Jak diagnozować i leczyć powikłania cukrzycy typu 2?

Dobry wieczór państwu.Wiem, że jesteście już napewno bardzo zmęczeni, bo ta konferencjatrwa i trwa, a jestniezwykle wartościowa, więc myślę, że wartojeszcze się skupić na dwadzieściaminut, powiedzmy pół godziny i posłuchaćo tym, jak diagnozować ileczyć powikłania cukrzycy.Dlaczego uważamy, że to jestważny temat?No bo takich chorych zpowikłaniami będzie nam nieuchronnie przybywać.Dlaczego?Dlatego, że nasze społeczeństwo sięstarzeje.Z roku na rok przybywanam pacjentów powyżej sześćdziesiątego piątego rokużycia.Jak pokazuje ten niezbyt optymistycznywykres i wiemy, że ci pacjencisą w bardzo różnej formie.Uważamy, że moment taki starzeniato jest ten, kiedy dochodzi donajwiększej dywersyfikacji pomiędzy naszymi pacjentami.Oni się stają różni.Mamy takich, którzy osiągają to,co nazywamy successful aging, czyli sąw pełni sił.I mamy takich, którzy zpowodu licznych chorób i obciążeń sąde facto niepełnosprawni.Chcielibyśmy, żeby se-wiek podeszły naszychpacjentów wyglądał tak, jak w przypadkutych znanych osobistości świata kulturyi sztuki.Ale chciałam państwu powiedzieć, żeto nie jest tylko przywilej naszychostatnich lat, że ludzie wkwiecie wieku osiągają wiele.Dość powiedzieć, że słynny włoskikompozytor Giuseppe Verdi swoje największe dzieła,takie jak na przykład Traviata,skomponował po siedemdziesiątym roku życia.Także świat należy do pokoleniasześćdziesiąt pięć plus.Należy pod warunkiem, że starzejąsię zdrowo.

I żeby troszkę wyrwać Państwamoże z takiego otępienia, marazmu związanegoz tym, że kolejny wykładi trzeba słuchać, to powiem otym wszystkim, o czym chciałabymdzisiaj, państwu opowiedzieć na podstawiekonkretnej osoby, konkretnego pacjenta panaHenryka.Pana Henryka, który ma sześćdziesiątdwa lata i od dwa tysiąceósmego roku, czyli od piętnastulat choruje na cukrzycę typu drugiego.Dzisiaj trafia on do szpitalaz powodu nasilającej się duszności iobrzęków kończyn dolnych.To jest chory, u któregocukrzycę rozpoznano piętnaście lat temu, kiedydoznał zawału serca.Obowiązuje taka zasada, że przedwypuszczeniem do szpitala każdy chory podoznanym epizodzie wieńcowym powinien miećprzeprowadzoną diagnostykę w kierunku cukrzycy.Dodatkowo choruje na nadciśnienie tętnicze,hiperlipidemię i przewlekłą chorobę nerek.Na pierwszy rzut oka niejest z nim tak źle.Ma niewielką nadwagę.No może okej, ma otyłośćbrzuszną, ciśnienie w normie, czynność sercaprawidłowa.Oczywiście nie tak sobie tylkodzięki baterii leków, które przyjmuje.Popatrzmy sobie, przyjmuje metforminę wdawce dwa razy pięćset miligramów linagliptyny,ramipryl, amlodypinę, indapamid, atorwastatynę ioczywiście kwas acetylosalicylowy.

W badaniach już tak różowonie jest, bo chcielibyśmy więcej, jeżelichodzi o jego kontrolę glikemii.Na pewno u chorego pozawale serca cholesterol LDL na tympoziomie nas nie satysfakcjonuje.No ale chyba tak najbardziejmartwi nas jego czynność nerek.On ma przewlekłą chorobę nerek.No a badania oceniające wydolnośćserca to już kompletny dramat.On ma cechy ostrej niewydolności,zaostrzenia niewydolności serca, ma cechy iobrzęki płuc i płynu, płynóww jamach, jamach opłucnowych, ma zaostrzenieobu komorowej niewydolności serca.No i kwestia taka, czylos pana Henryka był z gruntuprzesądzony, czy po piętnastu latachchorowania na cukrzycę on musiał trafićw takiej kiepskiej formie doszpitala?

