Rola potasu w prewencji chorób sercowo-naczyniowych

Dzień dobry, szanowni państwo.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Ja zostałem poproszony o-oprzedstawienie czy rozpoczęcie tej-- tego etapu,tej sesji jako-- poprzezprzedstawienie Państwu przypadku pacjenta, przy czymwydaje mi się, że potrzebujęnajpierw swoich slajdów.Troszeczkę nam się slajdy poprzekładały.Ja przeskoczę, a później poprosimynaszych realizatorów, żeby nam wrócili domojego wykładu, dlatego, że zaczynamyod przedstawienia jeszcze przypadku.O, widzicie państwo, to jestdowód, że jesteśmy na żywo.Jeden, dwa dalej jeszcze.Proszę bardzo.O, tutaj.Bardzo dziękuję.Szanowni Państwo, podzielę sięz Państwem opisem takiego przypadku.Wydaje mi się, że zupełnietypowego, z którym na co dzieńsię spotykamy.To jest czterdziestopięcioletni mężczyzna, aktywnyzawodowo, który zgłosił się do pa--na co dzień się nieleczy z żadnego powodu, ale zgłosiłsię do państwa, no bozaniepokojony tym, że jego kolega równolatekmiał zawał serca.Poważny incydent.Nasz pacjent na co dzieńczuje się dobrze, jest przedsiębiorcą, madodatni wywiad rodzinny.No bo jego ojciec miałbardzo wcześnie udar niedokrwienny serca.

Szanowni Państwo, po zebraniu tegodokładnego wywiadu Państwo przechodzicie do badaniaczy wspólnie przechodzimy do badaniaprzedmiotowego.Z odchyleń, no, mamy pewnąnadwagę i podwyższone ciśnienie tętnicze podczaswizyty.Ale pacjent, ymm, pacjent przynositeż państwu od razu badania laboratoryjne,które wcześniej wykonał.I z tym też sięspotykamy przecież, że pacjent już samodzielniesobie wybiera te, te badania.My tutaj właściwie nie, niewidzimy jakichś odchyleń.No moglibyśmy debatować na tematstężenia cholesterolu LDL, ale jeszcze nieoceniliśmy sobie dokładnie ryzyka,u tego, u tego pacjenta.Widzimy natomiast, mówiąc już dalejo potasie, że stężenie potasu jestw normie, ale raczej wtej dolnej granicy normy, no cobędzie potem ważne w kontekściedalszego, dalszego postępowania.Szanowni Państwo, także, no, napodstawie tych średnich pomiarów ciśnienia tętniczego,które pacjent miał w domu— tutaj przypominamy, że to jeststopień-- że na co dzieńma średnio domowe pomiary sto czterdzieścipięć na, na dziewięćdziesiąt cztery.Państwo sięgacie do wytycznych PolskiegoTowarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, ale to sązalecenia, które właściwie pokrywają sięczy w bardzo dużej mierze sątożsame z zaleceniami, EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego czy Europejskiego Towarzystwa NadciśnieniaTętniczego.Klasyfikujemy sobie tego pacjenta.Pacjent ma nadciśnienie tętnicze pierwszegostopnia, ma czynniki ryzyka: to jestpłeć męska, to jest dodatniwywiad rodzinny, to jest nadwaga.To jest szczęśliwie taki pacjent

raczej na początku swojej drogi, tejsercowo-naczyniowej.I to o tyle dobrze,że my odpowiednio wcześnie możemy wdrożyćpewne interwencje, tak żeby ostatecznieto ryzyko groźnych incydentów u tegopacjenta zmniejszyć.Podstawą za każdym razemleczenia, szanowni państwo, są zalecenia dietetyczne.To duże wyzwanie dla nas,no bo my wiemy, że tegoczasu podczas wizyty mamy mało,a z drugiej strony, no todietetycy konkretnie zajmują się tym,em, przedstawieniem pacjentowi dokładnych planów,jedzeniowych.Przekazujemy temu pacjentowi zalecenia dotycząceaktywności fizycznej.Chcemy wykonać elektrokardiografię, echo serca.Prosimy, żeby mierzył sobie ciśnienie,no i żeby do nas wróciłna wizytę kontrolną.

