Panel dyskusyjny – część I

Bardzo dziękuję, panom profesorom za,bardzo ciekawe wykłady iprzybliżenie tematu nadciśnienia tętniczego, terapii nadciśnieniatętniczego, ale również niewydolności serca,bo te dwie jednostki chorobowe bardzoczęsto ze sobą współistnieją.I ja przypomnę wszystkimnam z oglądających w tej chwili,ale również osobom, które będąnas oglądały w przyszłości, bo możnapowtórzyć kolegom, że link doty, do tego nagrania, do całego,spotkania będzie dostępny, wzwiązku z czym, będzie możnaw przyszłości całość sobie jeszczeodtworzyć.Każdy wykład oddzielnie.Zostaniecie Państwo mailowo przez portalRemedium o tym poinformowani, ale tutajrównież gorąco zachęcam do korzystaniaz aplikacji Remedium, która została stworzonawłaśnie do komunikacji z Państwemi przekazywania najnowszych i najciekawszych informacji.

W związku z czym,przechodzimy teraz do, ym, debatyi do, rozmowy.Mówiliśmy o nadciśnieniu tętniczym,Adrian, wspominałeś o takim pacjencie raczejciężkim, który ma niewydolność serca.No, ale zdarza nam sięczęsto, że przychodzi do nas dogabinetu pacjent najczęściej.W moim przypadku mi sięzdarza, że to są pacjentki, któremają nadciśnienie z jednoczesnym tętnemdziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięć na minutę.No nie jest tosama w sobie patologia.Nie jest to jeszcze tachykardia,ale wiemy o tym, że jednakstanowi to podwyższone ryzyko.Jakbyś rozpoczął leczenie właśnie utakiej czterdziesto-czterdziestopięciolatki z nadciśnieniem rzędu stopięćdziesiąt pięć, sto sześćdziesiąt skurczowe,rozkurczowe dziewięćdziesiąt pięć, sto i tętnodziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięć na minutę.Po pierwsze zacząłbym od długiejrozmowy dotyczącej tego, jaki tryb życiata pacjentka prowadzi, jakie modyfikowalneczynniki, występują u niej, bowiemczęsto to tętno spoczynkowe, zwłaszczau osób młodszych, bez niewydolności serca,jest miarą nie wytrenowania tychpacjentów, braku aktywności fizycznej.

My obserwowaliśmy to szczególnie wokresie pandemii, kiedy w zasadzie tailość kroków, wykonywanych wtrakcie home office między biurkiem, lodówką,i kanapą z Netflixemznacząco spadła i tym pacjentom zaczęłowzrastać tętno spoczynkowe.I zachęciłbym tą pacjentkę przedewszystkim do zwiększenia aktywności fizycznej.Drugą rzeczą, analizując potencjalne przyczynytachykardii, jednak spojrzałbym na potencjalne chorobytowarzyszące, które mogą powodowaćją, czyli wykluczyć przede wszystkim, jeślito jest pacjentka w wiekuokołomenopauzalnym, niedobór żelaza wynikający z byćmoże obfitych miesiączek, rozpoczynającą sięnadczynność tarczycy, być może dyselektrolitemię.I dopiero w tym momencierzeczywiście podjąłbym decyzję o leczeniu tachykardiiniekoniecznie jako objawu wtórnego, alejako jednostki chorobowej, być może świadczącejo zaczynającej się dysfunkcji rozkurczowejmięśnia serca, o niewydolności z zachowanąfrakcją wyrzutową.I w tym momencie rzeczywiściepojawiłoby się to wskazanie, kiedy uznałbym,że beta bloker może byćtym lekiem, który należy rozważyć.Oczywiście byłby to lek zdecydowaniepierwszego wyboru, w momencie, gdy kobietabyłaby w wieku rozrodczym, gdziepamiętamy ACE inhibitory są lekami odziałaniu teratogennym.W tym momencie beta blokerjako lek pierwszego rzutu, być możew połączeniu z amlodypiną.To już zależałoby wtedy odtego, czy ta monoterapia byłaby wystarczająca,czy nie.

Bardzo ważne tematy poruszyłeś, żewłaśnie powinniśmy szukać tych przyczyn tachykardii,a nie tylko leczyć tachykardięper se.Czyli tak jak powiedziałeś, możeto być niedokrwistość.Może to być również nadczynnośćtarczycy, która bardzo czę-szęściej występuje ukobiet niż u mężczyzn.Marcin, ty miałeś jakieś pytanie?