Jak to się wszystko zaczęło?Jak wyglądało leczenie cukrzycy wdwa tysiące ósmym roku, kiedy panHenryk zachorował?Ja tę stronę pokazuję zwielkim wzruszeniem.To jest strona dotycząca leczeniacukrzycy z pierwszego wydania interne Szczeklika.Ono było kiedyś dwutomowe.Powiem tyle, że ja ztego wydania uczyłam, uczyłam jeszcze doswojego egzaminu z chorób wewnętrznychi zobaczcie, jak wtedy wyglądało leczeniecukrzycy.Wówczas pierwsze, co proponowaliśmy pacjentowi,to była modyfikacja stylu życia.Jeżeli to nie pomogło, tomniej więcej po pół roku zaczynaliśmyrozważać włączanie jakiegoś leku.To był rok dwa tysiąceósmy.Rok później dopiero Amerykańskie TowarzystwoDiabetologiczne opublikowało przełomowe wytyczne, w którychstwierdziło, że nie ma cozwlekać, nie ma co zwlekać zleczeniem cukrzycy.Od razu należy włączyć lek.Tym lekiem powinna być metformina.Jako leki o udowodnionym działaniukorzystnym na glikemię były wymieniane równieżpochodne sulfonylu łącznika insulina ito były tak naprawdę trzy leki,do których mieliśmy w dwatysiące dziewiątym roku, więc wcale nietak dawno zaufanie, jeżeli chodzio leczenie cukrzycy.

Jak to wyglądało w przypadkupana Henryka?Zawał serca w dwa tysiąceósmym roku, rozpoznanie cukrzycy, zgodnie zwytycznymi już dwa lata późniejwłączono mu metforminę w dawce startowejdwa razy pięćset miligramów.Mniej więcej po dwóch latachtrafił do diabetologa z hemoglobiną glikowaną,no nie optymalną, na poziomieośmiu procent.W związku z czym diabetologzwiększył mu metforminę do maksymalnej tolerowanejdawki, ale niestety już trzylata później musiał się z tegowycofać, ponieważ, ponieważ pogorszyła sięczynność nerek pana, pana Henryka.Pamiętajmy, że przy takim GFRze,jaki on wtedy miał, bezpieczniej będziezredukować zawsze dawkę metforminy dodwa razy pięćset miligramów na dobę.Ale dołączył linagliptyny, lek wówczasbardzo nowoczesny, gliptynę, która nie wymagawłaściwej korekty dawki przy niewydolnościnerek.No i było całkiem nieźle.Udawało się tą hemoglobinę glikowanąutrzymać gdzieś tam na poziomie siedmiu,siedmiu i pół procenta.No więc co poszło nie

tak?Był leczony, jeżeli chodzi oglikemię całkiem nieźle. No, powiedzmy sobie, żetak naprawdę to myśmy-- tawalka z cukrzycą pana Henryka odpoczątku była nierówna.My wiemy, że moment, wktórym rozpoznajemy cukrzycę, to jest zazwyczajgdzieś tak dwa do pięciulat od tego rzeczywistego momentu, kiedychoroba się rozpoczyna.I te podwyższone wartości glikemiibuszują w organizmie naszych pacjentów, szerzącszereg zniszczeń i zwiększając ryzykopowikłań sercowo-nerkowych przede wszystkim.Dlatego, jak widzicie na takimwykresie, który pewnie bardzo dobrze znacie,cukrzyca podwaja ryzyko incydentów sercowo-naczyniowychi niewykluczone, że ten zawał sercapana Henryka w dwa tysiąceósmym roku to był już spowodowanypo części zmianami w naczyniachwywołanymi przez cukrzycę.To, czego można było zrobićlepiej, to można było intensywniej leczyćpana Henryka od samego początku,bo my wiemy, że zwłoka wintensyfikacji leczenia cukrzycy, taka, jakamiała miejsce u pana Henryka, okołodwuletnia, ale był leczony zgodnieze standardami, czyli modyfikacją stylu życia,to taka zwłoka w intensyfikacjileczenia cukrzycy ma bardzo złe skutki.