Pacjent do nas przychodzi potych trzech miesiącach, czuje nadal siędobrze.No bo przecież, szanowni państwo,nadciśnienie tętnicze zwykle nie boli naszychpacjentów, co jest ogromną pułapkąi dla nas, i dla pacjentów.Widzimy, że ta średnia zpomiarów ciśnienia u pacjenta się utrzymuje.Czyli, no, mamy kolejne jużpotwierdzenie na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego.No i pacjent deklaruje, żejest tak zabiegany, ma tyle rzeczyzawodowych i rodzinnych, że tychzmian w stylu życia mu sięwprowadzić nie udało.Co więcej, widzimy badanie elektrokardiograficzne.Państwo widzicie, że pacjent marytm zatokowy, jest lewogram, jest blokprzedniej wioski, lewej nogi, pęczkaHisa, no i spełnione elektrokardiograficzne cechydla przerostu lewej komory.Ale żeby to ostatecznie potwierdzić,też spoglądamy na wynik badania echokardiograficznego,gdzie widzimy przegro-przerost przegrody międzykomorowej,czyli, no, bezpośrednie potwierdzenie, że takomora, ta lewa komora sercanaszego pacjenta musi zbyt ciężko pracowaćprzez to, że to nadciśnienietętnicze jest.Szczęśliwie serce kurczy się dobrzei nie widzimy innych odchyleń wtym badaniu.Co zatem robimy?No oczywiście wdrażamy leczenie hipotensyjne,szanowni państwo, i zapraszamy pacjenta nawizytę kontrolną.

Jeżeli postawimy sobie pytanie, jakieleczenie hipotensyjne powinniśmy wdrożyć, no toznowu z pomocą przychodzą namwytyczne.No, jeden z podstawowych krokówczy jeden z pierwszych ruchów, noto jest preparat złożony, botaka jest tendencja oczywiście, żeby łączyćte leki i nie zaczynaćod monoterapii, poza poszczególnymi wyjątkami.W tym przypadku podjęto decyzjęo-o terapii ramiprilu i hydrochlorotiazydem izalecono ponownie kontrolę.

Szanowni Państwo, pacjent przychodzi donas na, na kontrolę.No widzimy, że ta średniaz pomiarów tętniczych jest już lepsza.Nie jest jeszcze pewnie optymalna.No ale żeby dalej optymalizowaćto leczenie, to musimy zobaczyć jakpacjent się czuje.No więc nasz pacjent skarżysię, szanowni państwo, na skurcze, któremu się pojawiają w kończynachdolnych.No pewnie wiąże to z-yym,wiąże to z wprowadzoną farmakoterapią.W związku z tym zalecamybadania kontrolne.Szczególnie skupiamy się tutaj nastężeniu jonów potasu, bo widzimy, żeten pacjent ma hipokaliemię.Nie, nie jest tojakoś nasilona, znaczy, nie jest tobardzo nasilona hipokaliemia, ale państwopamiętacie i to zaraz też znajdzieodzwierciedlenie w slajdach, które, któreza moment pokażemy, że my raczejdążymy do tego, żeby byćw górnej granicy normy, jeżeli chodzio stężenie potasu.Tutaj zalecono temu pacjentowi jednątabletkę preparatu potasu.Można by się zastanawiać idywagować nad tym, czy to wystarczająco,czy-czy nie powinniśmy troszkę odważniejpodejść do tematu i nawet więcejtych, eem, tych preparatów wdrożyć.Można też pacjentowi przekazać dokładniejszezalecenia dietetyczne, jeżeli chodzi o to,co ten pacjent powinien dalejjeść, tak żeby go nie męczyć. Tostężenie potasu było lepsze.