Ja miałem pytanie dlatego, żepojawił się problem, że pacjent pięćdziesiątpięć lat leczony bisoproleem zamlodypiną.Pojawiają się obrzęki- Ciśnienie wgranicach sto trzydzieści, sto czterdzieści.I teraz pytanie, które częstosię pojawia czy dołożyć trzeci lek?Na przykład inhibitor konwertazy angiotensyny?czy szukać innego antagonistywapnia, który daje mniej obrzęków wokółkostek?Ja myślę, że jedno idrugie rozwiązanie jest możliwe tutaj.Natomiast chyba bym zaczął jednak

od zamiany antagonisty, żeby nie włączaćkolejnego leku.Jeżeli się okaże, że mamyna dwóch lekach kontrolę ciśnienia tętniczego,to zawsze jest to wygodniejszedla pacjenta, tak?Adrian?Tak, zgadzam się z tym.Zastanowiłbym się tylko nad jednąrzeczą.Jeśli to jest pacjent płcimęskiej, ma wysokie, powiedzmy ryzykosercowo-naczyniowe, bo jest otyły, madiabetys.Czy rzeczywiście nie pomyśleć wtym momencie o ras blokerze?Natomiast jeśli kontrola ciśnienia byładobra, to w tym momencie byćmoże rzeczywiście switch z amlodypinyna nowszej generacji antagonistów wapnia przyzachowaniu dobrej kontroli ciśnienia byłbyabsolutnie wystarczającym ruchem.

A teraz chciałem jeszcze spytaćjedną rzecz, bo te wytyczne,o których my dzisiaj mówiliśmy,pewne rzeczy tam mnie się akuratnie podobają, bo to jestto Pawle, na co ty zwróciłeśuwagę, że tam jest zbytmała rola, według mnie podkreślona domowychpomiarów ciśnienia tętniczego.Tam jest cały czas mówione,że mamy mierzyć głównie w gabinecie-A pomiary domowe albo ABPM jakby jest uzupełnieniem.To jest traktowane jako uzupełnieniepomiarów gabinetowych.Ja na przykład osobiście, nonie zgadzam się z tym, bouważam, że na przykład pomiarydomowe są dla mnie ważniejsze niż,niż pomiary w gabinecie.Bo pewnie Państwo macie bardzoczęsto przykład, że wchodzi pacjent, siadai to jeszcze z biegu.Tam nie ma żadnego odpoczynku,tam nie ma żadnego relaksu.Ten pacjent jeszcze pewnie zdrugim pacjentem często rozmawia o jakichś,khm, powiedzmy, politycznych na przykładrzeczach w korytarzu i wchodzi dopaństwa i państwo mu mierzycieciśnienie.To absolutnie nie są pomiaryobiektywne.I moim- Kłóci się oto, który jest w kolejce.Dokładnie tak czy on mawejść, czy jeszcze ma poczekać, jakimiał numerek i tak dalej.Więc dla mnie-Pomiary, pomiarydomowe powinny stać de facto napierwszym miejscu.Podobnie ABPM.Pomiary gabinetowe też są ważne,ale uważam, że nie aż takważne, jak dobre domowe pomiarywykonane przez chorego.Ja się z tym absolutniezgadzam, bo często obserwujemy to, szczególnie

kiedy leczą pacjentów nasi najmłodsikoledzy.Przychodzi pacjentka, która ma efektbiałego fartucha, ciśnienie sto osiemdziesiąt nasto, w domu funkcjonuje naciśnieniach normalnych, z czego sobie niezdaje sprawy, bo nie mierzy.Dostaje pełen arsenał leków inagle ciśnienie siedemdziesiąt na czterdzieści trafiana SOR.Płynoterapia, odstawianie, deeskalacja.Także pomiary domowe jak najbardziejsą istotne, ważne, powinniśmy pacjentów edukowaćw tym zakresie, patrzeć, abystosowali zwalidowane aparaty do pomiaru ciśnieniatętniczego, niekoniecznie kupione na promocjiw hipermarkecie, bo ta powtarzalność będziewtedy ograniczona, a pomiary gabinetowetraktować jako uzupełnienie, jako pewne orientacyjne,obiektywizujące.

