentację.Ja chciałbym tylko zwrócić państwauwagę na jedną rzecz, a mianowicieto, o czym, o czymmój kolega mówił, o czym Maciejmówił.A mianowicie pamiętajcie, żeby stopyoglądać.My mamy wielokrotnie pacjentów, którzynic nie mówią na temat stóp,którzy nawet w czasie wywiaduniewiele, niewiele na ten temat nam,nam, nam mówią.

Natomiast w badaniu fizykalnym naglesię okazuje, że są jakieś grube,grube objawy dotyczące niedokrwienia, jakieśmodzele czy nawet owrzodzenia.Też ja mam wielu chorych,którzy przychodzą na pierwszą wizytę, którychnie jest celem skierowania jakikolwiekproblem ze stopą.I badanie fizykalne w czasiepierwszych wizyt pokazuje, że głównym problememtego pacjenta jest owrzodzenie bądźnawet martwica w jakimś obszarze stopy.Także to jest wielki problem.

Pamiętajcie państwo, naszym zadaniem jestposzukiwanie tego.Możemy, przypominam tutaj zajęcia ztrzeciego roku interny, badanie fizykalne stóp,oglądanie stóp, badanie tętna natętnicy grzbietowej stopy piszczelowej, tętne, bada,proste badanie, słuchajcie, neuropatii przyużyciu mikrofilamentu czy też stroika.Każdy z nas to możezrobić.A zmniejsza to, zmniejsza toryzyko rozwoju stopy cukrzycowej w przyszłości.

Pamiętajcie państwo także, to było,ale te- zwracam na to uwagę,ponieważ to moim zdaniem jestbardzo ważne.Ocena obuwia pacjentów to jestbardzo, bardzo ważne, ponieważ niezwykle częstowłaśnie do, do przeróżnych deformacjiczy owrzodzeń doprowadza, doprowadza nie, nieoptymalneobuwie, jakiś ucisk, który, który,który może prowadzić do owrzodzenia.Także zwracam państwa na touwagę.Niezwykle ważna rzecz.W moim ośrodku my bardzo,mamy poradnię stopy cukrzycowej.Jest to gigantyczny problem.Dlatego w mojej ocenie niezwykleważne jest to, żebyśmy pamiętali, żebytemu, temu powikłaniu bardzo, bardzociężkiemu i bardzo drogiemu z punktuwidzenia płatnika, żebyśmy starali się,się zapobiegać.

I powoli zbliżając się dokońca, kolejne nieklasyczne powikłanie cukrzycy, alektóremu ostatnio poświęcamy coraz więcejmiejsca.To jest MASLD, czyli steatotycznachoroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi.Kiedy możemy rozpoznać tą, tą,tą jednostkę chorobową?Możemy rozpoznać u osoby zesteatozą wątroby, rozpoznaną na podstawie badańobrezowych, obrazowych lub biopsji, którespełnia przynajmniej jedno z następujących kryteriów.To jest otyłość, to jestnadciśnienie, to jest dyslipidemia i tojest obecność cukrzycy bądź stanuprzedcukrzycowego.Obecność MASLD, słuchajcie, można spodziewaćsię u większości osób z cukrzycą,a łokowe po, a okołopołowy z tych osób występuje włóknieniewątroby.Niezwykle ważne, słuchajcie, element.

Zwróćcie na to uwagę.To przeźrocze zaczerpnąłem z najnowszychzaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.Oczywiście pytanie, co my możemyz tym zrobić?

No zgodnie z zaleceniami gastroenterologicznymi,takim parametrem, badaniem przesiewowym, które wtym kierunku może, m-możemy rekomendować,jest tak zwany wskaźnik FIB-4.Czyli to jest tak zwa,bardzo prosty wskaźnik, który jest opartyna wieku pacjenta, ASPACIE iALACIE.

Tutaj widzicie na tym przeźroczuu góry po prawej stronie wzór.Oczywiście nie liczcie tego na,na, na piechotę.Na stronach Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii,Gastroenterologicznego mamy, mamy kalkulator, który pozwalanam w-wpisując te trzy zmiennei jeszcze płytki krwi bardzo szybkowyliczyć ten parametr.

Jakie są wyniki?Poniżej jeden trzech to jestryzyko włóknienia niewielkie i należy, należypowtarzać to badanie po roku.Przy tym parametrze między jedensześć a jeden, niecałe, niecałe dwasiedem to ryzyko jest umiarkowane.Powyżej ryzyko jest duże itaki pacjent powinien być kierowany dohepatologa w celu wykonania dalszychbadań, które, które przede wszystkim, nopotwierdzą bądź zaprzeczą istnienia włóknieniawątroby.

I dlaczego to jest takieważne?Dlatego, proszę państwa, że MASLDwiąże się z większym ryzykiem zdarzeńsercowo-naczyniowych, z większym ryzykiem marskościwątroby, z większym ryzykiem wystąpienia różnychnowotworów prze-przewodu pokarmowego, szczególnie rakawątrobowokomórkowego.Także jest to ważne, żebyśmyaktywnie poszukiwali tych chorych i wsytuacjach zwiększonego ryzyka, żebyśmy wodpowiednie miejsce potrafili ich pokierować.

W podsumowaniu co trzeba zapamiętać,szczególnie u pacjentów z cukrzycą typudrugiego.Pamiętajcie, że powikłania mikronaczyniowe wcukrzycy typu drugiego są bardzo częstoobecne już w chwili rozpoznaniacukrzycy.Prawie jedna czwarta chorych maretinopatię.Około dziesięciu chorych, dziesięciu procentchorych ma już przewlekłą chorobę nerek.Prawie pięćdziesiąt procent chorych majuż neuropatię.

W przypadku makroangiopatii choroba wieńcowaponad dwadzieścia pięć procent chorych, niewydolnośćserca dwukrotnie większe ryzyko upacjentów z cukrzycą.Choroba tętnic obwodowych nawet toryzyko jest do cztero, do czterechrazy wyższe niż u pacjentów,którzy cukrzycy nie mają.Udar mózgu ryzyko dwa razywiększe u pacjentów z cukrzycą.

Także dziękuję za uwagę ipodkreślam jeszcze raz, aktywne poszukiwanie powikłańcukrzycy, poszukiwanie ich wczesnych wskaźnikówzmniejsza ryzyko rozwoju tych powikłań, ponieważmożemy po prostu szybciej próbowaćje leczyć.Dziękuję bardzo.