Tu takie badanie opublikowane wdwa tysiące piętnastym roku, którym objętosto tysięcy osób ze świeżorozpoznaną cukrzycą typu drugiego.Połowę z nich leczono bardzointensywnie od samego początku, doprowadzając dohemoglobiny glikowanej poniżej siedmiu.Drugą połowę, jak to bywaw badaniach takich dużo klinicznych, przezrok prowadzono powiedzmy sobie mniejstricte, pozwolono na to, żeby tahemoglobina była powyżej siedmiu, alepo roku wzięto się za tychchorych porządnie.I co się okazało wperspektywie dwunastu lat?Okazało się, że ten rokzwłoki w intensyfikacji leczenia cukrzycy spowodowałznaczące, bo ponad pięćdziesięciu procentowezwiększone ryzyko zawału serca, udaru mózgui niewydolności serca.Czyli to, to jest to,czego mogliśmy u pana Henryka zapobiec,gdybyśmy leczyli go od początkuintensywnie.Ale, ale my powinniśmy terazjuż nie myśleć tylko o jegocukrze, tylko myśleć o wieluróżnych innych aspektach jego funkcjonowania.

I my wiemy, że leczeniecukrzycy obecnie to nie jest tylkokontrola glikemii, ale to równieżkontrola ciśnienia, masy ciała, lipidogramu, taknaprawdę tego, co nazywamy czynnikamisercowo-naczyniowymi i także kontrola pod kątempowikłań narządowych.No ale oczywiście tę mądrośćmamy po latach, po latach, wtrakcie których zostało przeprowadzonych wielebadań klinicznych, które na stałe zmieniłynasze podejście do leczenia cukrzycyi które zaowocowały wytycznymi, wspólnymi wytycznymi,takimi przełomowymi Amerykańskiego i EuropejskiegoTowarzystwa Diabetologicznego, które były opublikowane wdwa tysiące dwudziestym drugim roku.Opowiem o tych wytycznych, boone są dosyć ciekawe.One dzielą się na dwaramiona.Prawe ramię to jest ramię,ramię skoncentrowane na redukcji masy ciała.

My mówimy, że to jestramię glukobezytologiczne.Tam priorytetem równoległym do kontroliglikemii jest kontrola masy ciała, redukcjamasy ciała.Tam królują oczywiście analogi GLP-1i tirzepatyd, czyli podwójny agonista receptorówGLP i GIP, który jużjak wiecie od stycznia wejdzie nanasz rynek.Natomiast lewe ramię.Lewe ramię to jest to,na którym się dzisiaj przede wszystkimskupimy, tak zwane ramię kardioi nefrocentryczne, bo ono dotyczy panaHenryka, czyli chorego, chorego przedewszystkim z przewlekłą chorobą nerek, chorobąnerek, która występuje u czterdziestupacjentów z cukrzycą typu drugiego.Czterdziestu procent pacjentów z cukrzycątypu drugiego.Więc to, że spotkała tachoroba pana Henryka, też nie powinnonas zdziwić.Ta choroba i fakt jejwystąpienia rokuje źle.Sprawia, że nasi pacjenci zcukrzycą żyją krócej, odpowiednio o okołojedenaście lat w przypadku mężczyzni około czternastu lat w przypadkukobiet.Ta choroba powoduje również, żeczęściej zapadają na choroby układu sercowo-naczyniowego,bo wiemy, że serce inerki to tak naprawdę układ naczyńpołączonych.Stąd też zasadność, zasadność wyodrębnieniatakiego ramienia wytycznych diabetologicznych dotyczącego łącznejprewencji i leczenia powikłań sercowo-naczyniowych.