I jeszcze jedna rzecz, boto jest to, co ja jeszczepróbowałem podkreślić.Niezrozumiałe jest dla mnie, jeślimacie państwo, dysponujecie ABPM-em, a lekarzerodzinni pierwszego kontaktu coraz częściejdysponują całodobowym pomiarem ciśnienia.Trzydzieści pięć procent POZ wPolsce.Tak jest i bardzo dobrze.To jest to, co,na co ja Państwu zwracałem uwagę.Wytyczne, te nowe ESH dwatysiące dwadzieścia trzy, mówią, że powinniśmywykonywać pomiar ABPM co dwadzieściaminut i to zarówno w ciągudnia, jak i w ciągunocy.No to tak jak szybkożeśmy sobie policzyli- Mhm.To są trzy pomiary nagodzinę.Mhm.Mamy dwadzieścia cztery godziny.To są siedemdziesiąt dwa pomiaryw ciągu doby.Szczerze?Gdybym mnie miał mankiet wnocy co dwadzieścia minut pompować, jabym na pewno nie byłpacjentem typu dipper.Więc, więc ja uważam, żeto jest zdecydowanie za często.Mówię u nas, nie wiem,nie wiem, jak u kolegów, myustawiamy co pół godziny.W ciągu dnia, w nocymamy co, co, co godzinę ustawiamytak aparat.Także co dwadzieścia minut dlamnie to jest, no to jestprzesada, to jest zbyt częstepomiary są.

Natomiast poruszyłeś też bardzo ważnąkwestię dotyczącą ABPM-u i też bardzo,Państwa bym do tegozachęcał.Daje nam nie tylko onwiedzę o kontroli ciśnienia w ciągucałej doby, ale także tenprofil ciśnienia może nam dać podejrzeniepewnych wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczegoczy brak nocnego spadku.Tak zwany profil non-dipper, wskazaćna występowanie bezdechu sennego, o czym

często u pacjenta nie pomyślimy,bo przyzwyczailiśmy się myśleć dość schematycznie,że to otyły pacjent, chrapiący,szturchany przez żonę łokciem, bo przestajeoddychać jest tym, który mabezdech.My znajdujemy go dość częstowłaśnie, a jedną z przesłanek możebyć brak spadku nocnego wABPM.Także też polecam zwrócić nato uwagę.I podobnie też pacjenci zcukrzycą, którzy mają neuropatię rozwiniętą, teżmogą nie mieć tych nocnychspadków ciśnienia tętniczego.

A jeszcze jedna rzecz, jakjuż myślimy o OBPS-ie i mamypacjenta z nadciśnieniem tętniczym, tobędziemy o tym mówili w sesjio migotaniu, ale szukajmy aktywniemigotania u tych pacjentów, bo nadciśnienieplus OBPS to jest bardzosilny czynnik ryzyka wystąpienia migotania, ajednocześnie bardzo silny czynnik ryzykarównież udaru u takiego pacjenta izno- I tam już wytycznepolecają szukania za pomocą...Tak, za pomocą różnych smartwatchy,urządzeń, co też dzisiaj pokażemy, żebyściesię Państwo nie bali, jakprzychodzi pacjent z pomiarami ze smartwatcha.Ja mam taki na przykład.Tak, że ma EKG wbudowanei jest tam migotanie, to rzeczywiściemożemy na tej podstawie postawićdiagnozę, ale znowu nadciśnienie tętnicze jeszczenie.Jeszcze nie.Aczkolwiek są już- Są ciśnieniomierze,tak.Tak, ciśnieniomierze bezmankietowe, które rzeczywiście...I nawet są certyfikowane wStanach.Mają FDA certyfikację, chyba jeszczenie ma europejskiej certyfikacji.Chyba jeszcze nie.No ale wytyczne jeszcze ichnie, nie dopuszczają.Nie dopuszczają.Szkoda.Szkoda.

Szanowni Państwo, bardzo dziękujemy zaudział w tej części.Bardzo panom profesorom dziękuję.Profesor Barylski jeszcze z namidzisiaj będzie.To nie jest jeszcze ostatni,ostatnie jego słowo dzisiaj, także jeszczesię widzimy w późniejszej części.Zapraszamy na krótką przerwę wtej chwili i przechodzimy do sesjidotyczącej niewydolności serca.Będzie w niej pan profesorPiotr Rozentryt, który przyjechał do nasaż ze Śląska, z Zabrza.Ehm, będzie z nami równieżpan doktor Michał Pira, nefrolog, diabetolog,z którym porozmawiamy o niewydolnościserca i przewlekłej chorobie nerek współistniejącejze sobą.I również poprowadzimy po tymdebatę.Także zapraszamy serdecznie do kolejnejczęści.Ja jeszcze raz powtarzam, tonagranie będzie dostępne również później będzieciemogli Państwo do niego wprzyszłości wrócić na portalu Remedium.