Pacjent przychodzi do nas nakolejną wizytę.Tym razem mamy poprawę samopoczucia,brak skurczów, no a także tepomiary czy średnia z pomiarówciśnienia tętniczego również jest jeszcze, jeszczeniższa.Państwo pamiętacie o potasie właściwiewszystko, chyba nie ma potrzeby, żebyśmyteraz mówili o tym, jakważna jest to składowa całej homeostazynaszego, naszego organizmu.Jeżeli chodzi o hipokaliemi, noto na pierwszym miejscu przyczyną jeststosowanie diuretyków, czyli pamiętajcie otym Państwo inicjując taką terapię, byćmoże u tego pacjenta powinniśmyod razu włączyć też suplementację potasu,żeby tego epizodu hipokaliemii jednakprzykrego dla pacjenta uniknąć.No ale to są takżeśrodki przeczyszczające.Ale tych przyczyn jest dużowięcej.Patrzymy sobie bezpośrednio na leki,ale to są także jakiś rozstrójżołądkowo-jelitowy, gorączka, szanowni państwo, intensywnywysiłek fizyczny, też mamy całe gronosportowców, którymi się opiekujemy, którzyw wakacje wykonując bardzo duże wysiłkifizyczne, mogą doprowadzić do zaburzeńtej gospodarki wodno-elektrolitowej.

Szanowni Państwo, no moglibyśmy sobiezadać pytanie, a właściwie czy tenpotas dla serca jest ważny?No i odpowiedź wydaje siębyć jednoznaczna.Oczywiście, że tak.Jest ważny.No i dowody na tosą starsze niż evidence based medicine.Państwo widzicie na slajdzie, żepierwsze dowody czy pierwsze publikacje, naktóre ja przynajmniej trafiłem, czyna wzmianki, o których trafiłem, pochodząz lat dwudziestych, dwudziestego wieku,czyli ponad sto lat temu.Szanowni Państwo, my dzisiaj wiemy,że ta suplementacja potasu powoduje spadekciśnienia tętniczego i to skurczowegoi rozkurczowego.Różne analizy wskazują na różnewartości, tej redukcji, ale to,że ta redukcja jest, nieulega wątpliwości.Dlaczego ten potas działa hipotensyjnie?

No, można by znowu siępokusić takie stwierdzenie, że jest totaki jon, który działa plejotropowoi w bardzo wielu tych szlakachmetabolicznych on uczestniczy i bardzoszeroko działa.Żeby też to sobie gdzieśumiejscowić, przed chwilą wysłuchaliśmy wykładu omagnezie.No, widzimy też, że ipotas i magnez przekładają się naredukcję tego ciśnienia skurczowego.Państwo możecie też się wspierać,tego typu rycinami podczas swoichkonsultacji z pacjentami, żeby impokazać, że holistycznie chcemy podejść dotematu, żeby zadbać o wszystkieczynniki po kolei, a nie, niewybiórczo.Niemniej jednak ta rycina potwierdza,że zarówno suplementacje-- suplementacja magnezu, jaki potasu może stanowić uzupełnienieterapii hipotensyjnej.

No i jeszcze dodatkowy aspekt,dlaczego ten o tym potasie niepowinniśmy zapominać?Szanowni Państwo, no wiemy, żehipokaliemia to jest zwiększone ryzyko udarumózgu.Ehm, no i to teżobrazuje ten wykres, który macie Państwoteraz widoczny na swoich ekranach.To jest głównie udar krwotocznyu pacjentów z hipokaliemią.Także temu powinniśmy zapobiegać.No a jak sobie zadamypytanie, jak my tych naszych pacjentówz nadciśnieniem tętniczym liczy-leczymy, noto państwo widzicie, że leków, któremogą powodować hipokaliemię, no czylijednak głównie tych diuretyków, stosujemy całkiemdużo i to słusznie oczywiście,bo to są bardzo dobre lekihipotensyjne, szczególnie, yhm, szczególnie mamtutaj na myśli takie preparaty jakhydrochlorotiazyd, indapamid raczej rzadziej prawda,furosemid czy torasemid jako diuretyki pętloweraczej w dalszych rzutach leczenia.No ale na pewno mamybardzo dużą grupę pacjentów, których narażamyna tą hipokaliemię.No i wiemy, że tahipokaliemia w przebiegu leczenia tiazydami teżmoże przekładać się na ryzykoudaru mózgu, więc szczególnie w tejgrupie pacjentów powinniśmy pamiętać osuplementacji, uważając jedynie pewnie na pacjentówz przewlekłą chorobą nerek.Bardzo dziękuję Bartek za przedstawienietego przypadku.Państwa zachęcam do tego, żebydalej zadawać nam pytania.Już mamy kilka, za chwilęsię z nimi rozprawimy.