Co znajdziemy w tej części,w tej części wytycznych?Znajdziemy informację o tym, jakleczyć chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym,z niewydolnością serca i zniewydolnością nerek.Bardzo mocną pozycję w tejczęści wytycznych mają flozyny, czyli inhibitorySGLT-2, które Państwo pewnie znacie,a tak naprawdę równorzędnymi aktorami sąanalogi GLP-1, czyli poprawnie agoniścireceptora dla GLP-1.Tak naprawdę optymalnie to byśmywszystkich chcieli leczyć dwoma-- tymi dwomagrupami leków równocześnie, gdyby tobyło tylko możliwe, ponieważ uważamy, żew ten sposób zapewnilibyśmy naszympacjentom optymalne rokowanie.Rzeczywistość jest taka, że niewszystkich na te leki stać.Nie zawsze możemy je przepisać,w związku z czym musimy wybierać.No i co mówią wytyczne?Wytyczne mówią, że lekami jakbypierwszego rzutu u chorych z wysokimryzykiem sercowo-naczyniowym, teoretycznie takim jakpan Henryk, są leki z grupyanalogów GLP-1 lub flozyny oudowodnionym korzystnym wpływie u takich pacjentów.Analogów GLP-1 na rynku mamyco najmniej pięć.Dwa starej generacji, takie jakegzenatyd i ligzyzenatyd i trzy opartena sekwencjach ludzkiego GLP-1, takiejak liraglutyd, semaglutyd czy dulaglutyd.Jak-jaka jest idea w ogóleleczenia chorych z cukrzycą tymi lekami?Ano taka, że ci chorzymają niedobór endogennych inkretyn, czyli mająniedobór GLP-1 i leczenie analogamito tak naprawdę terapia substytucyjna, jakleczenie choroby Hashimoto czy niedoczynnościtarczycy w przebiegu choroby Hashimoto lewotyroksyną.

My wyrównujemy poziom białka, któregoci pacjenci po prostu nie mają.To, że one świetnie kontrolująglikemię i zwiększają, jak widzicie tutajreakcje komórek beta do takie--na zmiany glukozy do poziomu takiego,jak u osób zdrowych, tojest tylko jeden aspekt ich działania.My wiemy, że są toleki, które działają plejotropowo, kontrolują masęciała.No ale to, za copokochali je też kardiolodzy, to ichwpływ na układ krążenia.One działają wPan-- przeciwmiażdżycowo, cosprawia, że redukują ryzyko incydentów sercowonaczyniowych.Ale uwaga!Nie wszystkie.Takie dobre badania mamy dlatych leków, które są nowoczesne, sąhomologiczne z ludzkim GLP1, takichjak LIRA GLP1, takimi jak liraglutyd,semaglutyd czy dulaglutyd.Takich badań dla tych starszychleków nie mamy i o tymproszę pamiętać, kierując się wyboremanalogu GLP1 u Waszych pacjentów.

Co więcej, wszystkie analogi mająudowodniony korzystny wpływ w prewencji wtórnej,a na chwilę obecną mamy,jeżeli chodzi o prewencję pierwotną incydentówsercowo naczyniowych.Takie badania mamy tylko dladulaglutydu i to też istotne przywyborze leku.Jak mają-mają się pozycja flozyn,czyli inhibitorów SGLT2 w kontekście zwiększonegoryzyka sercowo naczyniowego.Otóż tutaj jest pewna-- tonie jest efekt klasy.Te leki różnią się swoimwpływem na ryzyko sercowo naczyniowe wzależności od preparatu i taknaprawdę badania w tym kierunku dobrema kanagliflozyna i empagliflozyna, jeżelichodzi o niewydolność serca, wszystkie defacto obecne na naszym rynkuflozyny.Natomiast jeżeli chodzi o ryzykosercowo naczyniowe kanagliflozyna i empagliflozyna.I o tym trzeba pamiętać.

Wyniki tego badania na pewnoPaństwo dobrze znacie badanie EMPARE-Outcome, któreudowodniło, że stosowanie empagliflozyny redukujetak zwany trzypunktowy MACA o czternaścieprocent, w tym zgony zprzyczyn sercowo naczyniowych aż o trzydzieściosiem procent.Stąd obecność flozyn również wtej części diagramu dotyczącej zmniejszenia ryzykasercowo naczyniowego.Ale oczywiście są to leki,które królują przede wszystkim, jeżeli chodzio postępowanie w niewydolności serca.To badania dla empagliflozyny, alewiemy, że identyczne de facto mamydla dapagliflozyny.To są leki, których skutecznośćudowodniono najpierw u chorych z niewydolnościąserca, ze zmniejszoną frakcją wyrzutową,ale również u tych, którzy majązachowaną frakcję wyrzutową, więc lekiuniwersalne.No i czym prędzej kardiolodzynam te leki ukradli.

To, co podkreślamy w kontekście,w kontekście tych leków, no toto, że korzyści pacjenci osiągająniezmiernie szybko.Było oceniono, że jeżeli pierwszetakie wymierne korzyści zastosowania flozyn pacjencimają gdzieś mniej więcej odtrzeciego do czwartego tygodnia stosowania.Czyli my na ten efektkardioprotekcyjny nie musimy czekać dwóch, trzechlat.My go osiągamy de factojuż w ciągu miesiąca.

No i tak jak zawszemówiliśmy, że niewydolność serca to zflozyny, to pamiętajmy, że otym, o czym mówiłam, że narynek wchodzi nowy gracz —tirzepatyd.Lek, który jest podwójnym agonistąreceptorów GLP1 i GIP.Nie mamy jeszcze badań CBOTtakich jak pokazywałam wcześniej, jeżeli chodzio wpływ tirzepatydu na niewydolnośćserca.Ale chciałam zwrócić Państwa uwagęna ten wykres, który jest defacto meta-analizą dotychczas przeprowadzonych badańz użyciem tirzepatydu i który jasnomówi, że jest to lek,który potencjalnie zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolnościserca i hospitalizacji związanych zniewydolnością serca.Poczekamy, zobaczymy, może mamy faktycznieistotnego gracza.

No i kwestia niewydolności nerek.Co mówią wytyczne?Jak zapobiegać niewydolności nerek, ewentualniejak tą niewydolność serca, nerek leczyću chorych z cukrzycą?No przede wszystkim stosując flozyny.A jeżeli są przeciwwskazania doich stosowania analogi GLP1.I tu znowu powołam sięna badanie dotyczące empagliflozyny, aczkolwiek jakwiecie bardzo podobne badania mamydla dapagliflozyny, że są to leki,których stosowanie powoduje zredukowanie oczterdzieści sześć procent tak zwanego złożonegokońcowego punktu dotyczącego nerek, czylitego momentu, kiedy narasta stężenie kreatyniny,kiedy jest konieczność dializoterapii lubzgonu z powodu choroby nerek.I znowu to, co pewniewidzieliście, jeszcze się cofnę.Ten efekt występuje już bardzowcześnie w momencie zastosowania leku, wpierwszych miesiącach leczenia.Dlatego też o włączeniu tegotypu leków tak naprawdę powinniśmy pomyślećwcześniej, nie wtedy, kiedy pacjentjuż rozwinął niewydolność nerek, ale wtedy,kiedy wiemy, że jest tąniewydolnością nerek zagrożony i chcielibyśmy jejzapobiec.Pamiętajmy, że trzy dostępne narynku flozyny są w różnym stopniuprzebadane pod kątem grup pacjentów,że wszystkie, w przypadku wszystkich wykazanoskuteczność w kontekście leczenia chorychz cukrzycą w przypadku dapagliflozyny iempagliflozyny w stosunku do chorychbez cukrzycy, natomiast tylko w przypadkuempagliflozyny w stosunku do chorych,którzy nie mają mikro albuminurii.No i oczywiście to wszystko,o czym powiedziałam, to są pięknebadania kliniczne.Ale powiecie no dobrze, tosię ma nijak pewnie do normalnegożycia.No bo nasi pacjenci sązupełnie inni niż ci, których włączonodo badań klinicznych.Mamy już takie pierwsze badania,takie jak badanie EMPRAYS, które mówio tym, jak się teleki sprawdzają w codziennym życiu.I co się okazuje?Okazuje się, że sprawdzają sięcałkiem nieźle.Nie są to badania jedendo jednego w stosunku do badańCVOT, które pokazywałam, wyniki jedendo jednego.Ale zobaczcie.Okazało się, że empagliflozyna skutecznie,w takim życiu codziennym redukuje liczbęzgonów z przyczyn sercowo naczyniowych,liczbę zgonów z powodu niewydolności sercai przyczyn sercowo naczyniowych.Zmniejsza również znacząco liczbę epizodówostrego uszkodzenia nerek i takiego zwłaszczawymagającego dializ.