Ja zrobię też taką dygresjęna temat potasu i jego związkuwłaśnie z ryzykiem sercowo-naczyniowym.Szanowni Państwo, macie wycinek znaszego jednego z najlepszych podręczników dointerny Pana profesora Szczeklika imamy kilka przyczyn hipokaliemii, które występująu pacjentów.Najczęstszą przyczyną jest po prostuniedostateczna podaż potasu.Podobnie jak mówiliśmy o magnezie,niedostateczna podaż, podaż właśnie potasu zpokarmami, z pokarmem, codoprowadzi, co doprowadza właśnie do tego,że pacjent może nawet niemieć hipokaliemii, ale może mieć toniskie stężenie potasu.A za chwilę też pokażę,że te stężenia w zakresie normyte trzy i pół czterywcale jakby w zakresie rokowania niesą tak optymalne dla pacjenta,zwłaszcza dla pacjenta, który gdzieś jestobciążony kardiologicznie.To co my obserwujemy upacjentów, którzy mają zbyt niskie stężeniepotasu, no to są zaburzeniarytmu serca, skurcze mięśni.

Często pacjenci do nas przychodzą,włączamy terapię im diuretykami, przychodzą zeskurczami łydek, jakieś drżenia mięśni,drżenie powiek występujące i również widzimy,że jest ścisła korelacja pomiędzytym, jakie jest stężenie potasu anasilenie zaburzeń rytmu serca.Ehm, często u pacjentów to-to-tonasilenie zaburzeń rytmu serca w badaniuHolter EKG potrafi zmniejszyć sięo kilkanaście czy kilkadziesiąt procent.Ale taką najsilniejszą korelację, którąmy widzimy w zakresie potas, achoroby układu sercowo-naczyniowego to jestpotas, a ciśnienie tętnicze.I rzeczywiście, jak Państwo widzicie,że doustna suplementacja potasu między sześćdziesiąta sto dwadzieścia milimoli powoduje,że to ciśnienie nam spada osześć skurczowe, o trzy ipół rozkurczowe ciśnienie tętnicze.Co też z drugiej stronywiemy, że redukcja ciśnienia tętniczego otakie wartości przekłada się naredukcję incydentów sercowo-naczyniowych u naszych, -u naszych pacjentów.To dobowe zwiększone spożycie,potasu to jest, przekłada się naredukcję ryzyka zgonu z powoduudaru, ym u on-- u pacjentów,którzy mają nadciśnienie tętnicze.

Ja też za chwilę pokażętakie badania populacyjne, które to pokazałyi to też tak jakBartek wspominał, bardzo dawno temu jużwidzieliśmy te badania, które pokażę.To są lata dziewięćdziesiąte, gdziemieliśmy już informacje, gdzie jest jasnakorelacja pomiędzy spożyciem potasu aryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, takich jakudar.Mówiłem redukcja ryzyka zgonu, alerównież redukcja w ogóle wystąpienia udaru.I tu widzicie Państwo metaanalizędziewięciu badań klinicznych, gdzie była informacja,że właśnie mniejsze jest ryzykoudaru w przypadku, gdy pacjent mazwiększoną suplementację potasu.

Dla nas taką bardzo charakterystycznąi bardzo grupą chorych, która wymagadużej czujności to są pacjenciz niewydolnością serca. Jak państwo wiecie, pacjenciz niewydolnością serca w momenciepostawienia diagnozy niewydolności serca, zwłaszcza zezredukowaną frakcją wyrzutową ryzyko zgonuw ciągu 5 lat wynosi 50%.Ci pacjenci wymagają oczywiście całejbaterii leków, o których dzisiaj ranomówiliśmy.ACE inhibitory, beta adrenolityki, antagoniścikanałów wapniowych, ym-- przepraszam, antagoniści receptoramineralnego kortykosteroidowego, flozyny, często równieżdiuretyki i to duże dawki diuretyków.I ci pacjenci umierają alboz powodu progresji samej niewydolności serca,czyli następuje schyłkowa niewydolność sercau takich pacjentów albo drugi mechanizmto jest nagły zgon sercowy.Ten nagły zgon sercowy jestw mechanizmie albo częstoskurczu komorowego, albomigotania komór.I okazuje się, że cipacjenci, którzy mają te stężenie potasubliżej górnej granicy normy, czylimiędzy 4,3 a 5, mają mniejszeryzyko nagłego zgonu sercowego.