Taki jedyny poważny problem, którymamy z tymi lekami, to jestoczywiście zwiększone ryzyko cukrzycowej kwasicyketonowej, takiej niemej, ponieważ normoglikemicznej.No i stąd oczywiście wysoka,wysoka pozycja flozyn w tym ramieniunefro-kardio-nefrocentrycznym, ale jak-Ale w tymramieniu też pojawiają się analogi GLP1.Tu tylko chciałam szybciutko pokazać,jak kształtuje się wpływ tych lekówna poszczególne parametry funkcjonowania nerek.Właściwie wszystkie analogi zarejestrowane narynku mają korzystny wpływ, jeżeli chodzio redukcję mikroalbuminurii.Natomiast jeżeli chodzi o GFR,zobaczcie ten wpływ jest różny naprzykład w stosunku do semaglutydu,semaglutydu takiego korzystnego wpływu, wpływu,jeżeli chodzi o zapobieganie redukcjiGFR, nie udało się dotychczas wy-wykazać,ale czas pokaże, zobaczymy jakto będzie.

No i teraz pytanie, czypan Henryk skorzysta bardziej z analogu,czy skorzysta bardziej z inhibitoraSGLT2?Czujemy, że ta niewydolność nerekbardziej nas naprowadza na ścieżkę SGLT2,jest szczupły, nie ma innychwskazań specjalnie do, do analogu GLP1,więc pewnie w jego przypadkubyśmy pomyśleli o flozynie.Ale powiemy, to jest choryz wieloletnim wywiadem cukrzycy, z nieoptymalnąhemoglobina glikowaną.No i co?Tak naprawdę wiemy, że flozynysprawdzają się u pacjentów bez względuna wcześniejszą kontrolę glikemii.I u takich pacjentów jakpan Henryk też możemy je zastosowaćz potencjalną korzyścią.Czyli do tego, do tejlisty leków, które stosuje pan Henrykna tym etapie radziłabym dołączyćflozyne po to, żeby być możew przyszłości dołączył do gronatych znamienitych gwiazd popkultury.

Powiecie Państwo: no dobrze, wszystkodobrze, wiemy, jak leczyć te powikłania,ale tak naprawdę, żeby jeleczyć, to trzeba je najpierw rozpoznać.Jakie są zalecenia dotyczące screeninguw kierunku powikłań cukrzycy i wogóle podejścia do pacjenta zcukrzycą dla lekarzy rodzinnych?Zawsze zaczynamy od badania przedmiotowego.Uwzględniamy to, co powinniśmy kontrolowaću chorych z cukrzycą, czyli kontrolowaćciśnienie tętnicze i tętno, wykonaćprzynajmniej podstawowe pomiary antropometryczne, takie jakpomiar wagi, wzrostu.Na tej podstawie wyliczyć wskaźnikmasy ciała i zmierzyć obwód pasa,który nam dużo powie odystrybucji tkanki tłuszczowej u tego chorego.No i powinniśmy każdego choregoze świeżo rozpoznaną cukrzycą zbadać podkątem stopy cukrzycowej.Chociaż raz spróbować zmierzyć mutętno na kończynach dolnych i ocenęunerwienia, chociaż taką, taką jakbyprzesiewową i ocenić jego stan skóryi paznokci, żeby czegoś grubegonie przegapić.Jakie badania powinniśmy wykonać utakiego chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą?Takie, które nam powiedzą, gdzieon jest w tym ryzyku sercowo-naczyniowymi jeżeli chodzi o obecnośćzwiązanych z cukrzycą powikłań.EKG, hemoglobinę glikowaną, lipidogram, kreatyninę,badanie ogólne moczu.

Jeżeli możliwe to ocenić jegoalbuminurię w takiej jednorazowej porcji moczu.No i teraz tak naprawdęocenić, czy ten chory wymaga jakiśdodatkowych konsultacji specjalistycznych.Taką konsultacją, którą będzie wymagałkażdy chory tak naprawdę ze świeżorozpoznaną cukrzycą, będzie konsultacja okulistyczna.Powinniśmy go skierować na badaniedna oka jak najszybciej po rozpoznaniucukrzycy, a następnie według zaleceńokulisty, w zależności od tego, coten okulista na dnie okaznajdzie.Konsultacja neurologiczna i kardiologiczna jestzawsze ustalana jakby indywidualnie, w zależnościod tego, co podpowiedzą namwcześniej zlecone badania.

Natomiast powiecie tak, no dobrze,mówiłam o powikłaniach narządowych, ale niewspomniałam słowem o, o zapobieganiucukrzycowej chorobie oczu czy neuropatii cukrzycowej,bo tutaj tak naprawdę takichleków tip top, jakby celujących wte powikłania cukrzycy nie mamy.My wiemy, że musimy sięskoncentrować, jeżeli myślimy o profilaktyce tychpowikłań, przede wszystkim na monitorowaniuglikemii, lipidogramu, ciśnienia tętniczego i kontrolimasy ciała.Wszystkim pacjentom zalecamy rzucenie palenia.Zalecamy również unikanie alkoholu.Co do kontroli glikemii —wiecie Państwo i to zawsze znajdzieciew wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,że im intensywniejsze leczenie cukrzycy, tymczęstsza kontrola glikemii.

Wiecie też, że od parulat na naszym, na naszym rynkuobecne są systemy do ciągłegomonitorowania glikemii.Zwłaszcza popularny jest tak zwanysystem flash, no różnej nazwy handlowej,bo jest jedna freestyle libra.Taki system, gdzie pacjent mazałożony na trwałe czujnik do tkankipodskórnej i może za pomocąaplikacji w telefonie monitorować swoje poziomyglikemii.One oczywiście będą się różnićdo glikemii tej, którą oznacza sobieglukometrem, ponieważ stężenie glukozy wkrwi włosniczkowej jest inne niż wpłynie tkankowym, ale każdy pacjentdość prosto potrafi skalibrować sobie glukometrz sensorem i wiedzieć mniejwięcej, jaki margines błędu może uniego mieć miejsce.

Pamiętajcie również, że jesteście tągrupą lekarzy, którzy mają możliwość przepisywaniasensora tego typu z refundacją.Zobaczcie, dla jakich grup pacjentów.Dla tych pacjentów, którzy przyjmująinsulinę trzy razy dziennie, dla kobietw okresie ciąży i połogu,z cukrzycą, stosujących insulinę i dlawszystkich osób niewidomych lub niedowidzących,również stosujących insulinę.Refundacją objęci są też pacjencimłodzi, dzieci między czwartym a osiemnastymrokiem życia, osiemnastym rokiem życia,bez względu na typ cukrzycy.No i to, do czegodążymy, to przede wszystkim, żeby glikemiebyły w tak zwanym targecietak, w takim czasie kiedy, kiedydążymy do tego, żeby czasdobrej glikemii był możliwie długi.I oczywiście te docelowe wartościdla TIR-u, czyli tej optymalnej glikemii,zależą od tego, z kimmamy do czynienia, czy to jestkobieta w ciąży, czy tojest pacjent z cukrzycą typu drugiego,typu pierwszego i jak długotrwa cukrzyca.

Jako endokrynolog diabetolog nie będęsię wypowiadać na temat kontroli gospodarkilipidowej, bo wiem, że otym było bardzo dużo.Pamiętajcie, że jest to równieważny czynnik, który musicie kontrolować uchorych z cukrzycą pod kątemprewencji powikłań.I pamiętajcie, że oczywiście celewyznacza ryzyko pacjenta.Nie są one nigdy sztywne.Jeżeli chodzi o kontrolę ciśnieniatętniczego, zapamiętajcie te podstawowe wartości.Dążymy do tego, żeby chorzyz cukrzycą mieli ciśnienie skurczowe poniżejstu trzydziestu, a rozkurczowe poniżejosiemdziesięciu milimetrów słupa rtęci.Nie, nie zalecamy przewlekle obniżaniaciśnienia rozkurczowego poniżej siedemdziesięciu milimetrów słupartęci.I pamiętajcie, że nieodzownym elementemprewencji powikłań i leczenia cukrzycy typudrugiego jest kontrola masy ciała.Pamiętajmy, że redukcja masy ciałana poziomie siedmiu procent pozwala większościpacjentów dobrze-- uzyskać dobrą kontrolęcukrzycy.Redukcja na poziomie dziesięciu, piętnastuprocent czasem pozwala wycofać cukrzycę dostanu przedcukrzycowego.Dużo?Może dużo, ale da sięto zrobić.Powodzenia!