I to jest taka szczególnapopulacja pacjentów, u których powinniśmy iśćw kierunku wyższego stężenia.Jak pacjent stosuje diuretyki tiazydowe,to o czym wspominał już Bartek,to bardzo często kilkadziesiąt procentz tych pacjentów będzie miało niedoborypotasu i będzie dochodziło dotego, że będą mieli zwiększone ryzykoarytmii komorowej nadkomorowej, a jednocześniegorszą kontrolę ciśnienia tętniczego, właśnie utakich pacjentów zaobserwujemy.Też w dzisiejszych czasach bardzodużo ludzi uprawia różnego rodzaju formysportu.Są-- Polacy stają się pomałunarodem aktywnym fizycznie.Przy tym należy zadbać oodpowiednią dietę, odpowiednią też suplementację, boma to znaczenie w zakresieteż pracy układu nerwowego, regeneracji potreningu również, który występuje.

To dobowe spożycie czy teżzapotrzebowanie potasu jest uzależnione od tego,w jakim jesteśmy wieku, odtego, jaka jest płeć.Kobiety karmiące będą miały dużowiększe zapotrzebowanie.To jest oczywiście uzależnione odtych parametrów, ale proszę zwrócić uwagęto, co państwu mówiłem wlatach dziewięćdziesiątych mieliśmy prace populacyjne, wktórych stwierdzono, że zmniejszone mamyryzyko występowania incydentów mózgowych u osób,które spożywały więcej potasu.Kolejne badania już przeprowadzone wWielkiej Brytanii pokazały na czterdziestu tysięcy,czterdziestu tysiącach kobiet, że jestścisła zależność pomiędzy dziennym spożyciem potasua ciśnieniem tętniczym.I wnioski były takie ztej pracy z lat dziewięćdziesiątych właśnie,że te różnice w zakresieczęstości incydentów mózgowych właśnie wynikały zkontroli ciśnienia tętniczego.

No i na koniec, szanownipaństwo, taka duża analiza, która pokazałanam krótkoterminowe ryzyko zgonu wzależności od stężenia potasu u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym, czyli najczęstsząjednostką 10 milionów Polaków.Proszę zwrócić uwagę, że najbardziejoptymalna tutaj, czyli ta grupa, którama najmniejszą krótkoterminową śmiertelność, tosą pacjenci, którzy mają stężenie potasu4,1 do 4,4.Ci, którzy mają 4,5 do4,7.Nie ma istotnej różnicy statystycznie.Czyli to są te dwiegrupy tak naprawdę referencyjne.Już idąc dalej, nadal wzakresie normy 3,8 do 4,0.Możemy już mówić o takimtrendzie w kierunku większej śmiertelności, alejuż 3,5 do 3,7, cojest nadal w zakresie normy laboratoryjnej.Widzicie Państwo, że mamy doczynienia już ze zwiększonym ryzykiem śmiertelnościi podobnie również ta wartośćjuż przy górnej granicy normy, czyliblisko 5 też, także mamypewnie w przyszłości możemy-- będziemy moglimyśleć o pewnej zmianie tegozakresu normy, zwłaszcza dla osób obciążonychjuż tym wywiadem sercowo, sercowo-naczyniowym.No i szanowni Państwo, proszęzwrócić uwagę, że piętnaście do czterdziestuprocent hospitalizowanych pacjentów ma stwierdzonąhipokaliemię.Osiemdziesiąt procent osób stosujących diuretykidoświadcza na pewnym etapie leczenia hipokaliemii.Jak macie Państwo pacjenta znadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, chorobą niedokrwiennąserca, to są osoby icukrzycą również, to są osoby, uktórych rzeczywiście powinniście pomyśleć osuplementacji potasu, a często suplementacji ipotasu i magnezu jednocześnie.Bardzo dziękuję za uwagę wtej części i za chwilę zaprosimypana profesora Barylskiego.A na koniec zostawimy sobieczas na pytania.Zapraszamy Marcinie.